Tenoscopische behandeling van letsels in de sesamschede: een retrospectieve studie

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Tenoscopische behandeling van letsels in de sesamschede: een retrospectieve studie door Franziska THÜNKER Promotoren: Dr. Maarten Oosterlinck Prof. Dr. Ann Martens Onderzoek in het kader van de Franziska Thünker

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Tenoscopische behandeling van letsels in de sesamschede: een retrospectieve studie door Franziska THÜNKER Promotoren: Dr. Maarten Oosterlinck Prof. Dr. Ann Martens Onderzoek in het kader van de Franziska Thünker

5 Voorwoord Bij deze wil ik graag mijn promotor Dr. Maarten Oosterlinck bedanken voor zijn begeleiding gedurende de hele periode van de tweede masterproef. Hij heeft me zeer geholpen met zijn snelle reacties en talrijke suggesties over de organisatie van de retrospectieve studie en gaf telkens suggesties voor opgestuurde tekstdelen. Daarnaast dank ik Frederik en Annelies voor het geduldige lezen en corrigeren op fouten met betrekking op het Nederlands. Ik wil graag mijn ouders bedanken, die me veel steun geven en mijn studie mogelijk maken. Tenslotte zijn mijn vrienden niet te vergeten, die me gedurende de laatste jaren veel kracht en motivatie gegeven hebben. Bedankt!

6 INHOUDSTABEL SAMENVATTING... 1 INLEIDING LITERATUUR ANATOMIE VAN DE SESAMSCHEDE TENOSYNOVITIS Etiologie en pathogenese Klinische symptomen Diagnose Klinisch onderzoek Diagnostische anesthesie Echografie Radiografie Tenoscopie Behandeling Conservatieve behandeling chirurgische behandeling Prognose RETROSPECTIEVE STUDIE MATERIAAL EN METHODEN RESULTATEN Klinische resultaten Echografie Radiografie Tenoscopie Postoperatief Follow-up DISCUSSIE REFERENTIELIJST BIJLAGE I : Vragenlijst... 41

7 SAMENVATTING Letsels ter hoogte van structuren in de sesamschede kunnen de primaire oorzaak zijn van een nietinfectieuze tenosynovitis. Meestal is er sprake van scheuren van de diepe buiger of de manica flexoria en minder frequent is de oppervlakkige buiger of de ringband ter hoogte van de kogel aangetast. Een niet-infectieuze tenosynovitis gaat meestal gepaard met een opzetting van de sesamschede en met een variabele graad van manken. Voor de diagnostiek van een niet-infectieuze tenosynovitis en primaire letsels in de sesamschede is echografie een essentiële, niet -invasieve beeldvormingstechniek, maar ook contrast-radiografie kan in bepaalde gevallen nuttig zijn. Voornamelijk wanneer men scheuren ter hoogte van de diepe buiger of de manica flexoria vermoedt. Tenoscopie kan diagnostisch worden gebruikt om letsels in de sesamschede te visualiseren, maar maakt het tegelijk mogelijk een behandeling uit te voeren. Daarbij worden losse vezels verwijderd, scheuren gedebrideerd en wordt, indien nodig de manica flexoria partieel of totaal verwijderd en een sectie van de ringband toegepast. Voor de retrospectieve studie werden gegevens uit de databank van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke van 50 paarden verzameld, die tenoscopische behandeling van niet-infectieuze tenosynovitis van de sesamschede ondergingen, in een periode van 2008 tot Daaropvolgend werd door middel van een gesprek met de eigenaars follow-up informatie van 40 paarden verkregen. De studiepopulatie omhelsde zowel paarden, als pony s van verschillende leeftijdsklassen. Het waren jumping- en niet-jumpingpaarden, waarbij de voor- resp. de achterbenen significant het meest aangetast waren. Bovendien waren vooral de diepe buiger en de manica flexoria aangetast. Ongeveer de helft van de paarden, die door middel van tenoscopie werden behandeld, konden uiteindelijk terug op hun oorspronkelijk niveau worden gewerkt. Sleutelwoorden: Diepe buiger manica flexoria niet-infectieuze tenosynovitis sesamschede tenoscopie 1

8 INLEIDING Kreupelheid is een zeer frequent voorkomend probleem bij paarden en vormt een belangrijk aandeel van de werkzaamheden van de meeste paardendierenartsen. Pathologie ter hoogte van de sesamschede is daarbij niet zelden (Stanek, 2006). De sesamschede is een synoviale structuur, die zich palmair/ plantair ter hoogte van de kogel bevindt en zowel de oppervlakkige als de diepe buigpees van de teen omgeeft (König en Liebich, 2008; Jordana et al., 2013). Proximaal begint de sesamschede ter hoogte van de griffelbeenhoofdjes, op het distale derde van de pijp en distaal eindigt ze in het midden van het kroonbeen, proximaal van de bursa podotrochlearis (König en Liebich, 2008). De etiologie van problemen ter hoogte van de sesamschede is divers. Zo kunnen wonden, ten gevolge van een uitwendig trauma, leiden tot een infectie van de sesamschede. Deze infectie wordt septische tenosynovitis genoemd (Jordana et al., 2013). Bij inflammatie van de sesamschede zelf, zonder een bacteriële contaminatie en infectie, spreekt men van een aseptische tenosynovitis, die echter vaak secundair is aan andere letsels, zoals scheuren in de diepe buiger of de manica flexoria, tendinitis van de oppervlakkige of diepe buiger of desmitis van de ringbanden (Wright en Mc Mahon, 1999; Smith en Wright, 2006; Stanek, 2006; Arensburg et al., 2011). De mogelijkheden qua inspectie en behandeling van letsels in de sesamschede zijn in belangrijke mate toegenomen met de opkomst van tenoscopie (Jordana et al., 2013). Het doel van deze retrospectieve studie is na te gaan tot welke resultaten een tenoscopische behandeling van niet-infectieuze letsels in de sesamschede op lange termijn leidt. Daarvoor werden gegevens van 50 gevallen tussen 04/2008 en 03/2016 uit de databank van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke onderzocht en werden de eigenaars bevraagd over het verdere verloop na de behandeling op de kliniek zelf. Bovendien werd onderzocht of de resultaten in relatie staan met bepaalde factoren, zoals onder andere het specifieke type en ernst van de letsels(s), welk lidmaat aangetast was, de leeftijd van het paard, het ras of het gebruiksdoel (recreatie, dressuur, jumping). 2

9 1. LITERATUUR 1.1. ANATOMIE VAN DE SESAMSCHEDE De sesamschede is een synoviale structuur, die palmair/ plantair van de kogel ligt en de buigpezen (m. flexor digitalis superficialis en m. flexor digitalis profundus) omgeeft (Stanek, 2006). De sesamschede strekt zich uit van het distale derde deel van de pijp ter hoogte van de griffelbeenknoopjes en eindigt ter hoogte van het midden van het kroonbeen, net proximaal van de bursa podotrochlearis (zie figuur 1) (König en Liebich, 2008; Ruggles, 2010; Jordana et al., 2013). Oppervlakkige buiger Diepe buiger Scutum proximale Sesamschede Ligamentum sesamoideum rectum Scutum medium Bursa podochlochlearis Figuur 1: Sagittale doorsnede van het distaal deel van het lidmaat na latexuitspuiting van de synoviale structuren (blauw= sesamschede, rood= bursa podotrochlearis, geel= blindzakken van gewrichten) (Jordana et al., 2013). De sesamschede wordt dorsaal en palmair/ plantiair door verschillende structuren begrensd en heeft acht blindzakken (Wissdorf et al., 1998). Proximaal bevindt zich de dorsale wand tussen de musculus interosseus, palmair ten opzichte van de pijp, die door middel van het scutum proximale bindweefselig verbonden is met de sesamschede. Het proximale scutum is, zoals het scutum medium, een fibrocartilagineuze structuur en wordt ter hoogte van de proximale sesambeetjes gevormd door het intersesamoidale ligament (lig. intersesamoïdeum). 3

10 Meer distaal vormen het scutum medium en de distale sesamligamenten (ligg. sesamoïdea distale) de dorsale wand van de sesamschede (König en Liebich, 2008; Schramme en Smith, 2010). Het scutum medium ligt proximopalmair/-plantair ten opzichte van het kroonbeen en is de insertieplaats van het rechte sesamligament (lig. sesamoïdeum rectum). Het scutum proximale en het scutum medium laten door hun fibrocartilagineuze structuur toe, dat de buigpezen zonder wrijving over de palmaire/ plantaire botstructuren kunnen glijden (Schramme en Smith, 2010). De palmaire/ plantaire wand wordt gevormd door drie ringbanden (zie figuur 2), die de buigpezen stabiliseren (Stanek, 2006; König en Liebich, 2008; Schramme en Smith, 2010). 89: m. extensor digitorum communis 93: m. extensor digitorum lateralis 97: m. flexor digitorum superficialis 99: proximale ringband 100: middenste ringband 101: distale ringband 101 : zoolband 102: m. flexor digitorum profundus 107: sesamschede Figuur 2: Lateraal aanzicht: Banden en pezen van de linker voorvoet (Simoens, 2012). De proximale ringband (lig. annulare palmare) omgeeft de buigpezen ter hoogte van de kogel en is axiaal met de oppervlakkige buigpees vergroeid. Resulterend daaruit is de pees niet altijd omgeven van synoviaal vocht en kan op deze plaats geen zwelling of uitpuiling van de sesamschede worden waargenomen (König en Liebich, 2008; Dyce et al., 2010). Verder vormt de proximale ringband samen 4

11 met het proximale scutum een stevig kanaal palmair/ plantair van de kogel (Schramme en Smith, 2010). Distaal van de kogel, in de kootholte, ligt de proximale digitale ringband (lig. annulare digitale proximale) of zweeftoestel, die twee laterale en twee mediale uitlopers heeft (Wisssdorf et al., 1998; Schramme en Smith, 2010; Jordana, 2013). De twee proximale uitlopers van het zweeftoestel zitten zijdelings vast op het proximale deel van het kootbeen, juist distaal van het kogelgewricht. De twee distale uitlopers zitten eveneens iets zijdelings, wel distaal, vast op het kootbeen. Op die plaats zijn de uiteinden van de uitlopers vergroeid met de eindschenkels van de oppervlakkige buiger, die op de leuning van het kroonbeen (tuberositas flexoria) insereren. Het middelste deel van het zweeftoestel ligt palmair/ plantair van de buigpezen en is gedeeltelijk met de oppervlakkige buiger vergroeid (Wissdorf et al., 1998; König en Liebich, 2008). Door deze vergroeiing wordt de oppervlakkige buiger niet helemaal van synoviaalvocht omspoeld, wat nadelig zou kunnen zijn voor de verzorging van de pees met nutriënten (Stanek, 2006; König en Liebich, 2008). Distaal van de oppervlakkige buiger, omgeeft de sesamschede enkel nog de diepe buiger (Denoix, 2000; König en Liebich, 2008). De diepe buiger wordt proximaal in de sesamschede door de oppervlakkige buiger omgeven. Deze ringvormige pezige structuur noemt men de manica flexoria en is bij alle paarden aanwezig (Jordana, 2015). Volgens een studie van Jordana (2015), is bij een aantal paarden ook een digitale manica flexoria aanwezig. Zij heeft evenzeer gevonden, dat hierin anatomische variaties bestaan (zie figuur 3). De distale ringband (lig. annulare distale) of zoolband bevindt zich nog verder distaal in de kootholte. De proximale uitlopers van de distale ringband eindigen samen met de distale uitlopers van het zweeftoesel op de leuning van het kroonbeen. Verder is de zoolband verbonden met de brede eindpees van de diepe buiger en versmelt uiteindelijk met deze (König en Liebich, 2008; Schramme en Smith, 2010). 5

12 Figuur 3: Palmaire zicht op vier gedissecteerde paardenbenen. Het axiale deel van de oppervlakkige buiger werd verwijderd. Bij a,c werd ook een deel van de diepe buiger verwijderd en bij b,d werd deze naar distaal geklapt. Distaal in de sesamschede zijn dorsale (*) en intermediaire (>) vincula aanwezig. S= oppervlakkige buiger, D= diepe buiger, MF= manica flexoria, PS= proximaal scutum, SSL= lig. sesamoideum rectum, DMF= digitale manica flexoria (Jordana, 2015). De sesamschede heeft acht verschillende blindzakken (zie figuur 4), welke kunnen opzetten als de sesamschede acuut gevuld is. Een uitzondering vormt de onpare distale blindzak, die niet kan uitzetten (Wissdorf et al., 1998). Twee proximale eindblindzakken liggen proximaal van de proximale ringband en palmair/ plantair van de m. interosseus medius, terwijl de twee proximale zijdelingse blindzakken tussen de distale rand van het proximale ringband en het zweeftoestel liggen. Tussen de proximale en distale uiteinden van het zweeftoestel komen de twee distale zijdelingse blindzakken tevoorschijn. De palmair-/ plantaire blindzak ligt tussen de distale uiteinden van het zweeftoestel en bedekt daar de diepe buigpees. Meest distaal bevindt zich de distale eindblindzak net proximaal van de palmaire/ plantaire uitzakking van het hoefgewricht (Wissdorf et al., 1998; König en Liebich, 2008). 6

13 Twee proximale eindblindzakken Twee proximale zijdelingse blindzakken Palmaire blindzak Distale eindblindzak Figuur 4: Palmair aspect van de kogelregio. Na injectie van de sesamschede met latex (groen) (Denoix, 2000). De voeding van de buigpezen gaat ter hoogte van de sesamschede uit van het synovium en de bloedvaten, welke via mesotenons vanuit de wand van de sesamschede naar de buigpezen gevoerd worden (zie figuur 5) (Denoix, 2000; Stanek, 2006). Vanuit het synovium bereiken de voedingsstoffen de buigpezen door middel van diffusie (Lundborg et al., 1980). Figuur 5: Transversale anatomische coupe ter hoogte van het distale derde van de metacarpale regio. Groen = sesamschede, geel = kogelgewricht, rode pijl= mesotenon (Denoix, 2000). 7

14 1.2. TENOSYNOVITIS Etiologie en pathogenese Pathologie van de sesamschede, met al dan niet duidelijke tenosynovitis, kan gepaard gaan met variabele gradatie van kreupelheid en is in sommige gevallen zelfs subklinisch aanwezig. Bij een ontsteking is de sesamschede meestal opgezet en vaak zijn bij palpatie warmte en pijn waar te nemen (Stashak, 2002; Bertone, 2011). Door de aanwezigheid van de proximale ringband zet de sesamschede ter hoogte van de kogel niet op en ontstaat daardoor een typische insnoering op die plaats (zie figuur 6). Dit fenomeen dient onderscheiden te worden van een primair probleem (zoals een desmitis) van de ringband zelf, waarbij deze verdikt en er klinisch een vergelijkbare zwelling ontstaat (Stanek, 2006; Jordana et al., 2013). Figuur 6: Klinisch beeld van een niet-infectieuze tenosynovitis van de sesamschede. De zwarte pijlen tonen een duidelijke opzetting van de sesamschede aan, proximaal en distaal van de insnoering palmair van de kogel, die veroorzaakt wordt door de proximale ringband (open pijlkopjes)(jordana et al., 2013.) De etiologie van problemen in de sesamschede is zeer divers en in deze studie zal verder enkel op de niet-infectieuze tenosynovitis worden ingegaan. Acute niet-infectieuze tenosynovitis kan veroorzaakt worden door een eenmalig of herhaald (micro) trauma, waarbij zeer frequent letsels ontstaan aan anatomische structuren, die door de sesamschede worden omgeven, zoals de diepe buiger, de oppervlakkige buiger, de manica flexoria en de mesotenons (Nixon, 2002; Stanek, 2006; Schramme en Smith, 2010; Arensburg, 2011). Het gaat daarbij voornamelijk over scheuren van de rand van de diepe buiger of de manica flexoria en in mindere mate over letsels van de oppervlakkige buiger en de mesotenons (Smith en Wright, 2006; Arensburg et al., 2011; Gerdes, 2014). In het chronische stadium kan de wand van de peesschede fibreus verdikken en kunnen adhesies ontstaan tussen de buigpezen of tussen de wand van de peesschede en de buigpezen (Stashak, 2002; Fortier, 2005; Stanek, 2006). In het chronische stadium ontstaat vaak een vicieuze cirkel met 8

15 geleidelijk toenemende fibrose en adhesies. Daarbij verminderen de symptomen soms tijdens een periode van rust, maar het ontstekingsproces verergert opnieuw duidelijk wanneer het paard terug werkt (Nixon, 2002; Schramme en Smith, 2010) Klinische symptomen Karakteristieke klinische tekenen van een niet-infectieuze tenosynovitis zijn opzetting van de sesamschede (zie figuur 5) en manken, al is de ergheid hiervan zeer variabel (Arensburg et al., 2011). Meestal vertoont een patiënt voornamelijk kreupelheid tijdens de steunfase van het aangepaste lidmaat, al is de intensiteit van de kreupelheid variabel. De flexieproef van de kogel en de ondervoet is in de meeste gevallen positief (Fortier, 2005; Stanek, 2006; Schramme en Smith, 2011). In het acute stadium is bij palpatie warmte waar te nemen en is de structuur pijnlijk bij druk. Bovendien is bij een acute ontsteking wel een zwelling aanwezig, maar de wand van de peesschede is nog niet verdikt. In het chronische stadium kan, ten gevolge van vergroeiingen, tijdens palpatie soms geen verschil meer worden gemaakt tussen de wand van de sesamschede en de buigpezen op die plaats (Stashak, 2002; Stanek, 2006; Bertone, 2011; Schramme en Smith, 2011). Wanneer er een opzetting van de sesamschede aanwezig is, maar het paard niet mank is, spreekt men van peesgallen. Deze zijn enkel van cosmetisch belang (Bertone, 2011; Jordana, 2011) Diagnose Klinisch onderzoek Bij een acute ontsteking is bij palpatie van het lidmaat een fluctuerende zwelling ter hoogte van de sesamschede aanwezig en zijn symptomen van ontsteking, zoals warmte en pijn, waar te nemen. Door de aanwezigheid van de proximale ringband, is de zwelling ter hoogte van het palmaire/ plantaire aspect van de kogel typisch ingesnoerd (zie figuur 6). In het chronische stadium wordt de zwelling meer fibreus. De adhesies tussen de sesamschede en de buigpezen maken het dikwijls onmogelijk een verschil tussen de anatomische structuren te voelen en soms zijn er bovendien synoviale massa s op te merken (zie figuur 7). Deze massa s zijn meestal proximaal van de kogel aanwezig en voelen aan als stevige, toch beweegbare structuren in de peesschede (Wright en McMahon, 1999; Nixon, 2002; Stashak, 2002; Stanek, 2006; Bertone, 2011; Jordana et al, 2013). 9

16 Figuur 7: Opzetting van het proximale deel van de sesamschede met aanwezigheid van een synoviale massa (pijl) (Fortier, 2002). Bij mankheidsonderzoek zijn verschillende graden van manken vast te stellen en is de flexieproef van de ondervoet en kogel gewoonlijk positief (Wright en McMahon, 1999; Fortier, 2002; Stanek, 2006). Tijdens het werk wordt het manken erger door de accumulatie van vocht in de sesamschede, terwijl het terug verbetert na een periode van rust (Nixon, 2002). Om de locatie van de oorzaak van het manken duidelijk te localiseren wordt een regionale of intrasynoviale anesthesie uitgevoerd (zie Diagnostische anaesthesie) (Fortier, 2002; Jordana et al., 2013). Kreupelheid ter hoogte van het voorbeen, veroorzaakt door een tenosynovitis van de sesamschede, wordt bij warmbloeden voornamelijk veroorzaakt door letsels ter hoogte van de diepe buiger (Wilderjans et al., 2003; Arensburg et al., 2011). Bovendien wordt in een studie van Arensburg et al. (2011) beschreven, dat bij jumpingpaarden het rechter voorbeen duidelijk vaker aangetast is dan het linker voorbeen. Wanneer het paard tenosynovitis ter hoogte van het achterbeen heeft, is de oorzaak frequent een letsel van de manica flexoria. Deze letsels worden meer gezien bij cob s en pony s (Findley et al., 2012). Soms kan een zwelling ter hoogte van de sesamschede aanwezig zijn, maar het paard mankt niet. De etiologie van deze peesgallen is veelal onbekend (Stanek, 2006) Diagnostische anesthesie Regionale of intrasynoviale diagnostische anesthesie wordt uitgevoerd om de exacte locatie van de pijn vast te stellen. Soms is de respons moeilijk te beoordelen. Bijvoorbeeld bij chronische pijn kan de werking van het lokale anestheticum minder goed te beoordelen zijn (Fortier, 2005; Bassage en Ross, 2010; Schramme en Smith, 2010; Fiske-Jackson et al., 2013; Jordana et al., 2013). Afhankelijk van de onderliggende pathologie in de sesamschede kunnen paarden positief reageren op een geleidingsanesthesie ter hoogte van de nn. digitales palmares (`lage anesthesie ) of ter hoogte van de nn. palmares (`abaxiale anesthesie of `lage 4-punts ) (Jordana et al., 2013). Deze 10

17 anesthesieën zijn echter geenszins specifiek voor pathologie ter hoogte van de sesamschede (Bassage en Ross, 2010). Het meest specifiek is een intrasynoviale anesthesie ter hoogte van de sesamschede (Fortier, 2005; Fiske-Jackson et al., 2013), waarbij letsels van in de sesamschede liggende structuren of aangrenzende structuren gelokaliseerd kunnen worden (Schramme en Smith, 2010; Fiske-Jackson et al., 2013). Het gaat daarbij onder andere over scheuren in de buigpezen en in de manica flexoria, een tendinitis van de buigpezen ter hoogte van het intrasynoviale gedeelte, desmitis van de sesamligamenten en desmitis van de proximale ringband (Schneider et al., 2003; Schneider et al., 2005; Smith en Wright, 2006; Sampson et al., 2007; Schramme en Smith, 2010). Echter zijn er ook vraagtekens omtrent de specifiteit van de intrasynoviale anesthesie (Jordana et al., 2013). Door eventuele subcutane lekkage via de punctieplaats en/ of door diffusie van het lokale anestheticum doorheen de wand van de sesamschede worden andere omliggende structuren evenzeer ongevoelig (Schneieder et al., 2003; Jordana et al., 2011; Jordana et al., 2012). Dit maakt de interpretatie van de diagnostische anesthesie moeilijker. Om de diffusie of lekkage na injectie zo gering mogelijk te houden, wordt tegendruk gegeven ter hoogte van de injectieplaats (Jordana et al., 2011) en wordt bij voorkeur geen te groot volume lokaal anestheticum gebruikt (Bassage en Ross, 2010). Bovendien zijn bepaalde injectietechnieken minder gepredisponeerd om ongewenste desensitisatie van andere structuren te vertonen (Harper et al., 2007; Nagy et al., 2009; Bassage en Ross, 2010; Jordana et al., 2012). Ook de tijd die gewacht wordt vooraleer het effect van de anesthesie te beoordelen is belangrijk (Bassage en Ross, 2010; Jordana et al., 2011). Volgens een studie van Nagy et al., (2009) maakt het voor de verspreiding van het lokale anestheticum in het weefsel geen verschil of het paard tijdens de wachttijd stil staat of stapt. Het is altijd aangeraden om na een injectie in de sesamschede ook de huidgevoeligheid van de hoefballen te testen. Wanneer de huidgevoeligheid afwezig is, is dat een teken dat er ongewenste diffusie/ lekkage heeft plaatsgevonden (Jordana et al., 2011; Fiske-Jackson et al., 2013). Er zijn verschillende technieken om een intrasynoviale injectie ter hoogte van de sesamschede uit te voeren. Welke methode gekozen wordt, hangt af van verschillende factoren, zoals de persoonlijke voorkeur van de clinicus zelf, de mate van synoviale opzetting en de toestand van de huid ter hoogte van de punctieplaats. Ook de eventuele aanwezigheid van een wonde kan de keuze beïnvloeden (Jordana et al., 2012; Jordana et al., 2013). Het meest courant wordt de punctie van de sesamschede ter hoogte van de proximale of ter hoogte van de distale blindzak (zie figuur 8, A en D) beschreven (Jordana et al., 2013). Vóór de intrasynoviale injectie wordt de injectieplaats meestal geschoren en in elk geval zorgvuldig gedesinfecteerd ter preventie ven het binnenbrengen van pathogenen. Na de injectie wordt de punctieplaats beschermd, door bijvoorbeeld watten en tape, om een bacteriële contaminatie verder te vermijden en om een subcutane lekkage van het lokale anestheticum tegen te gaan (De Moor en Gasthuys, 2006; Jordana et al., 2011). 11

18 Er wordt meestal gebruik gemaakt van 20-gauge, 25mm naald en 10-20ml van een 2% lidocaïne of mebivacaïne-hydrochlorideoplossing (Scandicaine ) (Bassage en Ross, 2010; Jordana et al., 2011; Jordana et al., 2012). Figuur 8: De vier meest gebruikte injectietechnieken van de sesamschede. A) Injectie ter hoogte van de proximale blindzak van de sesamschede. B) Injectie halverwege het laterale sesambeen doorheen het ligamentum annulare. C) Injectie ter hoogte van de basis van het laterale sesambeen tussen het ligamentum annulare en het zweeftoestel. D) Injectie ter hoogte van de distale blindzak van de sesamschde (Jordana et al., 2012; Jordana et al., 2013). Vaak wordt voor de punctie van de proximale blindzakken gekozen (Stanek, 2006). Het kogelgewricht wordt daarbij licht in flexie gebracht (zie figuur 6 A) en de m. interosseus, de oppervlakkige buiger en de sesambeentjes dienen als oriëntatiepunten (Stanek, 2006; Jordana et al., 2014). De distale blindzak wordt ook frequent gepuncteerd, maar dit is moeilijker wanneer er op die plaats geen opzetting van de sesamschede te zien is (zie figuur 9) (Baxter en Stashak, 2011). Figuur 9: Opzetting van de distale blindzak van de sesamschede (Baxter en Stashak, 2011). Als er een opzetting in de kootholte aanwezig is, wordt de naald op die plaats, loodrecht ten opzichte van de huid ingevoerd (zie figuur 8 D) (Baxter en Stashak, 2011; Jordana et al., 2014). 12

19 Een abaxiale benadering van de sesamschede is mogelijk distaal van de sesambeenderen en tussen de proximale ringband en het zweeftoestel (zie figuur 7C). Op die plaats wordt de naald, bij gestrekte positie van de kogel, met een hoek van 45 gezet (Bassage en Ross, 2010; Baxter en Stahak, 2011; Jordana et al., 2014). Bij de vierde techniek wordt de kogel axiaal, palmair/ plantair ten opzichte van de sesambeenderen benaderd. Ter hoogte van het midden van het laterale sesambeen, wordt de naald 3mm van de palmaire/ plantaire zijde van het sesambeen, in een hoek van 45 doorheen de proximale ringband, ingebracht (Hassel et al., 2000; Bassage en Ross, 2010; Baxter en Stashak, 2011; Jordana et al., 2014). Volgens een studie op kadavers van Jordana et al. (2012) waren de proximale en axiale techniek het gemakkelijkst uit te voeren (door studenten) en was er minst lekkage van methyleenblauw bij de benadering axiaal van het sesambeen Echografie Echografisch onderzoek is een goede methode om weke delen in beeld te brengen en is dus essentieel om de onderliggende pathologie te visualiseren. Hier kunnen letsels ter hoogte van de buigpezen of de manica flexoria, desmitis van de ringbanden, synoviale proliferaties, verklevingen of massa s, en vocht in de sesamschede worden beoordeeld (Edinger et al., 2005; Schramme en Smith, 2010; Bertone, 2011). Voor een goede beeldkwaliteit wordt best een lineaire probe met 7,5 MHz (of 10 MHz) gebruikt, met of zonder `stand off pad (Edinger et al., 2005; Jordana et al., 2013). De structuren worden best in dwarse, longitudinale en oblique doorsnede bekeken. Bovendien is het aangeraden om het contralaterale lidmaat evenzeer te scannen, ter vergelijking (Barr et al., 1995; Schramme en Smith, 2010). Bij opzetting van de sesamschede is de accumulatie van synoviaal vocht tussen de oppervlakkige buiger en de proximale ringband waar te nemen (zie figuur 10). Om het vocht goed in beeld te brengen, mag de druk met de probe op het lidmaat niet te sterk zijn, omdat het vocht daardoor weggeduwd wordt (Arensburg et al., 2011). Het mesotenon is normaal vrij moeilijk in beeld te brengen, toch wordt het door de aanwezigheid van vocht duidelijker zichtbaar en ook wanneer het pathologisch verdikt is (Arensburg et al., 2011; Jordana et al, 1013). 13

20 Proximale ringband Mesotenon Oppervlakkige buiger Diepe buiger sesambeentjes Figuur 10: Echografie van de oppervlakkige en de diepe buiger ter hoogte van de proximale ringband. Er is synoviaal vocht aanwezig (X) tussen de oppervlakkige buiger en de proximale ringband, waardoor de mesotenon duidelijk zichtbaar wordt (*) (Arensburg et al., 2011). Een verdikking of constrictie van de proximale ringband (zie figuur 11) is soms moeilijk te visualiseren door middel van echografie. Er moet gedifferentieerd worden tussen een verdikking van de ringband of van het subcutane weefsel (Jordana et al., 2013; Cauvin en Smith, 2014). Figuur 11: Transverse opname van de palmaire/plantaire kogelregio met een ringband-syndroom. De verdikking van de proximale ringband (annular ligament) gaat meestal samen met synoviale hypertrofie en een subcutane fibrose. Of er een constrictie van de ringband aanwezig is kan alleen door middel van een echografische opname niet vastgesteld worden. Daarvoor zou verder een contrast radiografie of tenoscopie worden gedaan (Cauvin en Smith, 2014). Letsels in de diepe buigpees zijn de meest voorkomende pathologie in de sesamschede van het voorbeen bij sportpaarden (Smith en Wright, 2006; Arenburg et al., 2011). Het kan daarbij ofwel over focale lesies binnen in de pees gaan, die sterk in grootte en hoeveelheid kunnen variëren, ofwel over longitudinale scheuren (figuur 12), die vooral aan de oppervlakte voorkomen. De longitudinale scheuren komen meest frequent voor in de diepe buiger, meer specifiek 14

21 abaxiaal (lateraal) en ter hoogte van het kogelgewricht voor (Edinger et al., 2005; Schramme en Smith, 2010; Cauvin en Smith, 2014). Figuur 12: Letsels van de diepe buiger ter hoogte van de sesamschede. Links: Ter hoogte van de hypoechogene zone (pijl) bevindt zich een focale lesie in de pees. Deze is zowel op een dwarse (boven) also op longitudinale (beneden) opname duidelijk zichtbaar (Cauvin en Smith, 2014). Rechts: Longitudinaal letsel op de laterale oppervlakte van de diepe buiger. Typische echografische veranderingen zijn de onregelmatige rand van de pees (pijl), een hypoechogene zone en/of een echogene massa (X) aangrenzend aan de diepe buiger (Arensburg et al., 2011). Bij een chronische ontsteking, kunnen er lokaal mineralisaties ontstaan, die als hyperechogene zones zichtbaar zijn (Cauvin en Smith, 2014). Letsels ter hoogte van de manica flexoria (zie figuur 13) zijn de meest voorkomende pathologie in de sesamschede ter hoogte van de achterste ledematen, voornamelijk bij Cob-types of pony s (Findley et al, 2012). De sensitiviteit en specifiteit van echografie is echter sterk beperkt voor dit type letsels. Contrastradiografie levert wel een spectaculair hoge sensitiviteit en specificiteit voor dit type letsels (Fortier, 2005; Fiske-Jackson et al., 2013; Cauvin en Smith, 2014). Verder kunnen door middel van echografie adhesies tussen de buigpezen en de wand van de sesamschede als echogeen materiaal worden aangetoond (Schramme en Smith, 2010). 15

22 NORMAAL ABNORMAAL Meest specifieke opnames longitudinaal op de middenlijn ter hoogte van de distale metacarpale/metatarsale regio. Hier onder belasting van het lidmaat. Links: normale manica flexoria. Rechts: Manica flexoria is verdikt, proximaal verplaatst en golvend, indicatief voor scheuren van de structuur. Transversale opname zonder belasting van het lidmaat. Links: normale manica flexoria. Rechts: Manica flexoria is verdikt, verplaats en onregelmatig, indicatief voor scheuren. Longitudinale opname zonder belasting van het lidmaat. Links: normale manica flexoria. Rechts: Manica flexoria is verdikt, verplaats en onregelmatig, indicatief voor scheuren. Figuur 13: Letsels van de manica flexoria. Links drie normale en rechts drie abnormale opnames. De pijl duidt telkens de manica flexoria aan (Cauvin en Smith, 2014) Radiografie Radiografie is geschikt om een trauma van botstructuren, geassocieerd met de tenosynovitis, te beoordelen. Dit kunnen bijvoorbeeld fracturen van de sesambeentjes zijn, een lyse van het intersesamoïdale gebied of dystrofische mineralisatie in de weke delen ter hoogte van de sesamschede (Bertone, 2011). Door middel van contrast-radiografie is het bovendien mogelijk om onder andere letsels ter hoogte van de manica flexoria (zie figuur 14) en de diepe buigpees (zie figuur 15) te diagnosticeren. Voor letsels van de manica flexoria is de sensitiviteit zelfs hoger dan met echografie (96% vs. 38%), maar letsels ter hoogte van de diepe buiger worden beter door middel van echografie gediagnosticeerd (sensitiviteit 57% vs. 71%) (Smith en Wright, 2006; Fiske-Jackson et al., 2013). In de studie van Fiske-Jackson et al., 2013 werd radiografisch contrastmiddel (5-7ml Natrium meglumine diatrozoate, Urografin 370) samen met het lokale anestheticum (10ml mepivacaïne 16

23 hydrochloride, intraepicaïne) geïnjecteerd, waarna ongeveer 10 minuten wachttijd gerespecteerd werd. A B C D Figuur 14: Contrastradiografieën (lateromediaal) toont de manica flexoria aan (pijl). A) manica flexoria in normale positie; B) abnormale positie; C) abnormale accumulatie van contraststof op de rand; D) manica flexoria niet te zien (Barker et al., 2013). Figuur 15: Contrastradiografie (lateromediaal). Ter hoogte van de pijl is een letsel van de diepe buigpees aanwezig (Barker et al., 2013) Tenoscopie Omdat echografie en contrastradiografie niet voor alle letsels even gevoelig zijn, kan het aangewezen zijn de diagnose met een tenoscopisch onderzoek te vervolledigen (Cauvin, 2003; Edinger et al., 2005; Jordana et al., 2013). Tenoscopie kan goed ingezet worden om letsels aan de oppervlakte van de diepe en oppervlakkige buiger, de manica flexoria en de wand van de sesamschede te diagnosticeren (Cauvin, 2003; Davis en Smith, 2006). Bovendien is het mogelijk tijdens de minimaal invasieve ingreep aangetaste structuren te debrideren of een transectie van een ringband uit te voeren (zie behandeling) (Nixon, 2002; Cauvin, 2003; Fraser en Bladon, 2004; Fortier, 2005; Jordana et al., 2013). 17

24 Voor een tenoscopie van de sesamschede wordt het paard in algemene anesthesie gebracht en ofwel in laterale ofwel in dorsale positie gelegd. Wanneer ledematen van beide kanten bekeken moeten worden, is het gemakkelijker als het paard in dorsale positie ligt (Davis en Smith, 2006). De techniek van endoscopische benadering van de sesamschede werd door Nixon (1990) uitgebreid beschreven. Na preparatie van het paard, wordt de sesamschede opgezet door 20-30ml Ringerlactaat oplossing 1cm distaal van de sesambeentjes te injecteren. Vervolgens wordt 1cm distaal van de sesambeentjes en 1cm palmair/plantair ten opzichte van de neurovasculaire bundel een incisie gemaakt, die verder als intredepoort voor de endoscoop dient. Gewoonlijk gaat het over een 4mm 25 voorwaartse oblique endoscoop, waaraan een vloeistoflijn, een lichtbron en ook een camera verbonden zijn. Op die manier kunnen structuren distaal in de sesamschede worden beoordeeld, en om verder naar proximaal terecht te komen, wordt de endoscoop ofwel tussen de buigpezen en het intersesamoïdale ligament gebracht, ofwel tussen de oppervlakkige en de diepe buiger. Wanneer er abnormaliteiten (zie figuur 17) aanwezig zijn, en het nodig is deze te behandelen of te verwijderen, dienen één of meerdere incisies gemaakt te worden. Doorheen deze incisies is het mogelijk specifieke instrumenten op de juiste plaats in de sesamschede binnen te brengen (zie figuur 16) (Nixon, 1990; Davis en Smith, 2006; Smith en Wright, 2006). Figuur 16: Tenoscopie van het distale deel van de sesamschede. De endoscoop wordt tussen de proximale ligament en het zweeftoestel ingevoerd (Nixon, 1990). SW DB OB Figuur 17: Normale sesamschede en afwijkingen bij tenoscopisch onderzoek. Links: beeld van een normale diepe (DB) en oppervlakkige (OB) buigpees; Midden: longitudinale scheur van de diepe buiger, waarbij de vezels in het lumen van de sesamschede te zien zijn; Rechts: Verdikte manica flexoria (MF) met plaatsen van bloeding (rood). PS= lateraal proximaal sesembeen; SW= dorsale wand van de sesamschede (Smith en Wright, 2006; Jordana et al., 2013). 18

25 Wanneer de ingreep beëindigd is, worden de instrumenten en de vloeistof uit de sesamschede verwijderd en de huidincisies gehecht (Nixon, 1990) Behandeling De keuze van behandeling is afhankelijk van verschillende factoren, zoals de etiologie van de nietinfectieuze tenosynovitis (primair versus secundair) het klinische beeld en de finale diagnose. Er kan dan ofwel conservatief, medicamenteus of chirurgisch worden behandeld (Nixon, 2002; Fortier 2005; Schramme en Smith, 2010; Jordana et al., 2013). De beste resultaten worden verkregen, wanneer de behandeling onmiddellijk na het optreden van symptomen begonnen wordt. Door een effectieve behandeling van een acute niet-infectieuze tenosynovitis, kan het ontstaan van de chronische vorm eventueel vermeden worden (Arensburg et al., 2011) Conservatieve behandeling De behandeling van een acute (primaire) niet-infectieuze tenosynovitis bestaat uit rust, het aanbrengen van bandages, lokaal afkoelen en systemische toediening van ontstekingsremmende geneesmiddelen (Stashak, 2002; Stanek, 2006; Schramme en Smith, 2010; Bertone, 2011; Jordana et al., 2013). De systemische medicamenteuze therapie kan uit een eenmalige toediening van een kort werkend corticosteroïd bestaan, zoals dexamethasone-fosfaat (0,06 mg/kg iv.) of betamethasone-fosfaat (0,04 mg/kg i.v.), gevolgd door vijf dagen NSAID s, zoals flunixine meglumine (1,1 mg/kg/dag) of fenylbutazone (4,4 mg/kg/dag) (Schramme en Smith, 2010). Er kan ook enkel met NSAID s behandeld worden, toch wordt dit best gedurende 7 à 14 dagen gedaan. Na deze periode mag het paard gedurende twee weken gecontroleerd stappen (aan de hand of in de stapmolen), voordat het weer geleidelijk bereden wordt (Schramme en Smith, 2010; Bertone, 2011; Jordana et al., 2013). Wanneer de symptomen na twee à drie weken geen positieve respons op de behandeling vertonen en wanneer er door middel van echografie of contrastradiografie geen structurele letsels in de sesamschede worden vastgesteld, kan worden overgegaan naar een intrasynoviale therapie. Er moet wel op gelet worden, dat vals negatieve resultaten van beeldvormend onderzoek mogelijk zijn (Stashak, 2002; Schramme en Smith, 2010; Bertone, 2011; Jordana et al., 2013). De intrasynoviale behandeling kan bijvoorbeeld bestaan uit een injectie van hyaluronzuur (20-40 mg/ sesamschede ) en corticosteroïden (bijvoorbeeld 40mg methylprednisolone of 15 mg triamcinolone acetonide) (Nixon, 2002; Schramme en Smith, 2010; Jordana et al., 2013). 19

26 Wanneer de symptomen ondanks rust, koelen en een medicamenteuze behandeling niet verbeteren, kan een tenoscopische beoordeling en behandeling van letsels in de sesamscheden aangewezen zijn (Nixon, 2002; Stashak, 2002; Bertone, 2011). Soms kan een therapeutisch hoefbeslag deel uitmaken van de behandeling, bijvoorbeeld als er letsels aan de diepe buigpees aanwezig zijn (Jordana et al., 2013) chirurgische behandeling Voor de chirurgische behandeling van een niet-infectieuze tenosynovitis wordt een minimaal invasieve tenoscopie gedaan. Vroeger werd de sesamschede ook via een grote incisie benaderd, maar dit heeft een aantal belangrijke nadelen. Niet alleen betekent een grotere incisie ook een groter litteken, maar moet de beweging van het dier postoperatief langer beperkt blijven, waardoor het risico op nieuwe adhesies stijgt. Probeert men deze complicatie door vroegere beweging te voorkomen, bestaat het risico op een dehiscentie van de incisie en daarmee ook op infectie (Nixon, 1990; Fortier, 1999; Nixon, 2002; Bertone, 2011). De techniek van tenoscopie werd reeds beschreven tijdens de bespreking van de diagnose (zie ). Bij scheuren van de diepe of oppervlakkige buigpees of van de manica flexoria worden de aangetaste vezels gedebrideerd (zie figuur 18). Daarbij wordt er gebruik gemaakt van verschillende instrumenten, zoals een elektrische synoviale resector, een schaar of een grijptang (Fortier, 2005; Arensburg et al., 2011; Jordana et al., 2013). Figuur 18: Tenoscopisch beeld van een scheut in de laterale rand van de diepe buiger (DDFT). De elektrische resector komt van onder de manica flexoria (MF) tevoorschijn. De incisie voor het inbrengen van de instrumenten ligt vrij proximaal om het debrideren van peesvezels mogelijk te maken op plaatsen waar de diepe buiger omgeven is door de manica flexoria. ISL= intersesamoïdaal ligament, SDFT= oppervlakkige buiger (Arensburg et al., 2011). Dezelfde instrumenten kunnen ook worden aangewend om adhesies of synoviale massa s ter hoogte van de sesamschede efficiënt te verwijderen (Fortier, 2005; Jordana et al., 2013). 20

27 Wanneer de manica flexoria letsels vertoont, kan deze partieel of volledig verwijderd worden tijdens de tenoscopische ingreep (zie figuur 19) (Smith en Wright, 2006; Schramme en Smith, 2010; Bladon et al., 2012; Jordana et al., 2013). Figuur 19: Tenoscopisch beeld van scheuren van de manica flexoria (pijltoppen). Links: Partiële scheur van de manica flexoria (MF), bekeken vanuit het abaxiaale deel van het proximale aspect van de diepe buiger (DDFT); Midden: Tenoscoop tussen de manica flexoria en de diepe buiger, toont (bijna) volledige scheuren van de manica flexoria; Rechts: Manica flexoria na resectie (Schramme en Smith, 2010). Een desmotomie van de proximale ringband kan omwille van verschillende redenen aangewezen zijn. Zo kan een echografisch aangetoonde verdikking van de ringband, of een functionele vernauwing van het kanaal gevormd door de ringband (waarbij de passage van de endoscoop belemmerd wordt) (Nixon et al., 1993; Fortier et al., 1999; Wilderjans et al., 2003; Smith en Wright, 2006; Jordana et al., 2013). Postoperatief wordt het lidmaat gedurende twee á vier weken beschermd door middel van een verband, dat van de voet tot distaal van de carpus/ tarsus gaat en als functie heeft de postoperatieve zwelling tegen te gaan en de incisieplaatsen te beschermen. Het wordt daags na de ingreep en vervolgens om de vier à zes dagen vervangen (Wright en McMahon, 1999; Wilderjans et al., 2003; Cauvin, 2003; Fortier, 2005; Smith en Wright, 2006; Findley et al., 2012). Tien á viertien dagen na de operatie worden de hechtingen verwijderd (Wright en McMahon, 1999; Wilderjans et al., 2003; Smith en Wright, 2006). Vanaf drie à vier dagen na de operatie mag het paard reeds gecontroleerd stappen (bijvoorbeeld aan de hand), om de vorming van adhesies te beperken (Nixon, 2002). Wanneer tijdens de tenoscopie adhesies verwijderd werden, kan het volgens sommige auteurs aangewezen zijn twee weken na de ingreep natrium hyaluronzuur intrasynoviaal in te spuiten om een nieuwvorming van adhesies te verminderen (Amiel et al., 1989; Moro-oka et al., 2000; Nixon, 2002), al wordt er in geval van uitgesproken tenosynovitis sowieso enkele weken postoperatief vaak een injectie met ontstekingsremmers uitgevoerd. Elk paard wordt postoperatief nog zeven à tien dagen met nietsteroïdale ontstekingsremmers behandeld (fenylbutazone 4,4mg/kg po. of iv.) om het ontstaan van weefselzwelling en ontsteking tegen te gaan (Nixon, 2002; Smith en Wright, 2006; Jordana et al., 2013). 21

28 Over de toediening van een antibioticum bestaan er verschillende meningen. Bij de afwezigheid van een verwonding en bij een tenoscopische ingreep, kan het volgens Smith en Wright, 2006 aangewezen zijn om perioperatief bijvoorbeeld natrium benzylpenicilline (3000 IU/kg iv.) toe te dienen, maar is het volgens hen, evenals door Jordana et al. (2013) postoperatief niet noodzakelijk. Dit is in tegenstelling tot Nixon, 2002, die zowel vóór de ingreep, als ook twee à drie dagen daarna een antibioticum zou toedienen. De duur en intensiteit van revalidatie wordt bepaald door de primaire letsels, en kan variëren van enkele weken tot vele maanden (Wright en McMahon, 1999; Davis en Smith, 2011; Jordana et al., 2013) Prognose Zoals reeds vermeld, hangt de prognose sterk af van de primaire pathologie van de tenosynovitis (Schramme en Smith, 2010). Zo hebben letsels van de manica flexoria een betere prognose dan letsels ter hoogte van de diepe buiger. Daarbij is de lengte van de scheur negatief gecorreleerd met de prognose (Davis en Smith, 2006; Smith en Wright, 2006; Jordana et al., 2013; Gerdes, 2014). Wanneer er geen reactie op de systemische therapie is of wanneer de symptomen verslechteren is de prognose gereserveerd (Stanek, 2006). Als gereserveerd wordt ook het cosmetische resultaat aanzien, want dikwijls blijft er op lange termijn nog een zwelling aanwezig (Arensburg et al., 2011; Bertone, 2011). 22

29 2. RETROSPECTIEVE STUDIE 2.1. MATERIAAL EN METHODEN Voor deze retrospectieve studie werden alle paarden en pony s met een niet-infectieuze tenosynovitis bestudeerd, die door middel van een tenoscopie aan de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke werden behandeld. Hierbij gaat het over 50 gevallen tussen april 2008 en maart De paarden en pony s waren tussen 2 en 21 jaar oud en werden in verschillende disciplines ingezet. Er werd een vragenlijst (zie bijlage I) opgesteld, die vooral aan de hand van de databank van de kliniek heelkunde en anesthesie van de grote huisdieren beantwoord kon worden. Vervolgens werden de eigenaars opgebeld om follow-up informatie te verkrijgen, uiteindelijk waren slechts 40 van de 50 van de eigenaars te bereiken. De follow-up periode van de 40 gevallen is gemiddeld 4,5 jaar. In de vragenlijst werden volgende aandachtspunten opgenomen: 1) Datum van de consultatie(s) op de kliniek in Merelbeke 2) Leeftijd van het paard/ pony 3) Geslacht 4) Ras 5) Oorspronkelijk niveau van training/ wedstrijd* 6) Duur van manken vóór de consultatie op kliniek(*), ** 7) Vroeger al klachten van een niet-infectieuze tenosynovitis gehad, of reeds behandeld 8) Aangetast lidmaat 9) Echografische letsels 10) Radiografische letsels 11) Tenoscopische letsels en behandeling 12) Nabehandeling/ specifieke revalidatie en bijkomende therapieën (evtl. beslag) 13) Functioneel en cosmetisch resultaat* 14) Later niveau van training/ wedstrijd* 15) Recidieven* * Informatie bekomen door middel van een telefonisch gesprek met de eigenaars; ** Niet altijd duidelijk te achterhalen, omdat een aantal van de gevallen al enkele jaren geleden werd onderzocht en behandeld. Aan de hand van de verkregen gegevens, konden verbanden tussen verschillende aandachtspunten geanalyseerd worden. Het werden onder andere relaties tussen primaire letsels en functionele of cosmetische resultaten bekeken en er werd bekeken of er een predispositie voor de aantasting van een bepaald lidmaat was bij paarden en pony s en of bij jumping of non-jumpingpaarden een bepaald been of structuur het meest aangetast was. Bovendien werd het gebruik van de paarden vóór en na de tenoscopische ingreep bekeken en beoordeeld of het resultaat beter was wanneer enkel één structuur aangetast was. In een aantal gevallen werd een sectie van het annulair ligament uitgevoerd en werd het functionele en cosmetische resultaat geanalyseerd. 23

30 De statistische resultaten werden aan de hand van een statistisch programma (GraphPad InStat3) berekend RESULTATEN Klinische resultaten In de studie werden 50 paarden en pony s (hier verder als `paarden` vermeld) met een leeftijd tussen 2 en 21 jaar bekeken. De gemiddelde leeftijd waarmee deze paarden met een niet-infectieuze tenosynovitis op consultatie naar de kliniek kwamen, was 9,5 jaar. Van de aangetaste paarden waren 60% (30/50) merries, 38% (19/50) ruinen en 2% (1/50) hengsten. Van de 50 onderzochte gevallen zijn er twee paarden, bij welke een bilaterale tenoscopie van de achterbenen werd uitgevoerd en één paard, waarbij beide achterbenen geopereerd werden en het linker achterbeen zelfs twee keer. Zowel bij paarden (28/46 of 60,9%), als ook bij pony s (6/8 of 75%) waren vooral de achterbenen aangetast. De discipline waarin de paarden gebruikt werden voordat zij een niet-infectieuze tenosynovitis kregen, was slechts in 42 gevallen gekend (zie figuur 20). Jumpingpaarden en recreatiepaarden maakten met 40,5% resp. 23,8% het grootste deel uit. De paarden werden verder onderverdeeld. In een groep van jumping- (jumping, dressuur + jumping, eventing) en een van non-jumping paarden (dressuur, recreatie, koets, weide). Er kwamen dus 57,1% (24/42) jumpingpaarden en 42,9% (18/42) non-jumpingpaarden op consultatie naar de faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Discipline Paard Pony Totaal Dressuur Jumping Dressuur + Jumping Eventing Recreatie Koets Weide Figuur 20: Disciplines vóór consultatie op de kliniek. Jumping > recreatie > Dressuur + Jumping > Dressuur > Weide > Eventing, Koets 24

31 Er is een significant verschil (p-waarde 0,0231) tussen de aantasting van voor- of achterbenen bij jumping (jumping, eventing) en non-jumping (dressuur, recreatie, koets, weide) paarden (zie figuur 21). Bij de jumping paarden is de tenosynovitis 57,7% (15/26) ter hoogte van de voorbenen en bij nonjumping paarden 80% (16/20) ter hoogte van de achterbenen. Zowel bij jumpingpaarden alsook bij non-jumpingpaarden was geen significant verschil te zien tussen de aantasting van een rechter of linker voor- respectievelijk achterbeen. Bij jumpingpaarden werden de linker- en rechterkant even veel aangetast. Ter hoogte van de voorbenen waren 46,7% (7/15) van de scheuren op linkerkant en 53,3% (8/15) rechts. Bij de achterbenen was het linker been vaker aangetast (6/11 of 54,5%) dan het rechter been (5/11 of 45,5%). Bij non-jumpingpaarden werden meer gevallen van tenosynovitis op de linkerkant vastgesteld (12/20 of 60%). Ter hoogte van de voorbenen was maar 25% (1/4) links, en 75% (3/4)rechts aangetast. Dit in tegenstelling tot de situatie bij de achterbenen, waar 68,8% (11/16) van de scheuren op links en enkel 31,3% (5/16) rechts werden gediagnosticeerd been - discipline Column Totals VB Columns AB Figuur 21: Niet-infectieuze tenosynovitis bij jumping- (blauw) en non-jumpingpaarden (rood); Ter hoogte van de voorbenen(vb) zijn 57,6% (15/26) scheuren bij jumping paarden en 20% (4/20) bij non-jumping paarden. Ter hoogte van de achterbenen(ab) zijn maar 42,3% (11/26) scheuren bij jumping paarden en 80% (16/20) bij non-jumpingpaarden Echografie Echografie is een belangrijke beeldvormingstechniek om tenosynovitis ter hoogte van de sesamschede en peesletsels op die plaats in beeld te brengen. In de databank van de faculteit diergeneeskunde waren verslagen van 51/54 gevallen van tenosynovitis te verkrijgen. De drie gevallen waar niet de volledige informatie van de beeldvorming beschikbaar was, worden hier verder buiten beschouwing gelaten. 25