ONDERZOEK Contacten van migranten in de Nederlandse huisartspraktijk

Transcriptie

1 Contacten van migranten in de Nederlandse huisartspraktijk M.G. WEIDE M. FOETS Weide MG, Foets M. Contacten van migranten in de Nederlandse huisartspraktijk. Huisarts Wet 1998;41(4): Doel Vaststellen in welke mate Turken, Marokkanen en Surinamers verschiilen van Nederlanders in frequentie, soort, tijdstip, duur en aard van hun contacten met de huisarts, gecontroleerd voor de invloed van relevante achtergrondkenmerken. Methode Secundaire analyse van gegevens uit de Nationale Studie. De onderzoeksgroep bestaat uit Turken, 853 Marokkanen, Surinamers en een l%-steekproefvan Nederlanders. Verschillen in contactfrequentie en aard van het contact werden vastgesteld door middel van covariantieanalyse, met geslacht, leeftijd, sociaal milieu en woonomgeving als covariaten. ResuItaten Turken en Surinamers hadden in drie maanden meer contact met de huisarts dan Nederlanders. Gebruikers verschilden nauwelijks in consultfrequentie. WeI bezochten Turken en Surinamers de arts vaker tijdens het spreekuur, terwijl Marokkanen meer contacten tussendoor hadden. Het tijdstip van het contact (binnenibuiten reguliere tijden) verschilde niet. Turken en Marokkanen hadden gemiddeld kortere consulten dan Nederlanders, terwijl Surinamers tijdens het consult vaker meer dan een probleem presenteerden. Surinamers kwamen bovendien wat vaker met een nieuw probleem, Turken hadden vaker een herhaalconsult, terwij I Turken en Marokkanen minder vaak een periodieke controle hadden. Alle drie migrantengroepen namen wat vaker zelf het initiatief tot het consult. Achtergrondkenmerken speelden een beperkte rol bij het verklaren van initiele verschillen tussen migranten en Nederlanders in consultbezoek. ConcIusie Migranten consulteren de huisarts vaker dan Nederlanders, maar hun consulten duren gemiddeld korter. Deze verschillen hebben waarschijnlijk deels te maken met verschiilen in gezondheid en aard van de gezondheidsproblemen, maar ook communicatieproblemen en culturele verschillen in gebruik van de huisartsenzorg lijken van belang. Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel), Postbus 1568, 3500 BN Utrecht. Dr. M.G. Weide en dr. M. Foets, beiden socioloog. Correspondentie: M.G. Weide. Inleiding Vit enquete-onderzoek onder migranten komt naar voren dat zij meer en vaker een beroep doen op de huisarts dan Nederlanders.! Kleinschalig onderzoek in Amsterdamse huisartspraktijken bevestigt dit beeld ten dele.2,3 Vooral bij Turken werd een hoge consultfrequentie vastgesteld; bij Surinamers waren de verschillen minder groot, en bij Marokkanen was het beeld niet eenduidig. In een recent Belgisch onderzoek onder 25 huisartsen werd eveneens bij Turken een relatief hoge zorgvraag vastgesteld, terwijl de zorgvraag bij Marokkanen wat lager lag dan bij de autochtone Belgen.4 Ook huisartsen in achterstandswijken hebben de ervaring dat migranten vaker dan N ederlanders een beroep op hen doen, terwijl zij bovendien relatiefvaak met oneigenlijke hulpvragen komen in avond- en weekenddiensten.5 In hoeverre deze ervaringen de realiteit weerspiegelen, dan wei vooral een subjectieve beleving zijn, is niet duidelijk. Een belangrijk probleem met de genoemde onderzoeken is, dat bij het vergelijken van de etnische groepen slechts een uitsplitsing is gemaakt naar leeftijd en geslacht, en geen rekening is gehouden met andere mogelijk relevante achtergrondkenmerken, zoals opleiding, arbeidssituatie en samenlevingsvorrn. Enerzijds verschillen migranten op deze kenmerken van Nederlanders, anderzijds hangt consultfrequentie samen met deze kenmerken. Zo zijn migranten relatief laag opgeleid,6 terwijl uit onderzoek blijkt dat laag opgeleiden vaker contact hebben met de huisarts. 7 We weten dus niet in hoeverre verschillen in consultatiegedrag moe ten worden toegeschreven aan de invloed van deze kenmerken. Een vergelijking tussen migranten en Nederlanders in aard en frequentie van contacten gebaseerd op landelijk representatieve gegevens uit de huisartspraktijk waarbij wei rekening gehouden wordt met relevante achtergrondkenmerken, ontbreekt tot op heden. Doel van het onderzoek is vast te stellen of migranten van Nederlanders verschillen in aard en frequentie van contacten met de huisarts. De belangrijkste vragen die we willen beantwoorden zijn: Verschillen migranten van Nederlanders in aantal en soort (spreekuur, visite, telefonisch) consulten; tijdstip waarop ze de huisarts consulteren (binnenlbuiten reguliere tijden); duur van het consult en hoeveelheid gepresenteerde klachten; aard van het consult (eerste, herhaal-, recidief contact, periodieke controle) en degene die hiertoe het initiatief neemt? In hoeverre worden initiele verschillen tussen migranten en Nederlanders verklaard door relevante achtergrondkenmerken? Methode Nationale Stu die Om de vragen te beantwoorden zijn secundaire analyses uitgevoerd op de gegevens uit de Nationale studie Van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk,8 verzameld in 1987 en Dit materiaal is niet recent, maar het is op dit moment het enige van die omvang en met een dergelijk landelijk bereik dat beschikbaar is. De gegevens van de Nationale Studie zijn verzameld bij 161 huisartsen in 103 praktijken. Zij registreerden tussen april 1987 en april 1988 ieder gedurende drie maanden al hun patientcontacten, waaronder het soort consult (spreekuur, visite, telefonisch, overig), het tijdstip en de duur van het consult. Ook werden maximaal drie contactredenen vastgelegd. Per contactreden zijn de aard van het consult (eerste, herhaal-, recidiefcontact, periodieke controle) en de initiatiefnemer (patient, arts) geregistreerd. Deze kenmerken kunnen verschillen voor twee contactredenen binnen eenzelfde contact. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een patient tijdens een controleconsult voor zijn bloeddruk, waarvoor hij door de arts is opgeroepen, een nieuwe klacht presenteert (pijn in de knie). Het consult is dan voor de eerste contactreden (bloeddruk meten) een periodieke controle die 179

2 op initiatief van de arts tot stand is gekomen. Voor de nieuwe klacht is dit consult echter een eerste contact, waarvoor het initiatief bij de patient ligt. In de Nationale Studie zijn van alle mens en die bij de huisarts als patient stonden ingeschreven, via een korte vragenlijst achtergrondgegevens verzameld, waaronder geslacht, leeftijd, etnische herkomst, opleiding, arbeidssituatie, samenlevingsvorm en verzekeringsvorm. De respons op deze vragenlijst was 91 procent. Gegevens over leeftijd en geslacht zijn door vrijwel iedereen ingevuld. Wat de overige gegevens betreft varieerde de non-respons van 7 procent voor verzekeringsvorm tot 17 procent voor opleiding. Gegevens over etnische herkomst ontbraken bij 15 procent van de patienten. dellen. In het eerste model zijn uitsluitend geslacht en leeftijd als controlevariabelen (covariaten) opgenomen. Op deze wijze zijn initiele verschillen tussen migranten en Nederlanders vastgesteld. Vervolgens zijn opleiding, arbeidssituatie, samenlevingsvorm en verzekeringsvorm als controlevariabelen aan het model toegevoegd, zodat vastgesteld kon worden in hoeverre de gevonden verschillen toegeschreven konden worden aan deze milieu-indicatoren. Tenslotte zijn in het laatste model regio en urbanisatiegraad aan deze variabelen toegevoegd. Resultaten In deze paragraafworden eerst de resultaten gepresenteerd op basis van het laatste analysemodel, waarin is gecorrigeerd voor alle patient- en regiokenrnerken. Deze geven het zuiverst de werkelijke verschillen tussen migranten en N ederlanders weer: de verschillen die dus niet zijn toe te schrijven aan verschillen tussen deze groepen in leeftijd, geslacht, sociaal milieu, samenlevingsvorm, regio en urbanisatiegraad. Vervolgens wordt kort ingegaan op de invloed van deze milieu- en regiokenmerken. Onderzoeksgroep De drie migrantengroepen verschilden duidelijk van de Nederlanders in achtergrondkenmerken (label 1). Ze scoorden ongunstiger op de milieukenmerken en woonden vaker in het midden van het land, in een grote stad ofverstedelijkt gebied. Onderzoekspopulatie Voor dit onderzoek werden patienten bij een bepaalde etnische groep ingedeeld op basis van het eigen geboorteland en het geboorteland van de ouders. Volgens de geldende richtlijnen9 zijn personen tot de Turkse, Marokkaanse en Surinaamse groep gerekend indien zijzelf en/of (een van) hun ouders in het desbetreffende land waren geboren, tot de Nederlandse groep iedereen die zelf in Nederland was geboren uit ouders voor wie dat eveneens gold. Het onderzoek is beperkt tot personen van jaar. Voor jongeren <18 jaar kon sociaal milieu niet goed worden vastgesteld, terwijl in de leeftijdscategorie van ~65 jaar migranten vrijwel niet voorkwamen. De onderzoeks groep bestaat ui t Nederlanders (een 1 %-steekproef uit de totale Nederlandse groep), l.l65 Turken, 853 Marokkanen en Surinamers, in totaal personen. Behalve achtergrondkenmerken zijn gegevens over regio en urbanisatiegraad gebruikt. Analyse De gegevens zijn geanalyseerd met behulp van covariantie-analyse. Om te onderzoeken in hoeverre milieu- en regiokenmerken verschillen tussen migranten en Nederlanders konden verklaren, zijn deze stapsgewijs opgenomen in het analysemodel. Hierbij is uitgegaan van drie mo- 180 Tabel1 Achtergrondkenmerken onderzoeksgroep in percentages Nederlanders Turken Marokkanen Surinamers Totaal n=1.471 n=1.165 n=853 n=1.355 n=4.844 Patientkenmerken Geslacht - man vrouw Leeftijd Opleiding - laag midden hoog Arbeidssituatie - werkend niet-werkend Samenlevingsvorm - alieenstaand niet-alleenstaand Verzekeringsvorm - ziekenfonds particulier Regiokenmerken Regio - noord midden zuid Urbanisatiegraad - ruraal suburbaan urbaan grote stad

3 Frequentie en tijdstip consult Voor het vaststellen van verschillen In aantal, soort en duur van het consult zijn de gegevens op het niveau van het consult geanalyseerd. Hieruit kwam naar voren dat het aantal consulten van Turken en Surinamers per 1000 patienten hoger was dan dat van Nederlanders (label 2). Kijken we uitsluitend naar de gebruikers - de mensen die in de drie maanden van de registratie contact hebben gehad met de huisarts - dan waren er relatiefweinig significante verschillen in consultfrequentie. Turken en Surinamers kwamen vaker op het spreekuur en Marokkanen hadden meer overige contacten (met name consulten tussendoor - niet in tabel). Consultduur Een consult duurde bij Turken en Marokkanen gemiddeld ongeveer een minuut korter dan bij Nederlanders (label 2). Surinamers verschilden niet van Nederlanders in consultduur, maar hadden wei significant minder consulten met slechts een contactreden en meer consulten met twee of meer contactredenen. Bij eenzelfde aantal consulten hadden ze dus meer contactredenen. Tabel2 Aantallen consulten per etnische groep na correctie voor patient- en regiokenmerken, naar soort, tijdstip, duur en aantal contactredenen. Nederlanders Turken Marokkanen Surinamers ingeschreven patienten t t gebruikers spreekuur t t - vi site telefonisch overig ' 146 Tijdstip - door de week zaterdag/zondag overdag 's avonds/'s nachts Gem. duur (minuten) 7,9 6,8t 6,9t 7,8 Per 1000 consulten - - consulten met 1 contactreden consulten met ;::2 contactredenen t 231t - aantal contactredenen t Significant verschil met Nederlanders. p<o,05; t significant verschil,met Nederlanders, p<o.01. Tabel3 Aantallen contactredenen per etnische groep na correctie voor patient- en regiokenmerken, naar aard en inititatiefnemer. Nederlanders Turken Marokkanen Surinamers Aard contact per 1000 gebruikers - eerste contact ' - herhaalcontact ' recidiefcontact periodieke controle t 56' 98 Initiatiefnemer - (ouders) patient t 1941' 1987t - huisarts Significant verschil met Nederlanders, p<o,05; t significant verschil met Nederlanders, p<o,01 Aard en inititatief contact Verschillen in de aard van en het initiatief tot het contact zijn vastgesteld door middel van analyses op het niveau van de contactreden. De etnische groepen verschilden op een aantal punten in aard van de contacten (label 3). Surinamers hadden wat meer eerste contacten, Turken meer herhaalcontacten. Verder valt op dat Turken en Marokkanen minder periodieke controles hadden dan Nederlanders. Deze controles von den met name plaats in verband met hypertensie (48 procent) en het gebruik van de anticonceptiepil (14 procent). Ook waren er duidelijk verschillen in initiatief (label 3); migranten gingen vaker dan Nederlanders op eigen initiatief naar de huisarts. Achtergrondkenmerken Achtergrondkenmerken speelden een beperkte rol bij het verklaren van initiele verschillen (verschillen die overblijven na correctie voor leeftijd en geslacht) tussen migranten en Nederlanders in aard en frequentie van contacten (label 4). Vooral de verschillen in soort consult (spreekuur, visite, telefonisch) werden kleiner na opname van milieukenmerken en waren soms niet langer significant. Dat Turken en Marokkanen de arts vaker door de week en - uitsluitend Turken - overdag consulteerden, kon deels worden verklaard door het feit dat ze lager opgeleid waren dan Nederlanders en minder vaak een betaalde baan hadden. De verschillen in consultduur, aantal contactredenen, aard van het consult en initiatiefbleven ook na opname van milieu- en regiokenmerken significant. 181

4 Tabel4 Significante positievb (+) en negatieve (-) verschillen (p<o,05) in aantallen consulten en contactredenen van Turken (T), Marokkanen (M) en Surinamers (S) met die van Nederlanders na correctie voor leeftijd en geslacht (model 1) en opleiding, arbeidssituatie, samenlevingsvorm en verzekeringsvorm (model 2) en regio en urbanisatiegraad (model 3) ingeschreven patienten gebruikers - spreekuur - vi site - telefonisch - overig Tijdstip - door de week - zaterdag/zondag - overdag - 's avonds/'s nachts Gem. duur (minuten) Per 1000 consulten - consulten met 1 contactreden - consulten met ::0:2 contactredenen - aantal contactredenen Contactredenen per 1000 gebruikers - eerste contacten - herhaalcontacten - recidiefcontacten - periodieke controles Initiatiefnemer - (ouders) patient - huisarts Beschouwing Migranten verschillen in enkele opzichten van Nederlanders in consultatiegedrag, ook van Nederlanders met een vergelijkbare opleiding, arbeidssituatie, samenlevingsvorm en woonomgeving. De verschillen zijn het opvallendst voor Turken en Surinamers. Over de gehele patientenpopulatie berekend hadden zij in een periode van drie maanden verhoudingsgewijs meer contact met de huisarts dan Nederlanders. Of dit te wijten is aan een slechtere gezondheid of dat er sprake is van 'overconsumptie', is uit ons onderzoek niet op te 182 model 1 model 2 model 3 T;M,S+ T;M,S+ T;S+ T+ geen geen T;M,S+ T;S+ T;S+ T;M,S- S- geen M- geen geen M+ M+ M+ T;M+ geen geen T+ geen geen T;M- T;M- T;M- S- S- S- T+ T+ T+ M.T- M,T- M,T- T;M,S+ T;M,S+ T;M,S+ maken. Enquete-onderzoek onder Turken en Surinamers laat weliswaar zien dat deze groepen hun gezondheid als slechter ervaren dan Nederlanders,IO-12 maar aan de andere kant lijken Turken ook wat sneller met hun klachten naar de arts te stappen. l3 Bij Marokkanen is geen significant verschil in consultfrequentie vastgesteld. Dit zou kunnen duiden op 'onderconsumptie', indien Marokkanen een slechtere gezondheid zouden hebben dan Nederlanders. Hier zijn wei aanwijzingen voor, maar deze zijn summier.l Kijken we uitsluitend naar de patienten die in die peri ode contact hadden met de huisarts, dan valt op dat migranten de huisarts vaker opzochten dan Nederlanders. Zij namen hiertoe ook vaker zelf het initiatief. Mogelijk prefereren migranten vanwege taalproblemen en de angst niet goed te worden begrepen een direct bezoek aan de arts boven een telefonisch consult. Het kan ook zijn dat zij meer dan Nederlanders belang hechten aan de mogelijkheid van een lichamelijk onderzoek. Dat migranten vaker dan Nederlanders buiten de reguliere uren de huisarts zouden consulteren,5 wordt niet bevestigd door de onderzoeksresultaten. WeI dient opgemerkt te worden dat er zich in het bestand van de Nationale Studie slechts enkele praktijken uit achterstandsgebieden bevinden,14 waardoor de resultaten niet goed vergelijkbaar zijn met de ervaringen van huisartsen in deze gebieden. Een opvallende - en enigszins zorgwekkende - bevinding is dat Turken en Marokkanen gemiddeld kortere consulten hadden dan Nederlanders. Voor Surinamers gold dat niet, maar zij presenteerden in een consult vaker meer klachten tegelijk, waardoor deze consulten in principe gemiddeld juist langer zouden moeten duren dan consulten van Nederlanders. 15 Hoe we deze kortere consulten moeten verklaren, is niet zonder meer duidelijk. Mogelijk dat de arts in consulten met Turken en Marokkanen als gevolg van communicatieproblemen minder tijd inruimt om uitleg en informatie te geven. Voor Surinamers gaat deze verklaring echter niet goed op. Een andere mogelijke verklaring ligt in de extra werkbelasting die migranten voor huisartsen betekenen, vanwege hun hogere consultfrequentie. Dit heeft met name consequenties voor huisartsen in achterstandswijken, die veel migranten in hun praktijk hebben. Een manier voor de huisarts om extra werkbelasting te hanteren, is het beperken van de tijd per consult. 16 In dit onderzoek bevonden zich echter weinig huisartsen uit achterstandwijken en het lijkt dan ook niet waarschijnlijk dat dit een voldoende verklaring vormt. Kijken we binnen het consult naar de aard van de contactreden, dan zien we dat Suri- HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(4)

5 namers wat vaker een nieuw gezondheidsprobleem presenteerden (eerste contact). Uit eerdere analyses op dit materiaal was al gebleken dat Surinamers het meest van Nederlanders verschilden in gezondheidsklachten en meer acute problemen hadden. Dit zou deels een verklaring kunnen zijn voor de gevonden verschillen. Turken hadden daarentegen juist vaker een herhaalconsult. In eerder onderzoek werd al verondersteld dat Turken vaker met oude klachten bij de arts terugkomen.3 Dat Turken vaker terugkwamen voor hetzelfde probleem, kan echter ook een indicatie zijn van een minder adequate behandeling door de huisarts.13 Het relatief geringe aantal periodieke controles bij Turken en Marokkanen heeft vooral te maken met het feit dat hypertensie bij deze groepen relatief weinig voorkomt. 16 De discussie over de vraag in welke mate gezondheidsverschillen tussen migranten en Nederlanders toegeschreven moet worden aan het relatieflage sociale milieu van migranten, is nog niet afgerond. In het algemeen wordt echter erkend dat er sprake is van een 'etnische factor'.17 Ons onderzoek ondersteunt duidelijk het belang van deze etnische factor. Weliswaar waren verschillen tussen migranten en Nederlanders in consultatiegedrag deels toe te schrijven aan milieukenmerken, maar veelal bleven initiele verschillen bestaan na correctie voor deze kenmerken. Deze bevindingen komen overeen met bevindingen uit onderzoek in Engeland, Schotland en Wales, waarin eveneens is vastgesteld dat, na correctie voor milieu-indicatoren, migranten de huisarts vaker consulteerden dan de autochtone bevolking. 18 Een beperking van het onderzoek ligt in het feit dat de gegevens inmiddels tien jaar oud zijn. Mogelijk is er inmiddels het een en ander veranderd in het consultatiegedrag van migranten. Ook de leeftijdsopbouw van de migrantenpopulatie is in die periode gewijzigd. In dit onderzoek was het nog niet mogelijk consultatiegedrag van oudere migranten in kaart te brengen. Dat van ongeveer een zesde deel van de patienten van wie gegevens zijn verkregen, gegevens over opleiding en etnische herkomst ontbraken, komt overeen met resultaten uit ander onderzoek waarin gegeyens bij patienten zelfzijn verkregen. 19 Er zijn echter geen redenen om aan te nemen dat dit nadelige gevolgen heeft voor de representativiteit van de gegevens. Een verklaring van de gevonden verschill en tussen migranten en Nederlanders kan waarschijnlijk deels gezocht worden in verschillen in gezondheid en aard van de problemen. Ook communicatieproblemen en culturele verschillen bij het gebruik van huisartsenzorg lijken hierbij van belang. Nader onderzoek naar de inhoud van consulten lijkt noodzakelijk om hier meer inzicht in te krijgen. Literatuur I Weide MG, Foets M. Migranten en de huisarts: bevindingen uit twaalf onderzoeken in kaart gebracht. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1997;75: Beileman SJM. De contactfrequentie van ailochtone patienten. Huisarts Wet 1986;29: Van Wieringen JCM, Leentvaar-Kuijpers A, Brouwer HJ, et al. Morbiditeitspatroon en huisartsgeneeskundig handelen bij etnische groeperingen. Een onderzoek in 12 Amsterdamse huisart~praktijken. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1987;65: De Muynck A, Boelaert M, Gaens E, Mazina D. De zorgvraag van Belgen, Marokkanen en Turken. Huisarts en Research 1996;juni: Luijten MCG, Tjadens FLJ. Huisartsen in achterstandwijken. De werklast in achterstandswijken in drie grote steden onderzocht. Leiden: Research voor Beleid, Tesser PTM, Dugteren FA, Merens A. Rapportage minderheden Rijswijk: Sociaal en Cultureel Planbureau, De Bakker DH, Claessens AAMC, Van der Velden J. Man-vrouw verschillen in gezondheid en medische consumptie. Utrecht: NiveI Foets M, Van der Velden 1. Een Nationale Studie van verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: meetinstrumenten en procedures. Utrecht: Nivel Den Heeten J, Verwey AO. Identificatie en registratie van etnische herkomst. Een handleiding voor registratie en beleid. 's Gravenhage: Vereniging van Nederlandse Gemeenten CBS. De gezondheidsenquete Turkse ingezetenen in Nederland 's Gravenhage: Sdu, Uniken Venema HP, Garretsen HFL, Van der Maas P J. Een enquete naar gezondheid en huisartsbezoek onder Turkse en Nederlandse inwoners van Rotterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: Kocken PL, Mackenbach JP, Van Oers JAM, Uniken Venema HP. Sterfte, ervaren gezondheid en gerapporteerd voorzieningengebruik van Rotterdamse Surinamers. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1994;72: Leeflang RLI. Zoeken naar gezondheid. Hulpzoekgedrag van personen van Nederlandse en Turkse herkomst. Leiden: LIDESCO Verheij RA, De BakkerDH, Vander Veldenl. De hllisarts in de grote stad. Utrecht: Nivel, Verhaak PFM. Bewerkelijkheid van huisartsconsullen met verschillende klachten of patienten llitgedrukt in tijd. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1984;64: Hutten JBF. Workload and provision of care in general practice. Utrecht: ICSlNivel Op weg naar Gezondheidsbeleid voor migranten. Utrecht: NCB, Balarajan R, Yuen P, SOil; Raleigh V. Ethnic differences in general practitioners consultations. BMJ 1989;299: Fleming DM, McCormick, Charlton 1. The capture of socioeconomic data in general practice. Br J Gen Practice 1996;46: