Vragenlijst Volwassenen

Transcriptie

1 Vragenlijst Volwassenen Gegevens Naam Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Beroep Datum Probleemstelling Wat is de reden dat u door ons onderzoek wilt laten doen? Bent u i.v.m. deze probleemstelling op dit moment onder behandeling? " Onder behandeling geweest Zo ja, wat voor behandeling Door wie? Wanneer? Hoe lang al? Bent u door iemand naar ons verwezen?, namelijk door: Zo nee, hoe bent u dan bij ons terecht gekomen? Vragenlijst Volwassenen Oogbalans Optometrie & Visuele training 1

2 Algemene persoonlijke gezondheid Heeft u gezondheidsproblemen? Zo ja, welke? Hoe lang al? Heeft u trauma s of ongelukken gehad? Zo ja, welke? Wanneer? Bent u ooit bewusteloos geweest? Zo ja, wanneer? Heeft u ooit een hersenschudding gehad? Zo ja, wanneer? Heeft u een oorontsteking gehad? Zo ja, hoe vaak? Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? Waarvoor? Hoe lang? Voorgeschreven door? Ondergaat u momenteel een andere behandeling of therapie? Zo ja, welke? Door wie? Vragenlijst Volwassenen Oogbalans Optometrie & Visuele training 2

3 Bent u allergisch? Zo ja, waarvoor: - Pollen (hooikoorts) - Voeding - Stof - Anders: Persoonlijk oculair verleden Draagt u een bril? Heden: Verleden Draagt u contactlenzen? Heden Verleden Hoe vaak is uw voorschrift gewijzigd? Van wanneer dateert het laatste voorschrift? Bent u ooit door een oogarts/orthopedist onderzocht? Zo ja, waarvoor? Wanneer? Door wie? Heeft u ooit een oog moeten afplakken? Zo ja, wel oog? Heeft u ooit oogontstekingen gehad? Zo ja, hoe vaak? Wel oog? Bent u ooit onderzocht of behandeld door een Optometrist? Bent u ooit onderzocht of behandeld door een Opticien? Vragenlijst Volwassenen Oogbalans Optometrie & Visuele training 3

4 Familie Komen er in uw familie oogziekten voor? Zo ja, welke? Problemen met het zien Ziet u wazig: - voor veraf? - voor dichtbij? Ziet u dubbel? Bent u overgevoelig voor zonlicht? Hebt u hinder van kunstlicht? Als u dichtbij kijkt (b.v. lezen) en u kijkt plotseling veraf, duurt het dan enige tijd tot het beeld scherp is? En andersom, van veraf naar dichtbij? Heeft u problemen bij lezen en/of ander werk binnen 40 cm? (vervaagt het beeld, is het onrustig, danst het of schuift het in elkaar) Heeft u last van vermoeide ogen? Heeft u problemen met afstand schatten bij balspelen? Heeft u problemen met afstand schatten in het verkeer? * Heeft u moeite met het vangen van een bal? Bent u onzeker in de schemering (vooral bij autorijden)? Heeft u hinder van: - branderige ogen? - droge ogen? - jeukende ogen? - tranende ogen? - rode ogen? - dichtgeplakte oogleden? Vragenlijst Volwassenen Oogbalans Optometrie & Visuele training 4

5 Hoofdpijn Heeft u hoofdpijnklachten? Zo ja, hoe vaak? Hoe lang al en wanneer is het begonnen? Waar? Voorhoofd/bij de slapen/ achterhoofd* Wanneer voelt u het? De hele dag/ s morgens/ s middags/ s avonds/ wisselend* Na bepaalde activiteiten, zoals: Hoe is het? Kloppend/ stekend/ drukkend* Wordt het volgens u erger door: -slaapgebrek -fel licht -voeding -lezen/ nabij werkzaamheden Lezen Leest u graag? Leest u in uw vrije tijd? Bent u tevreden met uw leestempo? Gebruikt u uw vinger of b.v. een lineaal om de regel te volgen? Knijpt u één oog dicht tijdens het lezen? Moet u de tekst meer dan één keer lezen om de inhoud te begrijpen? Mist u regels en/of woorden tijdens het lezen? Heeft u bij het lezen moeite met de scherpte? (vervaagt het beeld, is het onrustig, danst het of schuift het in elkaar) Hoe lang kunt u geconcentreerd achter elkaar lezen: Vragenlijst Volwassenen Oogbalans Optometrie & Visuele training 5

6 Schrijven Is uw handschrift leesbaar voor anderen? Maakt u letteromkeringen? Kunt u op de regel schrijven? Matig/ redelijk/ goed* Matig/ redelijk/ goed* Vrije tijd Doet u aan sport? Welke? Hoe vaak? Welk niveau? Bent u tevreden met uw sportprestaties? Wat zijn uw hobby( s)? Werk Wat voor werk doet u? Werkt u regelmatig aan een beeldscherm? Zo ja, hoeveel uren per dag? Waar verricht u uw werkzaamheden? Vooral binnen/ vooral buiten/ binnen en buiten* Op welke afstand verricht u uw werkzaamheden? Vooral dichtbij/ vooral veraf/ dichtbij en veraf* Vragenlijst Volwassenen Oogbalans Optometrie & Visuele training 6

7 Ontwikkeling Hoe was in uw kinderjaren uw motorische ontwikkeling? Heeft u gekropen als peuter? Wanneer ging u voor het eerst lopen? Algemene vragen Stoot u zich makkelijk? Valt u makkelijk? Laat u dingen uit uw handen vallen? Heeft u verkrampte spieren in de neken schoudergebied? Heeft u last van algehele vermoeidheid? Heeft u slaapproblemen? Bent u na het slapen nog moe? Bent u wel eens duizelig? Bent u wel eens wagenziek? Voelt u zich niet prettig in grote of kleine ruimtes? Heeft u nog aanvullende informatie? Vragenlijst Volwassenen Oogbalans Optometrie & Visuele training 7