Biochemical risk assessment and invasive strategies for acute coronary syndromes without ST-segment elevation Riezebos, R.K.

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Biochemical risk assessment and invasive strategies for acute coronary syndromes without ST-segment elevation Riezebos, R.K. Link to publication Citation for published version (APA): Riezebos, R. K. (2011). Biochemical risk assessment and invasive strategies for acute coronary syndromes without ST-segment elevation General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 24 Jan 2019

2 Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Introductie Dit proefschrift handelt over de diagnostiek, risicostratificatie en behandeling van patiënten met het acuut coronair syndroom zonder ST segment elevatie (NSTE- ACS). Deze aandoening komt veel voor en is verantwoordelijk voor een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Het proefschrift bestaat inhoudelijk uit drie delen. Het eerste deel van het proefschrift betreft de evaluatie van een tweetal interventie strategieën bij patiënten met een NSTE-ACS. Het tweede deel van dit proefschrift beschrijft het gedrag en evalueert de potentiele toepassingen van de biomarker, NTproBNP, bij patiënten met pijn op de borst. Het derde deel behandelt de differentiaal diagnostiek bij patiënten met pijn op de borst in rust. Aan de hand van een viertal exemplarische case studies wordt het gebruik van diverse aanvullende diagnostische modaliteiten geïllustreerd. General introduction and outline of the thesis De inleiding betreft een algemene introductie over het acuut coronair syndroom, de differentiaal diagnostiek hiervan en de verschillende behandelings modaliteiten. In dit hoofdstuk is er ook aandacht voor de farmacologische behandeling van het NSTE-ACS. Het hoofdstuk dient als achtergrond informatie welke helpt de verdere onderzoeken op relevantie te kunnen waarderen. Part 1: Timing of PCI in the acute coronary syndromes without ST-segment elevation In hoofdstuk 2 wordt het resultaat van de OPTIMA trial gerapporteerd. Deze multicenter strategie trial evalueerde intermediair tot hoog risico patiënten met verdenking op het acuut coronair syndroom middels een acuut coronair angiogram. Indien de diagnose angiografisch kon worden bevestigd, en de zogenaamde culprit laesie behandelbaar werd geacht middels PCI, werd besloten tot randomisatie naar directe - danwel uitgestelde PCI na 24 uur. Alle patiënten kregen uitgebreide medicamenteuze therapie inclusief de 2b3a blokker abciximab. Alhoewel de trial voortijdig werd beëindigd vanwege een traag verlopende inclusie waren de resultaten eenduidig. Vergeleken met de 24 uur uitgestelde benadering is acute

3 Chapter 12 PCI geassocieerd met het optreden van meer (waarschijnlijk peri procedurele) myocardiale schade. Medicamenteuze voorbehandeling blijkt derhalve een belangrijke preventieve werking te hebben. Verder zijn in dit hoofdstuk een aantal gepubliceerde briefwisselingen opgenomen die resulteerden naar aanleiding van de hiervoor vermelde OPTIMA trial. Hoofdstuk 3 bestaat uit een overzichts artikel omtrent de evaluatie en invasieve benadering van patiënten met klachten verdacht voor een NSTE-ACS. Dit hoofdstuk behandelt de diverse diagnostische strategieën inclusief de selectie criteria voor een invasieve benadering op een gestructureerde manier. Uitgangspunt zou kunnen zijn dat de keuze van diagnostische benadering wordt bepaald door de mate van waarschijnlijkheid dat de patiënt een acuut coronair syndroom heeft. Bij een lage kans op een ACS lijkt CT angiografie een snelle en zeer betrouwbare methode om coronarialijden uit te sluiten. Tevens kan hierdoor eventuele alternatieve pathologie worden opgespoord. Bij een hoge kans op een acuut coronair syndroom is er echter ook een hoge specificiteit (lage kans op een vals negatieve test) nodig. Momenteel is hiervoor de gouden standaard coronair angiografie. Wanneer de diagnose NSTE-ACS wordt gesteld dient er een risico inschatting plaats te vinden. Dit kan middels gevalideerde hulpmiddelen zoals de TIMI en GRACE risico scores. Afhankelijk van het vermeende risico wordt er wel of niet een invasieve lees met het doel te revasculariseren - strategie geadviseerd. De literatuur is hier echter niet eenduidig. Dit lijkt onder meer veroorzaakt door verschillen in de intensiteit van de medicamenteuze therapie in de relevante klinische trials. De timing van revascularisatie, met name van PCI, is het volgende issue. Ook hier lijken de resultaten van de diverse onderzoeken soms tegenstrijdig. Wanneer er echter zorgvuldig naar de resultaten van de verschillende onderzoeken wordt gekeken, blijkt er een bifasische respons te bestaan: een snelle interventie leidt tot een verhoogd periprocedureel risico terwijl het uitstellen hiervan het risico van een nieuwe spontane ischemische episode met zich meebrengt. Het omslagpunt is waarschijnlijk reeds na enkele uren behandeling en afhankelijk van de snelheid van initiatie en intensiviteit van medicamenteuze therapie. 184

4 Nederlandse Samenvatting Part 2: Biochemical determinants of the non ST-elevation acute coronary syndrome. Het tweede deel van het proefschrift gaat dieper in op de biochemische veranderingen in het bloed die optreden bij een doorbloedingsstoornis van het myocard. Deze zogenaamde biomarkers spelen een steeds grotere rol in de diagnostiek, de risicostratificatie en dientengevolge ook de behandelingskeuzes voor deze patiënten. Hoofdstuk 4 is gewijd aan de evaluatie van NT-proBNP als biomarker bij het NSTE- ACS. Als respons op toename in wandspanning wordt er door de myocyt B-type Natriuretisch Peptide (BNP) geproduceerd. Tijdens dit proces wordt het precursor eiwit pre-probnp gesplitst in het actieve BNP en een waarschijnlijk inactieve peptide keten, NT-proBNP genaamd. Beide stoffen worden reeds enkele jaren gebuikt in de diagnostiek en behandeling van patiënten met hartfalen. Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat ook ischemie aanzet tot de aanmaak van BNP en NT-proBNP. Het eerste artikel in dit hoofdstuk is een prospectief observationeel onderzoek wat de dynamiek in de NT-proBNP concentratie bij patiënten met een NSTE-ACS beschrijft. Uit dit onderzoek blijkt dat de plasma concentratie NT-proBNP een relatief snelle stijging laat zien met een maximum rond 24 uur na het begin van de klachten. De mate van concentratie stijging tussen verschillende individuen blijkt echter aanzienlijk verschillend. Deze observatie is verder uitgewerkt in hoofdstuk 5. Hier werd de maximale plasma concentratie van NT-proBNP gerelateerd aan de mate van ernst van het ACS. Hiertoe werd tijdens het diagnostisch coronair angiogram de plaats van de zogenaamde culprit laesie vastgesteld. Het bleek dat de (ongunstige) plaats van de culprit laesie gerelateerd was aan de maximale NT-proBNP concentratie. Ook bleek de mate van myocardiale schade, gemeten als maximale troponine concentratie, gerelateerd met de mate van NT-proBNP stijging. Deze resultaten suggereren dat NT-proBNP stijging na pijn op de borst een resultante is van de ernst van de onderliggende ischemische problematiek. Hoofdstuk 6 handelt over de diagnostische mogelijkheden van NT-proBNP bij patiënten met een NSTE-ACS. Hiertoe werd de relatie tussen de NT-proBNP concentratie bij opname en het optreden van een myocard infarct geëvalueerd. Omdat ischemie veelal vooraf gaat aan necrose werd onderzocht of een vroege stijging van NT-proBNP een enzymatisch myocard infarct voorspeld. Er bleek een duidelijke relatie te zijn tussen een verhoogde NT-proBNP concentratie en het

5 Chapter 12 optreden van een myocard infarct. De optimale cut-off waarde werd bepaald rond 40 pmol/l. Een belangrijke bevinding is tevens dat een normale baseline NT-proBNP waarde een myocard infarct niet betrouwbaar uitsluit. Hoofdstuk 7 bestaat uit een overzicht van de klinisch meest gebruikte biomarkers. Er wordt stilgestaan bij de fysiologie, pathofysiologie en het klinisch gebruik van de verschillende biochemische markers die ten tijde van een ACS in het bloed kunnen verschijnen. Op gestructureerde wijze worden een aantal pathofysiologisch verschillende biomarkers beschreven. Zo wordt er aandacht besteed aan de markers van necrose, de markers van biomechanische strain en de markers van inflammatie. Troponine blijkt de biomarker welke het beste hernieuwde ischemie na een NSTE- ACS voorspelt. Qua prognostische indicator zijn de natriuretisch peptiden het meest waardevol. Deze identificeren de patiënten met een verhoogd risico op hartfalen en overlijden. Het hoofdstuk sluit af met een vooruitzicht over een multi-marker benadering. Een beter inzicht in de pathofysiologie van het NSTE-ACS zou kunnen bijdragen aan een meer gerichte en geïndividualiseerde behandeling. Dit concept staat echter nog in de kinderschoenen en dient verder te worden onderzocht. Part 3: Case studies in presumed ACS Dit deel van het proefschrift benadrukt dat zoiets als een routine borstpijn patiënt niet bestaat. Aan de hand van een viertal casus wordt de soms uitdagende differentiaal diagnostiek bij de patiënt met acute pijn op de borst geïllustreerd. De arts heeft een uitgebreid arsenaal aan diagnostische hulpmiddelen tot zijn beschikking welke hij in bepaalde gevallen gericht kan gebruiken. Belangrijk is om op zoek te gaan naar clues die kunnen wijzen op een bepaalde aandoening. Hoofdstuk 8 beschrijft de casus van een relatief jonge man die werd opgenomen met verdenking op een ACS. Er bleek sprake te zijn van ECG dynamiek en een verhoogd troponine. Echter, door het opmerkelijk lage risico profiel en de aanwezigheid van minder specifieke symptomen werd additioneel biochemisch onderzoek verricht. Hierdoor kon de diagnose koolstof monoxide vergiftiging als oorzaak voor de vastgestelde myocardiale schade worden gesteld. 186

6 Nederlandse Samenvatting Hoofdstuk 9 illustreert de waarde van het ECG aan de hand van een patiënt die eveneens werd verdacht van een ACS. Na uitgebreide evaluatie bleek er sprake te zijn van het Brugada syndroom. Hoofdstuk 10 behandelt aan de hand van een volgende casus het gebruik van een nieuwe diagnostische modaliteit, namelijk coronaire CT angiografie, in de vroege evaluatie van patiënten met pijn op de borst. Hierbij kon bij een vermeend laag risico patiënt de diagnose NSTE-ACS vroeg worden gesteld waardoor de behandeling ook snel kon worden geïnitieerd. De patiënt onderging een vroeg invasieve behandeling middels PCI na 72 uur. Het bleef echter onduidelijk welke laesie het culprit was. Hoofdstuk 11 bestaat uit het vierde -en laatste- case report. Het illustreert dat het gebruik van coronaire CT angiografie in de evaluatie van patiënten met een lage tot intermediaire waarschijnlijkheid op een acuut coronair syndroom ook wel eens verrassende bevindingen kan opleveren. In dit geval werd er een zeldzame coronaire anomalie gevonden. Vermoedelijk is deze anomalie echter niet gerelateerd aan de klachten