Asymptomatisch hartinfarct na niet-cardiale operatie

Transcriptie

1 Klinische les Asymptomatisch hartinfarct na niet-cardiale operatie Het belang van een routinematige bepaling van de troponineconcentratie Remco B. Grobben, Judith A.R. van Waes, Wilton A. van Klei en Hendrik M. Nathoe K L I N I S C H E P R A K T I J K Dames en Heren, Na een grote niet-cardiale operatie kunnen patiënten hartschade oplopen. Dat gaat mede door gebruik van sterke analgetica maar zelden gepaard met symptomen, waardoor de het stellen van de diagnose wordt bemoeilijkt. Om patiënten met een perioperatief myocardinfarct toch tijdig te kunnen identificeren, is het verstandig om routinematig de concentratie troponine-i te bepalen. Hiermee kan sterfte potentieel worden voorkomen, zoals blijkt uit 2 voorbeelden. Universitair Medisch Centrum Utrecht. Afd. Cardiologie: drs R.B. Grobben, promovendus cardiologie & anesthesiologie en dr. H.M. Nathoe, cardioloog. Afd. Anesthesiologie: drs J.A.R. van Waes, arts-assistent anesthesiologie en dr W.A. van Klei, anesthesioloog. Contactpersoon: drs R.B. Grobben (rgrobben@umcutrecht.nl). Ieder jaar ondergaan wereldwijd meer dan 200 miljoen patiënten een grote niet-cardiale operatie. Deze operaties kunnen een risico op cardiale complicaties hebben; dat risico kan gemiddeld zijn, zoals bij een carotisendarteriëctomie, intraperitoneale, intrathoracale en orthopedische operaties en hoofd-hals- en prostaatoperaties, of hoog, zoals bij ingrepen aan de aorta en de grote vaten of perifere vasculaire operaties. 1 Dergelijke operaties gaan gepaard met een mortaliteit van 2-6% in de eerste 30 dagen na de operatie. Bij ongeveer de helft van de patiënten is er sprake van een cardiovasculaire doodsoorzaak. 2,3 Een perioperatief myocardinfarct (PMI) speelt hierbij een prominente rol. Om het optreden van een PMI en andere cardiale complicaties te voorkomen, lag de nadruk voorheen vooral op het preoperatief identificeren van patiënten met een hoog risico op cardiale complicaties. Op dit moment is de Revised cardiac risk index (RCRI) daarvoor het meest gebruikte algoritme. Deze index geeft op een vierpuntsschaal een indicatie van het risico op perioperatieve cardiale dood, een niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal ventrikelfibrilleren en een niet-fatale hartstilstand. 4 De laagste risicocategorie (klasse 1) wordt geassocieerd met een risico van 0,4% en de hoogste risicocategorie (klasse 4) met een risico boven de 10%. 4 Dergelijke algoritmen hebben echter slechts een beperkte voorspellende waarde voor het optreden van een al dan niet asymptomatisch PMI. 5 In tegenstelling tot de tegenvallende resultaten van preoperatieve screening blijkt dat een postoperatief verhoogde troponineconcentratie een sterke, onafhankelijke voorspeller is voor mortaliteit bij patiënten die niet-cardiale chirurgie ondergaan. 3 Troponine is een specifieke en sensitieve biomarker voor myocardschade, die door zijn uitstekende diagnostische eigenschappen een cen- 1

2 K L I N I S C H E P R A K T I J K trale rol heeft gekregen in de universele definitie van het myocardinfarct. Deze stelt dat naast verhoging van troponine boven het 99e percentiel een aanvullend criterium vereist is om de diagnose myocardinfarct te kunnen stellen, zoals klinische symptomen of ecg-afwijkingen passend bij ischemie, aanwijzingen voor myocardschade bij beeldvormend onderzoek of een intracoronaire trombus aangetoond bij angiografie of autopsie. 9 In de perioperatieve periode zijn typische angineuze klachten door gebruik van sterke analgetica echter veelal afwezig en zijn ecg-afwijkingen minimaal of van tijdelijke aard. 2,3 Daardoor wordt de diagnose van een PMI bemoeilijkt en ontstaan frequent vertragingen van de diagnose, of wordt deze zelfs gemist. Om een PMI toch vroegtijdig op te kunnen sporen wordt daarom in de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) geadviseerd routinematig te screenen met pre- en postoperatieve troponinebepalingen. Tot op heden is een dergelijk screeningsprotocol echter nog niet overal geïmplementeerd. Het UMC Utrecht is in januari 2011 gestart met het routinematig bepalen van de troponine-i-concentratie op de eerste 3 dagen na een operatie, aangezien het merendeel van de troponinestijgingen in deze periode voorkomt. 2,3 Hierbij wordt een referentiewaarde voor troponine aangehouden van 0,06 µg/l (het 99e percentiel). De 2 onderstaande casussen illustreren het belang van een dergelijk zorgprotocol. Patiënt A is een 67-jarige man met meerdere cardiovasculaire risicofactoren (diabetes mellitus type 2, roken, hypertensie en hypercholesterolemie) en COPD. Hij onderging een resectie van een tumor (schwannoom) op sacraal niveau, met daarbij stabilisatie van de omliggende wervels. Preoperatief vertoonde het ecg geen afwijkingen, behalve minimale aspecifieke repolarisatiestoornissen. Ook oriënterend preoperatief laboratoriumonderzoek toonde geen afwijkingen. De RCRI-score was 1, wat geassocieerd is met een laag risico (0,4%) op cardiale complicaties. De operatie verliep ongecompliceerd. Echter, op de tweede dag na de operatie was de (routinematig bepaalde) troponineconcentratie verhoogd (1,17 µg/l), met een piekwaarde van 12,24 µg/l op de vierde postoperatieve dag (tabel). Hierbij toonde het ecg progressieve repolarisatiestoornissen passend bij diffuse ischemie (figuur 1). De patiënt, die gedurende de gehele postoperatieve periode klachtenvrij bleef, werd daarom gediagnosticeerd met een myocardinfarct zonder ST-elevatie (non-stemi) en vervolgens overgeplaatst naar de afdeling hartbewaking. Bij de hartcatheterisatie werd ernstig 3-vatscoronairlijden gezien: de rechter coronairarterie was proximaal geoccludeerd en werd gevuld via collateralen vanuit de linker coronairarterie, wat duidt op een langer bestaande occlusie. Daarnaast had de R. descendens anterior proximaal een stenose van 70% en was de R. circumflexus in het mid- en distale segment voor 80-90% gestenoseerd (figuur 2 en video). Vanwege de recente neurochirurgische operatie werd in multidisciplinair overleg tussen cardiochirurg, cardioloog en neurochirurg besloten om af te zien van operatieve coronaire revascularisatie met bypasschirurgie. In plaats daarvan werd via percutane coronaire interventie (PCI) in 2 coronairarteriën een drug-eluting stent geplaatst. Deze procedure werd verricht na toediening van carbasalaatcalcium en clopidogrel en verliep ongecompliceerd. Na de PCI bleef de patiënt nog 2 dagen opgenomen op de hartbewaking met continue ritmebewaking. Ritmestoornissen traden in deze periode niet op, waarna de patiënt overgenomen kon worden door de orthopedie, alwaar hij na 5 dagen werd ontslagen naar huis. TABEL Troponineconcentratie gemeten op verschillende dagen na een niet-cardiale operatie bij patiënt A en B patiënt troponine-i-concentratie; µg/l* 1 dag na operatie 2 dagen na operatie 3 dagen na operatie 4 dagen na operatie T max A 0,01-1,17 1,85 1,99 1,58 2,02 8,22 12,24 12,24 B 0,02-10,08 8, ,08 * De troponine-i-concentratie werd routinematig op de eerste 3 postoperatieve dagen bepaald. In het geval van een troponinestijging werd de bepaling herhaald. - betekent dat er geen meting is verricht 99e percentiel van de referentiewaarde is 0,06 µg/l. T max = maximum troponine-i-concentratie. 2

3 KLINISCHE PR AKTIJK FIGUUR 1 Ecg van patiënt A op dag 2 na de operatie. Het toont een sinusritme van 90/min, een intermediaire hartas, normale geleidingstijden, ST-depressie inferior (afleiding II, III avf) en lateraal (meest duidelijk in afleiding V5 en V6) en is derhalve suggestief voor diffuse ischemie. Patiënt B is een 60-jarige man die sinds 2 jaar stabiele angina pectoris heeft, waarvoor hij conservatief wordt behandeld. Zijn cardiovasculaire risicofactoren zijn roken en hypercholesterolemie. Hij onderging een gemo- dificeerde radicale halsklierdissectie vanwege een plaveiselcelcarcinoom in de hals, die ongecompliceerd verliep. Zijn RCRI-score was 2, wat geassocieerd is met een risico van 1% op cardiovasculaire complicaties. R. descendens anterior stenose R. circumflexus FIGUUR 2 Coronairangiogram van patiënt A met 70% stenose in de R. descendens anterior en 80-90% stenose in de R. circumflexus (stand röntgenbuis, recht anterior oblique 25, caudaal 24 ). 3

4 K L I N I S C H E P R A K T I J K FIGUUR 3 Ecg van patiënt B op dag 2 na de operatie met een sinusritme van 93/min, een intermediaire hartas, normale geleidingstijden, R-topverlies in de precordiale afleidingen (V1-V6) en minimale gegeneraliseerde repolarisatiestoornissen. Op de tweede dag na de operatie werd een verhoogde troponine-i-waarde (10,08 µg/l) gevonden (zie de tabel), waarbij de patiënt volledig klachtenvrij bleef. Het ecg toonde op dat moment minimale afwijkingen in de vorm van enig verlies van R-toppen en minimale repolarisatiestoornissen (figuur 3). Net als bij patiënt A werd de diagnose non- STEMI gesteld op basis van de troponinestijging in combinatie met de ecg-afwijkingen. Ook deze patiënt werd aansluitend overgeplaatst naar de afdeling Hartbewaking. Vanwege de recente operatie werd in overleg met de knoarts gekozen voor een aangepast antitrombotisch medicamenteus beleid met alleen carbasalaatcalcium en een laag-moleculaire heparine. Behandeling met clopidogrel werd uitgesteld omdat patiënt mogelijk opnieuw geopereerd moest worden vanwege lichte necrose van de huidflap in de hals. Behandeling met metoprolol werd na 1 dag gestaakt vanwege bradycardieën. De hartcatheterisatie toonde meervatscoronairlijden: in de rechter coronairarterie werd proximaal een stenose van 80% gezien en in het mid-segment een stenose van 50% (figuur 4 en video). In de R. descendens anterior werd ter hoogte van de bifurcatie bij de eerste diagonaaltak een stenose gezien van 80%. Daarnaast werden wandonregelmatigheden in de R. circumflexus gezien. Aansluitend werd PCI uitgevoerd met stentplaatsing in de proximale R descendens anterior en de proximale rechter coronairarterie. Deze PCI verliep ongecompliceerd. Na de procedure werd alsnog clopidogrel gestart. Patiënt bleef nog 2 dagen opgenomen op de hartbewaking voor ritmeobservatie. Er deden zich in deze periode geen ritmestoornissen voor, waarna hij werd overgenomen door de afdeling KNO. Hier bleef discussie bestaan over de noodzaak tot operatie van de necrotische rand van de huidflap. De dubbele antiplaatjestherapie kon echter niet worden gestaakt in verband met het hoge risico op trombose in de coronaire stent, waardoor werd afgezien van een heroperatie en werd gekozen voor verwijderen van de necrose. De patiënt bleef nog 10 dagen opgenomen. De wond werd na ontslag gedurende 2 weken om de 3 dagen poliklinisch gecontroleerd. Beschouwing De 2 gepresenteerde casussen tonen duidelijk aan dat patiënten met meervatscoronairlijden een grote nietcardiale operatie kunnen doorstaan zonder opvallende cardiale complicaties. In de dagen na de operatie kan echter een perioperatief myocardinfarct optreden, zonder dat de patiënt angineuze klachten heeft. Deze klachten kunnen namelijk gemaskeerd worden door gebruik van sterke analgetica. Zonder routinematige troponinescreening zou bij beide beschreven patiënten de diagnose PMI bij ernstig coronarialijden zijn gemist, met potentieel fatale gevolgen. 4

5 2 types PMI Zoals naar voren komt in de recent herziene universele definitie van het myocardinfarct bestaan er 2 pathofysiologische mechanismen voor een perioperatief myocardinfarct. 9 Een combinatie van beide mechanismen is ook mogelijk. PMI type I is een spontaan myocardinfarct. Bij dit type ontstaat een acuut coronair syndroom door ruptuur van een atherosclerotische plaque, waarna coronaire trombose ontstaat, met ischemie en infarcering van het myocard tot gevolg. Het risico hierop is in de perioperatieve periode sterk verhoogd, aangezien er door de operatie meerdere factoren in het bloed circuleren die de plaque destabiliseren. Voorbeelden van dergelijke factoren zijn catecholaminen, cortisol en protrombotische factoren. Tachycardie, hypo- en hypertensie spelen een luxerende rol. 2 Bij PMI type II is er sprake van een disbalans in de zuurstofvraag en het zuurstofaanbod. Bij dit type PMI ontstaat ischemie in een periode van verhoogde zuurstofvraag van het myocard. Het aanbod kan niet voldoen aan de verhoogde zuurstofvraag, waardoor myocardischemie ontstaat. Tachycardie, hypertensie, een verhoogde vrije vetzuurconcentratie, vasoconstrictie en anemie zijn factoren die hierbij een causale rol kunnen spelen. 2 Klinisch kan geen onderscheid worden gemaakt tussen de 2 pathofysiologische mechanismen van PMI. Aan de hand van autopsie- en angiografische studies wordt geschat dat een PMI bij ongeveer 50% van de patiënten wordt veroorzaakt door destabilisatie van een plaque (type I). 6,7 De generaliseerbaarheid van deze studies is echter beperkt, aangezien zij wisselende incidenties rapporteren van intracoronaire trombi en aangezien zij symptomatische patiënten hebben bestudeerd. Er wordt gesuggereerd dat type II-ischemie bij asymptomatische patiënten een groter aandeel heeft dan type I, maar hier is vooralsnog onvoldoende bewijs voor. 2 De exacte incidentie van de 2 typen PMI bij asymptomatische patiënten is dus nog niet volledig bekend. Inzicht hierin is echter van groot belang voor de keuze om al dan niet antitrombotische medicatie te starten, zeker met het oog op bloedingscomplicaties in de vroege post-operatieve periode. Cohortstudie en metanalyse De recent gepubliceerde VISION-studie ( Vascular events in noncardiac surgery patients cohort evaluation study ) is een prospectieve multicentrische cohortstudie, waarin de prognostische waarde van postoperatieve troponine T-bepalingen werd onderzocht bij ruim patiënten die een grote niet-cardiale operatie ondergingen. 3 Een verhoogde troponineconcentratie in de eerste 3 dagen na de operatie bleek een sterke onafhankelijke K L I N I S C H E P R A K T I J K rechter coronairarterie stenose R. descendens anterior stenose a b FIGUUR 4 Coronairangiogram van patiënt B met (a) stenose in de rechter coronairarterie (80% en 50%) (stand röntgenbuis links anterior oblique 32, craniaal 16 ) en (b) 80% stenose ter hoogte van de aftakking van de eerste diagonaaltak van de R. descendens anterior (stand röntgenbuis, recht anterior oblique 35, craniaal 30 ). 5

6 K L I N I S C H E P R A K T I J K Leerpunten Patiënten met myocardschade na een niet-cardiale operatie hebben vaak geen klinische verschijnselen, omdat ze sterke analgetica gebruiken die de symptomen maskeren. In de eerste dagen na een niet-cardiale operatie is een stijging van de troponineconcentratie een sterke, onafhankelijke voorspeller van mortaliteit binnen een jaar. Postoperatieve monitoring van myocardschade met routinematige troponinebepalingen kan helpen om patiënten met een asymptomatisch perioperatief myocardinfarct te identificeren. De behandeling van patiënten met een perioperatief myocardinfarct is multidisciplinair en dient individueel te worden bepaald. voorspeller te zijn van mortaliteit binnen 30 dagen. Zelfs een minimale stijging van de troponineconcentratie bleek een duidelijk voorspellende waarde te hebben, zij het minder sterk. Deze resultaten komen overeen met een recente meta-analyse, waarbij een gecorrigeerde oddsratio van 6,7 werd gevonden voor mortaliteit na 12 maanden bij een verhoogde troponineconcentratie. 8 Door de heterogeniteit tussen de studies voor de referentiewaarden van troponine kon echter geen aanbeveling worden gedaan voor een klinische perioperatieve troponinereferentiewaarde. Dit is voornamelijk te wijten aan de toenemend specifieke en sensitieve troponineassays, waarbij de effectiviteit van meest recente assay ( highsensitive troponine) in de perioperatieve fase nog niet in een grote studie is beoordeeld. In tegenstelling tot de duidelijke prognostische waarde van postoperatieve screening met troponine, is de waarde van preoperatieve screening met biomarkers nog niet volledig opgehelderd. Studies bij patiënten die een vasculaire of orthopedische operatie ondergingen hebben een voorspellende waarde van troponine voor mortaliteit gerapporteerd, maar andere cardiale biomarkers zoals breinnatriuretisch peptide (BNP) lijken betere voorspellers te zijn. 10 Dergelijke markers zouden in de toekomst een aanvullende rol kunnen spelen bij preoperatieve risicostratificatie. bij verdenking op een PMI. Gezien het invasieve karakter van coronairangiografie zouden minimaal-invasieve beeldvormende technieken zoals CT-angiografie, echografie en MRI initieel de voorkeur moeten krijgen. Op basis daarvan kan vervolgens selectief een coronairangiogram worden overwogen. Behandeling Er zijn vooralsnog geen richtlijnen voor de behandeling van een PMI. Pragmatisch gezien wordt er zoveel mogelijk vastgehouden aan de richtlijnen van een acuut coronair syndroom in een niet-operatieve setting. Patiënten met een acuut coronair syndroom in een niet-operatieve setting worden standaard medicamenteus behandeld met een statine, een bètablokker, 2 trombocytenaggregatieremmers (carbasalaatcalcium en ticagrelor, prasugrel of clopidogrel) en een (laag-moleculair) heparine of ander parenteraal toegediend anti-coagulantium. Daarnaast vindt in de acute of subacute fase diagnostische coronairangiografie met eventuele percutane coronaire interventie plaats. Echter, antitrombische medicatie kan in de vroeg-postoperatieve fase een significant verhoogd risico op nabloedingen van het operatiegebied geven. Daarom is een gebalanceerde multidisciplinaire aanpak noodzakelijk om een goede behandeling voor deze patiënten te waarborgen. Dames en Heren, wij beschrijven in deze klinische les 2 patiënten met onbekend meervatscoronairlijden die een perioperatief myocardinfarct zonder ST-elevatie hebben doorgemaakt. Het feit dat zij beiden volledig asymptomatisch bleven tijdens het doormaken van het infarct illustreert het potentiële belang van routinematig uitgevoerde troponinebepalingen na een operatie. Voor patiënten met een perioperatief myocardinfarct is een gebalanceerde multidisciplinaire aanpak noodzakelijk om een optimale behandeling met minimale complicatierisico s te waarborgen. S. Rittersma, interventiecardioloog, beoordeelde de verklarende tekeningen bij de coronairangiogrammen. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Interpretatie troponineconcentratie Bij de interpretatie van een verhoogde troponineconcentratie in de postoperatieve periode moet men zich bewust zijn van mogelijke niet-ischemische oorzaken zoals longembolieën, sepsis en myocarditis. 9 Het is daarom raadzaam aanvullend beeldvormend onderzoek te overwegen Aanvaard op 13 maart 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5915 > Kijk ook op 6

7 Literatuur 1 Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008;372: Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe AS. Alpert JS. Perioperative myocardial infarction. Circulation. 2009;119: VISION Study Investigators. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2012;307: Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100: Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index. Ann Intern Med. 2010;152: Dawood MM, Gutpa DK, Southern J, Walia A, Atkinson JB, Eagle KA. Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: implications regarding pathophysiology and prevention. Int J Cardiol. 1996;57: Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, et al. Coronary plaque rupture in patients with myocardial infarction after noncardiac surgery: frequent and dangerous. Atherosclerosis. 2012;222: Levy M, Heels-Ansdell D, Hiralal R, et al. Prognostic value of troponin and creatine kinase muscle and brain isoenzyme measurement after noncardiac surgery. Anesthesiology. 2011;114: Thygesen K, Mair J, Katus H, et al; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J. 2010;31: Karthikeyan G, Moncur RA, Levine O, et al. Is a pre-operative brain natriuretic peptide or N-terminal pro-b-type natriuretic peptide measurement an independent predictor of adverse cardiovascular outcomes within 30 days of noncardiac surgery? A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Am Coll Cardiol. 2009;54: K L I N I S C H E P R A K T I J K 7