Informatie over uw tijdelijke inschrijving bij Huisartsenpraktijk Weers

Transcriptie

1 Informatie over uw tijdelijke inschrijving bij Huisartsenpraktijk Weers De huisartsenpraktijken in Kampen zijn vol. Het inwoneraantal van Kampen groeit. De laatste jaren hebben huisartsen extra ondersteunend personeel in dienst genomen. Nu echter is in de bestaande praktijken geen ruimte meer om verder te kunnen uitbreiden. Daarom kunt u zich voorlopig alleen voor beperkte tijd inschrijven bij de gevestigde huisartsen in Kampen. Naar verwachting zal binnen 2 jaar een nieuwe huisartsenpraktijk in Kampen starten. In principe wordt u dan overgeschreven naar de nieuwe praktijk. Wanneer de nieuwe huisarts zich gaat vestigen zult u hier informatie over krijgen. Heeft u vragen over de inschrijving dan kunt u deze stellen aan bij uw tijdelijke huisarts. Bezoek- en postadres Silene 2, 8265 GZ Kampen Telefoon (038) ING Bank IBAN: NL13INGB , BIC: INGBNL2A

2 Huisartsen inschrijfformulier ul uw gegevens zorgvuldig in en stuur deze per mail aan: Aanhef: de heer / mevrouw Achternaam: eisjesnaam: oorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Straatnaam + huisnr.: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: obiel: adres: Sofi-/BSN-nummer: Nationaliteit: Beroep: erzekeringsmaatschappij: erzekeringsnummer: Ingangsdatum inschrijving: Bij welke apotheek heeft u zich aangemeld?

3 U bent zelf verantwoordelijk voor de uitschrijving bij uw vorige huisarts. Deze zal op uw aanvraag vervolgens uw dossier opsturen (bij voorkeur digitaal). Naam huisarts: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Gezins-/Woonverband Let wel; uw partner dient een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts. Alleenstaand: ja / nee Samenwonend met: Gehuwd met: Gescheiden sinds: Weduwe/weduwnaar sinds: Kinderen Let wel; voor uw kinderen dient u een apart inschrijfformulier in te vullen. De gegevens hieronder zijn ter informatie voor de huisarts. Heeft u kinderen? Nee, sla deze vraag over. Ja, vul de gegevens hieronder in. Geboortedatum kind: Geslacht kind: Heeft u meerdere kinderen, vul hieronder dan exact op dezelfde manier uw kinderen in.

4 edische vragen Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke medicijnen? Krijgt u jaarlijks een griepprik? Nee / Ja Zo ja, op welke indicatie (bijvoorbeeld astma)? Bent u onder behandeling van een specialist? Nee / Ja Zo ja, welke specialist? Bent u allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen? Nee / Ja Zo ja, welke stoffen of medicijnen? Komen de volgende ziektes in uw familie voor? Diabetes ellitus: Ja / Nee Hoge bloeddruk: Ja / Nee Hartinfarct: Ja / Nee Hersenbloeding of herseninfarct (CA): Ja / Nee Longziekten: Ja / Nee Reumatische aandoening: Ja / Nee Kanker: Ja / Nee Zo ja, graag toelichting: Erfelijke ziekten: Ja / Nee Zo ja, welke: Bedankt voor het invullen van deze informatie. Dit formulier, tezamen met het LSP formulier, ingevuld inleveren bij de assistente.

5 TOESTEINGSFORULIER TOESTEINGSFORULIER ELEKTRONISCH UITWISSELEN AN EDISCHE TOESTEINGSFORULIER GEGEENS IA HET LSP ELEKTRONISCH UITWISSELEN AN EDISCHE GEGEENS IA HET LSP ELEKTRONISCH UITWISSELEN AN EDISCHE GEGEENS IA HET LSP Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om Ik geef geen toestemming aan onderstaande zorgverlener mijn gegevens beschikbaar ELEKTRONISCH te stellen voor raadpleging UITWISSELEN door om mijn AN gegevens EDISCHE beschikbaar GEGEENS te stellen voor IA raadpleging HET LSP estemming andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure Uw door andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure Ik aan medische geef onderstaande toestemming zorgverlener aan gegevens elektronisch onderstaande om zorgverlener delen? Ik geef geen om en/of de folder toestemming Ik Uw geef aan geen medische onderstaande toestemming zorgverlener aan gegevens elektronisch onderstaande zorgverlener delen? en/of vens beschikbaar de folder mijn Beter gegevens te stellen beschikbaar geholpen voor raadpleging te met goede informatie stellen door voor om raadpleging van mijn gegevens door ZZ is beschikbaar om Beter mijn gegevens geholpen te stellen beschikbaar met voor raadpleging te goede informatie stellen voor van raadpleging ZZ rgverleners is andere via het zorgverleners LSP zoals in de via brochure het LSP Uw zoals in in de door brochure andere Uw zorgverleners door andere via het zorgverleners LSP zoals in de via brochure het LSP zoals in in de brochure gegevens elektronisch medische Ik geef toestemming gegevens delen? en/of elektronisch aan onderstaande folder delen? zorgverlener en/of Uw medische de folder om gegevens Uw Ik geef elektronisch medische geen toestemming gegevens delen? en/of elektronisch aan de onderstaande folder delen? en/of zorgverlener de folder olpen met goede Beter mijn gegevens geholpen informatie beschikbaar met van goede ZZ informatie te is stellen voor van Beter raadpleging ZZ geholpen is is door met goede Beter om mijn geholpen informatie gegevens met van beschikbaar goede ZZ informatie is te stellen van voor ZZ raadpleging is is en. andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure Uw door andere zorgverleners via het LSP zoals in de brochure medische GEGEENS gegevens AN elektronisch DE ZORGERLENER delen? en/of de folder AAN Uw WIE medische IK TOESTEING gegevens elektronisch GEEF: delen? en/of de folder Beter geholpen met goede informatie van ZZ is Beter geholpen met goede informatie van ZZ is TOESTEINGSFORULIER ENS AN GEGEENS DE ZORGERLENER AN DE ZORGERLENER AAN WIE IK TOESTEING AAN WIE IK TOESTEING GEEF: GEEF: NAA: Huisartsenpraktijk R.. Weers ELEKTRONISCH & E.D. Dijkstra-Weers UITWISSELEN AN EDISCHE GEGEENS IA x Huisarts NAA: GEGEENS AN DE ZORGERLENER AAN WIE IK TOESTEING GEEF: ADRES: Silene 2 Huisarts Huisarts Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om Ik geef geen toestemming aan onderstaande zor POSTCODE ADRES: NAA: mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor ra EN PLAATS: andere 8265 zorgverleners GZ KAPEN via het LSP zoals in de brochure Uw door andere zorgverleners Huisarts via het LSP zoals in d medische gegevens elektronisch delen? en/of de folder Uw medische gegevens elektronisch delen? en/ DE EN PLAATS: POSTCODE ADRES: EN PLAATS: Beter geholpen met goede informatie van ZZ is Beter geholpen met goede informatie van ZZ IJN GEGEENS ul onderstaande gegevens in. ergeet niet uw handtekening te zetten. EGEENS IJN GEGEENS taande gegevens ul ACHTERNAA: OORLETTERS: onderstaande in. ergeet gegevens niet uw GEGEENS handtekening in. ergeet niet te zetten. AN uw handtekening DE ZORGERLENER te zetten. AAN WIE IK TOESTEING GEEF: IJN GEGEENS A: ACHTERNAA: PARTNER: OORLETTERS: OORLETTERS: ul onderstaande gegevens NAA: in. ergeet niet uw handtekening te zetten. ADRES: ACHTERNAA: OORLETTERS: ADRES: E EN PLAATS: POSTCODE ADRES: EN PLAATS: EDATU: GEBOORTEDATU: GEBOORTEDATU PARTNER: GEBOORTEDATU: IJN GEGEENS HANDTEKENING: HANDTEKENING: ul onderstaande gegevens in. ergeet niet uw handtekening te zetten. DATU: TOESTEING WILT U TOESTEING REGELEN OOR REGELEN UW KIND(EREN)? OOR UW KIND(EREN)? kinderen tot 12 oor jaar geeft kinderen ouder/voogd tot 12 jaar geeft toestemming. de ouder/voogd Hiervoor toestemming. kunt u dit formulier Hiervoor gebruiken. kunt u dit formulier gebruiken. kinderen van 12 oor tot 16 kinderen jaar die van toestemming 12 ADRES: tot 16 jaar willen die geven, toestemming moet zowel willen de geven, ouder/voogd moet zowel als het de kind ouder/voogd zijn als het kind zijn ekening zetten. WILT handtekening Het U kind TOESTEING kan een zetten. eigen Het formulier kind REGELEN kan invullen een eigen of hieronder formulier OOR invullen UW zijn/haar KIND(EREN)? of handtekening hieronder zijn/haar zetten. handtekening zetten. ren vanaf 16 jaar Kinderen oor geven kinderen zelf vanaf toestemming. tot jaar jaar geven geeft zelf de toestemming. ouder/voogd toestemming. Hiervoor kunt u dit formulier gebruiken. oor kinderen van 12 POSTCODE tot 16 jaar EN die PLAATS: toestemming willen geven, moet zowel de ouder/voogd als het kind zijn handtekening zetten. Het kind kan een eigen formulier invullen of hieronder zijn/haar handtekening zetten. NS AN GEGEENS IJN Kinderen KIND(EREN) vanaf AN 16 jaar IJN GEBOORTEDATU: geven KIND(EREN) zelf toestemming. er de gegevens ul hieronder in van het de kind gegevens of de kinderen van het voor kind wie of de u toestemming kinderen voor wilt wie regelen. u toestemming Kinderen wilt van regelen. 12 tot 16 Kinderen jaar van 12 tot 16 jaar lf voor toestemming tekenen zelf of voor toestemming de keuze om of medische voor de gegevens keuze om niet medische uit te wisselen. gegevens ergeet niet uit niet te wisselen. hieronder ergeet uw eigen niet hieronder uw eigen ng te zetten. handtekening GEGEENS te zetten. AN IJN DATU: KIND(EREN) HANDTEKENING: Handtekening kind: Handtekening kind: ul hieronder de gegevens in van het kind of de kinderen voor wie u toestemming wilt regelen. Kinderen van 12 tot 16 jaar tekenen zelf voor toestemming of voor de keuze om medische gegevens niet uit te wisselen. ergeet niet hieronder uw eigen handtekening OOR- EN ACHTERNAA: te zetten. OOR- EN ACHTERNAA: WILT U TOESTEING REGELEN OOR UW KIND(EREN)? Handtekening kind: GEBOORTEDATU: GEBOORTEDATU: oor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder/voogd toestemming. Hiervoor kunt u dit formulier gebruiken. oor kinderen van 12 tot 16 jaar die toestemming willen geven, moet zowel de ouder/voogd als het kind zij OOR- EN ACHTERNAA: OOR- EN ACHTERNAA: OOR- handtekening EN ACHTERNAA: zetten. Het kind kan een eigen GEBOORTEDATU: formulier invullen of hieronder zijn/haar handtekening zetten. GEBOORTEDATU: GEBOORTEDATU: Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming. OOR- EN ACHTERNAA: OOR- EN ACHTERNAA: OOR- GEBOORTEDATU: GEGEENS EN ACHTERNAA: AN IJN KIND(EREN) GEBOORTEDATU: GEBOORTEDATU: ul hieronder de gegevens in van het kind of de kinderen voor wie u toestemming wilt regelen. Kinderen van 12 tekenen zelf voor toestemming of voor de keuze om medische gegevens niet uit te wisselen. ergeet niet hierond OOR- EN ACHTERNAA: OOR- EN ACHTERNAA: OOR- handtekening EN ACHTERNAA: te zetten. GEBOORTEDATU: Handteken GEBOORTEDATU: GEBOORTEDATU: DATU: DATU: DATU: ACHTERNAA: HANDTEKENING: PARTNER: OORLETTERS: OOR- EN ACHTERNAA: OOR- EN ACHTERNAA: GEBOORTEDATU: HANDTEKENING OUDER/OOGD: HANDTEKENING GEBOORTEDATU: OUDER/OOGD: OOR- EN ACHTERNAA: HANDTEKENING OUDER/OOGD: HANDTEKENING GEBOORTEDATU: OUDER/OOGD: Lever dit formulier Lever in dit bij formulier de zorgverlener in bij de aan zorgverlener wie u toestemming aan wie u geeft. toestemming geeft. ersie september 2015 ersie september ersie september OOR- EN ACHTERNAA: Lever dit formulier in bij de zorgverlener aan wie u toestemming geeft. GEBOORTEDATU: Lever dit formulier in bij de zorgverlener aan wie u toestemming geeft.