Verpleegtechnische vaardigheden Maagsonde inbrengen & PEG-sonde verzorgen

Transcriptie

1 Verpleegtechnische vaardigheden

2 2017 Zorg-Wijs Floris Versterlaan DZ Leiden e druk. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar worden gemaakt, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Omslagontwerp & vormgeving: iemke s atelier 2 Zorg-Wijs

3 Verpleegtechnische vaardigheden 3 Module Hoofdstuk 1 - Benodigdheden 1.1 Neusmaagsondes 1.2 PEG-sonde Hoofdstuk 2 - Indicatie 2.1 Indicaties voor de verschillende sondes Hoofdstuk 3 - Inbrengen van een neusmaagsonde 3.1 Aandachtspunten bij inbrengen 3.2 Controle ligging van de sonde 3.3 Verzorging & complicaties Hoofdstuk 4 - Verzorgen PEG-sonde 4.1 Fistelvorming 4.2 Verzorging 4.3 Verschuiving van de sonde 4.4 Dompelen & draaien van de sonde 4.5 Complicaties 4.6 Verwijderen Hoofdstuk 5 - Toediening van voeding en/of medicatie via een sonde 5.1 Toedieningsvormen 5.2 Doorspoelen van de sonde 5.3 Toediening van medicatie via de sonde Hoofdstuk 6 - Handelingsschema s 6.1 Neusmaagsonde inbrengen 6.2 Neusmaagsonde verwijderen 6.3 Verzorgen PEG-sonde 6.4 Verwisselen PEG-sonde 6.5 Verwijderen PEG-sonde

4 Hoofdstuk 1 - Benodigdheden 1.1 Neusmaagsondes Neusmaagsondes zijn flexibele slangen, met aan de 'mondzijde' (of het proximale einde) een aansluiting voor een toedieningssysteem, een spuit of een trechter. Aan de uitstroomzijde (of het distale einde) bevinden zich één of meerdere uitstroomopeningen. Op de sonde zijn een aantal markeringen aangebracht die als oriëntatiepunt kunnen dienen bij het inbrengen. Veel sondes hebben een voerdraad of een verzwaarde tip aan de uitstroomzijde om het inbrengen te vergemakkelijken. De neusmaagsondes hebben verder veelal een röntgenlijn waardoor controle van de ligging van de sonde door middel van röntgendoorlichting mogelijk is. Ook kunnen sondes voorzien zijn van een extra toedieningspoort voor het toedienen van medicatie. Met een afsluitdopje kan de sonde worden afgesloten. Verschillende sondes Polyvinylchloride (pvc) Polyvinylchloride is een stug materiaal. Voor een pvc-sonde is het materiaal soepel gemaakt door er een weekmaker aan toe te voegen. Maagzuur is van invloed op deze weekmakende stof. In 7 tot 10 dagen lost deze stof op in het maagzuur. De pvc-sonde wordt dan hard, wat kan leiden tot perforatie van het maagslijmvlies. Een pvc-sonde is daarom alleen geschikt voor kortdurend en/of eenmalig gebruik. Een pvc-sonde wordt (meestal) zonder voerdraad ingebracht. Polyurethaan (PUR) Polyurethaan (PUR) is een soepel, glad en sterk materiaal en het maagzuur heeft hier geen invloed op. PUR-sondes blijven minimaal 6 maanden soepel. Omdat het materiaal soepel is, wordt de PUR-sonde over het algemeen met een voerdraad ingebracht. Door de aard van het materiaal is de wand van de sonde heel dun. Silicone Silicone is een zeer soepel materiaal en de sonde kan daarom niet zonder voerdraad ingebracht worden. De wand van de sonde is in vergelijking met sondes van andere materialen vrij dik. Een siliconen sonde wordt over het algemeen goed verdragen. Naast het soort materiaal zijn de volgende aspecten van belang voor de keuze van een bepaalde sonde: de diameter/lengte van de sonde de uitstroomopeningen de aansluitmogelijkheden Verschillende maagsondes (met en zonder voerdraad) Lengte van de neusmaagsonde De externe diameter of de dikte van de sonde wordt uitgedrukt in Charrière (Ch: 0,3 mm) of French (Fr: 0,2 mm). Dikkere sondes zijn gemakkelijker in te brengen, maar geven sneller irritatie in de neusen keelholte en slokdarm. Zoals aangegeven, is het soort materiaal waaruit de sonde vervaardigd is maatgevend voor de dikte van de wand van de sonde. Bij volwassenen wordt over het algemeen gebruikgemaakt van sondes van Ch 8, 10 of 12 en 110 centimeter in lengte. 4 Zorg-Wijs

5 Verpleegtechnische vaardigheden 5 Uitstroomopeningen De meeste neusmaagsondes zijn voorzien van drie uitstroomopeningen zodat een goede doorstroming van de sondevoeding gegarandeerd wordt. Bovendien kan op een veilige manier de retentie worden bepaald en kan de sonde zich niet aan de maagwand vastzuigen zodat slijmvliesbeschadiging wordt voorkomen. Aansluitmogelijkheden De Europese Unie heeft een richtlijn opgesteld voor de aansluitmogelijkheden van enterale toedieningssystemen en intraveneuze lijnen. De aansluiting van een enteraal voedingssysteem op een sonde mag niet gelijk zijn aan de aansluiting van een infuussysteem, een perifere of centrale infuuslijn, zodat het intraveneus (in de aderen) toedienen van sondevoeding onmogelijk is. Vervanging van sonde en toedieningssysteem De voedingssonde dient niet routinematig te worden vervangen, maar alleen als daar aanleiding toe is. De neusmaagsonde wordt na het inbrengen zo snel gekoloniseerd met keel- of darmflora dat frequent vervangen niet bijdraagt tot verlaging van het infectierisico. Manipulatie van de sonde is niet goed vanwege het optreden van beschadigingen van het slijmvlies. Het verwisselen vindt vooral plaats na (mechanische) complicaties zoals: verstopping; druknecrose van neus of slokdarm; het ontstaan van voorhoofdsholteontsteking (sinusitis maxillaris); een oorontsteking (otitis media); op geleide van informatie van de fabrikant. Vervangen pvc sonde Sondes van pvc worden in het algemeen niet langer dan 7 dagen gebruikt. Het materiaal verhardt onder invloed van darm- en maagsappen en toegediende medicatie waardoor stukjes kunnen afbreken en scherpe randjes ontstaan die zo schade veroorzaken aan de darm- of maagwand. Vervangen PUR-sonde Bij een sonde van PUR vindt geen verharding plaats onder invloed van darm/maagsappen en/of toegediende medicatie. De sonde kan volgens de fabrikant 6 tot 8 weken gebruikt worden. Materiaaltechnisch kan de sonde zelfs wel gedurende langere tijd blijven zitten als er geen mechanische complicaties optreden. De maximale verblijfstijd is ook afhankelijk van het gebruik en dient per cliënt afzonderlijk te worden beoordeeld. Vervangen silicone sonde Sondes van silicone kunnen volgens de fabrikant 3 maanden in het lichaam blijven. Materiaaltechnisch kan de sonde zelfs wel gedurende langere tijd blijven zitten als er geen mechanische complicaties optreden. De maximale verblijfstijd is ook afhankelijk van het gebruik en dient per cliënt afzonderlijk te worden beoordeeld.

6 Onderhoud toedieningssysteem/voedingsslang Bij intermitterende toediening mag het gedeelte van het voedingssysteem tussen de voedingszak en de sonde maximaal 24 uur worden gebruikt, mits de tijd tussen twee voedingen niet langer dan 8 uur is. Laat altijd 10 millimeter sondevoeding uit het systeem weglopen voordat je de voedingsslang opnieuw aansluit. Omdat in een continu flowsysteem (dus bij continu gebruik van de sonde en de voedingsslang) geen relevante uitgroei van bacteriën en vorming van schadelijke stoffen (bijvoorbeeld endotoxinen) plaatsvindt, kan de voedingsslang tot aan de sonde in de thuissituatie/verpleeghuis tot maximaal 96 uur blijven zitten. Pas handhygiëne toe bij het af- en aankoppelen van het toedieningssysteem. Een spuit waarmee de voeding wordt toegediend kan meerdere malen gebruikt worden, mits deze na gebruik worden gereinigd, gedroogd en de onderdelen van de spuit los van elkaar worden bewaard. Vervang de spuit eens per 24 uur. Een afgekoppelde voedingsslang wordt afgesloten met behulp van een schoon afsluitdopje. 1.2 PEG-sonde PEG staat voor: Percutaan Endoscopisch Gastrostomie door de huid. inwendig onderzoek van het spijsverteringskanaal met behulp van een endoscoop (=soepele, bestuurbare slang met een camera). een verbinding tussen maag (gaster) en de uitmonding van het stoma. De PEG-sonde bestaat uit een dunne doorzichtige slang die door een fixatiedisk en/of fixatieballon stevig op zijn plaats blijft. PEG-sondes zijn gemaakt van polyurethaan (PUR) of silicone: de lengte varieert van 25 tot 35 centimeter of langer; de dikte varieert van 9-24 Ch. Het deel van de PEG-sonde dat uit de buik steekt wordt voorzien van een voedingsconnector. Elke PEG-sonde heeft zijn eigen voedingsconnector die standaard meegeleverd wordt. De voedingsconnector is vaak conisch van vorm, soms heeft de connector een Luer-Lock-aansluiting. Hierop kan een toedieningssysteem of spuit worden aangesloten voor de toediening van sondevoeding. Er zijn twee soorten PEG-sondes. Deze PEG-sondes mogen zowel door een arts als verpleegkundige worden vervangen. PEG-sonde met interne fixatiedisk Aan de PEG-sonde is vlak boven de uitstroomopeningen een plaatje bevestigd: de interne fixatiedisk. Deze interne fixatiedisk is rond of klaverbladvormig en gemaakt van silicone. De interne fixatiedisk zit na plaatsing in de maag en zorgt ervoor dat de PEG-sonde niet uit de maag naar buiten kan schuiven. Deze PEG-sondes mogen alleen door een arts worden vervangen. PEG-sonde met interne fixatieplaat 6 Zorg-Wijs

7 Verpleegtechnische vaardigheden 7 PEG-sonde met interne ballonfixatie Vlak boven de uitstroomopeningen is de sonde voorzien van een ballon die de interne fixatie verzorgt. Deze ballon wordt via een ventiel gevuld en opgeblazen met kraanwater. De ballon mag niet worden gevuld met lucht, omdat lucht in de loop van enkele uren uit de ballon zal verdwijnen. Het gevolg is vermindering van de interne fixatie. PEG-sonde met externe fixatiedisk Zowel de PEG-sonde met interne fixatiedisk als de PEG-sonde met fixatieballon hebben een externe fixatiedisk. De externe fixatiedisk is voorzien van een gat waardoor de PEG-sonde loopt. Soms is de externe fixatiedisk voorzien van een soort borging waarmee de PEG-sonde in de externe fixatiedisk wordt geklemd. De externe fixatiedisk kan verschillende vormen hebben en is gemaakt van silicone. Samen met de interne fixatie zorgt de externe fixatiedisk ervoor dat de PEG-sonde goed is gefixeerd. PEG-sonde met ballonfixatie Markeringen Op de PEG-sonde zijn markeringen aangebracht, die het mogelijk maken om de externe fixatiedisk in dezelfde positie terug te plaatsen en de lengte van de fistel te bepalen. Dit is met name van belang bij een pas aangelegde gastrostomie, omdat de fistel zich dan nog moet vormen.

8 Hoofdstuk 2 - Indicaties 2.1 Indicaties voor de verschillende sondes Neus/maag sonde Een neusmaagsonde kan ingebracht worden om: sondevoeding of enterale voeding toe te dienen; de maag te hevelen ter ontlasting van het spijsverteringskanaal na een operatie of ileus; de maag te hevelen in verband met een maagbloeding; de maag te spoelen na een overdosis of verkeerde inname van medicatie of toxische stoffen; maaginhoud op te zuigen voor diagnostiek. Contra-indicaties voor het inbrengen van een sonde: in- en uitwendige vergroeiingen van keelholte, slokdarm, maag of omliggende organen; tumoren in de keelholte, slokdarm, maag of omliggende organen; postoperatieve fase van slokdarm-, maag- of hoofden halschirurgie; ernstige stollingsstoornissen. Duodenumsonde Bij cliënten met een goede darmfunctie maar een gestoorde maagontlediging kan de voeding via een duodenumsonde worden toegediend. Een duodenumsonde wordt onder röntgendoorlichting of met behulp van een endoscoop ingebracht. Daarom vindt het inbrengen en verwisselen van een duodenumsonde in het ziekenhuis plaats. Indicaties voor een duodenumsonde zijn onder andere: het vermijden van maagretentie; het verlagen van de kans op aspiratie; een maagoperatie. Duodenumsonde Ondanks de afwezigheid van de maagvertering, hoeft de vertering van de voeding in de dunne darm geen problemen te geven als de sondevoeding goed van samenstelling is. Jejunumsonde De reden waarom een jejunumsonde wordt ingebracht en de wijze waarop deze wordt ingebracht zijn vergelijkbaar met die van een duodenumsonde. Een jejunumsonde heeft het voordeel dat de kans op aspiratie van de voeding en verschuiving van de sonde door hoesten nog kleiner is. Krampen en diarree komen wel vaker voor bij toediening van voeding via een jejunumsonde. Een jejunumsonde wordt evenals de duodenumsonde onder röntgendoorlichting of met behulp van de endoscoop in het ziekenhuis ingebracht. Vertering van (meestal speciaal samengestelde) sondevoeding kan ook via het jejunum plaatsvinden. 8 Zorg-Wijs

9 Verpleegtechnische vaardigheden 9 Gastrostomie met PEG-sonde Het aanleggen van een gastrostomie is ingrijpender dan het inbrengen van een neus-maagsonde. De nadelen van een dergelijke ingreep moeten daarom opwegen tegen de voordelen. Indicaties zijn: langdurig (langer dan 4 à 6 weken) gebruik van sondevoeding; betere behandelingsmogelijkheden van de primaire aandoening; neusmaagsonde is niet mogelijk, omdat er contra-indicaties zijn voor een sonde via neus of mond. Een gastrostomie is een stoma aangelegd met behulp van een endoscoop. Door dit stoma wordt een sonde (PEG-sonde) ingebracht waarmee rechtstreeks in de maag kan worden gevoed. Het inbrengen van een PEG-sonde gebeurt in het ziekenhuis onder plaatselijke verdoving. Voor het voeden via de buikwand wordt gebruikgemaakt van een PEGsonde met interne fixatiedisk of fixatieballon. Ligging PEG-sonde De interne fixatiedisk of fixatieballon voorkomt dat de sonde door de maag naar buiten schuift.

10 Hoofdstuk 3 - Inbrengen van een neusmaagsonde Het inbrengen van de sonde en het controleren van de ligging vraagt veel aandacht. Er bestaat altijd een kans dat een sonde via de luchtwegen in de longen wordt geplaatst of dat dit gebeurt door beweging en/of hoesten. Door een verkeerd geplaatste sonde kan voeding in de longen komen (aspiratie van voeding) en daar een longontsteking veroorzaken. 3.1 Aandachtspunten Bepalen van de juiste lengte van het in te brengen deel van de sonde; Wijze van inbrengen: - controle neusgaten - positie van het hoofd - nat maken van de sonde - geef duidelijke instructies aan de cliënt Fixatie van de ingebrachte sonde; Controle van de ligging van een (op)nieuw ingebrachte sonde; Controle van de ligging van de sonde bij elke handeling aan de sonde; Problemen bij het inbrengen door vergroeiingen. Bepalen van de juiste lengte van de sonde In de richtlijn worden twee methoden beschreven in volgorde van voorkeur. Voorkeursmethode Neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neuspunt via de oorlel naar het uiteinde van het borstbeen (NEX: nose-earlobe-xyphoïd). Lees vervolgens de daadwerkelijk in te brengen lengte van de neusmaagsonde af in de tabel. Tweede methode Neem de NEX: nose-earlobe-xyphoïd, noteer de benodigde lengte door op de sonde een markeerpunt aan te brengen. Controle neusgaten op doorgankelijkheid Laat de cliënt de neus snuiten; Laat de cliënt wisselend door het linker- en rechterneusgat uitademen om het neusgat met de beste doorgankelijkheid te selecteren; Controleer de doorgankelijkheid van de neus eventueel met een lampje. Positie van het hoofd bij het inbrengen van de maagsonde Laat de cliënt het hoofd iets naar achteren buigen, zo kan de maagsonde over de neusbodem worden ingebracht. Plaats je hand tegen het voorhoofd van de cliënt en breng de sonde in tot aan de keelholte. Als de sonde in de keelholte ligt moet de cliënt het hoofd naar voren buigen. Door de sonde nat te maken met water glijdt deze gemakkelijker naar binnen. Soms wordt ook glijmiddel gebruikt voor het inbrengen van de sonde. 10 Zorg-Wijs

11 Verpleegtechnische vaardigheden 11 Instructie aan de cliënt bij opschuiven maagsonde Vraag de cliënt die bij bewustzijn is om slikbewegingen te maken en schuif de sonde bij elke slikbeweging een stukje op tot het gemarkeerde gedeelte. Controleer tussendoor of de sonde niet opkrult in de mondholte. Fixeren van de sonde Markeer de sonde altijd met een watervaste markeerstift (als er geen maatverdeling op de sonde is aangebracht) of met een stukje pleister. Zo is gemakkelijk te zien of de sonde is verschoven. Als de sonde is ingebracht, dient deze goed te worden gefixeerd. Fixeer de maagsonde met een pleister op het voorhoofd of de wang, gebruik eventueel een speciaal fixatiepleister. Ook een stuk hydrocolloïd kan de huid beschermen. Fixeer de sonde op ongeveer 20 tot 25 centimeter van de neus aan de kleding met een pleister of veiligheidsspeld. Controleer na de fixatie of de sonde niet verschuift bij slikken en/of draaibewegingen. Controle van de positie van de (op)nieuw ingebrachte maagsonde De landelijke richtlijn neusmaagsonde geeft aan dat alleen het meten van de zuurgraad en het nemen van een röntgenfoto betrouwbare methodes zijn ter controle van de juiste ligging van een (op)nieuw ingebrachte sonde. Fixatie maagsonde Wanneer de ligging van een (op)nieuw ingebrachte sonde met de phindicator is gecontroleerd, is bij volgende handelingen aan de neusmaagsonde een 'visuele controle' (= nagaan of je kunt zien of de sonde is verschoven) voldoende. Voer de 'visuele controle' als volgt uit: controleer of de maagsonde nog gefixeerd is; controleer de ligging van de maagsonde aan de hand van het (aangebrachte) markeringspunt; inspecteer, indien mogelijk, de mond- en keelholte. Vooral bij cliënten die een verminderd bewustzijn hebben en niet goed op prikkels reageren moet hier extra aandacht voor zijn. Maar ook bij een cliënt die goed bij bewustzijn is, is er in de volgende gevallen extra aandacht nodig: nadat de cliënt erg hoestte; na heftige bewegingen van de cliënt; bij verschijnselen als benauwdheid, blauwe verkleuring van de huid, hoesten, zweten en angst. 'Visuele controle' is nodig bij het: aanhangen van nieuwe voeding; toedienen van voeding; toedienen van medicijnen. Als er aanwijzingen zijn voor een mogelijke dislocatie, wordt een ph-meting gedaan (en/of een röntgenfoto) gemaakt. 3.2 Controle ligging van de sonde Het opzuigen van maaginhoud en het meten van de ph (zuurgraad) is een goede methode om onderscheid te kunnen maken tussen vocht uit de luchtwegen of de maag. De ph-waarde wordt bepaald door het opzuigen van maagsap en een ph-indicator. Gebruik een ph-indicator met een indeling tussen 2.0 en 9.0, met tussenstappen van minimaal 0,5.

12 Werkwijze Spuit de neusmaagsonde door met 5 tot 10 milliliter lucht. Het inspuiten van lucht kan de sonde vrijmaken van voeding, water of medicatie. Bovendien kan het ervoor zorgen dat de sonde vrij van de maagwand komt te liggen. Zuig een paar druppels maagsap op (0,5 tot 1 milliliter is voldoende om de ph te bepalen). Inspecteer het vocht en ga na of het maaginhoud betreft. Als het opzuigen van maagsap niet lukt, draai de cliënt op een zij zodat de tip van de sonde alsnog in het maagsap terecht komt. Nogmaals inspuiten van lucht (5 tot 10 milliliter) met behulp van een spuit van 50 milliliter kan de tip van de voedingssonde losmaken van de maagwand, waardoor alsnog maagsap kan worden opgezogen. Breng de neusmaagsonde wat verder in (5 centimeter tot maximaal 10 centimeter) of trek de neusmaagsonde wat terug (tot maximaal 10 centimeter) en trek opnieuw maagsap op. Het verder opvoeren van de maagsonde kan ervoor zorgen dat de tip van de sonde alsnog in het maagsap komt te liggen. Lukt het alsnog niet, herstel dan de oorspronkelijke positie van de sonde. Overleg met de arts. De arts kan besluiten een röntgenfoto te maken om de ligging van de sonde te controleren. Bepalen van de zuurgraad Hang de ph-indicator in het maagsap gedurende 1 tot 30 seconden tot de strip verkleurt en lees af volgens de gebruiksaanwijzing. Er is voorzichtigheid geboden bij de beoordeling van de zuurgraad. Als de ph-waarde lager is dan, of gelijk is aan 5,5 ( 5,5), mag men aannemen dat de sonde in de maag ligt, ongeacht het gebruik van zuurremmers. Wanneer de waarde kleiner dan of gelijk is aan 5,5 kan de toediening van medicatie, vocht en/of sondevoeding worden gestart. Is de waarde hoger dan 5,5 start de voeding dan niet, maar herhaal de meting na 30 tot 60 minuten. Mocht de waarde nog steeds hoger dan 5,5 zijn, overleg dan met de arts. 3.3 Verzorging & complicaties Doorspoelen van de sonde Na elke toediening van voeding en/of medicijnen dient de sonde te worden doorgespoeld met 20 tot 30 milliliter lauw water. Het doorspoelen moet minimaal 4 tot 6 keer per dag gebeuren. Met het doorspoelen wordt het dichtslibben van de sonde voorkomen. PH- indicator De meest voorkomende complicaties die kunnen optreden: verstopte sonde irritatie van neus, keel en slokdarm Verstopte sonde Oorzaken dislocatie of een knik in de sonde; te dunne sonde in verhouding met de voeding; sonde is niet goed doorgespoeld; sonde is aan vervanging toe; er is medicatie door de sonde toegediend en niet goed nagespoeld. 12 Zorg-Wijs

13 Verpleegtechnische vaardigheden 13 Preventieve maatregelen Controleer op dislocatie. Breng bij gebruik van energierijke, vezelrijke of geconcentreerde sondevoeding een dikkere sonde in (minimaal Ch 10 met enterale voedingspomp of Ch 12 zonder enterale voedingspomp). Spoel de sonde minimaal 4 tot 6 keer per dag door met 20 tot 30 milliliter kraanwater. Spoel de sonde voor en na elke bolusvoeding, medicatie of na iedere fles- of packwissel door met 20 tot 30 milliliter kraanwater. Behandeling Zet de toediening stop. Let op de houding van de cliënt en de ligging van de sonde, haal deze iets terug. Spuit de sonde krachtig door met een spuit van 5 milliliter gevuld met (kraan)water, doe dit met een pompende beweging. Breng zo nodig een nieuwe, mogelijk dikkere, sonde in (eventueel na overleg met de arts). NB Gebruik nooit de voerdraad waarmee de sonde is ingebracht om te proberen een verstopping in de voedingssonde op te heffen. Het gevaar bestaat dat de voerdraad door de wand van de sonde heen prikt als deze bijvoorbeeld in een bocht ligt. Hierdoor zou een perforatie in het maagdarmkanaal veroorzaakt kunnen worden. Irritatie van neus, keel en slokdarm Oorzaken te dikke sonde; te stugge sonde; foute bevestiging. Behandeling Gebruik een dunnere, soepeler sonde, afhankelijk van de soort voeding (maximaal Ch 12). Bevestig de sonde zodanig dat deze kan meebewegen met de slikbeweging (bijvoorbeeld door een veterband te gebruiken).

14 Hoofdstuk 4 - Verzorgen PEG-sonde In de verzorging van de sonde via de buikwand is een onderscheid gemaakt in de volgende aspecten: fistelvorming na plaatsing bij alle door de buikwand aangebrachte sondes; verzorgen van de PEG-sonde; verschuiving van de PEG-sonde; dompelen en draaien van de sondes; complicaties; verwijderen PEG-sonde. 4.1 Fistelvorming Na de operatie moet de wond zich zodanig herstellen dat een open verbinding naar de maag (=fistel) blijft bestaan. Goede fistelvorming is van belang en dat duurt ongeveer drie weken. Over de wijze waarop de fistelvorming bereikt wordt bestaat (nog) geen consensus. Bij de ene methode mag de externe fixatiedisk gedurende enkele (meestal ± 7) dagen beslist niet verwijderd worden. Bij de andere methode wordt juist afgesproken de externe fixatiedisk dagelijks even te verwijderen om de PEG-sonde een kwartslag in de fistel te draaien en de huid goed te reinigen. Ligging PEG-sonde Omdat beide methoden voorkomen, worden ze kort toegelicht. Fixatiedisk niet verwijderen De fixatie wordt bereikt door de externe fixatiedisk dicht tegen de huid te plaatsen. Sommige sondes hebben voor fixatie een veiligheidsklem. De fixatie zorgt er ook voor dat de maag goed tegen het buikvlies wordt aangetrokken. Dit is belangrijk, omdat anders het risico bestaat dat maaginhoud langs de fistel tussen maag en buikvlies lekt, wat kan leiden tot gevaarlijke infecties in de buikholte. De fixatie voorkomt ook het heen-en-weerbewegen van de sonde. Dit kan het slijmvlies prikkelen, wat resulteert in extra maagzuurproductie. Ook is het van belang de sonde rechtop in het fistelkanaal te fixeren om drukplekken (met name in het maagslijmvlies) te voorkomen. Bij de meeste sondes wordt deze loodrechte situering 'vanzelf' geregeld door de vorm en fixatiemethodiek van de externe fixatiedisk. Bij sommige sondes is fixatiemateriaal (bijvoorbeeld pleisters) nodig om een juiste stand van de sonde te realiseren. MIC-PEG (met kunststof schildje NB Gedurende een periode van ongeveer 7 dagen mag de externe fixatiedisk niet worden losgemaakt. Voor een goede genezing van de wond moet de sonde zo min mogelijk worden bewogen. Fixatiedisk wel verwijderen De tweede methode gaat ervan uit dat een fistel zich goed vormt door te voorkomen dat de sonde met het wondweefsel verkleeft. Direct na het inbrengen van de katheter moet deze één keer per dag een kwartslag worden gedraaid. Ballonkatheter 4.2 Verzorging De huid rondom de fistel en beide zijden van de externe fixatiedisk wordt gereinigd met water (en eventueel zeep) en vervolgens goed gedroogd. Routinematig gebruik van desinfecterende zalf wordt 14 Zorg-Wijs

15 Verpleegtechnische vaardigheden 15 afgeraden, dit verweekt de huid waardoor het infectierisico wordt vergroot. Dit weegt niet op tegen de werking van de zalf. Om druknecrose te voorkomen, moet er een ruimte van ongeveer 2 millimeter tussen de disk en de huid zijn. Ook hier geldt dat er niet wordt afgeplakt met pleisters. Als de PEG-sonde goed wordt verzorgd, kan deze geruime tijd meegaan. Een verblijfstijd van 6 maanden is geen uitzondering. Een sonde die (tijdelijk) niet wordt gebruikt, moet minimaal 4 keer per dag worden doorgespoten. 4.3 Verschuiving van de sonde Verschuiven van de sonde met een interne en externe fixatiedisk De sonde vettig is geworden. Wanneer de sonde vettig is geworden, is de fixatie door de externe fixatiedisk niet meer optimaal, de sonde glijdt als het ware door de externe fixatiedisk. Reinig de sonde en externe fixatiedisk met water en zeep. Verschuiven van de PEG-sonde met interne fixatiedisk naar buiten De interne fixatiedisk functioneert niet goed. Stop met voeden en fixeer de PEG-sonde met een pleister als deze nog niet uit de fistel is geschoven. Raadpleeg een arts! Verschuiven van de sonde met een ballonfixatie en externe fixatiedisk Te weinig water in de ballon. Zuig het water uit de ballon op met een spuit en vergelijk dit met de oorspronkelijk ingespoten hoeveelheid water, enige lekkage van water is normaal. Vul de ballon weer met de vermelde hoeveelheid water. Als er bij het opzuigen van water uit de ballon ook lucht en maaginhoud worden opgetrokken, zit er een gat of scheur in de ballon. Vervang de sonde als deze defect is. Zodra de fistel gevormd is (na minimaal 6 weken) kan er eventueel een button geplaatst worden. Dit kan na 6 tot 12 weken (alleen na overleg met de arts). NB Wanneer de sonde geheel uit de fistel gevallen is, moet direct een nieuwe sonde worden geplaatst om te voorkomen dat de fistel dichtgroeit. Een blaaskatheter die één maat kleiner is dan de sonde kan eventueel als noodsonde dienst doen. 4.4 Dompelen en draaien Om vasthechting van de sonde aan het maag- of darmslijmvlies te voorkomen, wordt de sonde dagelijks om de lengteas gedraaid (90 tot 360 graden, in overleg met de arts) en één keer per week gedompeld. Let wel: dompelen en draaien mag niet altijd: PEG-sondes met interne fixatiedisk worden gedraaid en gedompeld. PEG-sondes met ballonfixatie hoeven in principe niet gedompeld te worden, omdat de ballon zich niet vasthecht aan de maagwand. De sonde wordt wel gedraaid. Sondes die zijn vastgehecht mogen nooit gedompeld of gedraaid worden.

16 4.5 Complicaties Lekkage via de fistel De externe fixatiedisk zit niet op zijn plaats Hierdoor treedt lekkage op. Tussen de externe fixatiedisk en de huid moet ± 2 millimeter speling zitten. Te veel speling is te voorkomen door met een watervaste viltstift een streepje op de sonde te plaatsen, zodat de externe fixatiedisk steeds op de juiste plaats kan worden teruggeschoven. De ballon is onvoldoende gevuld Bij de PEG-sonde met fixatieballon is het mogelijk dat de ballon niet voldoende gevuld is, controleer daarom de inhoud van de ballon regelmatig. Controle vindt plaats door het opzuigen van de balloninhoud. De toegestane maximale hoeveelheid water staat vermeld op de verpakking. Leg de hoeveelheid ingespoten water en de maximale hoeveelheid van de ballon vast in het dossier van de cliënt. De PEG-sonde is te dun Wanneer de PEG-sonde of button te dun is vergeleken met de diameter van de fistel, kan de maaginhoud langs de PEG lekken. Plaats een PEG-sonde waarbij de dikte meer overeenkomt met de diameter van de fistel. Overige complicaties Soms bloedt de fistel licht door de groei van wild vlees. Stop de bloeding door met een gaasje lichte druk op de fistel uit te oefenen. Waarschuw de arts als het bloeden niet stopt. Lekkage van zure maaginhoud via de fistel veroorzaakt huidirritatie. Het verhelpen van de lekkage is vaak voldoende. Overgevoeligheid voor pleisters. Gebruik voor het fixeren van de PEG-sondes geen pleisters, omdat daardoor huidirritatie kan optreden. Voor een goede fixatie van de PEG-sonde is gebruik van pleisters ook niet nodig. Als de externe fixatiedisk te strak op de huid zit, kan er druknecrose ontstaan rond de fistel. Druknecrose is te voorkomen door de externe fixatiedisk zodanig te plaatsen dat er ± 2 mm speling tussen huid en fixatiedisk is. Overleg met de arts als er toch druknecrose ontstaat. 4.6 Verwijderen van de PEG-sonde Sonde met interne fixatiedisk Het verwijderen van de PEG-sonde met interne fixatiedisk gebeurt in het ziekenhuis door een arts. De externe fixatiedisk wordt verschoven en de PEG-sonde wordt zo dicht mogelijk bij de buikwand doorgesneden. Met behulp van een gastroscoop wordt het afgeknipte deel, dat zich in de maag en fistel bevindt, via maag, slokdarm en mond naar buiten gehaald. Sonde met fixatieballon Om de PEG-sonde met fixatieballon te verwijderen (door verpleegkundige) wordt deze eerst met een spuit leeggezogen. Hierna kan de sonde voorzichtig uit de fistel worden getrokken. Een sonde kan even worden verwijderd uit het stoma voor bijvoorbeeld de verzorging van de fistel en/of de vervanging van een versleten sonde. De fistel 16 Zorg-Wijs

17 Verpleegtechnische vaardigheden 17 kan vrij snel dichtgroeien, daarom is het van belang een reserve sonde bij de hand te hebben. Eventueel kan een blaaskatheter die één maat kleiner is als de sonde tijdelijk als 'noodsonde' voldoen. Wanneer een PEG-sonde blijvend wordt verwijderd, sluit de fistel zich normaal gesproken spontaan tussen de 1 en 6 uur. Als de fistel zich niet sluit, wordt het wondje verzorgd als een rode of gele wond. Hoofdstuk 5 - Toedienen van voeding en/of medicatie via een sonde 5.1 Toedieningsvormen Sondevoeding kan continu, intermitterend of per bolus worden toegediend. Continu Onder continu wordt verstaan dat de cliënt ononderbroken, 24 uur per dag druppelsgewijs sondevoeding krijgt, vaak met behulp van een voedingspomp. Intermitterend Bij intermitterend voeden krijgt de cliënt een dagdeel van een etmaal druppelsgewijs sondevoeding toegediend, bijvoorbeeld alleen s nachts. Bolus Per bolus voeden betekent het toedienen van sondevoeding in porties, meestal via een spuit. Bij een duodenumsonde of jejunumsonde wordt sondevoeding niet in porties toegediend, omdat er geen reservoirfunctie aanwezig is in het duodenum en jejunum. 5.2 Doorspoelen van de sonde Een sonde kan gemakkelijk dichtslibben. Om dit tegen te gaan, spoel de sonde: na elke voeding; na toediening van medicijnen; 4 tot 6 keer per dag. De sonde wordt doorgespoeld met een spuit met 20 tot 30 milliliter lauwwarm kraanwater. 5.3 Toedienen van medicatie via de sonde Het toedienen van medicijnen aan cliënten die hun voeding via een sonde toegediend krijgen blijkt in de praktijk nogal eens op problemen te stuiten. Volg hierbij het advies van de apotheker ten aanzien van medicatietoediening. Verpulveren Er wordt nogal eens geprobeerd de tabletten en/of capsules te verpulveren, zodat ze opgelost in een beetje water, via de sonde

18 kunnen worden toegediend. Deze methode om medicijnen toe te dienen mag alleen uitgevoerd wanneer de apotheker dit heeft goedgekeurd. Vloeibare vorm Het verdient aanbeveling om alleen medicijnen die in vloeibare vorm beschikbaar zijn toe te dienen via een sonde. Veel medicijnen zijn in vloeibare vorm voor enterale toepassing te verkrijgen. Deze vloeibare medicijnen kunnen op een eenvoudige wijze en in een nauwkeurige dosering met behulp van een injectiespuit in de sonde worden gespoten. Mengen met water Meng geen medicijnen met sondevoeding, alleen met water. Mengen kan het therapeutisch effect van het medicijn en de voedingsemulsie verstoren. Meerdere medicijnen Indien meerdere medicijnen worden gebruikt, dien dan elk medicijn afzonderlijk toe en spoel de sonde met ten minste 5 milliliter water na ieder toegediend medicijn. Meng geen medicijnen met elkaar vóór het toedienen. Medicijnen kunnen invloed op elkaar uitoefenen en de werkzaamheid kan daardoor veranderen. Voor en na de toediening van het medicijn moet de sonde altijd worden doorgespoten met lauw water. NB Tabletten of capsules met een vertraagde afgifte (over het algemeen de medicijnen met de toevoeging 'Retard') en tabletten en capsules met niveau-2-stoffen (zoals cytostatica, te herkennen aan de oranje niveau- 2-sticker) mogen niet worden verpulverd. 18 Zorg-Wijs

19 Verpleegtechnische vaardigheden 19 Hoofdstuk 6 - Handelingsschema s 6.1 Neusmaagsonde inbrengen Werkwijze 1 Pas handhygiëne toe. 2 Zet de benodigdheden binnen handbereik. 3 Knip twee stukken pleister op lengte van ± 5 centimeter of leg neusfixatiepleister gereed. 4 Vraag de cliënt een halfzittende houding aan te nemen en maak met de cliënt een afspraak over een signaal wanneer het inbrengen moet stoppen. 5 Neem de sonde uit de verpakking, bepaal en markeer de in te brengen lengte m.b.v. de NEX-methode. 6 Maak de sonde nat onder de kraan of door hem in de kom met water te leggen. 7 Leg onderlegger op de borst van de cliënt. 8 Trek handschoenen aan. 9 Inspecteer de neus van de cliënt en vraag de cliënt zo nodig de neus te snuiten. 10 Vraag de cliënt het hoofd iets naar achteren te buigen. 11 Schuif de sonde (evt. met voerdraad) langzaam via de neusbodem tot in de keelholte. 12 Vraag de cliënt het hoofd iets naar voren te buigen. 13 Vraag de cliënt te slikken, eventueel met behulp van een slok water (het strotklepje sluit de luchtpijp af). 14 Schuif de sonde op tot de gemarkeerde lengte terwijl de cliënt een paar maal slikt. Controleer of de sonde niet opkrult in de keelholte. 15 Indien van toepassing: verwijder de voerdraad uit de sonde. 16 Maak de neus schoon en fixeer de sonde. 17 Controleer of de sonde in de maag ligt door het opzuigen van maagsap en controle met ph-indicator. Als er geen maagsap wordt opgezogen: Spuit 10 tot 15 milliliter lucht in zodat de sonde los komt van de maagwand. Cliënt van houding laten veranderen (op de zij) en opnieuw controleren. Breng sonde iets verder in of trek iets terug (5 tot 10 centimeter) en controleer opnieuw. Bij afwijkende bevindingen en ph-waarde > 5,5, geen voeding of medicijnen toedienen, na 30 tot 60 minuten nog eens maagsap opzuigen en controleren. Als de sonde niet goed ligt, overleg dan met de arts. 18 Sluit de sonde af met het afsluitdopje. 19 Trek de handschoenen uit. 20 Fixeer de sonde achter het oor of op de wang. 21 Bevestig de sonde met een stuk pleister en een veiligheidsspeld aan de kleding. 22 Ruim de materialen op. 23 Pas handhygiëne toe. 24 Noteer de handeling, lengte van de ingebrachte sonde, datum inbrengen van de sonde en eventuele bevindingen. Benodigdheden toedienlijst tissue handschoenen voorgeschreven steriele maagsonde + afsluitdopje watervaste stift (of stukje pleister) kom met water (om de sonde nat te maken) onderlegger spuit 50 ml ph-indicator fixatiepleister voor sonde zo nodig: hydrocolloïdplak of Tegaderm schaar glas water veiligheidsspeld

20 6.2 Neusmaagsonde verwijderen Werkwijze 1 Pas handhygiëne toe. 2 Leg de benodigdheden binnen handbereik. 3 Vraag de cliënt een halfzittende houding aan te nemen. 4 Leg de onderlegger op de borst van de cliënt. 5 Verwijder de veiligheidsspeld waarmee de sonde aan de kleding is bevestigd. 6 Maak de pleister los waarmee de sonde aan de neus is bevestigd. 7 Geef de cliënt een papieren zakdoekje (om de neus te snuiten als de sonde is verwijderd). 8 Trek handschoenen aan. 9 Knik de sonde dubbel of plaats een kocher op de sonde. 10 Vraag de cliënt in te ademen en tijdens het verwijderen van de sonde de adem in te houden. 11 Trek de sonde rustig uit de neus naar buiten. 12 Leg de sonde op de onderlegger. 13 Vraag de cliënt de neus te snuiten en controleer de neusgaten op beschadigingen. 14 Ruim de materialen op. 15 Pas handhygiëne toe. 16 Noteer de handeling en eventuele bevindingen. Benodigdheden onderlegger handschoenen zo nodig: kocher papieren zakdoekje (voor de cliënt om naderhand de neus te snuiten) 20 Zorg-Wijs

21 Verpleegtechnische vaardigheden Verzorgen PEG-sonde Werkwijze 1 Pas handhygiëne toe. 2 Maak een schoon werkveld en zet de benodigdheden daarop binnen handbereik. 3 Vraag cliënt op bed te gaan liggen en de insteekplaats van de sonde te ontbloten. 4 Ga na welk type sonde de cliënt heeft (zorgdossier). 5 Trek handschoenen aan. 6 Maak de insteekplaats van de sonde zichtbaar. 7 Markeer de sonde en verschuif de externe fixatiedisk. 8 Inspecteer de huid rond het stoma op irritatie, infectie en drukplekken. 9 Reinig de huid rondom het stoma en, indien aanwezig, de externe fixatiedisk met gaasjes en lauw kraanwater. 10 Droog de huid en, indien aanwezig, de externe fixatiedisk met gaasjes. 11 Voorkom vastgroeien van interne fixatiedisk door dompelen en/of draaien. 12 PEG met interne fixatiedisk dompelen & draaien 13 PEG met ballonfixatie alleen draaien, niet dompelen. 14 Fixeer de sonde en plaats bij een vochtig stoma een splitgaasje. 15 Trek de handschoenen uit en pas handhygiëne toe. 16 Spoel de sonde door met 20 milliliter lauw water. 17 Als er een fixatieballon aanwezig is, controleer dan de inhoud van de ballon. 18 Vraag de cliënt de kleding weer op orde te brengen. 19 Ruim de materialen op. 20 Pas handhygiëne toe. 21 Noteer de handeling (moment van dompelen en draaien, inhoud fixatieballon) en eventuele bevindingen. Benodigdheden handschoenen watervaste stift bakje met gaasjes splitgazen spuit van 20 milliliter

22 6.4 Verwisselen PEG-sonde Werkwijze 1 Pas handhygiëne toe en trek handschoenen aan. 2 Vraag de cliënt op de rug te gaan liggen en verwijder de kleding om de sonde bereikbaar te maken. 3 Maak een schoon werkveld en zet de benodigdheden daarop binnen handbereik. 4 Ga na met hoeveel vloeistof de ballon van de in gebruik zijnde sonde is gevuld (vastgelegd in zorgdossier). 5 Ga na of er op de sonde een markering zichtbaar is vlak boven de huid of breng deze aan. 6 Haal de sonde uit de verpakking en controleer de sonde op lengte, dikte en beschadigingen. 7 Controleer de werking van de fixatieballon van de nieuwe sonde. 8 Sluit het dopje op het uiteinde van de in gebruik zijnde sonde, zuig de fixatieballon leeg met behulp van de spuit en controleer de hoeveelheid teruggetrokken vloeistof. 9 Zuig opnieuw met de spuit de voorgeschreven hoeveelheid vloeistof op en leg de spuit binnen handbereik. 10 Verwijder de sonde rustig met een draaiende beweging in verticale richting en houd daarbij met de andere hand de buikwand vast. 11 Lees op de schaalverdeling en/of markering af hoe diep sonde in fistel is geplaatst en gooi de sonde weg. 12 Maak het stoma schoon met lauw kraanwater. 13 Dep de huid droog met gazen. 14 Doop de tip van de nieuwe sonde in het bakje met water of breng glijmiddel aan. 15 Neem de sonde en houd deze ongeveer 2 tot 3 centimeter boven de ballon vast. 16 Breng de sonde (met of zonder mandrijn) voorzichtig, met een draaiende beweging in het stoma, net zo ver als de vorige sonde (let op de schaalverdeling/markering). Verwijder de eventueel aanwezige mandrijn. 17 Houd de sonde op zijn plaats, pak de gevulde spuit en bevestig de spuit op het ventiel van het kanaal van de ballon. 18 Vul de ballon met de voorgeschreven hoeveelheid vloeistof. 19 Verwijder de spuit van het ventiel van de ballon. 20 Trek voorzichtig aan de sonde om te controleren of deze goed gefixeerd is. 21 Controleer de juiste ligging van de sonde door met de spuit 20 milliliter water in te spuiten. 22 Sluit het dopje op het uiteinde van de sonde. 23 Schuif de externe fixatiedisk tot aan de huid; houd 2 mm afstand tussen de fixatiedisk en de huid. 24 Plaats de sonde in de borging van de externe fixatiedisk en zorg voor een markeringsstreepje om na te kunnen gaan of de sonde niet is verschoven. 25 Trek de handschoenen uit. 26 Pas handhygiëne toe. 27 Help de cliënt bij het op orde brengen van de kleding. 28 Ruim de materialen op. 29 Noteer tijdstip, hoeveelheid vloeistof in de ballon en bevindingen. Benodigdheden PEG-sonde met of zonder mandrijn Handschoenen Glijmiddel op waterbasis (K-Y Jelly ) Bakje met water Vloeistof om ballon te vullen spuiten van 10 en 20 ml Gazen 22 Zorg-Wijs

23 Verpleegtechnische vaardigheden Verwijderen PEG-sonde Werkwijze 1 Pas handhygiëne toe. 2 Maak een schoon werkveld en zet de benodigdheden daarop binnen handbereik. 3 Vraag cliënt op bed te gaan liggen en de insteekplaats van de sonde te ontbloten. 4 Bescherm het bed met de onderlegger onder de cliënt. 5 Ga na met hoeveel vloeistof de ballon van de sonde is gevuld (vastgelegd in het zorgdossier). 6 Zuig met de spuit de fixatieballon leeg, controleer de hoeveelheid en gooi de spuit weg. 7 Trek handschoenen aan. 8 Verwijder de sonde rustig met een draaiende beweging in verticale richting en houd daarbij met de andere hand de buikwand vast. 9 Controleer of de sonde volledig is verwijderd en gooi de sonde in de afvalbak. 10 Trek de handschoenen uit en pas handhygiëne toe. 11 Bevochtig de gaasjes in het bakje met lauw water. 12 Zet het bakje met gaasjes op de onderlegger. 13 Trek nieuwe handschoenen aan. 14 Inspecteer het stomaopening en let op ontstekingsverschijnselen en wild vlees. 15 Reinig het stomaopening en de omgeving met gaasjes en lauw kraanwater. 16 Dep de huid droog met een droog gaasje. 17 Dek het stomaopening af met een steriel en absorberend gaasje met fixatiemateriaal. 18 Vraag de cliënt de kleding weer op orde te brengen. 19 Ruim de materialen op. 20 Trek de handschoenen uit. 21 Pas handhygiëne toe. 22 Noteer de handeling, tijdstip van het verwijderen van de sonde en bevindingen. Benodigdheden spuit van 10 milliliter Onderlegger Handschoenen Glijmiddel op waterbasis (K-Y Jelly ) Steriele en gewone gazen Fixatiemateriaal Wilt u meer informatie over de inhoud van deze lesmodule? Of wilt u een verdere verdieping van uw bijscholing? Neem dan contact op met Zorg-Wijs. info@zorg-wijs.nl

24 Verpleegtechnische vaardigheden Lesboek met 6 modules Deze module is onderdeel van de bijscholing die speciaal is ontwikkeld voor verzorgenden & verpleegkundigen. U wordt bijgeschoold in de meest voorkomende risicovolle & voorbehouden verpleegtechnische handelingen. De cursist is in staat om de risicovolle en voorbehouden verpleegkundige handelingen bij een zorgvrager uit te voeren, volgens de geldende richtlijnen en protocollen. In de volledige bijscholing komen de volgende onderwerpen aan bod: Injecteren Katheteriseren & verzorgen suprapubisch katheter Diabeteszorg Tracheacanulezorg Zuurstoftoediening & uitzuigen van de luchtwegen Zorg-Wijs info@zorg-wijs.nl -