De grens van Nederland staat wijd open voor burgers

Transcriptie

1 Stand van zaken Import van infectieziekten uit Oost-Europa Jan Hendrik Richardus De import van tuberculose door arbeidsmigratie uit Oost-Europa is beperkt en vormt geen bedreiging voor de Nederlandse volksgezondheid. Het is onduidelijk hoe vaak transmissie van soa s, inclusief hiv-infectie, van Oost-Europese immigranten naar de Nederlandse bevolking voorkomt. Hoewel infectie met het hepatitis B- of hepatitis C-virus vaker voorkomt bij immigranten uit Oost-Europa lijkt transmissie naar de Nederlandse bevolking geen groot probleem. Wel zullen veel geïnfecteerde Oost-Europeanen op termijn een beroep doen op de Nederlandse gezondheidszorg vanwege levercomplicaties. Er is speciale aandacht vereist voor marginale groepen uit Oost-Europa, zoals prostituees en injecterende drugsgebruikers. Om bedreiging van infectieziekten uit Oost-Europa tijdig te signaleren blijft goede surveillance op nationaal en Europees niveau noodzakelijk. De grens van Nederland staat wijd open voor burgers uit landen van de Europese Unie en daarmee ook voor infectieziekten die zij mogelijk bij zich dragen. Maar hoe bedreigend is de import van infectieziekten door arbeidsmigratie uit andere delen van Europa naar Nederland in werkelijkheid? In deze stand van zaken bespreek ik het risico van de import van infectieziekten door arbeidsmigranten uit Oost-Europa voor de Nederlandse volksgezondheid. De cijfers zijn vooral gebaseerd op legale arbeidsmigratie. Daarnaast is er een aanzienlijk circuit van illegale arbeid, bijvoorbeeld door vrouwen die in de seksindustrie werken. Hierover is weinig concrete informatie beschikbaar en de bijdrage van deze categorie migranten aan het infectieziekterisico in Nederland dient nog nader onderzocht te worden. Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam. Prof.dr. J.H. Richardus, arts maatschappij en gezondheidepidemioloog Potentiële problemen Ruim drie kwart van de arbeidsmigranten in Nederland is afkomstig uit een EU-lidstaat, tegenwoordig voornamelijk uit Polen, Duitsland, Bulgarije en Roemenië. 1 Oost-Europa is dus ruim vertegenwoordigd. Deze regio kent een aantal belangrijke problemen met infectieziekten. Daarvan wordt tuberculose meestal als eerste genoemd, niet alleen vanwege de omvang van het probleem in sommige landen, maar ook vanwege de gemakkelijke overdracht van de bacterie via de luchtwegen en de dreiging van multidrug resistant -tuberculose (MDRtbc). Andere problemen betreffen seksueel overdraagbare aandoeningen (soa s), inclusief hiv-infectie. Daarnaast NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5595 1

2 zijn virale hepatitis B en C van belang, en ook bijvoorbeeld mazelen. Ten slotte zijn er opkomende infectieziekten in Europa, die weliswaar op dit moment nog geen echte bedreiging vormen voor de Nederlandse volksgezondheid, maar die dat op termijn wel kunnen doen. 2 Het gaat om infectieziekten overgebracht door muggen (bijvoorbeeld West-Nijl-ziekte en dengue) en door teken (bijvoorbeeld spotted fever, Frühsommer -meningoencefalitis en de ziekte van Lyme). Vraagstelling en informatiebronnen Om een risico-inschatting te maken van de aanwezigheid van infectieziekten in Oost-Europa voor de Nederlandse volksgezondheid en gezondheidszorg zijn 3 vragen belangrijk: (a) welke infectieziekten vormen een probleem in welke landen en met name bij welke risicogroepen?; (b) in hoeverre komen bepaalde risicogroepen daadwerkelijk naar Nederland en importeren ze infectieziekten? en (c) worden deze importziekten adequaat opgespoord en behandeld binnen de bestaande kaders van de infectieziektebestrijding en de gezondheidszorg in Nederland? In PubMed is weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar over het probleem van importziekten uit Oost-Europa in het algemeen en van importziekten door arbeidsmigratie in het bijzonder. De informatiebronnen die ik heb gebruikt, zijn vooral websites van het RIVM, het European Centre for Disease Prevention and Control en het KNCV Tuberculosefonds. In dit overzicht worden de volgende infectieziekten besproken: tbc, hiv-infectie en andere soa s, virale hepatitis B en C, en andere infectieziekten waartegen gevaccineerd kan worden. Overige infectieziekten worden niet besproken, omdat hierover onvoldoende informatie is en omdat er een gering belang voor Nederland is door een lage prevalentie of incidentie. Onder Oost-Europa versta ik zowel Midden- als Oost- Europa, zoals gehanteerd door de Wereldgezondheidsorganisatie. 3 Belarus, 69 voor Litouwen en 40 voor Bulgarije. 5,6 De incidentie in Polen was 23 per ; in de meeste andere Oost-Europese landen was deze lager. 6 Ter vergelijking: in Nederland was de geschatte incidentie 6,4 per Omdat Oost-Europese immigranten bij binnenkomst in Nederland niet gescreend worden op tbc ontbreekt een systematisch registratiesysteem. Op basis van de beschikbare incidentie- en immigratiecijfers heb ik een ruwe schatting gemaakt van de verwachte tbc-incidentie onder immigranten uit een aantal Oost-Europese landen. In 2009 migreerden Polen naar Nederland. 1 Op basis van de eerder genoemde geschatte incidentie van tbc in Polen van 23 per , zou men in dat jaar bij 3 Poolse immigranten tbc kunnen verwachten. In hetzelfde jaar migreerden 4272 Bulgaren en 2155 Roemenen naar Nederland. Op grond van eenzelfde schatting zou men in 2009 onder Roemeense en Bulgaarse immigranten ongeveer 2 tbc-patiënten verwachten. Het KNCV Tuberculosefonds publiceerde in 2011 een top 3-lijst van herkomstlanden van immigranten voor wie geen tbc-screening is vereist. 7 In de periode werd tbc vastgesteld bij 15 Poolse, 9 Roemeense en 6 Bulgaarse immigranten die korter dan 2,5 jaar in Nederland verbleven. Het werkelijke aantal immigranten uit deze 3 Oost-Europese landen bij wie tbc was vastgesteld over een periode van 4 jaar komt dus redelijk overeen met onze schatting op basis van de tbc-incidentie in het thuisland. In dezelfde periode werd in Nederland bij ongeveer 4000 personen tbc vastgesteld. Het aandeel van immigranten die al dan niet recent uit Oost-Europa kwamen, is dus niet meer dan 1% daarvan. Het gevaar van de import van MDR-tbc uit deze regio is vooralsnog eveneens beperkt. In 2010 werd MDR-tbc vastgesteld bij 11 patiënten in Nederland. Allen waren afkomstig uit het buitenland: 6 uit Sub-Saharisch Afrika, 1 uit Noord-Afrika, 2 uit Azië, en 2 uit de voormalige Sovjet-Unie en Centraal-Azië. 7 Infectieziekten Tuberculose In West-Europa is de incidentie van tbc sterk gedaald. Maar in de afgelopen 20 jaar steeg de incidentie in Oost- Europa juist sterk, met name in de Baltische staten en Roemenië. Dit kwam door de sociaal-economische crisis, een zwak gezondheidszorgsysteem, een hoge incidentie van hiv-infectie, de opkomst van MDR-tbc, en problemen met tbc bij gedetineerden en andere risicogroepen zoals injecterende drugsgebruikers. 4 Van een aantal hoogrisicolanden werd de tbc-incidentie in 2010 geschat. Deze was 182 per inwoners voor Moldavië, 116 voor Roemenië, 105 voor Rusland, 101 voor Oekraïne, 70 voor Hiv-infectie In 2010 werden mensen met een hiv-infectie in Europa gerapporteerd. Van hen woonden (79%) in Oost-Europa. De meeste hiv-geïnfecteerde personen werden gerapporteerd in Rusland (62.581; incidentie: 44 per inwoners) en Oekraïne (16.643; incidentie: 36 per ). 8 Terwijl het aantal nieuwe hiv-patiënten geleidelijk afneemt in de meeste Europese landen, blijft het toenemen in Oost-Europa. De belangrijkste transmissieroute is veranderd van injecterend drugsgebruik naar heteroseksueel contact. Van de immigranten naar Nederland komt maar een klein deel uit de hoogendemische landen Rusland en Oekraïne. De grootste groepen zijn Polen, Bulgaren en Roemenen. In elk van deze 3 de 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5595

3 landen is de gerapporteerde prevalentie van hiv-infectie lager dan in Nederland. Hier heeft 0,2% van de volwassen bevolking een hiv-infectie, tegenover 0,1% in Roemenië, Bulgarije en Polen. 9 Mogelijk is er in de Oost-Europese landen wel sprake van onderrapportage. Van alle volwassen hiv-geïnfecteerde patiënten bij wie ooit de diagnose werd gesteld in Nederland, is 1,1% afkomstig uit Oost-Europa. 10 In een recente studie in het Verenigd Koninkrijk was 1,2% van de nieuwe hiv-patiënten afkomstig uit Oost-Europa. 11 Net als Nederland staat de grens van het Verenigd Koninkrijk open voor Oost- Europeanen. De onderzoekers concludeerden dat er weinig invloed is van de Oost-Europese hiv-epidemie op de prevalentie in het Verenigd Koninkrijk. Hoewel er deels andere groepen immigranten naar Nederland komen, is het aannemelijk dat de import van hiv-geïnfecteerde migranten uit Oost-Europa ook in Nederland laag is. Het effect op de Nederlandse prevalentie is echter wel afhankelijk van de mate waarin deze migranten zich met de Nederlandse bevolking mengen. Van andere migranten, zoals zij die afkomstig zijn uit Afrika en de Cariben, is bekend dat heteroseksuele hiv-transmissie zich vooral afspeelt binnen de eigen groep. 12 Overige soa s Chlamydia-infectie is de meeste voorkomende soa in Europa. Sinds 1995 is de incidentie in Europa bijna verviervoudigd, tot patiënten in Het komt vooral voor bij jongvolwassenen en waarschijnlijk is er een aanzienlijke onderrapportage. Voor de meeste Oost- Europese landen zijn er geen betrouwbare cijfers. Polen en Roemenië rapporteerden in 2010 een prevalentie van minder dan 100 per inwoners. 13 In 2010 werden patiënten met gonorroe gerapporteerd in Europa. 13 Meer dan een kwart van alle patiënten met gonorroe viel onder de groep mannen die seks hebben met mannen (MSM). In de afgelopen 3 jaar nam de incidentie in Cyprus, Finland, Ierland, Portugal, Noorwegen en Zweden toe, terwijl er voor de andere Europese landen een dalende trend was. In Polen en Roemenië werd in 2010 een incidentie gerapporteerd van minder dan 5 per In 2010 werden patiënten met syfilis gerapporteerd in Europa; de helft van hen had MSM-contact. 13 Van 1995 tot 2000 was er een stijgende trend, maar sinds 2000 daalde de incidentie weer. Ook in Oost-Europa is er een dalende trend. In een aantal landen, waaronder Roemenië, schommelt de incidentie echter nog tussen de 5 en 10 per inwoners. Op grond van de genoemde incidentie van gonorroe en van syfilis lijkt het risico op besmetting in Nederland door migranten uit Oost- Europa niet groot. Virale hepatitis B en C Betrouwbare Europese prevalentiecijfers voor infectie met het hepatitis B-virus (HBV) of met het hepatitis C-virus (HCV) zijn slechts in beperkte mate aanwezig. 14 In die landen waarvoor de prevalentie wel bekend is, schommelt die van HBV-infectie in de algemene bevolking tussen 0,1 en 7%; het gaat hier om de aanwezigheid van hepatitis B- surface -antigeen (HBsAg) in het bloed. In Nederland is de prevalentie 0,1%, terwijl deze in Roemenië 5,6% is. Voor HCV varieert de prevalentie tussen 0,4 en 3,5%, maar in sommige regio s, zoals Midden- en Zuid-Italië, kan deze oplopen tot 20% in de algemene bevolking. Deze prevalentie is gebaseerd op de aanwezigheid van anti- HCV-antistoffen. De prevalentie is 0,3% in Nederland, 1,9% in Polen, 3,5% in Roemenië en 1,3% in Bulgarije. 14,15 Op grond van deze percentages en het eerder vermelde aantal immigranten uit deze landen in Nederland in 2009, kunnen we het aantal mensen dat geïnfecteerd is met HCV in dat jaar schatten op 248 uit Polen, 75 uit Roemenië en 56 uit Bulgarije. Voor HBV zullen de aantallen waarschijnlijk niet heel anders zijn. Omdat de meeste patiënten geen symptomen hebben, weten ze waarschijnlijk niet dat ze geïnfecteerd zijn. Hoewel er een gering transmissierisico is, kunnen deze mensen op termijn wel een groot beroep doen op de gezondheidszorg door complicaties als levercirrose en hepatocellulair carcinoom. Hoewel de prevalentie van HBV- en HCV-infecties in de algemene bevolking in het algemeen laag is, kan de prevalentie hoger zijn onder bepaalde risicogroepen. Zo is de prevalentie van HCV-infectie onder injecterende drugsgebruikers hoog in veel Oost-Europese landen, namelijk tot > 50%. 16 De meest voorkomende HCV-genotypen onder immigranten in Nederland zijn gerelateerd aan injecterend drugsgebruik. Fylogenetische analyse van HCV in Nederland toont aan dat de infecties vooral zijn opgelopen in het land van herkomst en dat er geen verdere transmissie naar de Nederlandse bevolking plaatsvindt. 17 Overige infectieziekten De enige infectieziekten die ik daarnaast apart wil benoemen zijn de ziekten uit het Rijksvaccinatieprogramma. Mazelen is daarvan de belangrijkste, omdat er in de afgelopen jaren in heel Europa talloze uitbraken zijn geweest en nog steeds gaande zijn. 18 In 2011 werden tot begin oktober meer dan patiënten met mazelen vastgesteld in Europa; de meesten van hen woonden in Frankrijk (ruim ), gevolgd door Spanje (2745) en Roemenië (2156). De oorzaak van deze uitbraken is een lage vaccinatiegraad. Omdat er een hoge vaccinatiegraad is in Nederland (ruim 90%), is het risico op een uitbraak NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5595 3

4 gering maar niet geheel uitgesloten. Introductie van het virus uit andere landen ook uit Oost-Europa vormt een potentieel risico. Dat komt omdat er in Nederland een lagere vaccinatiegraad tegen mazelen bij 9-jarigen is, doordat de opkomst van 9-jarigen voor een 2e vaccinatie tegen mazelen lager is dan bij de 1e vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden, en er bevolkingsgroepen zijn die om godsdienstige redenen vaccinatie afwijzen. 19 Conclusie Leerpunten De import van tbc door arbeidsmigratie uit Oost-Europa is beperkt en vormt geen bedreiging voor onze volksgezondheid. Hiv-infectie en andere soa s komen betrekkelijk vaak voor in Oost-Europa, maar het is onduidelijk hoe vaak transmissie optreedt van Oost-Europese immigranten naar de Nederlandse bevolking. Transmissie van hepatitis B- en hepatitis C-virus naar de Nederlandse bevolking lijkt geen groot probleem, maar veel geïnfecteerde Oost-Europeanen zullen op termijn een beroep doen op de Nederlandse gezondheidszorg vanwege levercomplicaties. Speciale aandacht is vereist voor marginale groepen uit Oost-Europa, zoals prostituees en injecterende drugsgebruikers. Een goede surveillance op nationaal en Europees niveau blijft noodzakelijk om een nieuwe bedreiging van infectieziekten uit Oost-Europa tijdig te signaleren. Anno 2012 is de import van tuberculose uit Oost-Europa naar Nederland beperkt, zowel in absolute als in relatieve aantallen. De Nederlandse gezondheidsdiensten kunnen de controle en begeleiding van deze patiënten goed hanteren en tbc vormt daarmee geen bijzondere bedreiging voor onze volksgezondheid. Hiv-infectie en andere soa s komen betrekkelijk vaak voor in Oost-Europa, maar er is weinig bekend over hoe vaak transmissie voorkomt van immigranten uit Oost-Europa naar de Nederlandse bevolking. Infectie met het hepatitis B-virus of met het hepatitis C-virus komt vaker voor bij immigranten uit Oost-Europa dan bij autochtone Nederlanders, maar transmissie lijkt geen groot probleem. Wel zal een deel van de geïnfecteerde migranten op termijn een betrekkelijk groot beroep doen op de gezondheidszorg in Nederland vanwege levercirrose en hepatocellulair carcinoom. Gerichte screening op de aanwezigheid van chronische HBV- en HCV-infecties bij migranten uit hoogendemische landen zou uitkomst bieden. Een goede surveillance op nationaal en Europees niveau blijft noodzakelijk om een nieuwe bedreiging van infectieziekten uit het buitenland, inclusief Oost-Europa, tijdig te signaleren en om maatregelen te treffen. Speciale aandacht is vereist voor marginale groepen uit Oost-Europa, zoals prostituees en injecterende drugsgebruikers, die ongemerkt in Nederland verblijven in bijvoorbeeld kringen van dak- en thuislozen en die vaak pas heel laat onder medische behandeling komen. Ties Janssen, Micha Jongejan en Shirley van Kralingen, medisch studenten, verzamelden achtergrondinformatie voor dit overzicht in het kader van hun community project als onderdeel van het onderwijs in de Publieke Gezondheid bij het Erasmus MC Rotterdam. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 11 december 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5595 > Kijk ook op Literatuur 1 Migratiecijfers Nederland, Centraal Bureau voor de Statistiek. mappingworld-1.htm, geraadpleegd op 19 februari Löbermann M, Gurtler LG, Eichler-Lobermann B, Reisinger EC. [Emerging viral diseases in Europe] (Duits). Dtsch Med Wochenschr. 2012;137: World Health Organization, Regional Office for Europe. int/en/home. 4 Migliori GB, Centis R. Problems to control TB in eastern Europe and consequences in low incidence countries. Monaldi Arch Chest Dis. 2002;57: Tbc-incidentie. KNCV Tuberculosefonds. world/index.html, geraadpleegd op 19 februari Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe; Slump E, Erkens CGM, van Rest JF, Schimmel HJ, Šebek MMGG, van Soolingen D. Tuberculose in Nederland 2010, Surveillancerapport over de tuberculosesituatie in Nederland. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; HIV/AIDS surveillance in Europe Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; Stop Aids Now. Worldmap. interactive-world-map. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5595

5 10 Van Sighem A, Smit C, Holman R, et al. Monitoring report Human immunodeficiency virus (HIV) infection in the Netherlands. Amsterdam: Stichting HIV Monitoring; Delpech VC, Yin Z, Abernethy J, et al. The impact in the UK of the Central and Eastern European HIV epidemics. Epidemiol Infect. 2009;137: Xiridou M, van Veen M, Prins M, Coutinho R. How patterns of migration can influence the heterosexual transmission of HIV in The Netherlands. Sex Transm Infect. 2011;87: Sexually transmitted infections in Europe Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; Hepatitis B and C in the EU neighbourhood: prevalence, burden of disease and screening policies. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; Vriend HJ, Op de Coul EL, van de Laar TJ, Urbanus AT, van der Klis FR, Boot HJ. Hepatitis C virus seroprevalence in the Netherlands. Eur J Public Health. 2012;22: Wiessing L, Likatavicius G, Hedrich D, Guarita B, van de Laar MJ, Vicente J. Trends in HIV and hepatitis C virus infections among injecting drug users in Europe, 2005 to Euro Surveill. 2011;16.piii: Urbanus AT, van de Laar TJ, van den Hoek A, et al. Hepatitis C in the general population of various ethnic origins living in the Netherlands: should non-western migrants be screened? J Hepatol. 2011;55: Increased transmission and outbreaks of measles, European region, Wkly Epidemiol Rec. 2011;86: Van Lier EA, Oomen PJ, Zwakhals SLN, Drijfhout IH, de Hoogh PAAM, de Melker HE. Vaccinatiegraad Rijksvaccinatieprogramma Nederland. Verslagjaar RIVM-rapport /2010. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5595 5