Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen. Hoofdstuk Sondevoeding

Transcriptie

1 Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Sondevoeding

2 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding Inhoudsopgave Sondevoeding, wat is het en wanneer wordt het gegeven... 3 Soorten, bereiden en bewaren van sondevoeding... 6 Voedingssonde via neus... 8 Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde NEX-omrekentabel Volwassenen Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde bij kinderen Controle ligging sonde met ph-indicator Controle ligging sonde met ph-indicator bij kinderen Toedienen voeding via sonde Toedienen medicijnen via sonde Druppelsnelheid sondevoeding Sondevoeding bij kinderen Verzorgen cliënt met sondevoeding en mondverzorging Frequentie vervanging sonde/toedieningssysteem Complicaties bij sondevoeding Sonde door buikwand Plaatsen sonde door buikwand Complicaties sonde door buikwand Verzorgen sonde door buikwand Verzorgen PEG-J en PEJ Verwisselen en verwijderen sonde door buikwand Neus-maagsondes PEG-sonde PEG-J-sonde MIC KEY Duodopa Vilans

3 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 3 Sondevoeding, wat is het en wanneer wordt het gegeven Sondevoeding wil zeggen dat de voeding via een sonde (= buigzame slang) wordt toegediend. De sonde ligt in de maag of in de darmen. Aan het uiteinde van de sonde zitten meerdere gaatjes waardoor de voeding in de maag of darmen komt. tekening van de maag tekening van duodenum, jejunum en ileum Het geven van sondevoeding kan voorkomen dat de cliënt ondervoed raakt en kan helpen de voedingstoestand te verbeteren. Een goede voedingstoestand is een voorwaade voor een goede lichamelijke conditie. Voeding via een sonde wordt gegeven aan cliënten die niet kunnen of niet mogen eten. Voorbeelden hiervan zijn cliënten met: problemen met slikken en/of kauwen, zoals: bij neurologische aandoeningen, bewusteloosheid door operatie aan mond of keel; slokdarm aandoeningen, zoals: een te nauwe slokdarm een ontsteking van de slokdarm; aandoeningen aan de maag of darmen waarbij de voeding niet goed wordt opgenomen of verteerd. Sondevoeding kan ook worden gegeven bij cliënten: die een verminderde eetlust hebben door bijvoorbeeld kanker of chemotherapie; die een slechte lichamelijke conditie hebben en die een risico hebben op wonden of decubitus; een grote operatie moeten ondergaan. Ook kinderen die langdurig voedsel weigeren krijgen soms sondevoeding. Verschillende manieren om sondevoeding toe te dienen. Het toedienen van sondevoeding kan door verschillende typen sondes. Het type sonde hangt af van de plek waar de sonde wordt geplaatst. Sondes kunnen worden geplaatst via de neus of via de buikwand direct in maag of darm. Via de neus: neus-maagsonde de sonde wordt door de neus, via de keel en de slokdarm in de maag geschoven. Nb. er is een risico dat de sonde niet in de maag maar in de longen wordt geschoven. neus-duodenum sonde of neus-jejunumsonde de sonde wordt door de neus, via de keel, slokdarm en maag voorbij de pylorus in de darm geschoven (in duodenum of jejunum). Door de buikwand: Vilans Inleiding Sondevoeding, wat is het en wanneer wordt het gegeven: 1 (van 2)

4 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 4 PEG-sonde (= Percutane Endoscopische Gastrostomie) is een sonde die rechtstreeks door de buikhuid in de maag is geplaatst. PEGJ-sonde (= Percutane Endoscopische Gastrostomie met Jejunumextensie), ook wel transgastrische voedingskatheter genoemd. Sonde wordt via de maag in de dunne darm (het jejunum) geplaatst en heeft een uitgang in de maag en een uitgang in het jejunum PEJ-sonde (= Percutane Endoscopische Jejunostomie). Sonde die rechtstreeks in de dunne darm (jejunum) geplaatst. PRJ-sonde (= Percutane Radiologische Jejunostomie). Sonde die met behulp van röntgendoorlichting door de buikwand in het jejunum is geplaatst. (Chirurgische of gewone) jejunostomiesonde. Sonde die tijdens een buikoperatie in het jejunum is geplaatst. Toedienen van sondevoeding De voeding kan op verschillende manieren via de sonde worden toegediend, met een spuit of uit een (plastic) fles hangend aan een infuusstandaard. Voor de toediening uit een (plastic) fles kan ook een voedingspomp worden gebruikt 1. De voeding wordt per portie of druppelsgewijs (continu) toegediend. Soms alleen s nachts. Het is altijd belangrijk te controleren of de sonde goed ligt (en niet in de longen terechtgekomen is door beweging of hoesten). Verzorging van de sonde en mondverzorging Het is belangrijk om hygiënisch te werken bij het inbrengen van de sonde en het toedienen van de sondevoeding. Bij een cliënt die voeding via een sonde krijgt is extra aandacht voor mondverzorging belangrijk. Voeding via een sonde kan belastend zijn Sondevoeding kan belastend zijn. Bij onrustige en angstige cliënten is het belangrijk om de tijd te nemen en extra aandacht aan de cliënt te besteden. Ga na wat een goede benadering is, waardoor de cliënt minder angstig wordt. Adviezen hiervoor zijn: Bedenk of voeding via de sonde echt nodig is. Zijn er alternatieven? Bespreek dit met de arts en/of andere betrokkenen. Als er geen alternatieven zijn, valt er dan wel te kiezen voor een neus-maagsonde of een sonde door de buikwand? Neem de tijd en benader de cliënt rustig. Wees kalm en zelfverzekerd. Zorg dat je zelf de handeling goed en snel uit kunt voeren. Ga na wat de cliënt prettig vindt, waar hij angstig van wordt, wie of wat hij graag om zich heen wil hebben. Bereid de cliënt goed voor: Leg uit wat er precies gaat gebeuren. Gebruik aanrakingstherapie en massage (hand, rug). Bereid een cliënt die niet aangeraakt wil worden, langzaam voor. Neem kleine stapjes en oefen met de cliënt. Leidt cliënt af. Verminder externe stimuli (tv, radio, geluid) of zet juist lievelingsmuziek van de cliënt op. Zorg dat je niet gestoord wordt tijdens de handeling. Bevorder gevoel van veiligheid; zorg voor een vertrouwde omgeving. Zorg voor een prettige stoel, waar cliënt ontspannen in zit. Betrek de familie. Geef eventueel in overleg met de arts rustgevende medicatie bij het inbrengen van de sonde. 1 voor voeding via duodenumsonde of jejunumsonde wordt altijd een voedingspomp gebruikt Vilans Inleiding Sondevoeding, wat is het en wanneer wordt het gegeven: 2 (van 2)

5 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 6 Soorten, bereiden en bewaren van sondevoeding Soorten sondevoeding Sondevoeding wordt ingedeeld in twee groepen: polymere monomere voeding. Beide voedingen zijn volwaardig. Dit wil zeggen dat de voeding, mits in voldoende mate ingenomen, voldoende energie en voedingsstoffen bevat om in een gemiddelde dagbehoefte te voorzien. Een volwaardige voeding voorziet ook in de behoefte aan vitamines, mineralen en sporenelementen. De indeling polymeer - monomeer is gebaseerd op de vorm waarin eiwitten, vetten en koolhydraten in de voeding voorkomen. Polymere sondevoeding Polymere sondevoeding bevat eiwitten, vetten en koolhydraten in de vorm van intacte, grote moleculen. Deze voeding vereist een normale vertering en resorptie en kan dus worden gebruikt bij een goed functionerend maagdarmstelsel. Monomere sondevoeding Monomere sondevoeding wordt ook wel volledig resorbeerbare, elementaire of astronautenvoeding genoemd. De voeding bestaat uit voorverteerde eiwitten, vetten en koolhydraten, die als kleine moleculen voorkomen. Monomere sondevoeding is geschikt voor patiënten met verterings- en/of resorptiestoornissen. Soms wordt als een speciale groep van de monomere voedingen nog de oligomere voedingen genoemd. De oligomere voeding bestaat evenals de monomere voeding uit 'voorverteerde' eiwitten, koolhydraten en vetten, maar de moleculen zijn minder klein. Vormen van sondevoeding Sondevoeding is verkrijgbaar in vloeibare kant-en-klaarsondevoeding en sondevoeding in poedervorm. Bij de keus tussen zelf op te lossen voeding en vloeibare kant-en-klare sondevoeding gaat de voorkeur uit naar de laatste, omdat deze onder gecontroleerde omstandigheden is bereid. Vloeibare kant-en-klaarsondevoeding Vloeibare kant-en-klaar sondevoeding wordt steriel geleverd en heeft een uiterste houdbaarheidsdatum. De voeding kan zowel in flessen of in plastic zakken ('packs') worden geleverd. Bewaren Controleer altijd de verpakking van de sondevoeding op houdbaarheid en wijze van bewaring. Vaak staat ook vermeld hoe de voeding op kamertemperatuur kan worden gebracht. Over het algemeen geldt het volgende: Na opening kan de voeding, in originele verpakking, afgesloten en gekoeld, bij een temperatuur van 4 7 ºC (koelkast), maximaal 24 uur bewaard. Datum en tijd van opening wordt op de verpakking aangegeven. Vilans Achtergrondinformatie Soorten, bereiden en bewaren van sondevoeding: 1 (van 2)

6 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 7 Echter: Er zijn voedingen die niet in de koelkast bewaard mogen worden. Deze voedingen bevatten een bepaald gehalte aan gemodificeerd zetmeel als stabilisator, dat klontert bij lage temperatuur. Deze voedingen worden direct na opening gebruikt en restjes worden weggegooid. Wanneer stoffen aan de kant-en-klaar voeding worden toegevoegd, is de houdbaarheid van de voeding, mits gekoeld, ten hoogste 24 uur. Datum, tijd en aard van de toevoeging, worden op de verpakking vermeld, evenals datum en tijd van opening. In plaats van de originele verpakking kan een afgesloten kan worden gebruikt, die eenmaal per 24 uur (in de wasmachine) dient te worden gereinigd. Een niet in gebruik zijnde kan moet na reiniging droog worden bewaard. Een eenmaal aangehangen fles of pack mag maximaal 24 uur aanhangen. Industrieel bereide (zuigelingen)voeding in poedervorm Industrieel bereide volledige zuigelingenvoeding in poedervorm dient te voldoen aan de eisen die gesteld worden in de Regeling Zuigelingenvoeding in de Warenwet 1. De overige industrieel bereide voeding in poedervorm moet voldoen aan de eisen gesteld in het Warenwetbesluit `Producten voor bijzondere voeding 2. Bereiden De voeding in poedervorm dient onder aseptische omstandigheden te worden bereid. Vóór de bereiding dienen de handen te worden gewassen of ingewreven met handalcohol (handdesinfectie). Personen met wondjes aan handen of onderarmen en personen met diarree waarvan een microbiële oorzaak niet is uitgesloten bereiden geen sondevoeding. Voor het oplossen van het poeder wordt vers gekookt en weer afgekoeld kraanwater dan wel steriel water gebruikt. Materialen en hulpmiddelen die gebruikt zijn bij de bereiding van sondevoeding worden gereinigd in een vaatwasser bij een voldoende hoge temperatuur (> 60 º C). De schone materialen worden droog en stofvrij opgeslagen in afgesloten kasten. Bewaren Blikken poeder worden droog en afgesloten bewaard, tot de voor geopende verpakkingen maximaal door de fabrikant aangegeven termijn. De datum van opening moet daarom op de verpakking worden aangegeven. Met gekookt of steriel water bereide voeding mag maximaal 24 uur in de koelkast worden bewaard (4 7 ºC). Datum en tijd van bereiding moeten daarom worden genoteerd. Bron Werkgroep Infectie Preventie Sondevoeding. Ziekenhuizen. September 2007 ( externe link, april 2011) Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis- woon en thuiszorg. September 2004, revisie sept ( externe link, nov.2013). 1 Warenwetregeling zuigelingenvoeding, Francken ea. Warenwet. Vermande, Den Haag Vermande K. Producten voor bijzondere voeding. Warenwetbesluit 1992, Besluit van 16 april. Vilans Achtergrondinformatie Soorten, bereiden en bewaren van sondevoeding: 2 (van 2)

7 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 8 Voedingssonde via neus (of mond) De voedingssonde wordt via de neus of mond ingebracht in het spijsverteringskanaal (tractus digestivus). Het uiteinde van de voedingssonde wordt in de maag, de twaalfvingerige darm (het eerste deel van de dunne darm: het duodenum) of de nuchtere darm (middelste deel van de dunne darm: het jejunum) geplaatst, afhankelijk van de aandoening van de cliënt en/of het doel van de behandeling met sondevoeding. Neus-maagsonde Indicaties en contraïndicaties voor het inbrengen van neus-maagsonde Een neus-maagsonde kan ingebracht worden om: sondevoeding of enterale voeding toe te dienen; de maag te hevelen ter ontlasting van het spijsverteringskanaal na operatie of ileus; de maag te hevelen in verband met een maagbloeding; de maag te spoelen na een overdosis of verkeerde inname van medicatie of toxische stoffen; maaginhoud op te zuigen voor diagnostiek Contra-indicaties voor het inbrengen van een neus-maagsonde kunnen zijn: in- en uitwendige vergroeiingen van keelholte, slokdarm, maag of omliggende organen; tumoren in de keelholte, slokdarm, maag of omliggende organen; post-operatieve fase van slokdarm-, maag- of hoofd-/hals chirurgie; ernstige stollingsstoornissen. Een maagsonde kan na een goede instructie in principe door cliënt zelf en/of verzorger worden ingebracht. Duodenumsonde Bij cliënten met een goede darmfunctie maar een gestoorde maagontlediging kan de voeding via een duodenumsonde worden toegediend (voeden voorbij de maag, postpylorisch). Een duodenumsonde wordt onder röntgendoorlichting of met behulp van een endoscoop ingebracht 1. Daarom vindt het inbrengen en verwisselen van een duodenumsonde in het ziekenhuis plaats. Indicaties voor een duodenumsonde zijn o.a.: het vermijden van maagretentie het verlagen van de kans op aspiratie Van een sonde met meerdere lumen, wordt de voedingslumen met de endoscoop in het duodenum geplaatst, terwijl het maaglumen in de maag wordt gelegd. Hiermee wordt de inhoud van de maag gedraineerd. Soms wordt een derde lumen gebruikt voor beluchting van de maag. De kans op aspiratie verkleint alleen bij het voeden via het duodenum met daarnaast het leeghouden van de maag via het maaglumen 2. Ondanks afwezigheid van de maagvertering hoeft de vertering van de voeding in de dunne darm geen problemen te geven als de sondevoeding goed van samenstelling is. Meestal wordt speciale voeding voorgeschreven om door de duodenumsonde toe te dienen. De voeding wordt toegediend met behulp van een voedingspomp. 1 Alleen een sonde met een enkele lumen kan zonder endoscoop ingebracht worden. Een sonde met meerdere lumen (maximaal 3) wordt altijd met een endoscoop ingebracht. 2 Mathus-Vliegen, E.H.M., Toedieningswegen en wijzen van enterale voeding op de intensive care. Richtlijn NVIC (externe link, richtlijnen) Vilans Achtergrondinformatie Voedingssonde via neus: 1 (van 2)

8 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 9 Jejunumsonde De reden waarom een jejunumsonde wordt ingebracht en de wijze waarop deze wordt ingebracht, zijn vergelijkbaar met die voor een duodenumsonde. Een jejunumsonde heeft het voordeel dat de kans op aspiratie van de voeding en verschuiving van de sonde door hoesten nog kleiner is (maar kan nog wel voorkomen). Krampen en diarree komen wel vaker voor bij toediening van voeding via een jejunumsonde. Een jejunumsonde wordt even als de duodenumsonde onder röntgendoorlichting of met behulp van de endoscoop ingebracht (in het ziekenhuis). Verschillende jejunumsondes: enkel lumen: uitstroompunt ligt in het jejunum; dubbel lumen (altijd met endoscoop ingebracht). Het voedingslumen ligt in het jejunum en het maaglumen in de maag om maaginhoud te draineren; drie lumen (altijd met endoscoop ingebracht). Het voedingslumen ligt in het jejunum, het maaglumen in de maag om maaginhoud te draineren en het derde lumen om de maag te beluchten. Vertering van (meestal speciaal samengestelde) sondevoeding kan ook via het jejunum plaatsvinden. Voor de toediening van de voeding wordt een voedingspomp gebruikt. Vilans Achtergrondinformatie Voedingssonde via neus: 2 (van 2)

9 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 10 Inbrengen en controle ligging van een neus-maagsonde Het inbrengen van de sonde en controle van de ligging van de sonde vraagt veel aandacht. Er bestaat altijd een kans dat een sonde via de luchtwegen in de longen wordt geplaatst of door beweging of hoesten in de longen terecht komt. Door een verkeerd geplaatste sonde kan voeding in de longen komen (aspiratie van voeding) en daar luchtwegontstekingen veroorzaken. Hierdoor kunnen levensbedreigende situaties ontstaan. Aandachtspunten bij het inbrengen zijn: bepalen van de juiste lengte van het in te brengen deel van de sonde; wijze van inbrengen: controle neusgaten positie van het hoofd nat maken van de sonde fixatie van de ingebrachte sonde; controle van de ligging van een (op)nieuw ingebrachte sonde; controle van de ligging van de sonde bij elke handeling aan de sonde. Naast bovengenoemde methodes blijft goede observatie na plaatsing en tijdens toediening van de voeding nodig. Bepalen van de juiste lengte van de sonde 1 In de richtlijn van V&VN 2 worden twee methoden beschreven in volgorde van voorkeur: Voorkeursmethode: neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neuspunt via de oorlel naar het uiteinde van het borstbeen (NEX: nose-earlobe-xyphoïd). Lees vervolgens de daadwerkelijk in te brengen lengte van de neusmaagsonde af in de tabel (zie tabel Omrekentabel Volwassenen NEX) Tweede methode: neem de NEX: nose-earlobe-xyphoïd Zie hiervoor hoofdstuk NEX omrekentabel Volwassenen Controle neusgaten op doorgankelijkheid Laat de cliënt de neus snuiten; Laat de cliënt wisselend door het linker- en rechterneusgat uitademen om het neusgat met de beste doorgankelijkheid te selecteren; Controleer de doorgankelijkheid van de neus eventueel ook met een lampje. Positie van het hoofd bij het inbrengen van de maagsonde Laat de cliënt het hoofd iets naar achteren buigen, zo wordt de maagsonde over de neusbodem ingebracht. Houd als zorgverlener een hand tegen het voorhoofd van de cliënt. Breng de sonde in tot aan de keelholte. Als de sonde in de keelholte ligt moet de cliënt het hoofd naar voren buigen. Het strottenklepje sluit op deze manier de luchtpijp af. Een natte sonde glijdt gemakkelijker naar binnen 1. Soms verdient het gebruik van een glijmiddel de voorkeur. Alvorens de sonde in te brengen wordt deze met kraanwater natgemaakt 1 Let Wel deze beide methoden gelden alleen voor Volwassenen 2 V&VN, Richtlijn neusmaagsonde inbrengen, nov In het verleden werd wel geadviseerd om voor inbrengen de sonde in de koelkast te leggen. Vilans Achtergrondinformatie Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde: 1 (van 3)

10 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 11 Instructie aan de cliënt bij opschuiven maagsonde Vraag de cliënt die bij bewustzijn is om slikbewegingen te maken en schuif de sonde bij elke slikbeweging een stukje op. Controleer tussendoor of de sonde niet opkrult in de mondholte. Fixeren van de sonde Markeer de sonde altijd met een watervaste markeerstift (als er geen maatverdeling op de sonde is aangebracht) of met een stukje pleister. Zo is gemakkelijk te zien of de sonde is verschoven. Als de sonde is ingebracht, dient deze goed te worden gefixeerd. Verder moet bewegen van de sonde zo veel mogelijk worden voorkomen. Fixeer de maagsonde met een pleister op het voorhoofd of de wang. Controleer of de pleister de maagsonde goed fixeert door heel zachtjes aan de sonde te trekken. Gebruik eventueel een speciaal fixatiepleister voor sondes. En stuk hydrocolloïd kan de huid beschermen. Fixeer de sonde op ongeveer van de neus aan de kleding met een pleister of veiligheidsspeld. Controleer na de fixatie of de sonde niet verschuift bij slikken of draaibewegingen. Terugplaatsen van een neusmaagsonde In geval van een onbedoelde verwijdering van een PUR- neusmaagsonde moet een nieuwe sonde worden ingebracht. De voerdraad van een PUR- maagsonde mag nooit opnieuw geplaatst worden 2. Controle van de positie van de (op)nieuw ingebrachte maagsonde De landelijke Richtlijn Neusmaagsonde 3 geeft aan dat alleen het meten van de zuurgraad en het nemen van een röntgenfoto 4 betrouwbare methodes zijn als controle van de ligging van een (op)nieuw ingebrachte sonde 5. Deze methode is ook in de protocollen voor Inbrengen Maagsonde opgenomen. Zie hoofdstuk Controle ligging van sonde met ph-indicator. Controle van de positie van de maagsonde bij elke handeling Wanneer de ligging van een (op)nieuw ingebrachte sonde met de ph-indicator is gecontroleerd is bij volgende handelingen aan de neus-maagsonde een visuele controle (= nagaan of je kunt zien of de sonde is verschoven) voldoende. Controleer wel of de pleister de maagsonde goed fixeert door heel zachtjes aan de sonde te trekken. Werkwijze visuele controle Voer de visuele controle, als volgt uit: Bij de huidige generatie sondes is dit niet meer nodig. 2 Nutricia, per , oktober Richtlijn Neusmaagsonde van V&VN (nov. 2011) 4 Röntgenfoto is de meest betrouwbare methode, maar als regelmatige controle en buiten het ziekenhuis niet haalbaar 5 Luchtinsufflatie, het inspuiten van lucht en het luisteren met een stethoscoop naar een borrelend geluid is geen betrouwbare methode. De sonde kan ook diep in de longen zijn geplaatst. Vilans Achtergrondinformatie Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde: 2 (van 3)

11 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 12 controleer of de maagsonde nog gefixeerd is. Is de pleister nog vastgeplakt of hangt de sonde er losjes bij? controleer de ligging van de maagsonde aan de hand van het (aangebrachte) markeringspunt op de sonde. Is de plaats van het markeringspunt ten opzichte van de neus nog dezelfde? inspecteer indien mogelijk de mondholte en keelholte. Ligt de sonde zichtbaar in de mond- en keelholte en ligt de sonde niet opgekruld? Wanneer visuele controle Visuele controle is nodig bij het: aanhangen van nieuwe voeding; toedienen van voeding; toedienen van medicijnen; Wat te doen bij mogelijke dislocatie Als er aanwijzingen zijn voor een mogelijke dislocatie wordt een ph-meting gedaan (z.n. röntgenfoto); bij afwijkingen ten aanzien van het markeringspunt op de sonde; na hoesten, niezen of braken; na heftige bewegingen van de cliënt; bij verschijnselen zoals benauwdheid, blauwverkleuring van de huid, pijn, ernstig ongemak, zweten, angst. Vooral bij cliënten die een verminderd bewustzijn hebben en niet goed op prikkels reageren moet hiervoor extra aandacht zijn. Maar ook bij cliënt met een normale bewustzijn is extra aandacht nodig. Problemen bij inbrengen door vergroeiingen Bij cliënten met in- of uitwendige vergroeiingen of (verdenking van) tumoren in keelholte, slokdarm, maag of omliggende organen, bestaat een kans op letsel en/of bloedingen bij het inbrengen. Het is daarom van belang om altijd goed na te gaan of een cliënt bekend is met een vergroeiing of aandoening in het gebied van slokdarm of maag. Informatie hierover wordt vastgelegd in het zorgdossier van de cliënt (en wordt door arts verstrekt in de opdracht tot voorbehouden handeling). Mocht de cliënt bekend zijn met een vergroeiing dan wordt met de behandelend arts overlegd: welke problemen verwacht kunnen worden en hoe te handelen bij die problemen; of een neus-/maagsonde ingebracht kan worden; wie de sonde inbrengt. Bron V&VN. Richtlijn Neusmaagsonde, Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Ziekenhuizen. Sept 2007 ( jan 09) Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September 2004 revisie september 2009 ( externe link, nov. 2013). Maagsonde: weg stethoscoop, welkom ph-strip. B. Kluijver. Nursing februari 2009: Vilans Achtergrondinformatie Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde: 3 (van 3)

12 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 13 NEX NEX omrekentabel Volwassenen De richtlijn van V&VN 1 geeft de voorkeur aan de NEX-methode voor het bepalen van de in te brengen lengte van de sonde: neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neuspunt via de oorlel naar het uiteinde van het borstbeen (NEX: nose-earlobe-xyphoïd). Lees vervolgens de daadwerkelijk in te brengen lengte van de neusmaagsonde af in de tabel (zie tabel Omrekentabel Volwassenen NEX) Noteer de benodigde lengte van de neusmaagsonde en markeer de lengte met een watervaste stift op de sonde. lengte sonde NEX lengte sonde NEX lengte sonde NEX lengte sonde NEX lengte sonde 40 45, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,9 Tabel: Omrekentabel volwassenen in (formule: (NEX x ) V&VN, Richtlijn neusmaagsonde inbrengen, nov Vilans Achtergrondinformatie NEX-omrekentabel Volwassenen: 1 (van 1)

13 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 14 Inbrengen en controle ligging van een neus-maagsonde bij kinderen Het inbrengen van een neus-maagsonde is een ingrijpende gebeurtenis, zorg voor goede begeleiding. Onderstaande is van belang 1. Ga na of kind bekend is met aandoeningen of vergroeiingen. Bij kinderen met in- of uitwendige vergroeiingen in keelholte, slokdarm, maag of omliggende organen, bestaat een kans op letsel en/of bloedingen bij het inbrengen van de neusmaagsonde. Het is daarom van belang om altijd goed na te gaan of een kind bekend is met een vergroeiing of aandoening in het gebied van slokdarm of maag. Informatie hierover wordt vastgelegd in het zorgdossier (en wordt door arts verstrekt in de opdracht tot voorbehouden handeling). Mocht het kind bekend zijn met een vergroeiing dan wordt met de behandelend arts overlegd: welke problemen verwacht kunnen worden en hoe te handelen bij die problemen; of een neus-/maagsonde ingebracht kan worden; wie de sonde inbrengt. Het verdient aanbeveling om de eerste keer de sonde in aanwezigheid van de arts in te brengen om op basis van die ervaring verdere afspraken te maken. Bepaal voor het inbrengen de juiste lengte van de sonde. In de richtlijn van V&VN 2 worden twee methoden beschreven in volgorde van voorkeur: Voorkeursmethode: Bepaal de lichaamslengte. Lees de daadwerkelijke in te brengen lengte van de maagsonde af in de onderstaande omrekentabellen naar leeftijd en lengte. Tweede methode: Neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neus via de oorlel naar halverwege de afstand tussen het uiteinde van het borstbeen en de navel (NEM: nose-earlobe-mid xyphoïd/umbilicus). NB gebruik bij pasgeborenen (< 2 weken) en kinderen < 46 áltijd de tweede methode (de NEM-methode) Noteer de benodigde lengte van de neusmaagsonde en markeer de lengte met een watervaste stift op de sonde of stukje pleister (wanneer er geen centimeteraanduiding op de sonde is aangegeven). Lengte kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde 46 26, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,3 Tabel: Omrekentabel: Kinderen leeftijd 2 jr + 4 mnd 1 Uit: Richtlijn Neusmaagsonde V&VN, november V&VN, Richtlijn neusmaagsonde inbrengen, november Vilans Achtergrondinformatie Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde bij kinderen: 1 (van 4)

14 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 15 Lengte kind lengte sonde Lengte Kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde 71 35, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,6 Tabel: Omrekentabel: Kinderen 2 jr + 4 mnd < leeftijd 8 jr + 4 mnd Lengte kind lengte sonde Lengte Kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,6 Tabel: Omrekentabel (in ) kinderen 8 jr + 4mnd < leeftijd 10 jr + 1 mnd ,9 Vilans Achtergrondinformatie Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde bij kinderen: 2 (van 4)

15 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 16 Lengte kind lengte sonde Lengte Kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde Lengte kind lengte sonde , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 Tabel: Omrekentabel (in ) kinderen leeftijd > 10 jr + 1 mnd Controle neusgaten op doorgankelijkheid: Laat het kind de neus snuiten; Laat het kind wisselend door het linker- en rechterneusgat uitademen om het neusgat met de beste doorgankelijkheid te selecteren; Controleer de doorgankelijkheid van de neus eventueel ook met een lampje. Overweeg bij baby s het toedienen van sucrose 24 % op de tong/ in de wangzak direct voorafgaand aan het inbrengen van de sonde (0,5 ml voor kinderen < 1500 gram; 1 ml voor kinderen 1500 gram). Bevochtig de sonde met kraanwater om het inbrengen te vergemakkelijken 1. Gebruik voor prematuren steriel water. Positie van het kind bij het inbrengen van de maagsonde: Plaats het kind in een halfzittende houding (gebruik bij kleine kinderen een wandelwagen of kinderzitje) met het hoofd licht naar voren gebogen. Vraag hulp om het kind te ondersteunen. Slikken tijdens het opschuiven maagsonde (tijdens slikken wordt de luchtpijp afgesloten): Vraag het kind indien mogelijk om slikbeweging te maken (eventueel door het slikken van water, indien toegestaan). Laat kleine kinderen zuigen op een speentje of blaas het kind zachtjes in het gezicht. Schuif de sonde bij elke slikbeweging een stukje op, tot de vastgestelde lengte is bereikt. Controleer tussendoor of de sonde niet opkrult in de mondholte. 1 In het verleden werd wel geadviseerd om voor inbrengen de sonde in de koelkast te leggen. Bij de huidige generatie sondes is dit niet meer nodig. Vilans Achtergrondinformatie Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde bij kinderen: 3 (van 4)

16 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 17 Fixeer de sonde, let op dat er geen huidbeschadiging door pleister(s) en/of decubitus aan de neusvleugel ten gevolge van druk door de sonde kan optreden (overweeg een hydrocolloïd plak ter bescherming van de huid). Fixeer bij neonaten de sonde altijd op de wang in verband met grote kans op schade aan de neus. Gebruik eventueel een speciale fixatiepleister. Bevestig de sonde ook met een pleister aan de kleding op circa Zorg ervoor dat de sonde mee kan bewegen met slik-en draaibewegingen. Controle van de positie van de ingebrachte maagsonde door ph-meting en beoordeling aspiraat. direct na het inbrengen van de neusmaagsonde; bij aanwijziging van verschuiving van de neusmaagsonde (dislocatie) - bij afwijkingen ten aanzien van het markeringspunt op de sonde (aantal ). Controleer het markeringspunt op de sonde bij elke handeling aan de sonde en bijvoorbeeld na hoesten, niezen of braken; - bij klinische verschijnselen (benauwdheid, blauwverkleuring van de huid, hoesten, pijn, ernstig ongemak, zweten, angst). Let Op: klinische verschijnselen zijn niet altijd (goed) zichtbaar en observatie hierop biedt geen 100% zekerheid. Wees extra voorzichtig bij kinderen die zelf geen klachten aan kunnen geven. Overleg zo nodig met de aanvragend arts een röntgenfoto te laten maken. NB. Auscultatie is geen betrouwbare methode om de ligging van de sonde te bepalen! Controle van de positie van de ingebrachte maagsonde door middel van visuele inspectie Voer bij elke handeling aan de neusmaagsonde (bijvoorbeeld aanhangen nieuwe voeding, toedienen van medicijnen enzovoort) een visuele inspectie uit: - Controleer de fixatie van de pleister; fixeert de pleister inderdaad de sonde (hangt de sonde er niet los bij?); - Controleer het vastgestelde markeringspunt op de sonde dat de juiste ingebrachte lengte aangeeft. - Inspecteer, indien mogelijk, de mond-/keelholte; ligt de sonde zichtbaar in de keel en niet opgekruld? Vilans Achtergrondinformatie Inbrengen en controle ligging neus-maagsonde bij kinderen: 4 (van 4)

17 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 18 Controle ligging sonde met ph-indicator Het opzuigen van maaginhoud en het meten van de ph (zuurgraad) is een goede methode om onderscheid te kunnen maken tussen vocht (aspiraat) uit de luchtwegen en uit de maag 1. De ph waarde wordt bepaald door het opzuigen van maagsap en een ph-indicator. Gebruik een phindicator met een indeling tussen met tussen stappen van minimaal 0,5. Raadpleeg voor de werkwijze altijd de gebruiksaanwijzing van de ph-indicator. Werkwijze Spuit de neusmaagsonde door met 5-10 ml lucht. Het inspuiten van lucht kan de sonde vrij maken van voeding, water of medicatie. Bovendien kan het ervoor zorgen dat de sonde vrij van de maagwand komt te liggen. Gebruik voor het inspuiten van lucht een spuit van 50 ml. Het gebruik van grote spuiten geeft minder druk, dan wel zuigkracht. Door de hogere zuigkracht van kleine spuiten kan schade aan het maagslijmvlies ontstaan. Zuig een paar druppels maagsap op (0,5 ml 1 ml is voldoende om de ph te bepalen). Inspecteer het aspiraat aan de hand van onderstaande tabel. Herkomst aspiraat Maag Darm Luchtwegen Pleuraholte (na perforatie) Tabel uit richtlijn neusmaagsonde van V&VN Kenmerken Helder of troebel, half verteerde voeding met krullend aspect, kleurloos, wit (melkachtig) of gebroken wit, lichtbruin, grasgroen, bloederig of donkerbruin (bloed/maagsap) Helder geel, donkergroen of kleurloos Dik-vloeibaar, sputum bevattend, gebroken wit Sereus lichtgeel, eventueelmet bloed gemengd Als het opzuigen van maagsap niet lukt; draai de cliënt op een zij zodat de tip van de sonde alsnog in het maagsap terecht komt. Nogmaals inspuiten van lucht (5-10 ml) met behulp van een 50 ml spuit kan de tip van de voedingssonde losmaken van de maagwand waardoor alsnog maagsap kan worden opgezogen. Breng de neusmaagsonde wat verder in (5 tot maximaal 10 ) in of trek de neusmaagsonde wat terug (tot maximaal 10 ) en trek opnieuw maagsap op. Het verder opvoeren van de maagsonde kan er voor zorgen dat de tip van de sonde alsnog in het maagsap komt te liggen. Lukt het alsnog niet, herstel de oorspronkelijke positie van de sonde. Overleg met de arts. Overleg met de arts. Een röntgencontrolefoto is de gouden standaard voor het bepalen van de juiste ligging van de sonde. Dit is echter niet altijd mogelijk. 1 Richtlijn Neusmaagsonde V&VN, november Vilans Achtergrondinformatie Controle ligging sonde met ph-indicator : 1 (van 2)

18 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 19 Bepaling van de zuurgraad Hang de ph-indicator in het maagsap gedurende 1-30 seconden (volgens gebruiksaanwijzing) tot de strip verkleurt en lees af volgens gebruiksaanwijzing. Voorzichtigheid bij de beoordeling van de zuurgraad is geboden. Als de ph-waarde lager is dan of gelijk is aan 5,5 ( 5,5), mag men aannemen dat de sonde in de maag ligt, ongeacht het gebruik van zuurremmers. 5.5 wordt daarom het afkappunt genoemd. Wanneer de waarde kleiner dan of gelijk is aan 5.5 kan de voeding (her)starten. Is de waarde hoger dan 5.5 start de voeding niet, maar herhaal de meting nog eens na minuten. Mocht de waarde dan nog hoger dan 5.5 zijn: overleg met de arts. Deze zal dan overwegen om de neusmaagsonde te verwijderen en/of een nieuwe in te brengen. Vilans Achtergrondinformatie Controle ligging sonde met ph-indicator : 2 (van 2)

19 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 20 Controle ligging van neus-maagsonde met ph-indicator bij kinderen Het opzuigen van maaginhoud en het meten van de ph (zuurgraad) is een goede methode om onderscheid te kunnen maken tussen vocht (aspiraat) uit de luchtwegen en uit de maag 1. De ph waarde wordt bepaald door het opzuigen van maagsap en een ph-indicator. Gebruik een phindicator met een indeling tussen met tussen stappen van minimaal 0,5. Raadpleeg voor de werkwijze altijd de gebruiksaanwijzing van de ph-indicator. Ga met arts na of het opzuigen van maagsap ook nadelige gevolgen voor het kind kan hebben. Werkwijze Spuit de neusmaagsonde door met 2-5 ml lucht. Het inspuiten van lucht kan de sonde vrij maken van voeding, water of medicatie. Bovendien kan het ervoor zorgen dat de sonde vrij van de maagwand komt te liggen. Gebruik voor het inspuiten van lucht een spuit van 5-50 ml. Het gebruik van grote spuiten geeft minder druk, dan wel zuigkracht. Door de hogere zuigkracht van kleine spuiten kan schade aan het maagslijmvlies ontstaan. Zuig een paar druppels maagsap op (0,5 ml 1 ml is voldoende om de ph te bepalen). Inspecteer het aspiraat aan de hand van onderstaande tabel. Herkomst aspiraat Maag Darm Luchtwegen Pleuraholte (na perforatie) Tabel uit richtlijn neusmaagsonde van V&VN Kenmerken Helder of troebel, half verteerde voeding met krullend aspect, kleurloos, wit (melkachtig) of gebroken wit, lichtbruin, grasgroen, bloederig of donkerbruin (bloed/maagsap) Helder geel, donkergroen of kleurloos Dik-vloeibaar, sputum bevattend, gebroken wit Sereus lichtgeel, eventueelmet bloed gemengd Als het opzuigen van maagsap niet lukt: zorg dat het kind op de andere zij gaat liggen wacht minuten; trek enkele druppels maagsap op. Indien nog steeds geen maagsap wordt verkregen: Breng de sond 5 10 % van de ingebrachte lengte verder in Of trek terug; Trek maagsap op. Indien helemaal geen maagsap kan worden verkregen: Vraag om advies van de arts. Deze overweegt, afhankelijk van de situatie van het kind om de sonde te verwijderen en een nieuwe in te brengen of om een röntgenfoto te laten maken. Bepaling van de zuurgraad Hang de ph-indicator in het maagsap gedurende 1-30 seconden (volgens gebruiksaanwijzing) tot de strip verkleurt en lees af volgens gebruiksaanwijzing. 1 Richtlijn Neusmaagsonde V&VN, november Vilans Achtergrondinformatie Controle ligging sonde met ph-indicator bij kinderen: 1 (van 2)

20 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 21 Voorzichtigheid bij de beoordeling van de zuurgraad is geboden. Als de ph-waarde lager is dan of gelijk is aan 5,5 ( 5,5), ligt de sonde met zeer grote waarschijnlijkheid in de maag. Zuurremmers hebben geen effect op de accuraatheid van dit afkappunt. Bij hevel: wanneer de ph > 5.5 wacht tot circa 10 minuten na het inbrengen van de sonde en doe een nieuwe ph-meting. Is de ph > 5.5: start nog niet met voeden en herhaal de ph-meting na minuten. Indien de ph weer > 5.5: vraag advies aan arts. Deze overweegt, afhankelijk van de situatie van het kind, om de sonde te verwijderen en een nieuwe neusmaagsonde in te brengen of om een röntgenfoto te laten maken. Vilans Achtergrondinformatie Controle ligging sonde met ph-indicator bij kinderen: 2 (van 2)

21 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 22 Toedienen van voeding via een sonde Continu, intermitterend of per bolus Sondevoeding kan continu, intermitterend of per bolus worden toegediend: Continu Onder continu wordt verstaan dat de cliënt ononderbroken 24 uur per dag druppelsgewijs sondevoeding krijgt (met behulp van een voedingspomp). Intermitterend Bij intermitterend voeden krijgt de cliënt een deel van een etmaal sondevoeding die continu druppelsgewijs wordt gegeven (bijvoorbeeld s nachts). Bolus Per bolus voeden betekent het toedienen van sondevoeding in porties, meestal via een spuit (of trechter). Bij een duodenumsonde of jejunumsonde wordt sondevoeding niet in porties toegediend (via spuit of trechter), maar continu via een voedingspomp. Dit is vanwege de afwezigheid van een reservoirfunctie in het duodenum en jejunum. Hygiëne en veiligheid bij toedienen voeding Voor het inbrengen van de sonde, het aanbrengen van de voedingsslang of het aanhangen of toedienen van de voeding worden de handen gewassen of ingewreven met handalcohol. Controleer voor elke voeding of de sonde niet verschoven is, door controle van de (aangebrachte) markering, de fixatie. Manipuleer zo weinig mogelijk met de sonde. Gebruik bij een sonde met meerdere lumen de voedingslume voor het toedienen van de voeding. Controleer zonodig via het tweede (maag)lumen de maaginhoud/maagretentie. Dien voeding binnen 24 uur toe. Dit betekent dat een fles of zak met voeding niet langer dan 24 uur mag aanhangen. Maak de voedingspomp dagelijks en na morsen huishoudelijk schoon. Vilans Achtergrondinformatie Toedienen voeding via sonde: 1 (van 2)

22 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 23 Doorspoelen van de sonde Een sonde kan gemakkelijk dichtslibben. Spoel de sonde door om dit tegen te gaan: Voor en na elke voeding Voor en na toediening van medicijnen, 4 6 x daags 1 De sonde wordt doorgespoeld met een spuit met ml lauwwarm kraanwater uit een stromende kraan (een duodenumsonde en jejunumsonde met 20 ml lauwwarm kraanwater). Bron Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Ziekenhuizen. Sept 2007 ( externe link, gezien sept. 2015) Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September 2004, revisie september 2009 ( externe link, gezien sept. 2015). 1 V&VN, Landelijke multidisciplinaire richtlijn neusmaagsonde, nov en Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September 2004, revisie september 2009 ( externe link, gezien sept. 2015). Vilans Achtergrondinformatie Toedienen voeding via sonde: 2 (van 2)

23 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 24 Toedienen medicijnen via sonde Het toedienen van medicijnen aan cliënten die hun voeding via een sonde toegediend krijgen, blijkt in de praktijk nogal eens op problemen te stuiten. Zie stappenplan op volgende pagina voor juiste werkwijze. Inwerking van medicijn op voeding en omgekeerd Bij het toedienen van medicijnen via de sonde dient men in eerste plaats na te gaan of het materiaal van de sonde tegen het desbetreffende medicijn bestand is en omgekeerd. Het toevoegen van medicijnen mag uitsluitend na overleg met een apotheker 1. Verpulveren Verder wordt nogal eens geprobeerd de tabletten en capsules te verpulveren zodat ze opgelost in een beetje water via de sonde kunnen worden toegediend. Deze methode om medicijnen toe te dienen mag alleen uitgevoerd wanneer de apotheker geen andere oplossing heeft. Vloeibare vorm Het verdient aanbeveling om alleen medicijnen die in vloeibare vorm beschikbaar zijn toe te dienen via een sonde. Veel medicijnen zijn in vloeibare vorm voor enterale toepassing te verkrijgen. Deze vloeibare medicijnen kunnen op een eenvoudige wijze en in een nauwkeurige dosering met behulp van een injectiespuit (eventueel met behulp van een voedingsconnector) in de sonde worden gespoten. Mengen met water Meng geen medicijnen met sondevoeding (alleen met water). Mengen kan het therapeutisch effect van het medicijn en de voedingsemulsie verstoren, waardoor deze het uiterlijk van zure melk kan krijgen. Meerdere medicijnen Indien meerdere medicijnen worden gebruikt, dien dan elk medicijn afzonderlijk toe en spoel de sonde met ten minste 5 ml water na ieder toegediend medicijn. Meng geen medicijnen met elkaar vóór het toedienen. Medicijnen kunnen invloed op elkaar uitoefenen en de werkzaamheid kan daardoor beïnvloed worden. Voor en na de toediening van het medicijn moet de sonde altijd worden doorgespoten met lauw water. Geen vloeibare vorm Wanneer geen vloeibare vorm van het medicijn te verkrijgen is en toch een tablet en/of capsule moet worden toegediend, dient op de volgende wijze te worden gehandeld: verwijder de zuiger van een 50 ml spuit (bij kinderen afhankelijk van afgesproken hoeveelheid toe te dienen vloeistof); doe de tablet of capsule-inhoud in de spuit; plaats de zuiger in de spuit; trek ongeveer ml lauw water op en doe een afsluitdopje op de spuit (bij kinderen afgesproken hoeveelheid en bij prematuren steriel water gebruiken); doe het dopje op de conus van de spuit; schud de spuit met inhoud goed; dien de inhoud toe als de tablet uiteengevallen is of als de capsule-inhoud opgelost is, via medicatiepoort of rechtstreeks in de sonde. NB. Tabletten of capsules met een vertraagde afgifte (over het algemeen de medicijnen met de toevoeging - Retard) en tabletten en capsules met niveau-2-stoffen (zoals cytostatica, te herkennen aan de oranje niveau-2-sticker) mogen niet worden verpulverd. 1 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September 2004, revisie september ( externe link, nov. 2013). Vilans Achtergrondinformatie Toedienen medicijnen via sonde: 1 (van 3)

24 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 25 Stappenplan toediening medicijnen via de sonde Doorloop voor toediening van medicijnen bij cliënen met een sonde de volgende stappen 1 : arts of verpleegkundige brengt apotheker op de hoogte dat de cliënt een neusmaagsonde heeft. Het is voor apotheker van belang om het materiaal van de sonde te kennen (in verband met eventuele interactie van medicatie met materiaal van de sonde); indien slikken langs de sonde mogelijk is Ga na of en welke medicijnen langs de sonde geslikt kunnen worden (kleine tabletten kunnen meestal in zijn geheel worden doorgeslikt, grotere tabletten kunnen vooraf in kleinere stukken worden gebroken. Als slikken mogelijk is kan ook medicatie worden gebruikt, die snel uiteenvalt op de tong (smelt) en daardoor makkelijk in te nemen is met speeksel (= orodispergeerbare toedieningsvorm); indien slikken langs de sonde niet mogelijk is Ga na wat wel mogelijk is: arts gaat na of de medicatie gestopt kan worden; apotheker gaat na of andere toedieningsweg mogelijk is (onder de tong, parenteraal, rectaal of transdermaal); als andere toedieningsweg niet mogelijk is, gaat apotheker in overleg met arts na of er een ander medicijn is dat wel toegediend kan worden via een andere toedieningsweg; indien medicijn toch via maag-darmkanaal toegediend moet worden: apotheker gaat na of de werking van het medicijn wordt beïnvloed door toediening via een neusmaagsonde; vloeibare vorm van het medicijn heeft de voorkeur; toedienen van medicijn in vloeibare vorm: apotheker gaat na of er een vloeibare vorm is voor oraal gebruik apotheker gaat na of een parenterale vorm geschikt is voor gebruik via het maagdarmkanaal. Indien een injectievloeistof kan worden gebruikt brengt de apotheek, om verwarring te voorkomen, de injectievloeistof over in een fles, voorzien van een doseerdop en spuit met luer aansluiting. Gebruik bij glazen ampullen die gebroken moeten worden een glasfilternaald om de oplossing uit de ampul te halen; indien een vaste vorm (meestal tablet of capsule) gebruikt moet worden: gebruik geen geneesmiddelen die via het slijmvlies in de mond worden geabsorbeerd, tenzij ze ook in de maag wordt geabsorbeerd; gebruik geen tabletten met gereguleerde of verlengde afgifte of medicijnen die is voorzien van een (maagsapresistente) coating, tenzij de fabrikant aangeeft dat het medicijn geschikt is om toe te dienen via de sonde; er zijn, afhankelijk van toedieningsvorm, verschillende methoden om vaste medicijnen voor toediening gereed te maken via een sonde. Eerste voorkeur is het uiteen laten vallen van de medicijnen in een spuit. Tweede voorkeur is het fijnmaken van de medicijnen in een tablettenvermaler; toediening van de medicijnen elk medicijn moet apart gereed gemaakt worden voor de toediening, tenzij de cliënt een vochtbeperking heeft én is onderzocht dat de combinatie van meerdere medicijnen tegelijk niet tot onverenigbaarheid leidt. Wanneer er sprake is van veel verschillende soorten medicijnen die op één moment toegediend moeten worden, overleg dan met de apotheker over andere toedieningswijzen/de verenigbaarheid van verschillende soorten tegelijkertijd. NB. Voeg geen medicijnen toe aan sondevoeding. 1 Uit: V&VN, Richtlijn neusmaagsonde inbrengen, nov Vilans Achtergrondinformatie Toedienen medicijnen via sonde: 2 (van 3)

25 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 26 Toedienen nexium via de sonde Zie voor het toedienen van nexium via de sonde de instructie van de fabrikant: toedienen nexium. Bronnen V&VN, Richtlijn neusmaagsonde inbrengen, nov Egberts ACG dr. Sondevoeding en geneesmiddelen. Zoetermeer: Nutricia, 2000 Vilans Achtergrondinformatie Toedienen medicijnen via sonde: 3 (van 3)

26 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 27 Druppelsnelheid sondevoeding Berekening aantal druppels per minuut Uitleg over de wijze waarop de juiste hoeveelheid sondevoeding kan worden berekend die per minuut via een druppelsysteem wordt toegediend. Afhankelijk van de viscositeit van de sondevoeding bevat een milliliter 16 tot 20 druppels (water bevat 20 druppels per ml). Door dit getal, vermenigvuldigd met het beschikbare aantal milliliters, te delen door het beschikbare aantal minuten verkrijgt men de druppelsnelheid per minuut. Formule: aantal milliliter per 24 uur x druppels per milliliter = aantal druppels per minuut 1440 (= aantal minuten per 24 uur) Berekening hoeveelheid per uur en per minuut Formule: totale hoeveelheid milliliter sondevoeding x druppels per milliliter = aantal druppels per minuut totaal aantal uren dat sondevoeding gegeven wordt, gedeeld door 60 min Stapsgewijs ziet dat er als volgt uit: Totale hoeveelheid milliliter sondevoeding vermenigvuldigen met het aantal druppels per milliliter geeft het aantal druppels dat gegeven moet worden. Het aantal druppels dat gegeven moet worden delen door het aantal uren waarin het gegeven moet worden geeft het aantal druppels per uur. Het aantal druppels per uur delen door 60 minuten geeft het aantal druppels per minuut. Voorbeeld 1 Een cliënt moet 2 liter sondevoeding per 24 uur krijgen. Wat moet de druppelsnelheid zijn? 2 liter = 2000 milliliter 1 ml = (in dit voorbeeld) 20 druppels 2000 milliliter x 20 druppels = druppels druppels delen door 24 uur = 1666 druppels per uur 1666 druppels delen door 60 minuten = 28 druppels per minuut Voorbeeld 2 Een cliënt moet 1 liter sondevoeding in 8 uur krijgen (alleen s nachts). 1 liter is 1000 ml 1 ml = (in dit voorbeeld) 16 druppels 1000 ml x 16 druppels is druppels druppels delen door 8 uur = druppels per uur druppels delen door 60 minuten = 33 druppels per minuut Vilans Achtergrondinformatie Druppelsnelheid sondevoeding: 1 (van 2)

27 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 28 Berekenen inloopsnelheid van voedingspomp Een voedingspomp wordt over het algemeen ingesteld in milliliters per uur en niet in druppels per uur. Formule: totale hoeveelheid sondevoeding in milliliters = aantal milliliters per uur totale afgesproken toedieningsuren Voorbeeld 1: Een cliënt krijgt 2 liter sondevoeding in 24 uur. 2 liter = 2000 milliliter 2000 ml delen door 24 uur = 83 milliliter per uur Op de pomp wordt 83 milliliter per uur ingesteld Voorbeeld 2: Een cliënt krijgt gedurende de nacht van uur tot 8.00 uur 1 liter sondevoeding. 1 liter = 1000 milliliter 1000 milliliter delen door 10 uur = 100 ml/uur. Op de pomp wordt 100 milliliter per uur ingesteld. Tabel voor voedingspomp Stand van de pomp in ml per uur bij Stand van de pomp in ml per uur bij Stand van de pomp in ml per uur bij Hoeveelheid sondevoeding Hoeveelheid per 24 uur Hoeveelheid per 16 uur Hoeveelheid per 8 uur 1 liter = 1000 ml ,5 liter = 1500 ml liter = 2000 ml ,5 liter = 2500 ml Tabel, hoeveelheid voeding per voeidingspomp Vilans Achtergrondinformatie Druppelsnelheid sondevoeding: 2 (van 2)

28 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 29 Sondevoeding bij kinderen De indicaties voor sondevoeding bij kinderen komen overeen met de indicaties bij volwassenen. Volledige sondevoeding is geïndiceerd bij kinderen die: niet kunnen eten; niet mogen eten. Bij kinderen wordt soms sondevoeding geïndiceerd wanneer ze niet willen eten. Aanvullende sondevoeding wordt geïndiceerd bij kinderen die onvoldoende eten via de mond binnen krijgen. Het geven van voeding dient langzaam te gebeuren. Als vuistregel geldt dat de tijd die nodig is voor een gewone fles- of borstvoeding, ook nodig is voor de voeding per sonde. Dit zal dus gemiddeld ongeveer 20 minuten duren. Indien de voeding te snel gegeven wordt, kan dit braken en benauwdheid veroorzaken. Om de sonde doorgankelijk te houden wordt de sonde 4 tot 6 x daags doorgespoeld met lauw (kraan) water 1. Spreek de hoeveelheid water per kind af. Kinderen tot maximaal 5 ml water per keer. Prematuren maximaal 2 ml steriel water. Bij de normale ontwikkeling van een kind is de mond niet alleen voor de voedselopname, maar dient de mond ook als tastorgaan. Het ontdekken van de wereld, gebeurt eerst met en in de mond. Indien kinderen sondevoeding krijgen, vallen deze normale prikkels in het mondgebied weg. Dit gemis kan gecompenseerd worden door eenvoudige spelletjes die erop gericht zijn om het kind te helpen zijn mond te ontdekken, te leren bewegen met tong en lippen, en te wennen aan diverse voedselervaringen in de mond. Jonge kinderen die om wat voor reden dan ook langdurig op sondevoeding aangewezen zijn geweest, hebben vaak moeite met de overgang naar orale voeding. Er ontstaan problemen zoals het afweren van voedsel in de mond, afweren van de speen of niet goed kunnen omgaan met speen of voedsel in de mond. In elk geval is het van belang om bij de combinatie van orale voeding en sondevoeding eerst de orale voeding aan te bieden en daarna aan te vullen met sondevoeding. De overgang van sondevoeding naar orale voeding kan vergemakkelijkt worden door het kind al vroeg te laten wennen aan prikkels in het mondgebied. Het veel zuigen op een speen kan de ontwikkeling van de mondmotoriek stimuleren bij pasgeborenen en zuigelingen 2. 1 V&VN, Richtlijn neusmaagsonde inbrengen, nov Uit Protocol Toedienen sondevoeding kinderen van Thuiszorg Zaanstreek/Waterland, maart Vilans Achtergrondinformatie Sondevoeding bij kinderen: 1 (van 1)

29 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 30 Verzorgen van de cliënt met sondevoeding en mondverzorging Aandachtspunten bij sondevoeding: De fixatie van de sonde dient dagelijks te worden gecontroleerd. Wanneer de fixatie niet meer voldoet, dient deze te worden vervangen. Vervang de fixatiepleisters in ieder geval eens per week. Bij sondevoeding verandert het defecatiepatroon. De ontlasting is over het algemeen dun van consistentie en de hoeveelheid en de frequentie nemen af. Een patroon van eenmaal per 4 dagen kan normaal zijn. Bij sondevoeding is controle van lichaamsgewicht, huidturgor en urineproductie van belang. Bij te veel toe- of afname van het gewicht dient de samenstelling of hoeveelheid voeding eventueel te worden gewijzigd. De overgang van sondevoeding naar normale voeding dient geleidelijk plaats te vinden. Schenk aandacht aan mondverzorging. Mondverzorging De basisprincipes van de mondverzorging komen overeen met de normale mondverzorging. Maar omdat de cliënt geen normale voeding krijgt wordt extra aandacht gevraagd voor de volgende punten: Cliënten die niet op normale wijze kunnen eten hebben dikwijls een droge mond, waardoor de kans op ontsteking van het mondslijmvlies en de speekselklieren wordt vergroot. Voor een droge mond kunnen ijslolly s, spoelvloeistoffen of vochtige wattenstaven worden gebruikt. Met een dentaswab (stokje met schuimrubbertje erop) kan een mondbevochtigende gel of kunstspeeksel op de slijmvliezen worden gesmeerd. Kauwgum kan ook de speekselvloed bevorderen. Ga wel na of de cliënt nog goed kan kauwen 1. Het gebit (kunstgebit) van de cliënt dient minstens tweemaal per dag gepoetst te worden met tandpasta of een reinigingsmiddel voor kunstgebitten. Maak ook de tong schoon met een gaasje. Een vegetatieve cliënt mag geen gebitsprothese dragen. Wanneer poetsen niet mogelijk is, wordt de mond driemaal daags verzorgd met in mondwater (een waterige 0,12% chloorhexidine-oplossing voor mondspoeling of met NaCl 0,9%) gedrenkte gazen. Ook een mondspray met 0,2 % chloorhexidine kan oplossing bieden. Tandpasta en chloorhexidine neutraliseren elkaars werking en mogen daarom niet tegelijkertijd gebruikt worden. Chloorhexidine kan een verkleuring van de tanden veroorzaken. De lippen worden ingevet met een cliëntgebonden lipbalsem (zuurvrije vaseline). De neus- en mondslijmvliezen worden dagelijks geïnspecteerd en gecontroleerd op leasies (beschadigingen). 1 Werkgroep Infectie Preventie. Lichaamsverzorging van de cliënt. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Maart 2004 ( april 2011). Vilans Achtergrondinformatie Verzorgen cliënt met sondevoeding en mondverzorging: 1 (van 1)

30 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 31 Frequentie van vervanging van sonde, button, toedieningssysteem Neus-maagsondes De voedingssonde dient niet routinegewijs te worden vervangen, maar alleen als daar aanleiding toe is. De fabrikant geeft per product de verblijfsduur aan. De neus-maagsonde wordt na inbrengen zo snel gekoloniseerd met keel- of darmflora, dat frequent vervangen niet bijdraagt tot verlaging van het infectierisico. Manipulatie aan de sonde (= bewegen van de sonde) is niet goed vanwege optreden van beschadigingen van het slijmvlies. Het verwisselen vindt vooral plaats na (mechanische) complicaties zoals: verstopping, druknecrose van neus of slokdarm het ontstaan van voorhoofdsholte ontsteking (sinusitis maxillaris) een oorontsteking (otitis media) en op basis van informatie van de fabrikant. PVC Sondes van PVC worden in het algemeen niet langer dan 10 dagen in gelaten (in situ gelaten). Het materiaal verhardt onder invloed van darm-, maagsappen en toegediende medicatie, kan afbreken en scherpe randjes krijgen en zo schade veroorzaken aan darm- of maagwand 1. PUR Bij een sonde van PUR vindt geen verharding plaats onder invloed van darm-, maagsappen en toegediende medicatie. De sonde kan volgens de fabrikant 6 8 weken in blijven (in situ blijven). Materiaaltechnisch kan de sonde zelfs wel gedurende langere tijd blijven zitten als er geen mechanische complicaties optreden. De maximale verblijfstijd is tevens afhankelijk van het gebruik en dient per cliënt afzonderlijk te worden beoordeeld. Siliconen Sondes van silicone kunnen volgens de fabrikant 3 maanden in blijven (in situ blijven). Materiaaltechnisch kan de sonde zelfs wel gedurende langere tijd blijven zitten als er geen mechanische complicaties optreden. De maximale verblijfstijd is tevens afhankelijk van het gebruik en dient per cliënt afzonderlijk te worden beoordeeld. PEG-sonde en PEG-J-sonde PEG-sondes 2 zijn vervaardigd van PUR of siliconen. PUR De sonde die van PUR gemaakt is wordt over het algemeen alleen gebruikt in het ziekenhuis op het moment dat de PEG sonde net is aangelegd. Deze sonde kan 6 8 weken in situ blijven. 1 Verblijfstijden zijn aangegeven door Tefa; folder Informatie Sondevoeding, februari 2010; Sorgente, Handleiding bij gebruik van sondevoeding thuis; 13 januari PEG-sonde = PEG katheter. Termen worden door elkaar gebruikt. Wij gebruiken sonde Vilans Achtergrondinformatie Frequentie vervanging sonde/toedieningssysteem: 1 (van 2)

31 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 32 Siliconen Voor PEG-sondes die gemaakt zijn van siliconen wordt door de fabrikant een verblijfstijd van 3 maanden aangegeven. Materiaaltechnisch kan de sonde zelfs wel gedurende langere tijd blijven zitten als er geen mechanische complicaties optreden. De maximale verblijfstijd is tevens afhankelijk van het gebruik en dient per cliënt afzonderlijk te worden beoordeeld. Een verblijfstijd van 6 maanden of langer is geen uitzondering Button Siliconen Buttons zijn vervaardigd van siliconen. Door de fabrikant wordt een verblijfstijd van 3 maanden aangegeven. Materiaaltechnisch kan de button zelfs wel gedurende langere tijd blijven zitten als er geen mechanische complicaties optreden. De maximale verblijfstijd is tevens afhankelijk van het gebruik en dient per cliënt afzonderlijk te worden beoordeeld. Over het algemeen wordt een button in de praktijk eens per 2-3 maanden vervangen. Onderhoud toedieningssysteem/voedingsslang Voor het onderhoud en reinigen van toedieningssysteem, voedingsslang en spuiten geldt het volgende Toedieningssysteem en spuiten Voedingsslangen/verbindingsslangen bij continue en intermitterende toediening kunnen maximaal 24 uur gebruikt worden 1. Spoel bij intermitterend gebruik (met een maximale tussentijd van 8 uur) voedingsslangen en verbindingsslangen na gebruik door met water en hang/ leg de slang droog weg. Vervang de slang elke 24 uur, of als de tussentijd langer is dan 8 uur. Reinig bij intermitterend gebruik (met een maximale tussentijd van 8 uur) spuiten na gebruik in een sopje en leg stamper en huls los van elkaar te drogen op een schone en droge doek. Vervang de spuit elke 24 uur, of als de tussentijd langer is dan 8 uur. Afsluitdopje Een afgekoppelde voedingsslang wordt afgesloten met behulp van een schoon afsluitdopje. Let Wel: er zijn sondes met een aangegoten afsluitdopje (vast aan de sonde) en sondes die afgesloten worden met een los afsluitdopje. Reinig elk afsluitdopje als deze uit de sonde is gehaald, voordat het teruggeplaatst wordt. Vervang een los afsluitdopje eens per 24 uur. Reinig de voedingspomp aan de buitenkant dagelijks met huishoudelijk sopje. Verder zijn geen bijzondere maatregelen nodig bij een voedingspomp (rollerpomp). Bron Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Ziekenhuizen. Sept 2007 ( externe link, jan 2009) Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September 2004, revisie sept 2009 (gezien juli 2012). 1 Advies WIP, per mail geraadpleegd in november 2014 omdat de WIP richtlijn Sondevoeding Verpleeghuizen, Woonzongcentra en thuiszorg niet meer actueel is. Vilans Achtergrondinformatie Frequentie vervanging sonde/toedieningssysteem: 2 (van 2)

32 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 33 Complicaties bij sondevoeding De complicaties die kunnen optreden bij sondevoeding zijn onder te verdelen in: Mechanische problemen: een verstopte sonde; irritatie van neus, keel of slokdarm door de sonde; prikkelhoest en/of aspiratie, door de sonde Mond-, maag- of darmproblemen: irritatie van de mondholte; misselijkheid en braken; diarree; obstipatie; uitdroging; maagretentie. Stofwisselings / metabole problemen: bijvoeding (refeeding); tekort aan vitamines, mineralen en spoorelementen; gewichtsverlies. Bovengenoemde problemen worden kort toegelicht. Mechanische problemen Verstopte sonde Oorzaken kunnen zijn: dislocatie of een knik in de sonde; te dunne sonde in verhouding met de voeding; sonde is niet goed doorgespoeld; sonde is aan vervanging toe; er is medicatie door de sonde toegediend en niet goed nagespoeld. Preventieve maatregelen om verstopping te voorkomen: controleer op dislocatie; breng bij gebruik van energie-, vezelrijke of geconcentreerde sondevoeding, een dikkere sonde in (minimaal Ch. 10 met enterale voedingspomp of Ch. 12 zonder enterale voedingspomp); spoel de sonde minimaal 4-6 x per dag door met ml kraanwater (duodenum of jejunumsonde met 20 ml kraanwater); spoel de sonde voor en na elke bolusvoeding, medicatie of na iedere fles / pack door met ml kraanwater (duodenum of jejunumsonde met 20 ml kraanwater); Let wel: wanneer de cliënt een vochtbeperking heeft wordt de hoeveelheid kraanwater waarmee doorgespoeld in overleg met arts vastgesteld. Maatregelen bij verstopte neusmaagsonde: sluit rolregelklem en zet eventueel de pomp uit; let op de houding van de cliënt en de ligging van de sonde, haal deze iets terug; spoel de sonde door met lauw water met behulp van een ml spuit. Bij gebruik van een spuit kleiner dan 10 ml bestaat de kans dat de sonde opgeblazen wordt omdat een kleinere spuit de vloeistof met hogere druk in de maagsonde spuit. Dit wordt afgeraden 1. Let Wel: vruchtensappen (appelsap, zwarte bessensap) en koolzuurhoudende dranken (Spa Rood: ph 4,4 en Cola: ph 2,7) kunnen beter niet gebruikt worden. Deze producten zijn zuur 1 Landelijke multidisciplinaire richtlijn neusmaagsonde, V&VN, november 2011 Vilans Achtergrondinformatie Complicaties bij sondevoeding: 1 (van 4)

33 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 34 en zullen de eiwitten in de voeding doen uitvlokken in plaats van oplossen. Daarnaast kunnen luchtbellen ervoor zorgen dat de vlokken los raken van de sonde. Bovendien zorgt fosforzuur in cola voor een reactie met calcium waardoor een neerslag wordt gevormd en is de osmolariteit van cola hoog waardoor tolerantieproblemen kunnen optreden 1. breng zo nodig een nieuwe, eventueel dikkere, sonde in (na overleg arts). NB Gebruik nooit de voerdraad, waarmee de sonde is ingebracht (of een soortgelijk hulpmiddel), om te proberen een verstopping in de voedingssonde op te heffen. Het gevaar bestaat dat de voerdraad door de wand van de sonde heen prikt als deze bijvoorbeeld in een bocht ligt. Hierdoor zou een perforatie in het maag-darmkanaal veroorzaakt kunnen worden 2. Irritatie neus, keel en slokdarm Oorzaken kunnen zijn: te dikke sonde; te stugge sonde; foute bevestiging. Maatregelen bij irritatie: gebruik een dunnere, soepeler sonde, afhankelijk van de soort voeding (max Ch 12); bevestig de sonde zodanig dat deze kan meebewegen met de slikbeweging (bijvoorbeeld m.b.v. veterband). Prikkelhoest Oorzaken kunnen zijn: de sonde is verschoven en bevindt zich niet meer in de maag (duodenum of jejunum); aspiratie (een duodenum- of jejunumsonde zijn geen garantie dat aspiratie niet kan plaatsvinden). Maatregelen bij prikkelhoest: stop onmiddellijk het toedienen van de sondevoeding; controleer of de sonde nog in de maag zit. Problemen aan mond, keel, maag of darmen Irritatie mondholte Oorzaken kunnen zijn: onvoldoende stimulatie van de speekselklieren; ontsteking; te laat vernieuwen van de sonde. Maatregelen bij irritatie in de mondholte: spoel regelmatig de mond of drink iets, als dit is toegestaan; kauw op een (suikervrije) kauwgom, zuigtabletten, zuurtje, pepermuntje of ijsblokje, mits toegestaan; verzorg de mond goed. Verzorg de mond niet na toediening van sondevoeding, in verband met braakneigingen; verwissel de sonde op tijd (zie sondes). Misselijk of braken Oorzaken kunnen zijn: te hoge toedieningssnelheid; te groot volume per portie; 1 A.W.H. Krings, ziekenhuisapotheker / specialistmanager Atrium Medisch Centrum. 2 Landelijke multidisciplinaire richtlijn neusmaagsonde, V&VN, november Vilans Achtergrondinformatie Complicaties bij sondevoeding: 2 (van 4)

34 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 35 te koude voeding/ te warme voeding; darmafsluiting (ileus). Dit treedt vooral op bij het starten van sondevoeding, voornamelijk bij oncologische aandoeningen of maagontledigingsstoornissen. Maatregelen bij misselijkheid of braken: maak bij ondervoeding, langer dan 3 dagen geen voeding en/of een slecht functionerend maagdarmkanaal gebruik van een opklimschema (in overleg met een diëtist); verlaag de toedieningssnelheid; verminder het volume per portie, ga over op continu voeden; ga na of cliënt ontlasting heeft gehad; dien voeding toe op kamertemperatuur; stop voeding (in overleg met arts en/of diëtist). Diarree Ontlasting is dun wanneer alleen sondevoeding wordt gebruikt. Oorzaken en maatregelen kunnen zijn: te hoge toedieningssnelheid (meer dan 150 ml per uur); verminder de snelheid. Gebruik eventueel een voedingspomp; te groot volume per portie (meer dan 250 ml); ga over op continu voeden of verminder het volume per portie; te koude voeding; geef voeding op kamertemperatuur; bacteriële besmetting; werk hygiënisch en let op houdbaarheidstermijnen; lactose-intolerantie; ga in overleg met diëtist/arts over op lactosevrije voeding; ondervoeding, langer dan drie dagen nuchter geweest of slecht functionerend maagdarmkanaal; maak gebruik van opklimschema; radio-/chemotherapie; maak gebruik van een opklimschema; gebruik van medicijnen zoals: antibiotica, magnesium bevattende antacida, lactulose, enz.; stop of verander de medicatie in overleg met arts; onregelmatige toediening; maak gebruik van een voedingspomp; laxerende werking van producten, die naast de sondevoeding gebruikt worden; laag natriumgehalte van de voeding; geef zoutsuppletie in vorm van NaCl drank 25% in overleg met arts. Obstipatie Ga na of er daadwerkelijk sprake is van obstipatie of alleen sprake van minder ontlasting (als gevolg van sondevoeding). Oorzaken kunnen zijn: te weinig vocht; (pijnstillende) medicatie; neurologische aandoeningen die de motoriek van de darm verminderen; geen of te weinig lichaamsbeweging. Maatregelen bij obstipatie: zorg voor voldoende vochtinname indien mogelijk: minimaal 2 liter; overweeg vezelrijke sondevoeding en overleg dit met diëtist; overleg met arts over toediening van laxantia of eventueel een klysma. Uitdroging Oorzaken kunnen zijn: te weinig vocht inname; diarree; braken; koorts; warme omgeving. Vilans Achtergrondinformatie Complicaties bij sondevoeding: 3 (van 4)

35 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 36 Maatregelen bij uitdroging: overleg of de vocht-/voedingsinname verhoogd kan worden; dien bij koorts, braken, diarree en warme omgeving extra vocht en zout via de sonde toe en kijk naar de achterliggende oorzaak van de klachten. Maagretentie Oorzaken kunnen zijn: verminderde beweeglijkheid (motiliteit) in de maag; verminderde beweeglijkheid motiliteit in de darm; te hoge toedieningssnelheid; te grote volume per portie; let op houding: half zittend/zittend tijdens voeden; ook na voeding. Maatregelen bij maagretentie: overleg met arts; verminder toedieningssnelheid; ga over op continu voeden of verminder het volume per portie in overleg met diëtist/arts; laat maaginhoud aflopen via de dubbellumen sonde. Problemen met de spijsvertering Refeeding Oorzaak kan zijn: slechte voedingstoestand en lange tijd geen voeding, waardoor verstoring van de elektrolytenhuishouding kan optreden. Maatregelen bij bijvoeding (refeeding): maak in overleg met diëtist gebruik van opklimschema. Tekort vitamines, mineralen en spoorelementen Oorzaak kan zijn: onvoldoende aanbod, door ziekte en/of verhoogd verlies zoals bij diarree of fistels. Maatregelen: dien minimaal 2 liter sondevoeding toe. Gewichtsverlies Oorzaken kunnen zijn: onvoldoende inname van voeding; diarree/overgeven; gevolg van ziekte. Maatregelen bij gewichtsverlies: één maal per week wegen; hoeveelheid of soort voeding wijzigen. Vilans Achtergrondinformatie Complicaties bij sondevoeding: 4 (van 4)

36 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 37 Sonde door de buikwand. Een sonde 1 kan in plaats van via de neus en slokdarm ook via een niet-natuurlijke weg in de maag, het jejunum of duodenum gebracht worden. Hiertoe wordt een sonde via een kunstmatig aangelegde fistel/opening door de buikwand in de maag (= gastrostomie) of jejunum (= jejunostomie) gebracht. De sonde wordt ingebracht: door een operatie (chirurgische gastrostomie of jejunostomie);. met behulp van een endoscoop (Percutane Endoscopische Gastrostomie met Jejunumextensie- of Jejunostomie = PEG, PEGJ of PEJ); met behulp van röntgendoorlichting (Percutane Radiologische Gastrostomie of Jejunostomie = PRG, PRJ). Wat de voordelen, de indicaties en contra-indicaties van een gastrostoma zijn, worden in volgende paragrafen belicht. Ook zijn de gebruikte methodes voor aanleggen van een gastrostoma beschreven. Voordelen van een sonde via de buikwand Voeden via een sonde door de buikwand heeft een aantal voordelen ten opzichte van de sondes via neus of mond: kleinere kans op verschuiving/dislocatie van de katheter; kleine kans op aspiratie (inhaleren van de voeding) en daardoor op luchtweginfecties; geen neus- en/of keelirritatie ten gevolge van de ingebrachte katheter; betere acceptatie doordat de sonde onzichtbaar is voor de omgeving; doordat de sonde over het algemeen wijder is (groter lumen of voedingskanaal): is dikkere voeding mogelijk; gaat voeden per portie sneller; is toedienen van medicatie beter mogelijk. Indicaties voor sonde door de buikwand Het aanleggen van een sonde door de buikwand is ingrijpender dan het inbrengen van een neus-maagsonde. De nadelen van een dergelijke ingreep moeten daarom opwegen tegen de voordelen. Indicaties voor een sonde door de buikwand zijn: langdurig (langer dan 4 à 6 weken) gebruiken van sondevoeding; betere behandelingsmogelijkheden van de primaire aandoening; neus-maagsonde, neus-jejunumen of neus-duodenumsonde is niet mogelijk; er zijn contraindicaties voor sondes via de neus of mond. Contra-indicaties voor sonde door de buikwand Contra-indicaties zijn onder te verdelen in: contra-indicaties voor de ingreep zelf, zoals: stoornissen in de stolling; stoornissen in het hartritme; sepsis. absolute contra-indicaties met betrekking tot de buikwand, zoals: ernstige hoge bloeddruk veroorzaakt door de poortader (portale hypertensie met varices of portale gastropathie); 1 Een (voedings)sonde wordt ook (voedings)katheter genoemd. De beide termen worden door elkaar gebruikt. Voor toedienen van voeding gebruiken wij (voedings)sonde. Vilans Achtergrondinformatie Sonde door buikwand: 1 (van 2)

37 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 38 oedeem van de buikwand; wondinfectie van de buikwand; de noodzaak tot peritoneale dialyse. relatieve contra-indicaties met betrekking tot de buikwand, zoals: vroegere maagoperaties; maagaandoeningen; ziekte van Crohn. Sondes Voor het voeden via de buikwand wordt gebruik gemaakt van: PEG/ PEJ-sonde: met aangegoten interne fixatiedisk; met fixatieballon. Button (letterlijk knoopje ): met basketfixatie; met fixatieballon. Voor het voeden via een PRG wordt gebruik gemaakt van: PRG-sonde met fixatieballon; Button met fixatieballon. De interne fixatiedisk, een fixatiebasket of fixatieballon voorkomt dat de sonde of button door de maag naar buiten schuift. Het materiaal van een PEG, PEJ - of PRG-sonde is gelijk, maar de wijze van inbrengen geeft de naam aan de sonde. De jejunostomiesonde zit vastgehecht op de buikwand en in de darm, en heeft inwendig geen ballon of disk. Vilans Achtergrondinformatie Sonde door buikwand: 2 (van 2)

38 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 39 Plaatsen sonde door buikwand Een sonde kan in plaats van via neus en slokdarm ook door een niet-natuurlijke weg in de maag, het duodenum of jejunum gebracht worden. Dit gebeurt via een kunstmatig aangelegde opening door de buikwand naar de maag (gastrostomie) of naar het jejunum (jejunostomie). Voordelen van een sonde door de buikwand Voeden door een sonde door een niet natuurlijke opening heeft een aantal voordelen ten opzichte van de sondes via neus of mond: Kleinere kans op verschuiving/ dislocatie van de sonde; Kleine kans op aspiratie (inhaleren van voeding) en daardoor op luchtweginfecties; Geen irritatie van neus- en/of keel ten gevolge van de ingebrachte sonde; Betere acceptatie doordat de sonde onzichtbaar is voor de omgeving; Doordat de sonde over het algemeen wijder is (groter lumen of voedingskanaal): Is dikkere voeding mogelijk; Gaat voeden per portie sneller; Is toedienen van medicatie beter mogelijk. Indicaties voor een sonde door de buikwand Het aanleggen van een gastrostomie of jejunostomie is ingrijpender dan het inbrengen van een neus-maagsonde. De nadelen van een dergelijke ingreep moeten daarom opwegen tegen de voordelen. Indicaties zijn: Langdurig (langer dan 4 à 6 weken) gebruiken van sonde voeding; Betere behandelingsmogelijkheden van de primaire aandoening; Neus-maagsonde is niet mogelijk; er zijn contra-indicaties voor sondes via neus of mond. Het plaatsen van een sonde via de buikwand kan op verschillende manieren. Chirurgische gastrostomie Een chirurgische gastromie is het openen van de buikwand (laparatomie) en het plaatsen van een voedingsstoma in de maag tijdens een operatie onder algehele narcose. Deze techniek wordt niet veel meer gebruikt. Chirurgische jejunostomie Hierbij wordt de voedingssonde tijdens een buikoperatie rechtstreeks in de dunne darm (jejunum) geplaatst. Een jejunostomie is geïndiceerd als er niet via de maag of het duodenum kan worden gevoed. Dat is bijvoorbeeld het geval bij cliënten die een operatie aan een bovenbuikorgaan hebben ondergaan en bij wie wordt verwacht dat voeden via de maag langer dan een week niet kan plaatsvinden. Percutane Endoscopische Gastrostomie of Jejunostomie (PEG/ PEGJ/ PEJ) Een PEG/ PEGJ of PEJ is een stoma, aangelegd met behulp van een endoscoop. Door deze stoma wordt een sonde (ook wel voedingskatheter genoemd) ingebracht waarmee rechtstreeks in de maag, duodenum of jejunum kan worden gevoed. Vilans Achtergrondinformatie Plaatsen sonde door buikwand: 1 (van 3)

39 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 40 Het inbrengen van een PEG-sonde bij volwassenen gebeurt (poli)klinisch onder plaatselijke verdoving. Bij kinderen wordt de PEG-sonde meestal ingebracht onder algehele narcose. De cliënt, mantelzorg en/of verzorgenden moeten goed zijn ingelicht over de ingreep en het gebruik en de verzorging van de PEG-sonde. Goede uitleg over de PEG, voor de ingreep is erg belangrijk. Het kan voor een niet goed ingelichte cliënt een uitermate schokkende ervaring zijn, wakker te worden na de ingreep met een slang die uit de buik steekt. De cliënt moet voorafgaand aan de ingreep nuchter zijn. Als de cliënt al sondevoeding gebruikt, wordt dit minimaal 24 uur van tevoren gestopt. Om te voorkomen dat bacteriën uit de mondkeelholte de gemaakte wond kunnen infecteren krijgt de cliënt vaak een antibioticakuur. De PEG-sonde passeert bij het inbrengen namelijk dit gebied. Dit houdt tevens in dat het gebit en de mond goed gereinigd moeten zijn. Verder krijgt de cliënt soms preventief een infuus met vocht. Hierdoor kunnen eventueel rustgevende medicijnen of antibiotica worden toegediend. Voor het inbrengen van de PEG-sonde bestaan de volgende technieken: de PULL-techniek; de PUSH-techniek, ook wel Transducer-techniek genoemd; In principe bepaalt de medisch specialist de methode van inbrengen. De PULL-techniek wordt het meest toegepast, en hier zijn de meeste ervaringen mee opgedaan. Pull-techniek Het inbrengen van de endoscoop (een flexibele slang waarmee binnen in het lichaam kan worden gekeken; endoscopie is letterlijk binnenin kijken) is een vervelend gevoel, daarom wordt de keel vooraf verdoofd. Nadat de endoscoop via de mond in de maag is gebracht wordt lucht in de maag geblazen zodat de maagwand tegen de buikwand drukt. Door het uiteinde van de endoscoop tegen de maagwand te houden is het lampje van de endoscoop door de buikwand waarneembaar (transilluminatie). Met dit licht wordt een goede plaats van de gastrostomie bepaald. Bij volwassenen worden huid en buikwand lokaal verdoofd en er wordt een klein sneetje van ongeveer 2 à 3 mm in de huid gemaakt. Hierdoor wordt de maag aangeprikt met een speciale naald met canule. De naald wordt verwijderd en de canule blijft achter. Door de canule wordt een draad in de maag opgeschoven. Deze draad wordt met de endoscoop in de maag opgepakt en door de mond naar buiten gebracht. Aan deze draad wordt de PEG-sonde bevestigd. Door voorzichtig aan het andere uiteinde van de draad te trekken wordt de PEG-sonde door de keelholte via de slokdarm en maag door de maagwand naar buiten gehaald waardoor de interne fixatiedisk van de PEG-sonde tegen de maagwand wordt aangetrokken. De PEG-sonde wordt daarna voorzien van een uitwendig plaatje (de externe fixatiedisk) dat samen met de tegen de maagwand drukkende interne fixatiedisk de PEG-sonde op zijn plaats houdt. Gebruik van fixatiemateriaal is hierbij niet nodig. De pleisters kunnen de huid irriteren, en kunnen de PEG-sonde beschadigen. De PEG-sonde wordt na plaatsing op een voor de cliënt prettige lengte afgeknipt en vervolgens voorzien van een voedingsconnector. Op de voedingsconnector kan een toedieningssysteem (slang en kolf met voeding) aangesloten worden. Het inbrengen duurt gemiddeld 20 minuten. Push-techniek, ook wel Transducer-techniek genoemd De PUSH-techniek verschilt in zoverre van de PULL-techniek dat de PEG-sonde via de buikwand in de maag wordt opgevoerd. Meestal wordt gebruik gemaakt van PEG-sonde met Vilans Achtergrondinformatie Plaatsen sonde door buikwand: 2 (van 3)

40 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 41 fixatie-ballon of met een hele soepele interne fixatiedisk. Het inbrengen van de PEG-sonde via de buikwand in de maag is technisch gecompliceerder omdat de kans bestaat dat de maag verschuift door de van buitenaf uitgevoerde druk. Om dit te voorkomen worden een drietal 'ankertjes' aangebracht die de maag fixeren aan de buikwand. De PUSH-techniek wordt niet veel toegepast. Percutane Radiologische Gastrostomie of Jejunostomie (PRG/ PRJ) Een PRG of PRJ sonde wordt direct door de buikhuid met behulp van röntgendoorlichting ingebracht en niet via het spijsverteringskanaal. De PRG/ PRJ-sonde heeft altijd een (interne) fixatieballon en externe fixatiedisk. Voor deze techniek wordt gekozen wanneer: goede doorlichting met een endoscoop niet mogelijk is; transilluminatie niet lukt; doorgang te nauw is voor een endoscoop; door anatomische afwijkingen of eerdere operaties de toegang met een endoscoop onmogelijk of te riskant is. Een PRG of PRJ-sonde wordt onder plaatselijke verdoving ingebracht. De cliënt krijgt een infuus om zo nodig antibiotica, spierverslappende of kalmeringsmiddelen toe te dienen. Ook wordt een maagsonde via de neus ingebracht om tijdens de ingreep lucht in de maag te kunnen spuiten. Hierdoor kan de maag gemakkelijker worden aangeprikt. Onder röntgendoorlichting wordt de maag (jejunum) aangeprikt met een holle naald waardoor een PRG of PRJ-sonde wordt achtergelaten. Het uiteinde van de sonde is voorzien van een ballon. Deze wordt gevuld met (steriel) water. De maag (jejunum) wordt tegen de buikwand getrokken door middel van hechtingen of een ankertje dat zich in de maag bevindt. Het ankertje wordt aan de externe fixatiedisk vastgemaakt met hechtdraad. Aan de buitenkant (de huidzijde) wordt de sonde gefixeerd met een uitwendig schotelvormig plaatje (externe fixatiedisk). De gevulde ballon en de externe fixatiedisk zorgen ervoor dat de PRG-sonde goed op zijn plaats blijft zitten. Het inbrengen duurt ongeveer een half uur. Vilans Achtergrondinformatie Plaatsen sonde door buikwand: 3 (van 3)

41 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 42 Complicaties bij sondes door buikwand Naast de complicaties die in het algemeen bij sondevoeding kunnen optreden, zijn bij een PEG/G-tube/button/PEGJ/ PEJ-sonde 1 nog een aantal specifieke complicaties mogelijk. Deze zijn te onderscheiden in vroege en late complicaties. Vroege complicaties kunnen ontstaan vlak na het inbrengen van de PEG/ PEGJ/ PEJ-sonde. Late complicaties kunnen ontstaan door problemen met de fistel. Complicaties die mogelijk optreden tijdens de ingreep worden hier niet beschreven. Ook kunnen zich specifieke technische problemen voordoen. Vroege complicaties Complicaties die kunnen optreden als gevolg van de ingreep zijn: lucht in de buikholte (pneumo-peritoneum) lucht onder de huid (subcutaan emfyseem) infectie van de wond pijn Lucht in de buikholte (pneumo-peritoneum) Kan ontstaan bij het doorprikken van de buik- en maag/ darmwand. Een pneumoperitoneum komt veel voor als complicatie, maar behoeft geen behandeling. Lucht onder de huid (subcutaan emfyseem) Een subcutaan emfyseem ontstaat waarschijnlijk doordat de lucht die in de maag wordt geblazen bij het aanbrengen van de gastrostomie, door drukverhoging de maag wordt uitgeperst via de wond. Drukverhoging in de maag treedt vooral op bij hoesten, persen of niezen. De lucht begeeft zich dan onder de huid, met name in de omgeving van de borst. Ook een subcutaan emfyseem hoeft niet te worden behandeld. Infectie van de wond Een infectie van de wond komt regelmatig voor. De oorzaak is niet altijd bekend, maar waarschijnlijk neemt de PEG/ PEGJ/ PEJ-sonde bij het passeren van de mond, keelholte en slokdarm, ondanks de preventief gegeven antibioticakuur, micro-organismen met zich mee. Deze micro-organismen kunnen de wond infecteren. Indien de wond geïnfecteerd is, dient deze regelmatig schoongemaakt te worden met gaasjes met desinfectans. De desinfectans mag alcohol bevatten. Alcohol heeft alleen een schadelijke werking op het materiaal (siliconen, PUR) als de sonde in een bad met alcohol gelegd zou worden. Dit is niet het geval bij desinfectie van de wond, waarbij het contact met alcohol kortstondig is. Pijn Een normaal gevolg van de ingreep is wondpijn. Behandeling met een pijnstiller, bijvoorbeeld paracetamol, voldoet in het algemeen. 1 PEG-sonde = PEG-katheter. De begrippen worden door elkaar gebruikt. Wij gebruiken PEGsonde Vilans Achtergrondinformatie Complicaties sonde door buikwand: 1 (van 3)

42 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 43 Late complicaties Onderstaande problemen kunnen zich voordoen ten gevolge van de aangelegde PEG/ PEGJ/ PEJ-sonde. Lekkage via de fistel Oorzaken zijn: De externe fixatiedisk zit niet op zijn plaats. Tussen de externe fixatiedisk en de huid moet ± 2 mm speling zitten. Wanneer de externe fixatiedisk niet op juiste plaats zit, kan lekkage optreden. Te veel speling is te voorkomen door met een watervaste viltstift een streepje op de sonde te plaatsen, zodat de externe fixatiedisk steeds op de juiste plaats kan worden teruggeschoven. De ballon is onvoldoende gevuld. Bij de PEG-sonde en button met fixatieballon is het mogelijk dat de ballon niet voldoende gevuld is. Controleer daarom de inhoud van de ballon regelmatig. Controle vindt plaats door het opzuigen van de inhoud. Eventueel kan 2 ml kraanwater extra worden bij gespoten. De ballon mag echter nooit met meer dan de toegestane hoeveelheid water bevatten. De toegestane hoeveelheid staat vermeld op de verpakking. Leg de hoeveelheid ingespoten water en de maximale hoeveelheid van de ballon vast in het dossier van de cliënt. Gebruik in gebieden met hard water geen kraanwater maar gedestilleerd water. De button is te lang. Wanneer de button te lang is, is de fistel niet goed afgesloten. Dit is op te lossen door het plaatsen van een button van de juiste lengte. De PEG-sonde is te dun. Wanneer de PEG-sonde of button te dun is vergeleken met de diameter van de fistel, kan de maaginhoud langs de PEG lekken. Plaats een PEG-sonde waarbij de dikte meer overeenkomt met de diameter van de fistel. Bloeden van de fistel Soms bloedt de fistel licht door de groei van wild vlees. Stop de bloeding door met een gaasje lichte druk op de fistel uit te oefenen. Waarschuw de arts als het bloeden niet stopt. Huidirritatie Oorzaken kunnen zijn: Lekkage via de fistel. Huidirritatie door lekkage ontstaat door de etsende werking van de zure maaginhoud. Het verhelpen van de lekkage is vaak voldoende. Overgevoeligheid voor pleisters. Gebruik voor het fixeren van de PEG-sondes geen pleisters omdat daardoor huidirritatie kan optreden. Voor een goede fixatie van de PEG-sonde is gebruik van pleisters ook niet nodig. Overgevoeligheid voor silicone. Leg bij overgevoeligheid voor silicone een zacht non-woven gaasje onder de externe fixatiedisk. Vervang een PEG-sonde van silicone door een sonde van PUR. Infectie Waarschuw de arts bij het optreden van huidinfecties. Vilans Achtergrondinformatie Complicaties sonde door buikwand: 2 (van 3)

43 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 44 Drukplekken Als de externe fixatiedisk te strak op de huid zit, kan er druknecrose ontstaan rond de fistel. Druknecrose is te voorkomen door de externe fixatiedisk zodanig te plaatsen dat er ± 2 mm speling tussen huid en fixatiedisk is. Overleg met de arts wanneer toch druknecrose ontstaat. Complicaties bij PEJ-sonde Het niet dagelijks dompelen van de PEJ sonde kan resulteren in een burried bumper. Het inwendige fixatieplaatje aan de binnenkant van de darm is vast gaan groeien in het darmslijmvlies. De PEJ is niet meer te dompelen. Ook niet als de sonde nat is of met glijmiddel is ingesmeerd. Meestal komt uit de insteekopening pus. Neem contact op met de arts. Bron afdeling dietetiek Vilans Achtergrondinformatie Complicaties sonde door buikwand: 3 (van 3)

44 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 45 Verzorgen sonde door buikwand In de verzorging van de sonde via de buikwand is een onderscheid gemaakt in de aspecten: fistelvorming na plaatsing bij alle door de buikwand aangebrachte sondes verzorgen van de PEG/PRG sondes en hoe te handelen bij verschuiving van de PEG/PRG verzorgen van de button en hoe te handelen bij verschuiving van de button dompelen en draaien van de sondes Fistelvorming Na de operatie moet de wond zich zodanig herstellen dat een open verbinding naar de maag (=fistel) blijft bestaan. Goede fistelvorming is van belang. Het duurt ongeveer 3 weken voordat een fistel is gevormd. Over de wijze waarop de fistelvorming bereikt wordt bestaat (nog) geen consensus. Bij de ene methode mag de externe fixatiedisk gedurende enkele (meestal ± 7) dagen beslist niet verwijderd worden. Bij de andere methode wordt juist afgesproken de externe fixatiedisk dagelijks even te verwijderen om de PEG/PRG-sonde een kwartslag in de fistel te draaien en de huid goed te reinigen. Omdat beide methoden voorkomen worden ze kort toegelicht. NB Goede afspraken over welke methode wordt gebruikt zijn essentieel. Methode 1: fixatie De fixatie wordt bereikt door de externe fixatiedisk dicht tegen de huid te plaatsen. Sommige sondes hebben voor fixatie een veiligheidsklem. De fixatie zorgt er tevens voor dat de maag goed tegen het buikvlies wordt aangetrokken. Dit is belangrijk omdat anders het risico bestaat dat maaginhoud langs de fistel tussen maag en buikvlies lekt. Dit kan leiden tot gevaarlijke infecties in de buikholte. De fixatie voorkomt ook heen en weer bewegen van de sonde. Dit kan het slijmvlies prikkelen, wat resulteert in extra maagzuurproductie. Tevens is het van belang de sonde rechtop in het fistelkanaal te fixeren om drukplekken (met name in het maagslijmvlies) te voorkomen. Bij de meeste sondes wordt deze loodrechte situering 'vanzelf' geregeld door de vorm en fixatiemethodiek van de externe fixatiedisk. Bij sommige sondes is fixatiemateriaal (bijv. pleisters) nodig om een juiste stand van de sonde te realiseren. LET WEL: Gedurende deze periode van ongeveer 7 dagen mag de externe fixatiedisk niet worden losgemaakt. Voor een goede genezing van de wond moet de sonde zo min mogelijk worden bewogen. De huid rondom de sonde wordt gedesinfecteerd met een huiddesinfectans. De fixatiedisk wordt aan de onder- en bovenkant gereinigd en daarna gedesinfecteerd met alcohol 70%, door de fixatiedisk iets op tillen. Laat de alcohol goed aan de lucht drogen, alvorens de fixatiedisk weer terug te plaatsen op de huid. De wond kan de eerste dagen vocht afscheiden. Eventueel kan een steriel gaasje (bijvoorbeeld een metalline draincompres met aluminiumzijde) onder de externe fixatiedisk worden gelegd. Na de periode van ongeveer 7 dagen kan de externe fixatiedisk iets losser geplaatst worden. Tussen huid en disk mag dan ca. 2 mm zitten, de dikte van een munt. Vilans Achtergrondinformatie Verzorgen sonde door buikwand: 1 (van 4)

45 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 46 Vaak is de juiste positie niet helemaal goed te bepalen aan de hand van de markeringen en wordt met een watervaste viltstift een streepje op de PEG-sonde gezet op de plaats waar de externe fixatiedisk zit. Methode 2 De tweede methode gaat ervan uit dat een fistel zich goed vormt door te voorkomen dat de sonde met het wondweefsel verkleeft. Direct na het inbrengen van de katheter moet deze één keer per dag een kwartslag worden gedraaid. Verzorgen van de PEG/PRG-sonde Voor de verzorging van de PEG/PRG-sonde wordt onderscheid gemaakt in: eerste periode na plaatsing; tweede termijn; langere termijn. Eerste periode na plaatsing De eerste uren na de plaatsing mag de cliënt niet eten of drinken omdat de verdoving in de keel nog nawerkt, waardoor de cliënt zich makkelijk kan verslikken. Bij een cliënt met een PEG-sonde kan de keel wat rauw aanvoelen en de huid in de omgeving van de stoma blijft de eerste dagen gevoelig. Soms blijft de cliënt nog een nacht ter observatie in het ziekenhuis. Met het voeden via de sonde wordt gewacht tot 6-12 uur na plaatsing (maak hierover afspraken met de behandelend arts). In het nazorgtraject moet de cliënt goed geïnstrueerd worden over het omgaan met de gastrostoma en sonde. Plak de sonde niet af met pleisters of enig ander afplakmateriaal. Lokale infecties worden behandeld overeenkomstig het voorschrift van de behandelend arts. Routinematig wordt geen gebruik gemaakt van (desinfecterende) zalf. Zalf verweekt de huid, waarmee de kans op beschadiging en dus op het ontstaan van infectie, wordt vergroot terwijl het desinfecterend effect nihil is. Gedurende de eerste week na het inbrengen van de sonde is het niet toegestaan te douchen of een bad te nemen 1. Hechtingen bij een PRG-sonde worden na 14 dagen verwijderd. Wanneer een sonde in deze eerste periode naar buiten valt, dient men zo snel mogelijk contact op te nemen met de behandelend arts. Meestal is het de eerste uren nog mogelijk om via het oude kanaal de maag weer te bereiken en zo een nieuwe sonde te plaatsen. Tweede termijn De huid rondom de fistel en beide zijden van de externe fixatiedisk worden gereinigd met water (en eventueel een weinig zeep) en vervolgens goed gedroogd. Gebruik van een föhn wordt daarbij afgeraden. Routinematig gebruik van desinfecterende zalf wordt ook afgeraden. Zalf verweekt de huid, waarmee de kans op beschadiging en dus op het ontstaan van infectie wordt vergroot, terwijl het desinfecterend effect nihil is 2. Om druknecrose te voorkomen, dient tussen de disk en de huid een ruimte van ongeveer 2 mm te zijn. Ook hier geldt dat er niet wordt afgeplakt met pleisters. 1 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg. September 2004 ( externe link, okt. 2004). 2 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. September 2004, revisie september 2009 ( externe link, nov. 2013). Vilans Achtergrondinformatie Verzorgen sonde door buikwand: 2 (van 4)

46 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 47 Langere termijn De geplaatste PEG/PRG-sonde kan, wanneer deze goed wordt verzorgd, geruime tijd meegaan. Een verblijfstijd van 6 maanden is geen uitzondering. Een versleten PEG/PRG-sonde kan worden vervangen door een nieuwe sonde, de Gastrostomie Tube (of G-tube) met fixatieballon of een button.. Een sonde of button die (tijdelijk) niet wordt gebruikt moet minimaal 4 x per dag worden doorgespoten. Dislocatie/verschuiving van de sonde Oorzaken kunnen zijn: Verschuiven van de sonde in de richting van de maag doordat: De sonde vettig is geworden. Wanneer de sonde vettig is geworden, is de fixatie door de externe fixatiedisk niet meer optimaal, de sonde glijdt als het ware door de externe fixatiedisk. Reining de sonde en externe fixatiedisk met water en zeep. De externe fixatiedisk niet meer functioneert. Vervang de externe fixatiedisk wanneer deze beschadigd is (bijv. gescheurd, beschadigde fixatieklem). Verschuiven van de PEG-sonde met interne fixatiedisk naar 'buiten' doordat de interne fixatiedisk niet goed functioneert. Stop met voeden. Fixeer de PEG-sonde met een pleister als deze nog niet uit de fistel is geschoven. Verschuiven van sonde met ballonfixatie naar 'buiten' doordat de fixatie ballon niet goed functioneert. Oorzaken kunnen zijn: Te weinig water in de ballon. Zuig het water uit de ballon op met een spuit, en vergelijk dit met de oorspronkelijk ingespoten hoeveelheid water. Enige lekkage van water is normaal. Vul de ballon weer met de vermelde hoeveelheid water. Defect aan de ballon. Een gat of scheur in de ballon is te constateren doordat bij opzuigen van water uit de ballon lucht of maaginhoud wordt opgetrokken. Vervang sonde door een nieuwe als deze defect is. Indien de fistel gevormd is (na minimaal 6 weken) kan eventueel een button geplaatst worden. Dit kan na 6 tot 12 weken (alleen na overleg met arts). NB. Wanneer de sonde geheel uit de fistel gevallen is, moet direct een nieuwe sonde worden geplaatst om te voorkomen dat de fistel dichtgroeit. Een blaaskatheter die één maat kleiner is dan de sonde kan eventueel als noodsonde dienst doen. Verzorgen button De huid rondom de button kan worden gereinigd met kraanwater en (eventueel weinig) zeep. Het routinematig, dus zonder dat er een indicatie voor is, gebruik maken van een desinfecterende zalf wordt afgeraden. Zalf verweekt de huid, waarmee de kans op beschadiging en dus op het ontstaan van infectie wordt vergroot 1. Basketfixatie Om vasthechting aan de mucosa van de maag te voorkomen wordt de button met basketfixatie één keer per dag gedraaid. De button wordt niet gedomperld omdat er geen ruimte voor is. Over de lengte van de draai bestaat geen consensus. Meestal wordt een kwartslag of 360 graden geadviseerd. 1 Werkgroep Infectie Preventie. Sondevoeding. Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg September 2004, revisie september 2009 ( externe link, nov. 2013). Vilans Achtergrondinformatie Verzorgen sonde door buikwand: 3 (van 4)

47 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 48 Ballonfixatie Regelmatig wordt de ballon leeggezogen en gecontroleerd of de hoeveelheid opgezogen water overeenkomt met de oorspronkelijk ingespoten hoeveelheid. Over de frequentie van de balloncontrole bestaat geen consensus. Het voorschrift van de arts of van de fabrikant dient als leidraad. Over het algemeen is 1 2 x per maand voldoende (wanneer bij de controle veel vloeistof uit de ballon verdwenen is, wordt de frequentie opgehoogd). De button met ballonfixatie hoeft in principe niet gedraaid en of gedompeld te worden omdat de ballon zich niet vasthecht aan de mucosa. Dislocatie (verschuiving) van de button Oorzaken kunnen zijn: Te dunne schacht van de button. Hierdoor is de fixatie in de maag niet toereikend om de button op zijn plaats te houden. Vervang in dit geval de button door een button met een dikkere schacht. Niet goed functioneren van de basketfixatie. Hoewel niet waarschijnlijk kan het gebeuren dat de basketfixatie niet meer goed functioneert, waardoor de button uit de fistel komt. Stop de voeding en ga in overleg met de arts. Plaats zonodig een nieuwe button. Niet goed functioneren van de fixatieballon. Oorzaken kunnen zijn: Te weinig water in de ballon. Zuig het water uit de ballon op met een spuit, en vergelijk dit met de oorspronkelijk ingespoten hoeveelheid water. Enige lekkage van water is normaal. Vul de ballon weer met de vermelde hoeveelheid water. Een defect aan de ballon. Een gat of scheur in de ballon is te constateren doordat bij het opzuigen van water uit de ballon lucht of maaginhoud wordt opgetrokken. Vervang de button als de ballon defect is. NB. Wanneer de button geheel uit de fistel gevallen is moet direct, indien mogelijk, een nieuwe button worden geplaatst om te voorkomen dat de fistel dichtgroeit. Een blaaskatheter die één maat kleiner is dan de button kan eventueel als noodsonde dienst doen. Dompelen en draaien Om ingroeiing van de sonde in het maag- of darmslijmvlies te voorkomen wordt de sonde dagelijks gedraaid om de lengteas ( in overleg met arts) en dagelijks tot wekelijks (in overleg met arts) gedompeld (als een theezakje). Let wel, dompelen en draaien mag niet altijd. De PEG-sonde en PEJ-sonde met interne fixatiedisk worden gedraaid en gedompeld. De PEG-J- sonde wordt wel gedompeld, maar niet gedraaid, omdat het gevaar bestaat dat de jejunumextensie in de maag terecht komt. De PEG/PRG-sonde met ballonfixatie hoeft in principe niet gedompeld te worden omdat de ballon zich niet vasthecht aan de maagwand. De sonde wordt wel gedraaid. Buttons (bv MIC-KEY) worden wel gedraaid, maar niet gedompeld. Er is geen ruimte om te kunnen dompelen. Sondes die zijn vastgehecht, zoals de chirurgische jejunostomiesonde, mogen nooit gedompeld of gedraaid worden. Wanneer vergroeiing heeft plaatsgevonden dient in overleg met de arts gehandeld te worden. Bronnen Percutane Radiologische Gastrostomie. Academisch Ziekenhuis Groningen, Afdeling Radiologie. Vilans Achtergrondinformatie Verzorgen sonde door buikwand: 4 (van 4)

48 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 49 Verzorgen PEG-J en PEJ sonde Verzorgen van de PEG-J-sonde Eerste zeven dagen na plaatsing De eerste 6 uur wordt er geen water of voeding door de PEG-J sonde gegeven 1. Daarna wordt gestart met ongeveer 20 ml lauw kraanwater. Daarna kan het toedienen van sondevoeding door de PEG-J-sonde starten. De voeding wordt met een voedingspomp toegediend. Het verdient de voorkeur om medicijnen oraal te geven. Wanneer dit niet mogelijk is kunnen in overleg met de apotheker de medicijnen in vloeibare vorm via de PEG-J-sonde gegeven worden. De fistel wordt 2 x daags verzorgd om wondinfectie te voorkomen. Het fixatieplaatje (van de PEG-J-gastrotube) mag de eerste ongeveer 7 dagen niet verschoven worden. Maak de huid schoon met natte gazen en eventueel een wattenstokje. Werk van binnen naar buiten. Droog de huid goed. Gebruik alleen een (metalline)gaasje als de wond lekt of de huid geirriteerd is. Een spiltgaasje op het fixatieplaatje kan de kleding beschermen. Verzorging 7 dagen na plaatsing Na ongeveer 7 dagen is er een goed fistelkanaal gevormd en wordt de externe fixatieplaatje losgezet (alleen bij de PEG-J-gastrotube; niet bij een PEG-J-button). Met behulp van de centimeter verdeling op de katheter wordt gecontroleerd op welke positie het fixatieplaatje zit en op welke positie de sonde de fistel verlaat. Noteer deze waarden in het dossier. Er dient minimaal 2 mm, (dikte van een muntstuk) ruimte tussen de buikwand en het fixatieplaatje te zitten. De sonde dient dagelijks te worden gedompeld. Hierbij wordt het fixatieplaatje wat omhoog geschoven. De sonde wordt 3-4 naar binnen geduwd zodat de interne fixatie los komt van de maagwand. Daarna wordt de sonde en het fixatieplaatje weer in de juiste positie geplaatst. LET WEL een PEG-J-sonde mag je NOOIT draaien. Het verzorgen van een PEG-J is belangrijk om: infecties te voorkomen necrose van de maagwand en decubitus van de buikwand te voorkomen vastgroeien van de sonde in de maagwand te voorkomen; de levensduur van de sonde te verlengen. De insteekopening moet dagelijks verzorgd worden (afhankelijk van de afscheiding van wondvocht of huidirritatie 1 á 2 keer per dag). Inspecteer de huid rondom de PEG-J-sonde op huidirritatie, roodheid, zwelling en drukplekken. Maak de huid rondom de fistel met water in één beweging schoon vanaf de opening naar de buitenkant. Baden mag ook als de fistel geen infectie vertoond. 1 Dit geldt niet voor duodopa-behandeling. Vilans Achtergrondinformatie Verzorgen PEG-J en PEJ: 1 (van 3)

49 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 50 Droog de huid rond de insteekopening met een gaasje. Droog ook de onderkant van het fixatieplaatje. Laat de huid daarna even drogen aan de lucht. Verband is meestal niet meer nodig. Houd de huid bij voorkeur zo droog mogelijk. Mocht het fistel nog iets lekken gebruik dan metallinegaasje of splitgaas. Plak deze niet vast met pleister om de huid niet te beschadigen. Doorspuiten van de PEG-J-sonde Spuit de PEG-J-sonde regelmatig door met 2 x 10 ml kraanwater (bijde lumen) om verstoppingen te voorkomen. De frequentie is afhankelijk van het gebruik: bij continue voeding: 8 x per etmaal; bij intermitterende voeding: steeds voor en na de voeding; bij PEG-J-sonde die niet gebruikt wordt voor toediening voeding of medicijnen: 1 2 x per dag. Bij Duodopa behandeling (16 uurs toediening) voor het aankoppelen aan de pomp en na het af koppelen van de pomp. Verzorgen van de PEJ-sonde Eerste tien dagen na plaatsing Vooral in de eerste 10 dagen na de ingreep is het belangrijk dat de wanden van de dunne darm en buik goed tegen elkaar worden gehouden. Daarom wordt het uitwendige plaatje strak tegen de buikwand gelegd. Er mag ca. 2 mm speling tussen de buikwand en het uitwendige plaatje zijn. De eerste tien dagen na de ingreep mag de patient niet douchen of baden. Het verband moet na vijf dagen worden verschoond, en als het vies of doorgelekt is vaker vervangen. Hiervoor heeft u nodig: een schaar, desinfectans (chloorhexidine 0,5% in alcohol 80% of sterilon), splitcompres, pleister en steriele gaasjes. Bij de verzorging gaat u op de volgende wijze te werk: Zet alle spullen klaar. Was uw handen en droog ze af met een schone handdoek. Open het pakje gaasjes en giet er desinfectans overheen. Verwijder het oude verband Neem de PEJ-katheter in de hand, trek zachtjes en til het plaatje iets op. Reinig de uittredeplaats en de onderkant van het plaatje tweemaal met het gaasje met desinfectans. Laat daarna de huid drogen. Pak het splitkompres en leg deze rond de PEJ- katheter tussen de uittredeplaats en het plaatje. Plak het af met pleister. Zorg dat de katheter goed vast zit, zodat u er bij het bewegen geen last van heeft. Na de eerste tien dagen Na tien dagen wordt het uitwendige plaatje door de behandelaar losser gezet. Het plaatje mag niet strak op de huid knellen. Vanaf nu mag de patient weer douchen en baden Verzorging U reinigt dagelijks de huid rondom de PEJ-katheter met water en zeep, ook de onderkant van het plaatje. Dit gaat het makkelijkst tijdens het douchen. Laat daarna de huid en het plaatje goed drogen. Vilans Achtergrondinformatie Verzorgen PEG-J en PEJ: 2 (van 3)

50 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 51 Zonodig kunt u rondom de PEJ-katheter (ter bescherming van de huid) een gaasje aan brengen. Brengt u een gaasje aan dan dient het dagelijks (zonodig vaker) te worden verschoond. Eventueel kunt u de katheter met een pleister aan de buikwand vastplakken. Aandachtspunten Dompel en draai de sonde na 10 dagen dagelijks een aantal centimeters naar binnen. Hiermee wordt voorkomen dat het inwendige plaatje wat in de darm zit in het darmslijmvlies vast gaat groeien. Zie burried bumper. Duw de katheter éénmaal per dag naar binnen om vastgroeien te voorkomen (dompelen). Zet het plaatje van de katheter ongeveer drie centimeter losser en duw de katheter tot aan het plaatje naar binnen. Draai de katheter éénmaal rond en trek hem weer terug. Zet daarna het plaatje weer terug in de uitgangspositie, ongeveer 2-5 millimeter van de huid (er zou een euro tussen het plaatje en de huid kunnen passen). Als de PEJ-sonde eruit valt De PEJ-katheter wordt aan de binnenkant van de dunne darm vastgehouden door een plaatje. De kans dat de katheter eruit valt is erg klein. Gebeurt dit toch dan kan het wondje afgedekt worden met een gaasje. Neem vervolgens zo spoedig mogelijk contact op met de behandelaar. De uittredeplaats van de PEJ-katheter groeit namelijk binnen acht uur dicht. Bron Vilans Achtergrondinformatie Verzorgen PEG-J en PEJ: 3 (van 3)

51 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 52 Verwisselen en verwijderen sonde door buikwand Verwijderen van de PEG/PRG-sonde Met interne fixatiedisk Het verwijderen van de PEG-sonde met interne fixatiedisk gebeurt in het ziekenhuis. De externe fixatiedisk wordt verschoven en de PEG-sonde wordt zo dicht mogelijk bij de buikwand doorgesneden. Met behulp van een gastroscoop wordt het afgeknipte deel dat zich in de maag en fistel bevindt, via maag, slokdarm en mond naar buiten gehaald. De methode om het afgeknipte deel via natuurlijke weg het lichaam te laten verlaten, kan leiden tot een verstopping en/of een ileus en wordt dan ook niet geadviseerd. Wanneer men hier toch voor kiest moet goed worden opgelet dat het afgeknipte deel met de defecatie het lichaam verlaat. Met fixatieballon Om de PEG/PRG-sonde of G-tube met fixatieballon te verwijderen wordt deze eerst met een spuit leeggezogen. Hierna kan de sonde voorzichtig uit de fistel worden getrokken. Een sonde kan even worden verwijderd uit de stoma voor bijvoorbeeld de verzorging van de fistel en/of de vervanging van een versleten sonde. De fistel kan vrij snel dichtgroeien. Het is daarom van belang een reserve sonde bij de hand te hebben. Eventueel kan een blaaskatheter die één maat kleiner is als de sonde tijdelijk als 'noodsonde' voldoen. Plaatsen van button Een button (letterlijk knoopje ) kan een PEG/PRG-sonde vervangen. De button heeft aan de buitenzijde alleen een plaatje en geen slang. Dit maakt de button vooral geschikt voor mensen die langdurig maar met tussenpozen sondevoeding nodig hebben. In periodes dat geen sondevoeding wordt toegediend, kan het dopje van de button gesloten worden. Er zit dan geen slang in de weg. Een button (met basket- of ballonfixatie) kan pas worden geplaatst als door een PEG- of PRGsonde een stevige fistel gevormd is. Hiervoor wordt over het algemeen een termijn van minimaal 6 weken gehanteerd. De button moet dezelfde diameter en lengte hebben als de fistel. De diameter van de button is af te leiden van de dikte van de gebruikte PEG/PRG-sonde. Om de juiste lengte te kunnen bepalen wordt een speciaal meetinstrument gebruikt, de zogenaamde Stoma Measuring Device. Met basketfixatie De button met basketfixatie is voorzien van een verdikking vlak boven het uiteinde. Deze verdikking kan worden uitgerekt zodat hij smaller wordt en via de fistel in de maag kan worden geplaatst. Obturator Dit uitrekken gebeurt met behulp van een zogenaamde obturator. Een obturator is een staafje (meestal van roestvrij staal) dat via de schacht van de button tot in de tip wordt opgeschoven, waarna het uiteinde met de verdikking kan worden uitgerekt. De button wordt samen met de obturator die voor het uitrekken van het uiteinde zorgt, ingebracht. Na plaatsing wordt de obturator verwijderd. Vilans Achtergrondinformatie Verwisselen en verwijderen sonde door buikwand: 1 (van 2)

52 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 53 De plaatsing van een button met basketfixatie is vrij pijnlijk daar het uitgerekte uiteinde met de obturator altijd nog een stuk dikker is dan de fistel. Plaatsing moet dan ook, zeker bij kinderen, onder algehele anesthesie plaatsvinden. Dit betekent dat deze button thuis niet vervangen kan worden. Met ballonfixatie Plaatsing van de button met ballonfixatie is eenvoudig; cliënten kunnen in principe zelf de button verwisselen. Het plaatsen van een button bij een kind gaat niet altijd pijnloos. Het gebruik van een glijmiddel kan het inbrengen minder pijnlijk maken. Gebruik hiervoor een glijmiddel op waterbasis. Een glijmiddel op oliebasis kan het materiaal van de button aantasten. De button met ballonfixatie is vlak boven de uitstroomopening aan de maagzijde voorzien van een ballon die de interne fixatie verzorgt. Na plaatsing van de button in de fistel wordt de ballon, via het ventiel op de externe fixatiedisk, gevuld met water (hoeveelheid staat op verpakking). Na het inbrengen van de button moet altijd worden vastgelegd (in dossier) met hoeveel water de ballon is gevuld. De ballon mag niet worden gevuld met lucht, omdat de lucht in de loop van enkele uren uit de ballon zal verdwijnen. Hierdoor wordt de button minder goed gefixeerd. Ook bij een defect aan de ballon kan de button uit de fistel vallen. Wanneer de button uit de fistel valt, moet direct een reservebutton, of blaaskatheter met dezelfde dikte worden geplaatst, om te voorkomen dat de fistel zich gaat sluiten. Verwijderen Button Met basketfixatie Het verwijderen van de button met basketfixatie gebeurt zonder de obturator. De button wordt verwijderd door deze met een draaiende en geleidelijke beweging uit de fistel te trekken. Evenals het inbrengen is ook het verwijderen van de button vrij pijnlijk. Verwijderen gebeurt dan ook bij voorkeur in het ziekenhuis. Bij volwassenen wordt de huid rond de button verdoofd alvorens de button te verwijderen. Bij kinderen wordt de button onder algehele anesthesie verwijderd. Met ballonfixatie Om de button met fixatieballon te verwijderen wordt met een spuit de ballon leeggezogen. Hierna kan de button voorzichtig uit de fistel worden getrokken. De button kan tijdelijk verwijderd worden (bijvoorbeeld voor de verzorging van de fistel en button). Omdat een fistel snel kan dichtgroeien is het van belang een reserve button bij de hand te hebben. Eventueel kan een blaaskatheter die één maat kleiner is dan de button als 'noodbutton' worden gebruikt. Sonde verwijderen zonder terugplaatsing Wanneer een PEG/PRG-sonde, Gastro tube of button blijvend wordt verwijderd sluit de fistel zich normaal gesproken spontaan tussen 1 6 uur. Als de fistel zich niet sluit wordt het wondje verzorgd als een rode of gele wond 1. 1 WCS wondenboek. Vilans Achtergrondinformatie Verwisselen en verwijderen sonde door buikwand: 2 (van 2)

53 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 54 Neus-maagsondes Neus-maagsondes zijn flexibele slangen, met aan de 'mondzijde' (of proximale einde) een aansluitingsmogelijkheid voor een toedieningssysteem, een spuit of een trechter. Aan de uitstroomzijde (of distale einde) bevinden zich één of meerdere uitstroomopeningen. Op de sonde zijn een aantal markeringen aangebracht die als oriëntatiepunt kunnen dienen bij het inbrengen. Veel sondes hebben een voerdraad of een verzwaarde tip aan de uitstroomzijde om het inbrengen te vergemakkelijken. NB 1 Bij zuigelingen worden geen sondes met voerdraad gebruikt omdat een voerdraad de slokdarm kan beschadigen. NB 2 Een voerdraad mag niet gebruikt worden om een verstopte sonde doorgankelijk te maken. De neus-maagsondes hebben verder veelal een radiopaquelijn waardoor controle van de ligging door middel van röntgen doorlichting mogelijk is. Tevens kunnen sondes voorzien zijn van een extra toedieningspoort voor het toedienen van medicatie. Met een afsluitdopje kan de sonde worden afgesloten. Neus-maagsondes kunnen uit verschillend materiaal vervaardigd zijn zoals: Polyvinylchloride (PVC) Polyvinylchloride is een stug materiaal. Voor een PVC-sonde is het materiaal soepel gemaakt door er een weekmaker aan toe te voegen. Maagzuur is van invloed op deze weekmakende stof. In 7 tot 10 dagen lost deze stof op in het maagzuur. De PVC-sonde wordt dan hard, wat kan leiden tot perforatie van het maagslijmvlies. Een PVC-sonde is daarom alleen geschikt voor kortdurend en/of eenmalig gebruik. Voor langdurig gebruik is de PVC-sonde niet geschikt. Een PVC-sonde wordt (meestal) zonder voerdraad ingebracht. Poly-Urethaan (PUR) Poly-Urethaan (PUR) is een soepel en glad materiaal en het is erg sterk. Het maagzuur heeft hier geen invloed op. Het toevoegen van een weekmaker is niet nodig. PUR-sondes blijven in ieder geval 6 maanden soepel. Omdat het materiaal soepel is, wordt de PUR-sonde over het algemeen met een voerdraad in gebracht. Door de aard van het materiaal is de wand van de sonde heel dun. De verhouding externe diameter/interne diameter is optimaal. Silicone Silicone is een zeer soepel materiaal. Een silicone sonde kan niet zonder voerdraad ingebracht worden. Silicone is een zwak materiaal. De wand van de sonde is in vergelijking met sondes van andere materialen vrij dik. Een siliconen sonde wordt over het algemeen goed verdragen. Naast het soort materiaal zijn verder de volgende aspecten van belang voor de keuze voor een bepaalde sonde: de lengte van de sonde; de diameter van de sonde; de uitstroomopeningen; de aansluitmogelijkheden. Vilans Materiaalbeschrijving Neus-maagsondes: 1 (van 2)

54 Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Sondevoeding 55 Lengte van de neus-maagsonde Er zijn sondes van verschillende lengtes verkrijgbaar. Een neus-maagsonde voor volwassenen, is over het algemeen De duodenum sonde is over het algemeen Een neus-maagsonde voor kinderen is meestal Tabel lengte van de verschillende sondes Dikte van de neus-maagsonde De externe diameter of de dikte van de sonde wordt uitgedrukt in Charrière (Ch: 0,3 mm). De Ch wordt ook wel French genoemd. Dikkere sondes zijn gemakkelijker in te brengen, maar geven sneller irritatie in de neus, keelholte en slokdarm. Zoals aangegeven is het soort materiaal waaruit de sonde vervaardigd is maatgevend voor de dikte van de wand van de sonde. De wand van de siliconen sonde is in vergelijking met de PVC- en PUR-sonde vrij dik. Bij eenzelfde externe diameter is het lumen (de interne diameter) veel kleiner dan bij de PURsondes. Bij een kleiner lumen neemt de kans op verstopping toe. Bij volwassenen wordt over het algemeen gebruik gemaakt van sondes met een Ch 8, 10, 12 of 14. Bij kleine kinderen wordt ook de Ch 6 gebruikt. Uitstroomopeningen De meeste neus-maagsondes zijn voorzien van een 'eindstandige' uitstroomopening en twee zijopeningen. Dit garandeert een goede doorstroming van de sondevoeding. Bovendien kan op een veilige manier de retentie worden bepaald; de sonde kan zich niet aan de maagwand vastzuigen waardoor slijmvliesbeschadiging zou kunnen optreden. Aansluitmogelijkheden In 2015 is een internationale ISO-standaard ontwikkeld voor sondevoedingssystemen. Wereldwijd zal, na een overgangsfase, het ENFit systeem 1 ingevoerd zijn. Dit betekent dat alle verbindingen in een sondevoedingssysteem wereldwijd gestandaardiseerd zijn. Het is niet mogelijk deze op andere systemen ((infusie, zuurstof) aan te sluiten.. Afbeelding: spuit met ENFit aansluiting, specifiek voor aansluiting op sondevoedingssyteem 1 Afbeelding: uiteinde verbindingsslang (links) en voedingssonde (rechts) met ENFit aansluitingen 1 1 Zie (externe link, gezien september 2015) Vilans Materiaalbeschrijving Neus-maagsondes: 2 (van 2)