Verpleegkundige competenties voor zelfmanagementondersteuning

Transcriptie

1 7 Verpleegkundige competenties voor zelfmanagementondersteuning Yvonne Becqué, Susanne van Hooft en Jolanda Dwarswaard Samenvatting Dit hoofdstuk opent met een bespreking van de kern van zelfmanagementondersteuning, namelijk de professionele relatie tussen verpleegkundigen en patiënten (7 par..1). De competenties die verpleegkundigen nodig hebben om patiënten bij hun zelfmanagement te ondersteunen, beschrijven we aan de hand van het 5A-model. Het 5A-model beschrijft zelfmanagementondersteuning in een cyclisch proces van vijf stappen (7 par...7). Bij elke stap behandelen we specifieke interventies die je kunt gebruiken. De basishouding van de verpleegkundige bij zelfmanagementondersteuning komt aan de orde in 7 par..8. Daarna worden de uiteenlopende opvattingen verkend die verpleegkundigen over zelfmanagement hebben en wordt beschreven hoe ze zelfmanagementondersteuning beïnvloeden (7 par..9)..1 De relatie verpleegkundige-patiënt als basis van zelfmanagementondersteuning 9. Benodigde competenties voor zelfmanagementondersteuning 40. Achterhalen Achterhalen in de praktijk 4.. Valkuilen bij achterhalen 4.4 Adviseren Adviseren in de praktijk Valkuilen bij adviseren 46 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 018 A. van Staa, L. Mies en A. ter Maten-Speksnijder (Red.), Verpleegkundige ondersteuning bij zelfmanagement en eigen regie, DOI / _

2 .5 Afspreken Afspreken in de praktijk Valkuilen bij afspreken 48.6 Assisteren Assisteren in de praktijk Valkuilen bij assisteren 49.7 Arrangeren Arrangeren in de praktijk Valkuilen bij arrangeren 51.8 De basishouding bij zelfmanagementondersteuning 51.9 Zelfmanagementondersteuning door verpleegkundigen in de praktijk Verschillende perspectieven op zelfmanagementondersteuning 5.9. Kunnen is nog geen doen Tot besluit 55

3 .1 De relatie verpleegkundige-patiënt als basis van 9 Leerdoelen Na bestudering van dit hoofdstuk en het maken van de opdrachten kun je: 4 De professionele relaties tussen verpleegkundigen en patiënten beschrijven als de kern van zelfmanagementondersteuning. 4 Bij elke fase van het 5A-model de competenties toelichten die verpleegkundigen nodig hebben bij het ondersteunen van zelfmanagement. 4 Verschillende verpleegkundige perspectieven op zelfmanagementondersteuning onderscheiden en deze vergelijken met je eigen kijk hierop. 4 Elementen van een persoonsgerichte basishouding bij zelfmanagementondersteuning beschrijven. 4 Beargumenteren waarom het ondersteunen van zelfmanagement in de praktijk soms lastig is en voorbeelden hiervan geven uit je eigen (stage)praktijk. 4 Bij elke fase van het 5A-model de interventies toelichten die verpleegkundigen kunnen inzetten en welke valkuilen hierbij vermeden dienen te worden. 4 Uiteenzetten hoe verpleegkundige zelfmanagementondersteuning in de praktijk kan worden verbeterd..1 De relatie verpleegkundige-patiënt als basis van zelfmanagementondersteuning Zelfmanagementondersteuning begint bij het leren kennen en vertrouwen winnen van de patiënt. Hiervoor is een unieke relatie tussen de verpleegkundige en de patiënt van belang, waarbij zij als gelijkwaardige gesprekspartners beschouwd worden, zodat de zorg een gezamenlijk gedragen proces is (Pool 01). In de ideale situatie is de verpleegkundige de vakbekwame metgezel (skilled companion) van de patiënt. Met dit begrip wordt benadrukt dat de verpleegkundige de metgezel van de patiënt is: de samenwerking tussen beiden is gebaseerd op gelijkwaardigheid. De verpleegkundige neemt daarbij haar professionele kennis en ervaring mee en laat de ervaringen van de patiënt uitgangspunt zijn voor de zorgverlening (Dierckx de Casterlé 015). Daarmee integreert zij verpleegkundige competenties met een zorgzame houding. Baart en Grypdonck (008) beschreven de betekenis van de presentietheorie voor de verpleegkunde zoals deze door Baart (001) ontwikkeld is. Zij zien de relatie tussen de verpleegkundige en de patiënt als de kern van de verpleegkunde. Volgens de presentiebenadering is het contact dat de verpleegkundige heeft met de patiënt zelfs een voorwaarde voor de verdere zorgverlening. Dit wil zeggen dat je er als zorgverlener bent voor de patiënt, je bent present, aanwezig met je volle aandacht. Het contact moet door de patiënt als laagdrempelig worden ervaren; hij moet vertrouwen en veiligheid voelen om bij de hulpverlener aan te kunnen kloppen (7 par..1). Van der Cingel (01) sluit hierbij aan met haar wetenschappelijke beschrijving van het concept compassie. Verpleegkundige compassie heeft zeven dimensies: aandacht, luisteren, leed benoemen, betrokkenheid, helpen, aanwezigheid en begrip. Net als bij de presentietheorie gaat het om echte betrokkenheid en aansluiting bij de patiënt. Zich verdiepen in de voorgeschiedenis van de patiënt is ook terug te vinden in het gebruik van levensverhalen (Bohlmeijer et al. 01) en in de belevingsgerichte zorg (Pool et al. 00). Al deze benaderingen hebben met elkaar gemeen dat de verpleegkundige zich verdiept in de patiënt als mens, met eigen waarden en normen, en dat dit de basis voor de zorgverlening vormt. Doordat de verpleegkundige de patiënt goed leert kennen, kan zij de rol op zich nemen van advocaat van de patiënt, zoals ook vanuit de Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden (015)

4 40 Hoofdstuk Verpleegkundige competenties voor zelfmanagementondersteuning wordt verwacht (DOC.1). De verpleegkundige kan namens de patiënt optreden wanneer de patiënt dit zelf niet goed kan, bijvoorbeeld omdat deze minder mondig is. Het spreekt vanzelf dat de verpleegkundige eerst bij de patiënt heeft nagevraagd of dit goed is.. Benodigde competenties voor zelfmanagementondersteuning In 7 H. 1 is beschreven dat zelfmanagementondersteuning tot de kern behoort van de verpleegkundige beroepsuitoefening en daarom een plaats heeft gekregen in het centrale competentiegebied vakinhoudelijk handelen van het verpleegkundig beroepsprofiel behorend bij de centrale rol van zorgverlener (Schuurmans et al. 01. fig. 1.1). Omdat zelfmanagement een breed begrip is, kan ondersteunen op verschillende manieren worden geïnterpreteerd. Het is niet automatisch duidelijk wat er precies van verpleegkundigen wordt verwacht. Het 5A-model van Whitlock et al. (00) geeft schematisch weer hoe verpleegkundigen zelfmanagementondersteuning kunnen vormgeven. Glasgow et al. (00) hebben hier een cyclisch proces van gemaakt (. fig..1). Cyclisch betekent dat het model niet stopt, maar steeds opnieuw doorlopen kan worden. Ook kun je een stap terugzetten. Volgens het 5Amodel begint zelfmanagementondersteuning met de fase Achterhalen. Via Adviseren, Afspreken en Assisteren kom je uiteindelijk in de fase Arrangeren terecht. Daarna gaat het proces van het Arrangeren weer door naar het Achterhalen. Het 5A-model sluit aan bij het landelijk opleidingsprofiel voor verpleegkundigen. In het opleidingsprofiel zijn de rollen uit het verpleegkundig beroepsprofiel uitgewerkt in competenties en kernbegrippen (Lambregts et al. 015). Bij de rol de zorgverlener staat hierover het volgende beschreven:» De verpleegkundige versterkt (zo ver als mogelijk) het zelfmanagement van mensen in hun sociale context. Ze richt zich daarbij op gezamenlijke besluitvorming met de zorgvrager en diens naasten, en houdt hierbij rekening met de diversiteit in persoonlijke eigenschappen, etnische, culturele en levensbeschouwelijke achtergronden, en ideologische overtuigingen. (Lambregts et al. 015, pag. 16) Het kernbegrip dat bij deze competentie hoort is: zelfmanagement versterken. In het opleidingsprofiel wordt beschreven welke kennis, vaardigheden en houding je hierbij nodig hebt. De vertaling van het 5A-model naar concrete competenties door Van Hooft et al. (015) geeft voor de verschillende fasen van het cyclische proces specifiekere handvaten. Het 5A-model gebruiken we als leidraad voor de volgende paragrafen, waarin elke fase uit het model wordt uitgewerkt. De eerste fase in het ondersteunen van zelfmanagement is het Achterhalen van de wensen en behoeften van de patiënt (7 par..). Deze wensen en behoeften worden zoveel mogelijk als uitgangspunt genomen in de zorg en de zorgrelatie. Dat je de zorg laat aansluiten op de wensen en behoeften van patiënten is een belangrijke pijler van zelfmanagementondersteuning (Glasgow et al. 00). De tweede fase in het model is Adviseren (7 par..4). Belangrijk daarbij is dat je alleen advies geeft als de patiënt aangegeven heeft daar behoefte aan te hebben. Ongevraagd advies past niet bij het ondersteunen van zelfmanagement en is bovendien ook niet effectief. De verpleegkundige geeft in deze fase voorlichting als de patiënt hiervoor open staat. Dit laat ook het belang van de eerste fase (Achterhalen) zien. De fase Afspreken volgt weer logisch uit de tweede stap (7 par..5): als de patiënt voldoende geïnformeerd is, kunnen de verpleegkundige en de patiënt gezamenlijk doelen afspreken (Glasgow et al. 00). De verpleegkundige vraagt hierbij aan de patiënt wat hij wil bereiken en welke ondersteuning

5 . Achterhalen 41 achterhalen arrangeren adviseren basishouding assisteren afspreken. Figuur.1 Het 5A-model: Raamwerk van competenties voor zelfmanagementondersteuning. Bron: Glasgow et al. (00) hij hierbij nodig heeft. Vervolgens zal de verpleegkundige, in overleg met de patiënt, bekijken wie de patiënt hierbij kan Assisteren (7 par..6). Dit zal soms informele ondersteuning zijn vanuit de omgeving van de patiënt en soms professionele ondersteuning van de verpleegkundige zelf of van andere professionals (Dwarswaard et al. 016). Een volgende stap is Arrangeren (7 par..7). Er worden afspraken met de patiënt gemaakt over het vervolg van de behandeling. Soms betekent dit ook dat de verpleegkundige bepaalde taken overdraagt aan een andere hulpverlener. Wanneer de verpleegkundige opnieuw contact heeft met de patiënt, begint het cyclische proces weer. Dit nieuwe contact kan afgesproken zijn in de arrangeerfase, maar ook eerder geïnitieerd worden door de patiënt of verpleegkundige als daar behoefte aan is. De verpleegkundige verkent in dit contact of er nieuwe wensen of behoeften zijn. Andere wensen of behoeften kunnen veroorzaakt worden door ziektegerelateerde aspecten, maar ook door veranderingen in de omgeving van de patiënt (Dwarswaard et al. 016). Contact hoeft niet per se face to face te zijn; er zijn ook veel mogelijkheden op het gebied van ehealth (7 H. 1). Zoals in. fig..1 te zien is, is een specifieke basishouding in alle fasen van het ondersteunen van zelfmanagement nodig. De verschillende fasen worden in de volgende paragrafen verder uitgewerkt.. Achterhalen In de fase van het Achterhalen gaat het erom dat de verpleegkundige zich verdiept in de individuele situatie van de patiënt, waarbij zij aandacht heeft voor diversiteit, de ervaringskennis van de patiënt, het patiëntsysteem en de rol die de patiënt bij voorkeur wil spelen. Dit wil zeggen dat de verpleegkundige zich in de eerste plaats inspant om de patiënt te leren kennen. Bijvoorbeeld: hoe ziet deze de toekomst? Wat weet de patiënt allemaal over de ziekte en hoe beleeft deze de ziekte in het leven van alledag? Is de patiënt in staat om de consequenties van

6 4 Hoofdstuk Verpleegkundige competenties voor zelfmanagementondersteuning de ziekte op te vangen? Wat zijn diens gevoelens over de aandoening, hoe kan hij deze emoties met zijn omgeving delen en hoe is hij eerder met verandering of verlies van gezondheid omgegaan? Fase 1 Achterhalen (Hooft et al. 015a) De verpleegkundige achterhaalt bij de patiënt (en zijn omgeving): 4 Verwachtingen van het leven met de aandoening in de (nabije) toekomst. 4 Eigen ervaringen met zijn aandoening. 4 Wat hij weet over zijn aandoening. 4 Hoe hij zijn emoties over de aandoening met zijn omgeving kan delen. 4 Aanwezige motivatie en discipline om de aandoening in zijn leven in te passen. 4 Hoeveel vertrouwen hij heeft in zijn eigen kunnen (zelfeffectiviteit). 4 Wat hij zelf kan en wil doen in het zorgproces. 4 Welke kernwaarden zijn beleving van de aandoening beïnvloeden (bijvoorbeeld religie, cultuur, zelfstandigheid)...1 Achterhalen in de praktijk Casus.1: Maartje maakt kennis met meneer Profijt Maartje werkt als wijkverpleegkundige in een grote stad. Vanmiddag gaat zij naar een nieuwe cliënt: meneer Profijt. Meneer Profijt is een gepensioneerd onderwijzer die kortgeleden een CVA heeft gehad. Als gevolg hiervan heeft hij een hemiparese aan de linkerzijde. Samen met zijn vrouw, die vroeger ook in het onderwijs werkte, woont hij in een seniorenwoning. Na een aantal weken te hebben gerevalideerd, is meneer sinds drie weken weer thuis. Tijdens het indicatiegesprek wil Maartje samen met meneer en mevrouw achterhalen wat meneer Profijt aan zorg nodig heeft. Ze is vooral benieuwd in hoeverre het hem lukt om zijn leven weer op te pakken. Er zijn verpleegkundige kaders die Maartje kan gebruiken om gegevens te achterhalen over de zorg die nodig is bij meneer en mevrouw Profijt. Zo werkt Maartje met het Omaha System om de aandachtgebieden of problemen in kaart te brengen. Ze schenkt tijdens het gesprek ook aandacht aan de beleving van meneer Profijt. Maartje kan hierbij de Belevingspeiler gebruiken. Dit is een vragenlijst die de wijkverpleegkundige kan inzetten om te achterhalen hoe de patiënt de adaptieve opgaven waar hij voor staat beleeft. Van daaruit kunnen ze samen zoeken naar oplossingen die bij de beleving van de patiënt aansluiten. De Belevingspeiler is een goede aanvulling op de anamnese omdat hij juist gericht is op subjectieve informatie (Pool et al. 016). In het ziekenhuis en binnen de thuiszorg maken verpleegkundigen ook nogal eens gebruik van verpleegkundige classificatiesystemen zoals de NANDA, NIC (voor interventies) en NOC (voor zorgresultaten) (V&VN 014b). Maartje kan ook een andere insteek kiezen en uitgaan van het verhaal van de patiënt zoals bij het Zorgleefplan (ActiZ 006). Bij het Zorgleefplan zijn de vragen, behoeften en doelen van de patiënt het uitgangspunt en de patiënt beslist welke ondersteuning hij wenst (ActiZ 006).

7 . Achterhalen 4 wilt u aangeven hoe het met u gaat op het gebied van: uw antwoord kunt u aangeven door aan te kruisen: 1 = goed = niet goed, maar ook niet slecht = niet goed inspraak in behandeling kennis over uw ziekte klachten, bijwerkingen leefstijl emoties en zingeving dagbesteding, werk sociale contacten intieme relaties, seksualiteit vervoer, mobiliteit vrijetijdsbesteding zelfzorg omgaan met behandeladviezen financiën, vergoedingen huishouden. Figuur. Het Zelfmanagement Web: een hulpmiddel voor achterhalen. Bron: Staa et al. (017) Binnen het onderzoeksprogramma NURSE-CC is het Zelfmanagement Web ontwikkeld (Staa et al. 017) (DOC.). Dit is een instrument om samen met de patiënt een open gesprek aan te gaan over hoe het de patiënt lukt om met een aandoening te leven (. fig..). Het Zelfmanagement Web is tot nu toe vooral getest in de context van ziekenhuisconsulten waarbij het wordt gecombineerd met een oplossingsgerichte gespreksaanpak (7 par..5). Voor de thuiszorg is de ZelfredzaamheidsRadar ontwikkeld: een hulpmiddel waarbij, ook samen met de patiënt, vooral gekeken wordt naar de mate van zelfredzaamheid in de thuissituatie: de mate waarin het iemand lukt om zelfstandig te zijn op diverse terreinen van de ADL (7 Valkuilen bij achterhalen Een valkuil voor de verpleegkundige is om in deze fase te snel te concluderen dat zij de voorkeuren van de patiënt kent. Het gevaar bestaat dat de verpleegkundige te snel uitgaat van haar eigen waarden. Een verpleegkundige in de thuiszorg kan bijvoorbeeld veel waarde hechten aan het zelfstandig wassen en aankleden. In haar beleving is het goed om zo veel mogelijk zelf te doen in het kader van zelfstandigheid en functiebehoud. Iemand met een chronische aandoening kan echter hele andere voorkeuren hebben. Zo kan het zijn dat een patiënt het prima vindt om zorg te ontvangen, ook al zou de patiënt de handeling zelf kunnen uitvoeren met gebruik van hulpmiddelen. De zorg die de patiënt van de verpleegkundige ontvangt, geeft hem wellicht een gevoel van veiligheid of voorziet in de behoefte aan een sociaal contact. Een andere valkuil is dat de verpleegkundige te veel blijft hangen in een probleemverkenning. Daarom wordt het aanbevolen om bij het achterhalen een probleemoplossende gespreksmethodiek te hanteren (7 par..5). Ook is het een valkuil om ervan uit te gaan dat

8 44 Hoofdstuk Verpleegkundige competenties voor zelfmanagementondersteuning de voorkeuren en wensen van de patiënt hetzelfde blijven over de tijd. Door functieverlies of fluctuaties in het ziektebeeld, maar ook door veranderingen in de persoonlijke situatie, kunnen er andere of nieuwe ondersteuningsbehoeften optreden (Dwarswaard et al. 016). Daarom is het van belang om regelmatig na te vragen wat de behoeftes en voorkeuren zijn van de patiënt en zijn omgeving: het 5A-model is een cyclisch proces..4 Adviseren In de fase van Adviseren gaat het erom dat: de verpleegkundige op basis van professionele kennis voorlichting en instructie geeft, wanneer de patiënt ervoor open staat, over hoe de patiënt de aandoening in zijn leven kan integreren, aangepast aan de individuele situatie van de patiënt. Dit wil zeggen dat wanneer de verpleegkundige merkt dat de patiënt (of zijn naaste) behoefte heeft aan informatie over zijn aandoening, zij de nodige informatie kan geven. Het spreekt voor zich dat deze informatie moet aansluiten bij de voorkeuren van de patiënt. Niet alleen de inhoud van de informatie moet afgestemd zijn op de patiënt, maar ook de wijze waarop de informatie wordt gegeven moet passend zijn. De verpleegkundige zal moeten verifiëren of de patiënt de gekregen informatie goed begrepen heeft. Of liever: of zij het goed heeft uitgelegd. Dit kan zij doen door de patiënt de informatie terug te laten vertellen (terugvertelmethode) (Kripalani et al. 008). Een centraal aspect van zelfmanagement is gedeelde besluitvorming (7 H. 10). Niet de zorgverlener bepaalt wat de patiënt moet doen, maar de patiënt en de zorgverlener bespreken samen wat het plan wordt (Adams en Drake 006). Een patiënt kan hierover pas beslissingen nemen als hij goed is geïnformeerd, de informatie ten volle heeft begrepen, als hij weet wat er te kiezen is en wat de gevolgen van keuzes zijn. Informatie over behandelingen wordt meestal door artsen gegeven, maar de verpleegkundige speelt hierbij een belangrijke rol, bijvoorbeeld als tolk-vertaler. Maar ook vangt de verpleegkundige eerder signalen op van angst, onzekerheid of onbegrip bij de patiënt of diens naasten. Wanneer het om beslissingen over behandeling gaat die de patiënt samen met zijn arts zal nemen, dan kan de verpleegkundige bijvoorbeeld helpen met het opstellen van vragen voor de arts. Gedeelde besluitvorming gaat echter verder dan informatie over de behandeling. Het gaat om allerlei beslissingen in het zorgproces die de patiënt moet nemen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan aanpassingen die in huis gedaan moeten worden, het wel of niet een hoog-laag bed in de woonkamer plaatsen of de vraag in hoeverre er een beroep op mantelzorg kan worden gedaan, hoe de dagelijkse verzorging vorm gegeven moet worden. Dat komt aan bod in 7 par..5. Fase Adviseren (Hooft et al. 015a) De verpleegkundige geeft voorlichting en instructie, waarbij zij: 4 Bij elk contact vraagt aan welke informatie de patiënt behoefte heeft. 4 Toestemming vraagt aan de patiënt om informatie of advies te geven. 4 De patiënt de informatie die zij heeft gegeven door de patiënt terug laat vertellen. 4 De patiënt voorlichting en instructie geeft over een gezonde leefstijl passend bij de aandoening. 4 De patiënt voorlichting en instructie geeft over de behandeling van de aandoening (bijvoorbeeld insuline leren spuiten). 4 De patiënt vertelt op welke klachten hij moet letten. 4 De patiënt helpt met het formuleren van vragen voor gesprekken met andere zorgverleners.

9 .4 Adviseren 45 4 Aangeeft aan de patiënt welke keuzes hij heeft (die hij met zorgverleners kan bespreken). 4 De familie betrekt bij het geven van voorlichting en instructie..4.1 Adviseren in de praktijk Casus.: Maartje merkt dat mevrouw Profijt behoefte aan informatie heeft Wanneer Maartje op een ochtend bij meneer Profijt langs komt voor de zorg, treft ze mevrouw Profijt in tranen aan. Mevrouw Profijt vertelt dat zij en haar man ruzie hebben gehad. Ze vertelt dat haar man zich zo anders gedraagt dan voor hij het CVA heeft gekregen: Het lijkt wel een andere man dan degene waarmee ik destijds ben getrouwd. Ze had gehoopt dat ze hun oude leven weer konden oppakken, ondanks de lichamelijke beperking van haar man. Maartje peilt bij mevrouw Profijt wat zij weet over het ziektebeeld CVA. Mevrouw Profijt vertelt dat zij al eerder informatie heeft gehad over de gevolgen van een CVA. Toch blijkt dat mevrouw Profijt niet alles goed meer weet: Er kwam ook zo veel op me af. Ik weet niet zo goed meer wat er allemaal is verteld. Maartje realiseert zich dat mevrouw Profijt onderdeel is van het zorgsysteem van meneer Profijt. Zij is een belangrijke stabiele factor waardoor meneer Profijt thuis kan wonen. Maartje geeft mevrouw Profijt informatie over de mogelijke psychische gevolgen van een CVA. Ze vertelt ook waar ze aanvullende informatie en steun kan vinden. In de casus richt Maartje haar voorlichting op de mantelzorger, maar ook bij meneer Profijt is er behoefte aan informatie. Binnenkort moet hij naar het ziekenhuis voor controle. Hij vertelt Maartje dat een bezoek aan de specialist altijd spanning bij hem teweeg brengt, dat hij tijdens het gesprek niet goed weet wat hij moet vragen en dat hij vervolgens thuis met allerlei vragen blijft rondlopen. Maartje bespreekt samen met meneer wat hij zou kunnen vragen aan de arts. Ze geeft hem ook tips voor het gesprek zelf. Er bestaan keuzehulpen en Question Prompt Sheets om patiënten te ondersteunen bij de voorbereiding van een bezoek aan een zorgverlener (7 par. 9..). Een keuzehulp helpt mensen om een specifieke en overwogen keuze te maken tussen opties zoals verschillende behandelingen. De Question Prompt Sheet is een vragenlijst waarmee de patiënt voorafgaand aan het gesprek met de arts goede vragen kan formuleren. De vragenlijst maakt duidelijk welke onderwerpen je allemaal zou kunnen bespreken met een arts. Vaak zijn dit aspecten die je zelf niet gemakkelijk kunt verzinnen (Faber et al. 01). Maartje kan haar patiënten ook verwijzen naar de goede vragen-methode (7 7 par. 9..) waarin de patiënt de zorgverleners vraagt naar de (behandel)mogelijkheden, de voor- en nadelen van die opties en wat de gevolgen daarvan zijn voor zijn situatie. Hierdoor krijgt de patiënt passende informatie over keuzemogelijkheden. Veel patiënten halen de informatie over hun aandoening niet alleen bij zorgverleners, maar ook van het internet of bij lotgenoten (Dwarswaard et al. 016). De verpleegkundige kan de patiënt dan helpen met het vinden van betrouwbare informatie, bijvoorbeeld door de patiënt te verwijzen naar websites van patiëntenorganisaties of door een overzicht te geven van betrouwbare bronnen. Informatie die gegeven wordt door lotgenoten sluit vaak goed aan bij de leefwereld van de patiënt. Dan kan de patiënt informatie en tips direct toepassen (Bakan en Akyol 008; Hagberth et al. 008). Maartje vertelt mevrouw Profijt dat ze mogelijk steun kan vinden bij lotgenoten doordat ze haar ervaringen dan kan delen met mensen die hetzelfde hebben meegemaakt.

10 46 Hoofdstuk Verpleegkundige competenties voor zelfmanagementondersteuning.4. Valkuilen bij adviseren Een valkuil in deze fase is het geven van goed bedoelde adviezen. Verpleegkundigen zijn soms met de beste bedoelingen geneigd een patiënt (ongevraagde) adviezen te geven. Maar het is beter als de patiënt zelf tot inzicht komt en oplossingen aandraagt. Dat kunnen soms oplossingen zijn die voor de verpleegkundige niet logisch lijken, maar die voor de patiënt goed werken. Een andere valkuil is dat verpleegkundigen verwachten dat als zij de patiënt voorlichting en educatie geven, hij vanzelf zijn gedrag verandert. Dat is echter onwaarschijnlijk. Overgewicht kan bijvoorbeeld niet worden opgelost door iemand te vertellen over het belang van voldoende beweging en gezonde voeding. Zelfmanagementondersteuning gaat verder na het adviseren. In de praktijk spelen er meer factoren mee en is kennis wel een voorwaarde, maar is er meer voor nodig om iemand tot gedragsverandering aan te zetten. Er moeten concrete stappen worden gezet - dat wil zeggen: er moeten doelen worden gesteld. Dat komt aan bod bij afspreken..5 Afspreken In de fase van het Afspreken gaat het erom dat: de verpleegkundige de patiënt helpt bij het formuleren van haalbare doelen en activiteiten, passend bij de situatie van de patiënt, en deze afspraken vastlegt in een individueel zorgplan. Dit wil zeggen dat wanneer de patiënt voldoende kennis heeft over zijn aandoening en de verpleegkundige weet wat voor hem belangrijk is in het leven, zij samen doelen kunnen opstellen en afspraken maken (7 H. 10). Hierbij moet rekening worden gehouden met een aantal belangrijke aspecten. Vertrouwen in eigen kunnen (zelfeffectiviteit) helpt bij het volhouden van de activiteiten en het bereiken van de doelen (Bandura 1991). Dit vertrouwen wordt vergroot door succeservaringen. Met het nastreven en vervolgens bereiken van kleine doelen is de kans op succes groter. Ook het delen van ervaringen met lotgenoten of met de verpleegkundige kan patiënten helpen om meer vertrouwen in hun eigen kunnen te krijgen (Donesky et al. 014). Soms zijn de doelen van de patiënt anders dan de verpleegkundige zou verwachten op basis van haar professionele kennis. Maar wanneer een patiënt zelf zijn doelen kiest, is de kans groter dat het lukt om deze doelen te bereiken (Miller en Rollnick 01). Solution-Focused Brief Therapy is een manier om patiënten te helpen bij het inpassen van de aandoening in hun leven en bij eventuele veranderingen die hiervoor nodig zijn. Hierbij wordt ingezet op het activeren en weerbaarder maken van patiënten (Ratner et al. 01). Het idee erachter is dat de patiënt zich dan focust op de oplossingen in plaats van de problemen. De verpleegkundige heeft hierbij een open houding, die zich op de persoon richt en niet alleen op de aandoening van de patiënt (Staa et al. 017). Een andere methode waarbij de patiënt zijn eigen afwegingen moet maken is motiverende gespreksvoering (7 par..4). Het doel van deze methode is het vergroten van de motivatie van de patiënt voor het veranderen van zijn leefstijl (Miller en Rollnick 01). Ook hierbij sluit de verpleegkundige aan op de percepties, doelen en waarden van de patiënt. De verpleegkundige bespreekt vervolgens met de patiënt hoe hij aan zijn doelen denkt te gaan werken (7 Box Fase Afspreken ). Hij weet zelf vaak goed wat bij hem wel of niet werkt. Zowel Solution-Focused Brief Therapy als motiverende gespreksvoering kunnen ingezet worden in de fase waarin doelen worden afgesproken, maar ook in alle andere fasen van het proces van zelfmanagementondersteuning. Juist omdat deze methodes aansluiten bij de perceptie van de patiënt, zijn ze geschikt voor het ondersteunen van zelfmanagement. Het belang van patiëntgerichte communicatie in zelfmanagementondersteuning wordt nader uitgewerkt in 7 H..

11 .5 Afspreken 47 Fase Afspreken (Hooft et al. 015a) De verpleegkundige spreekt met de patiënt af aan welke doelen hij gaat werken. Hierbij zal de verpleegkundige: 4 Met de patiënt zoeken naar eerdere positieve ervaringen met het bereiken van doelen. 4 De doelen samen met de patiënt opstellen. 4 De patiënt prioriteiten laten stellen bij het opstellen van doelen. 4 Samen met de patiënt een plan opstellen over hoe de patiënt aan de doelen gaat werken. 4 De doelen en afspraken vastleggen in het patiëntendossier. 4 De patiënt helpen om een besluit samen te nemen eventueel ook met andere zorgverleners. 4 Onzekerheid bij de patiënt herkennen over het nemen van een besluit..5.1 Afspreken in de praktijk Casus.: Maartje spreekt doelen af met meneer Profijt Maartje bespreekt samen met meneer Profijt aan welke doelen hij zou willen werken. Meneer Profijt vertelt over een reis naar de Noordkaap waarvan hij al jaren droomt. Hij is er al lang voor aan het sparen. In het gesprek probeert Maartje concreet te maken hoe deze reis kan worden gerealiseerd nu meneer Profijt een CVA heeft gehad, minder mobiel is en minder energie heeft. Ze bespreken samen ook hoe belangrijk deze reis voor meneer Profijt is, en wat hij in ieder geval moet kunnen om de reis te maken. Het geeft meneer Profijt weer iets om voor te werken. De reis is een groot doel, dat niet op korte termijn bereikt kan worden. Daarom stellen meneer Profijt en Maartje kleinere, haalbaardere doelen, waarmee de reis steeds realistischer wordt. Maartje legt de afspraken vast in het zorgdossier. Het is niet alleen van belang om samen met meneer Profijt op zoek te gaan naar wat hij belangrijk vindt in zijn leven, maar ook afspraken te maken over óf en hoe hij aan zijn gezondheid wil werken. Maartje kan het Doelenformulier gebruiken om met meneer Profijt te bespreken aan welke doelen hij wil werken. Een Doelenformulier kan een onderdeel zijn van een Individueel Zorgplan. Het Doelenformulier is een hulpmiddel waarmee concrete doelen, acties en vervolgstappen in kaart worden gebracht (DOC.). Het formulier bevat items zoals: 4 De gedrags-/gezondheidsverandering die ik in de komende tot 6 maanden wil realiseren is 4 Deze week/maand ga ik 4 Hoe belangrijk is het voor mij? 4 Heb ik het vertrouwen om dit doel te bereiken? Het formulier sluit af met de vraag of de patiënt op een later moment de voortgang naar dit doel wil bespreken. En zo ja: hoe en wanneer? Een andere manier om concrete en effectieve doelen te stellen, blijkt de als-dan-planning (Gollwitzer en Sheeran 006). Een patiënt formuleert dan een implementatie-intentie, met een als-dan formulering, bijvoorbeeld: als het maandagmiddag twee uur is, dan ga ik een wandeling maken. Doordat de patiënt duidelijke afspraken met zichzelf maakt, en door de

12 48 Hoofdstuk Verpleegkundige competenties voor zelfmanagementondersteuning sturing van het gedrag te leggen bij de situatie, wordt de kans vergroot dat de patiënt effectief gedrag vertoont in een specifieke situatie. Het kan meneer Profijt ook helpen om zijn doelen met lotgenoten te bespreken. Deze kunnen hem wijzen op (on)realistische doelen (Schreurs et al. 00; Tsay et al. 005)..5. Valkuilen bij afspreken Samen met de patiënt afspraken maken, is vaak lastig voor de verpleegkundige, vanuit de gedachte dat zij het met haar expertise het beste weet. In de praktijk komt samen beslissen minder vaak voor dan zorgverleners denken. Een valkuil in de fase afspreken is dus dat de doelen meer van de verpleegkundige komen dan van de patiënt. Ze worden dan niet in gezamenlijkheid vastgesteld, maar slechts aan de patiënt voorgelegd ter goedkeuring. Misschien zou de verpleegkundige bijvoorbeeld zelf als doel stellen dat iemand met COPD zichzelf kan verzorgen, terwijl deze persoon het belangrijker vindt om zijn energie te bewaren voor het bezoek aan de kaartclub in de buurt. Dat is misschien het hoogtepunt in zijn week en hij kan er alleen naartoe, als hij die dag nog energie overheeft na de ADL-verzorging. Een andere valkuil is dat veel patiënten het lastig vinden om haalbare doelen te stellen. Soms willen patiënten te grote stappen maken, of kunnen zij zich geen voorstelling maken van wat realistisch is. De verpleegkundige kan op grond van haar ervaring met andere patiënten voorbeelden geven van doelen of tussenstappen die werken of juist niet. De patiënt maakt uiteindelijk de keuze..6 Assisteren In deze fase van het Assisteren gaat het erom dat: de verpleegkundige de patiënt op coachende wijze ondersteunt bij het aanleren van vaardigheden die de patiënt nodig heeft om de aandoening in zijn leven in te passen, rekening houdend met de individuele situatie van de patiënt. Dit wil zeggen dat de verpleegkundige in eerste instantie met de patiënt bespreekt wie hem kan ondersteunen bij de activiteiten en handelingen waarbij hij ondersteuning nodig heeft. Wanneer het een patiënt niet lukt bepaalde handelingen zelf uit te voeren, zal de verpleegkundige samen met de patiënt mogelijkheden zoeken waardoor de patiënt toch zo zelfstandig mogelijk kan functioneren. Zo kan bijvoorbeeld zorgtechnologie ingezet worden. Fase 4 Assisteren (Hooft et al. 015a) De verpleegkundige ondersteunt de patiënt, waarbij zij: 4 De patiënt uitnodigt om over het verlies van gezondheid en veranderingen in zijn leven te praten. 4 Met de patiënt bespreekt aan wie hij gaat vertellen over zijn aandoening. 4 Bij de patiënt het vertrouwen in eigen kunnen stimuleert, zodat hij zijn aandoening in zijn leven kan inpassen. 4 De patiënt aanmoedigt zoveel mogelijk dagelijkse taken zelf uit te voeren. 4 Patiënten helpt om activiteiten te kiezen die hij goed aankan. 4 Met de patiënt bespreekt van wie hij dagelijkse ondersteuning kan krijgen (familie, vrienden, netwerk). 4 Met de patiënt bespreekt hoe hij (in zijn dagelijks leven) aan de slag kan met behulp van zelfmanagementhulpmiddelen (bijvoorbeeld een dagboekje, life-chartmethode (7 par. 6.7.).

13 .6 Assisteren 49 4 De patiënt assisteert om zijn eigen gezondheid en lichamelijke reacties te monitoren. 4 De naasten van de patiënt ondersteunt bij het omgaan met de aandoening..6.1 Assisteren in de praktijk Casus.4: Maartje observeert welke ondersteuning meneer Profijt nodig heeft Meneer Profijt vertelt aan Maartje dat het voor hem belangrijk is om zoveel mogelijk zelf te doen bij de lichamelijke verzorging: Ik heb altijd mezelf gewassen en dat wil ik zo lang mogelijk zo blijven doen. Dat geeft me een goed gevoel, ook al is het vermoeiend. Maartje observeert dat meneer Profijt het risico loopt om te vallen, omdat hij nog niet zo stabiel is. Daarom heeft hij enige hulp nodig bij het wassen van zijn voeten en het aantrekken van zijn broek, sokken en schoenen. Maartje schat in dat een verzorgende dit kan doen. Maar wellicht kan ook mevrouw Profijt het een aantal dagen voor haar rekening nemen. Maartje stelt dit voor aan mevrouw en vraagt of zij meneer eerst een aantal dagen samen met de verzorgende zou kunnen helpen bij de ADL. Maartje blijft zorgcoördinator in deze situatie. Ze zal voorlopig één keer in de week zelf de zorg verlenen omdat meneer Profijt net in zorg is en de situatie nog kan veranderen. Elke week peilt Maartje hoe het met meneer en mevrouw Profijt gaat en of hun beider behoefte aan ondersteuning niet veranderd is. In het programma Zorg voor Beter zijn tien onnodige zorghandelingen samengebracht (Vilans 016a). Handelingen die nu door zorgprofessionals worden verricht, maar die tijdrovend zijn en onplezierig of schadelijk voor de patiënt. Het gaat ook om dingen die de patiënt vaak goed zelf kan doen. Denk hierbij aan het standaard helpen bij ogen druppelen of bij het aantrekken van steunkousen. Met goede instructie, of met inzet van de juiste hulpmiddelen/ mensen kan de patiënt op dit punt misschien wel zelfredzaam zijn. De verpleegkundige moet van het bestaan van deze hulpmiddelen op de hoogte zijn. Kijk eens op 7 voor een overzicht van allerlei hulpmiddelen. In de situatie van meneer Profijt wordt in eerste instantie zorg ingezet. Maartje en haar collega s kunnen in samenspraak met meneer overwegen om hulpmiddelen of zorgtechnologie in te zetten om zijn zelfstandigheid en zijn veiligheid te bevorderen. Hierbij zou een ergotherapeut ook een rol kunnen spelen. Een ergotherapeut inventariseert welke problemen patiënten ondervinden bij hun dagelijkse activiteiten en bekijkt of de patiënten ze op een andere manier beter kunnen uitvoeren. Technologie die de patiënt kan assisteren bij het bereiken van zijn gezondheidsdoelen zijn bijvoorbeeld ehealth tools, zoals dagboeken, apps of telefoon-alerts die de patiënt herinneren aan zijn medicatie-inname (7 H. 1)..6. Valkuilen bij assisteren Een valkuil in deze fase is dat de verpleegkundige de zorg overneemt, bijvoorbeeld omdat het veel sneller gaat als zij het zelf doet, of omdat ze van mening is dat de patiënt onvoldoende in staat is om zelf de regie te voeren. De verpleegkundige kan ook geneigd zijn de mantelzorg in

14 50 Hoofdstuk Verpleegkundige competenties voor zelfmanagementondersteuning te schakelen om taken van de patiënt over te nemen, maar zij dient ook oog te hebben voor eventuele overbelasting van de mantelzorger (7 H. 15)..7 Arrangeren In de fase van Arrangeren gaat het erom dat: de verpleegkundige afspraken met de patiënt maakt voor het vervolg, waarbij de verpleegkundige de patiënt stimuleert om de regie te nemen. Dat wil zeggen dat de afspraken die de patiënt en de verpleegkundige hebben gemaakt, op een later moment moeten worden opgevolgd zodat er sprake is van continuïteit in zorg. Vanzelfsprekend hangt dit ook af van de setting waarin de verpleegkundige en de patiënt elkaar ontmoeten. In het ziekenhuis moet de overdracht naar de thuiszorg bijvoorbeeld goed geregeld zijn. De verpleegkundige bespreekt met de patiënt wanneer hij vervolgcontact wil. Voor de ene patiënt werkt het beter om regelmatig contact te hebben, een ander heeft voldoende zelfvertrouwen om zelf aan de gang te gaan. Voor een patiënt is het belangrijk om altijd de mogelijkheid te hebben om tussendoor contact op te nemen. De verpleegkundige laat de patiënt dus niet los zonder te bespreken of er een goede opvolging van de zorg is. In deze fase is het ook belangrijk dat de verpleegkundige de sociale kaart kent, zodat zij patiënten zo nodig kan doorverwijzen naar andere zorgverleners. Fase 5 Arrangeren (Hooft et al. 015a) De verpleegkundige arrangeert het vervolgcontact met de patiënt. De verpleegkundige: 4 Vraagt de patiënt wat voor hem een goed moment en een goede manier is voor een follow-up. 4 Verwijst de patiënt door naar de juiste hulpverlener, instantie, informatiebron, die past bij de waarden van de patiënt. 4 Informeert andere zorgverleners en stemt de zorg met hen af. 4 Begeleidt de patiënt op afstand met behulp van ondersteunende hulpmiddelen zoals ehealth. 4 Biedt de mogelijkheid aan de patiënt om op een laagdrempelige manier tussendoor contact op te nemen. 4 Moedigt de patiënt aan om tussendoor contact op te nemen als zijn gezondheidstoestand daarom vraagt, of neemt zelf contact op om eventuele knelpunten op te lossen. 4 Kijkt samen met de patiënt hoe de uitvoering van het individuele zorgplan verloopt..7.1 Arrangeren in de praktijk Casus.5: Maartje zorgt voor continuïteit van de zorg Meneer en mevrouw Profijt hebben met de wijkverpleging afgesproken dat meneer tweemaal per week wordt geholpen met douchen. De andere dagen wast meneer zich bij de wastafel en ondersteunt mevrouw hem. De familie Profijt heeft een noodnummer ontvangen waarop zij de wijkverpleging kunnen bellen, mocht er extra ondersteuning nodig zijn. Elke drie maanden evalueert Maartje met de familie in hoeverre de doelen zijn behaald en of er nog wijzigingen in het plan en dus in de follow-up nodig zijn.

15 .8 De basishouding bij zelfmanagementondersteuning 51 Belangrijke hulpmiddelen die Maartje in deze fase gebruikt zijn het zorgdossier en goede overdrachtsformulieren. Deze zijn essentieel voor een soepele overgang van de ene naar de andere zorgverlener of collega. De zorgorganisatie waarbij de familie Profijt is aangesloten, geeft de mogelijkheid om zorg op afstand te krijgen. Door middel van een tablet kunnen patiënten contact maken met een wijkverpleegkundige (7 par. 1..1). Er zijn ook verschillende hulpmiddelen waarmee de patiënt zelf kan monitoren welke actie hij moet ondernemen of wanneer hij een zorgprofessional moet waarschuwen. De verpleegkundige zal de patiënt hierop wijzen en hem erover instrueren. Het Longfonds heeft bijvoorbeeld een Actieplan ontwikkeld waarmee de patiënt zijn symptomen in de gaten kan houden en ziet wanneer hij contact met een arts moet opnemen. Het heeft een stoplichtmodel: als de patiënt zich goed voelt, komen de antwoorden in het groene vak. Naarmate de gezondheid verslechtert worden de kleuren oranje of rood. Bij iedere kleur staat wat de patiënt kan of moet ondernemen. Door het bijhouden van een dagboek kan de patiënt (en ook de verpleegkundige) zien wanneer het goed gaat en wanneer niet. Voor veel ziektebeelden zijn online monitors of apps te vinden, waarop de patiënt kan aangeven hoe hij zich voelt. Als de patiënt zijn klachten bijhoudt krijgt hij beter inzicht in de invloeden op zijn gezondheidssituatie, zodat hij hier beter op kan inspelen. Een signaleringsplan kan de patiënt (en ook zijn omgeving) inzicht geven in symptomen waaruit blijkt dat het niet zo goed met hem gaat en wanneer welke hulp noodzakelijk is (7 par ). Daarin zijn afspraken opgenomen over de te nemen acties wanneer de patiënt zelf door een (psychische) crisis niet meer duidelijk kan aangeven wat goed voor hem is. Dit kan ook worden genoteerd op de Crisiskaart (7 (DOC.4). Deze crisiskaart wordt samen met een ervaringsdeskundige ingevuld..7. Valkuilen bij arrangeren Het gebruik van monitoringsinstrumenten zou er toe kunnen leiden dat patiënten zich overmatig focussen op het monitoren van symptomen. Dit zou een averechts effect kunnen hebben, zoals overmatige angst of extra gebruik van zorg(middelen). Uit onderzoek blijkt dat het arrangeren bij verpleegkundigen minder aandacht krijgt dan de andere fasen (Hooft et al. 016b). Verpleegkundigen ervaren organisatorische taken als vanzelfsprekend (Allen 014), maar geven ze daardoor wellicht minder aandacht dan ze verdienen. De continuïteit van de zorg loopt dan in gevaar, waardoor patiënten niet de juiste zorg krijgen en er niet op afspraken wordt teruggekomen..8 De basishouding bij zelfmanagementondersteuning Casus.6: Maartje respecteert de keuze van meneer Profijt Meneer Profijt is een aantal dagen ziek geweest. Hij had koorts, lag drie dagen op bed en transpireerde veel. Meneer heeft zich niet lichamelijk verzorgd. Op zijn stuit zit nu een rood plekje maar de huid is gelukkig nog niet ontveld. Maartje geeft aan dat meneer Profijt extra ondersteuning had kunnen aanvragen. Meneer vertelt dat hij vroeger thuis gewend was om één keer in de week in de wastobbe te gaan, in het badwater van zijn twee oudere

16 5 Hoofdstuk Verpleegkundige competenties voor zelfmanagementondersteuning broertjes. Hij dacht dat het niet zo erg was dat hij zich drie dagen niet had gewassen. Maartje respecteert zijn perspectief. Ze erkent dat iedere dag wassen niet voor iedereen hoeft, maar ze vraagt of ze meneer Profijt uitleg mag geven over het risico op decubitus omdat ze een kennistekort vermoedt. Om als verpleegkundige zelfmanagement te ondersteunen heb je in iedere fase van het 5A-model een specifieke basishouding nodig. Bij het ondersteunen van zelfmanagement gaan we ervan uit dat de patiënt expert is op het gebied van zijn eigen leven met de aandoening. Hoewel de verpleegkundige haar eigen professionele deskundigheid heeft, is het essentieel dat zij de deskundigheid van de patiënt erkent. De patiënt en verpleegkundige zijn elkaars partner in de zorg. Verpleegkundigen vinden iemand die goed weet wat hij wil soms lastig, zeker als hij keuzes maakt die de verpleegkundige graag anders zou zien (Kendall et al. 011; Wilson et al. 006). Ook wanneer de patiënt heel passief is, kan het voor de verpleegkundige moeilijk zijn om deze keuze van de patiënt te respecteren. Want de verpleegkundige weet dat er vaak meer problematiek achter dit gedrag zit. Wanneer de patiënt keuzes maakt die anders zijn dan de verpleegkundige verstandig vindt, kan dit tot dilemma s in de zorgverlening leiden. Dilemma s van verpleegkundigen bij zelfmanagementondersteuning worden besproken in 7 H. 8. Tegelijk dient de verpleegkundige zich te realiseren dat iemand die bijvoorbeeld al jarenlang diabetes heeft, een bepaalde balans heeft gevonden in het omgaan met de aandoening. Die patiënt zit dan niet te wachten op de goedbedoelde adviezen. Om aan te sluiten bij de individuele patiënt zal de verpleegkundige soms beredeneerd afwijken van protocollen. Dit wil niet zeggen dat de verpleegkundige altijd moet meegaan in wat de patiënt wil. Als een patiënt niet met een tillift uit bed geholpen wil worden, kan de verpleegkundige dit niet zonder meer accepteren. Om veilig te werken is het gebruik van een tillift bij zware transfers noodzakelijk. Hierover zal de verpleegkundige in gesprek moeten gaan met de patiënt en onderhandelingstechnieken moeten toepassen. Kortom, zelfmanagementondersteuning vraagt om een patiëntgerichte houding van de verpleegkundige en om goede communicatie. Dit wordt behandeld in 7 H.. Basishouding (Hooft et al. 015a) De basishouding van de verpleegkundige bij zelfmanagementondersteuning is dat zij: 4 De patiënt waardeert en respecteert als partner in de zorg. 4 De ervaringskennis van de patiënt accepteert als waardevolle informatie voor haar eigen handelen. 4 De rol die de patiënt in het zorgproces wil hebben accepteert. 4 Rekening houdt met de (culturele) achtergrond van de patiënt. 4 Samen met de patiënt bepaalt hoeveel regie of zorg zij van hem overneemt. 4 De keuze van de patiënt uitgangspunt laat zijn voor de zorg, ook als deze medisch gezien niet ideaal is. 4 Begrip toont wanneer de patiënt niet slaagt in het bereiken van de vooropgestelde doelen. 4 Afwijkt van protocollen als dat nodig is. 4 Verder denkt dan het hier en nu (haar eigen werkplek en instelling). 4 Op haar eigen handelen reflecteert. 4 Principes van onderhandelen en conflicthantering toepast.

17 .9 Zelfmanagementondersteuning door verpleegkundigen in de praktijk 5 Een hulpmiddel bij het inzicht krijgen in het eigen handelen (gedrag en effectiviteit) is de SEPSS-6; een vragenlijst die de essentiële competenties voor het ondersteunen van zelfmanagement omschrijft (Duprez et al. 016). In deze vragenlijst kan de verpleegkundige aangeven in hoeverre zij zich competent voelt en hoe vaak zij die competentie ook in de praktijk toepast. Hiermee kan zij haar eigen gedrag kritisch analyseren, waardoor ze zich bewust wordt van situaties waarin zij mogelijk meer zou kunnen doen aan zelfmanagementondersteuning. Ook krijgt zij inzicht in barrières voor het ondersteunen van zelfmanagement..9 Zelfmanagementondersteuning door verpleegkundigen in de praktijk.9.1 Verschillende perspectieven op zelfmanagementondersteuning Uit onderzoek blijkt dat er vier verpleegkundige perspectieven op het ondersteunen van zelfmanagement te onderscheiden zijn: de poortwachter, de behandelaar, de leraar en de coach (Hooft et al. 015b). Hoe de verpleegkundige aankijkt tegen zelfmanagement, beïnvloedt waarschijnlijk hoe zij de patiënt daadwerkelijk zal ondersteunen (. tab..1). Als de verpleegkundige van mening is dat zelfmanagement vooral inhoudt dat de patiënt zich aan de voorgeschreven leefregels houdt (behandelaar), dan is haar aanpak daarop gericht. Zij zal dan moeilijk begrijpen waarom een patiënt de keuze maakt om zich niet aan de voorschriften te houden. Onderzoek toont aan dat veel zorgverleners, ook verpleegkundigen, zich inderdaad richten op het aanmoedigen van therapietrouw (Kendall et al. 011; Sadler et al. 014). Het idee hierbij is dat het hanteren van leefregels de gezondheid van de patiënt ten goede komt. Er wordt dan vooral naar klinische uitkomsten gekeken, zoals bloedwaarden en het verminderen van symptomen. Als deze goed zijn, dan gaat het goed met de patiënt, is de gedachte. Een verpleegkundige die in de ondersteuning van zelfmanagement de rol van leraar op zich neemt, zal veel voorlichting geven aan de patiënt. Zij ziet de patiënt meer als een leerling, aan wie zij haar professionele kennis moet overdragen. Er wordt dan ook vooral naar medische zaken gekeken. Dit werd ook zichtbaar in een onderzoek onder verpleegkundigen op een polikliniek (Been Dahmen et al. 015). De verpleegkundigen gaven veel informatie en instructie aan patiënten en richtten zich in het gesprek met patiënten veelal op klinische uitkomsten. De patiënt heeft wel een rol in het zelf monitoren van zijn symptomen; hij moet weten wat hij doet. Voor de verpleegkundige met het leraarperspectief is de rol van de patiënt actiever dan voor de verpleegkundige met het behandelaarperspectief. De poortwachter ziet zelfmanagement als middel om de patiënt zo snel mogelijk onafhankelijk van zorgverleners te maken. Zij zal meer inzetten op zelfredzaamheid en afbouwen van de zorg. De coach ten slotte richt zich op de kwaliteit van het leven van de patiënt en ondersteunt waar nodig. De verpleegkundige die deze rol aanneemt zal de regie over het zorgproces overlaten aan de patiënt, maar zonder hem te laten vallen. Voor de coach is de ervaringskennis van de patiënt net zo belangrijk als de professionele kennis van de verpleegkundige. Veel verpleegkundigen hebben waarschijnlijk een voorkeursrol. Zij voelen zich meer een coach of een leraar. Maar de perspectieven kunnen ook bewust ingezet worden, afhankelijk van de behoefte van de patiënt of de situatie. Omdat patiënten verschillende behoeftes hebben en omdat veranderende patiëntproblemen en -situaties om verschillende ondersteuning vragen, zal de verpleegkundige steeds moeten reflecteren op de rol die zij heeft en moeten

18 54 Hoofdstuk Verpleegkundige competenties voor zelfmanagementondersteuning. Tabel.1 Vier verpleegkundige perspectieven op zelfmanagementondersteuning. Bron: Hooft et al. (015b) rol patiënt rol verpleegkundige doel/verwachte uitkomst zelfmanagementondersteuning coach actief/expert volgend de aandoening integreren in het leven goede kwaliteit van leven behandelaar minder actief/volgend voorschrijvend therapietrouw goede klinische uitkomsten poortwachter onafhankelijk initiatief nemend terugdringen kosten gezondheidszorg efficiënte zorgverlening leraar actief/student onderwijzend leven met de aandoening goede klinische uitkomsten analyseren welke rol de patiënt nodig heeft. Je kunt bijvoorbeeld van nature veel willen uitleggen en informatie willen delen met de patiënt, zodat de patiënt weet wat hij moet doen in bepaalde situaties (de leraar). Wanneer een patiënt in een crisissituatie wordt opgenomen zal je niet moeten onderwijzen, maar directief moeten handelen, als een behandelaar. Volgens deze visie moet de verpleegkundige kunnen schakelen tussen verschillende perspectieven als zij zelfmanagement effectief wil ondersteunen. Dat veronderstelt het vermogen tot reflectie van de verpleegkundige over wat deze patiënt in de gegeven situatie nodig heeft en wat zij hem te bieden heeft. Tegelijk wordt uit. tab..1 duidelijk dat het perspectief van de coach het beste past bij hoe in dit boek over zelfmanagement wordt geschreven. Coaching zou dus de voorkeurshandelswijze voor de verpleegkundige in het contact met de patiënt moeten zijn, niet uitsluitend educatie geven, behandelingen voorschrijven en controleren, of zorg indiceren..9. Kunnen is nog geen doen Veel verpleegkundigen voelen zich competent om zelfmanagement te ondersteunen, maar geven tegelijk aan dat ze deze competenties in de praktijk minder vaak inzetten (Hooft et al. 016a). In de fasen achterhalen en adviseren wordt zelfmanagement vaker ondersteund dan in de andere fasen, zo bleek uit dit onderzoek onder verpleegkundigen in een academisch ziekenhuis (Hooft et al. 016b). Wellicht zijn dit vanzelfsprekendere aspecten voor verpleegkundigen dan bijvoorbeeld het zorgen voor een goede follow-up van de zorg of het samen beslissen. Ook uit kwalitatief onderzoek onder specialistisch verpleegkundigen blijkt dat de ondersteuning van zelfmanagement in de chronische zorg nog tekort schiet. In interviews gaven deze verpleegkundigen aan dat zij de patiënt in zijn totaliteit benaderden, terwijl observaties lieten zien dat zij zich vooral op het medische domein richtten (Maten-Speksnijder et al. 016). Dat verpleegkundigen iets anders doen dan ze zouden willen doen kan diverse oorzaken hebben, zoals de overtuiging dat patiënten niet in staat zijn om keuzes te maken of het prioriteren van medische zaken (Hook 006; Maten-Speksnijder et al. 016; Whitlock et al. 00).