Onder de Pannen Aanmeldformulier Koppel

Transcriptie

1 Onder de Pannen Aanmeldformulier Koppel Onder de Pannen is er voor mensen die recent dakloos zijn geraakt door bijvoorbeeld een scheiding of door verlies van hun baan en daardoor hun te hoge huur of hypotheek niet meer kunnen betalen. Graag ontvangen we de volgende informatie om te beoordelen of jullie voor Onder de Pannen in aanmerking komt en om met jullie in contact te komen. De door jullie verstrekte gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden. Zie voor meer informatie het document Informatie huurder en Informatie huurder. Datum:. Verhuurder Voor- en achternaam...m/v Geboortedatum en -plaats... Nationaliteit... BSN... IBAN..... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoon Huurder Voor- en achternaam...m/v Geboortedatum en -plaats... Nationaliteit... BSN...

2 IBAN..... Woon- of Briefadres... Postcode en woonplaats... Telefoon Voor de verhuurder Wat is bij u van toepassing? 0 Ik huur een woning via een Woningbouwvereniging nl bij: 0 Rochdale 0 Parteon 0 ZVH 0 Ymere 0 Eigen Haard 0 Ik huur een woning via een particuliere verhuurder nl:..... (vul makelaar/verhuurder in) 0 Ik heb een koophuis Let op: Indien u een woning huurt bij een Woningbouwvereniging zullen we met hen contact opnemen of zij akkoord gaan met de deelname van uw woning. Hier zitten geen consequenties aan vast. Wat is van toepassing? 0 Mijn woning heeft minimaal drie kamers. 0 Mijn woning heeft maximaal twee kamers (Helaas kunt u niet deelnemen aan het project.) Waarom wilt u een kamer verhuren? (Meerdere antwoorden mogelijk) 0 Ik heb een huurschuld van max 2500,- en wil in aanmerking komen voor het project Kleine schuld, Grote winst. 0 Ik wil graag iemand helpen kamer ter beschikking. 0 Het lijkt me fijn om iemand in huis te hebben. 0 Ik wil graag een extraatje/hulp in huis. Hoe is uw financiële situatie? 0 Ik heb een uitkering, nl:... (s.v.p. invullen wat voor uitkering u ontvangt) 0 Ik heb een eigen inkomen. Ik werk als.. Informatie over de beschikbare kamer: - (Geschatte) Aantal vierkante meters: - Aanwezig meubilair: - Beschikbare voorzieningen:

3 - Overige informatie: Voorkeuren wensen t.a.v. huurder: Huisdieren/Roken/Specifieke huisregels: Is er nog iets dat u aan ons kwijt wilt? Hoe heeft u van ons gehoord? 0 Maatschappelijk werk 0 Gemeente 0 Huis van de wijk 0 Internet 0 Via via 0 Radio/TV/Tijdschrift ******************************************************************************** Voor de huurder Sinds wanneer bent u dakloos en hoe is dat gekomen? Waar slaapt u nu en waarom wilt u in aanmerking komen voor een kamer via Onder de Pannen? Wat doet u al of wat gaat u doen om elders onderdak te vinden en hoeveel tijd besteedt u daar per week aan? Bij welke sites voor kamerverhuur/antikraak e.d. staat u ingeschreven? Zoekt u naar een kamer of woning in Zaanstad of ook daarbuiten? U kunt maximaal één jaar onderhuren via Onder de Pannen. Hoe wilt u dat jaar benutten en hoe schat u uw kansen in om binnen een jaar iets anders te vinden?

4 Hoe ziet uw dag er momenteel uit? Bent u al bij het sociale Wijkteam geweest voor een screening? Ja / Nee Zo ja; voeg a.u.b. Afwijzing Maatschappelijke Opvang toe. Zo nee; zie a.u.b. Informatie huurder i.v.m. uitleg Screening Hoe is uw financiële situatie? 0 Ik heb een uitkering, nl:... (s.v.p. invullen wat voor uitkering u ontvangt) 0 Ik heb een eigen inkomen, ik werk als:.... Indien u WW ontvangt, sinds wanneer ontvangt u deze en tot wanneer heeft u er recht op? Heeft u schulden of betalingsachterstanden en heeft u daar al hulp van het Maatschappelijk Werk bij? WA-verzekering U bent bereid een WA-verzekering af te sluiten, mocht u die nog niet hebben. Graag ontvangen we een kopie hiervan. Tot slot Is er een hulpverlener of recente (ex-)werkgever en (ex-)verhuurder bedrijf of woningcorporatie die uw aanvraag zou willen ondersteunen en gebeld kan worden voor een referentie? We hebben twee referenties nodig. Naam Relatie Telefoonnummer Naam Relatie Telefoonnummer Is er nog iets dat u aan ons kwijt wilt? Hoe heeft u van ons gehoord? 0 Maatschappelijk werk 0 Gemeente 0 Huis van de wijk 0 Internet 0 Via via 0 Radio/TV/Tijdschrift

5 ******************************************************************************** Dank voor het invullen. Het ingevulde formulier kunt u mailen naar onderdepannen@deregenboog.org of opsturen naar: Onder de Pannen (De Regenboog Groep) Droogbak 1D 1013 GE Amsterdam Wanneer er nog vragen of opmerkingen zijn, kunnen jullie contact opnemen met Onder de Pannen op (aanwezig van dinsdag t/m vrijdag). We nemen binnen een week contact met u op om u te laten weten of u wordt uitgenodigd voor een intakegesprek en/of om u te informeren over de verdere procedure. Bijsluiten: Voor huurder: - Kopie inschrijving Woningnet - Kopie beschikking screening Sociaal Wijkteam (screening omtrent toegang tot maatschappelijke opvang) - Kopie WA-polis Voor huurder en verhuurder: - Kopieën legitimatiebewijzen