NHG-Standaard Vaginaal Bloedverlies

Transcriptie

1 NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M28 NHG-Standaard Vaginaal Bloedverlies INLEIOING Deze standaard is aen leidraad voor de diagnostiek en therapie bij klachten over vaginaal bloedverlies. Een vrouw komt met deze klacht op het spreekuur, orndat het bloedverlies anders is dan zij voetheen gewend was of anders dan ze verwacht dat het behoort te zijn. De therapeutische richtlijnen in deze standaard beperken zich tot bloedverlies afkomstig uit het endometrium. Vaginaa l bloedverlies met aen oorsprong buiten het endometrium wordt aileen daar genoemd waar het vanuit differentieel diagnostisch oogpunt van belang is. Amenorroe, oligomenorroe en dysmenorroe en bloedverlies tijdens aen bekende zwangerschap vallen bu iten het bestek van deze standaard. Klachten over vaginaal bloedverlies worden veelvuldig op het spreekuurvan de huisarts gepresenteerd. In de verschillende epidemiologische studies lopen de incidentiecijfers voor overvloedige/irregulaire menstruatie uiteen van 7,6 tot 12,8 per 1000 vrouwen per jaar. De incidentie voor tussent ijds bloedverlies bedraagt 2,0, terwijl dit type bloedverlies voora! bij vrouwen jonger dan 25 jaar blijkt voor te komen. Voor postmenopauzaal bloedverlies!open de incidentiecijfers uiteen van 0.4 tot 2,0. Uit het Transitieproject blijkt dat overvloedig of irregulair bloedverlies in 10% van de vrouwen te wijten is aan myomen en in 15% aan het gebruik van orale anticonceptiva (OAe), andere hormonen of een spiraaltje (IUD). Veertien procent is te wijten aan andere, minder vaak voorkomende oorzaken, te rwijl in 60% van de gevalien door de huisarts geen oorzaak wordt gevonden. De analyse en de behandeling van klachten over vaginaal bloedverlies in de vruchtbare levensfase behoort tot de taak van de huisarts. ln de standaard wordt uiteen gezet op welke wijze de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek met een grote mate van waarschijnlijkheid de oorzaak va n klachten over vaginaal bloedverlies kan vaststellen en welke behandeling daarbij aangewezen is. Dit kan ertoe bijdragen dat huisartsen de diagnostiek en behandeling van deze klacht meer in eigen hand houden. De therapie vereist voora! inzicht en weinig techniek. Vaak is uitleg en voorlichting voldoende. In de overige situaties kan meestal met medicamenteuze therapie worden volstaan. Verwijzing voor diagnoslische curettage is slechts zelden nodig, vanwege het feit dal endometriumcarcinoom in de vruchtbare leeft ijdsfase zeldzaam is. Bloedverl ies na de menopauze vereist een geheel ander Uil stilistische overwegingen worden de a811duidil1gel1 'hivzij' en 'hem/haar' in de NHG-st!ll1daardel1 vermeden. W66r dit volltoepsssil1g is, worden met 'hii' ell 'hem' beide gesfechten bedoeld. Meijer W, Zwart Sj, Westerveld Me, Baselier PJAM, Sehellekens JWG, Wemekamp H, Felix-Schollaart B, Wiersma Tj. NHG Standaard Vaginaal Bloedverlies. Huisarts Wet 1992; : beleid, omdat hier bij ongeveer 11 % van de vrouwen sprake is van een maligniteit. De richt lijnen voor bloedverlies na de menopauze worden apa rt weergegeven. Begrippen In de literatuur worden uiteenlopende begrippen en definities met betrekking tot de verschillende vormen van vaginaal bloedverlies gebruikt. In deze standaard is om praktische redenen gekozen voor begrippen die uitgaan va n de klacht van de patiente. De volgende omschrijvingen worden gehanteerd: Overvloedig bloedverlies: cyclisch voorspelbaar bloedverlies dat overvloedig is, in vergelijking met wat de vrouw gewend is, wat betreft hoeveelheid en/of duur (langer da n 7 dagen). Ais synoniemen worden gebruikt: hypermenorroe en menorragie. Onregelmatig bloedverlies: bloedverlies waarbij de regelrna at en dus de voorspelbaarheid is verdwenen. $ynoniem hiervoor is metrorragie. Tussentijds bloedverlies: elk bloedverlies tussen herkenbare menstruaties in. $ynoniem hiervoor is intermenstrueel bloedverlies. Tussentijds bloedverlies kan zowel op een vast als op een wissel end tijdstip in de cyclus optreden. Incidenteel heftig of langdurig bloedverlies: die situatie waarbii devrouwzich presenteert metde klacht datzij op dat moment veel meer bloed ve rliest dan voor haar gebru ikelijk is. Zelden is het bloedverlies zo heftig dat verbloeding dreigt. Dit type bloedverlies treedt met name op in de eerste jaren na de menarche en de jaren direct voorafgaand aa n de menopauze. Postmenopauzaal bloedver/ies: elk bloedverlies dat optreedt in de postmenopauze, dat w il zeggen bloedverlies op een tijdstip later dan een jaar na de laatste menstruatie (de menopauze). Fys io logie De menstruele cycl us wordt geregeld door samenwe rking van hypothalamus, hypofyse, ovaria en ute ru s. De hypothalamus zet in het begin van de cyclus de hypofyse aan tot de produktie van het follikel-stimulerend hormoon (FSH) dat zorgt voor rijping van de fo llikels in het ovari um. Rijpende follikels produceren oestrogenen die bij voldoende concentratie een LH-piek en in mindere mate een FSH-piek induceren. Dit leidt tot een ovulatie. De periode van het begin van de foliikelrijping tot de ovulatie noemt men de follicu laire fase. HUISARTS EN WETENSCHAP 1992; 35(

2 De gebarsten follikel vormt het corpus luteum dat behalve oestrogenen tevens progastagenen produceert. Na 10tot 12 dagen degenereert het corpus luteum. Dit vall samen met het begin van de menstruatie. De peri ode tusssn ovulatie en menstruatie noemt men de lutea le fase. In de folliculaire fase prolifereert het endometrium onder invload va n aestrogsnen. In de luteals fase komt het endometrium onder invloed van oestrogenen en progestagenen in de secretiefase. Wegvallen van deze hermanale stimulatie laidt tot hypoxia en af5totin9 van het endometriumweefsel, waarbij prostaglandinen een rol spelen. Terwijl de lutea le fase betrekkelijk constant van langte is, is de duur van de folliculaire fase varia bel. Daardoor kan de norma Ie cyclusduur uiteenlopen van 20 tot 40 dagen. Slechts 30% van devrouwen heefteen cyclusduurvan dagen. Vijfennegentig procent van de vrouwen heeft een cyclusduur varierend tussen de 21 en 39 dagen. Vooral in de eerste ja ren na de menarche en de jaren direct voorafgaand aan de menopauze is er een grote variatie in de cyclusduur va n de individuelevrouw; erworden dan la nge en korte cycli gezien. De gemiddelde hoeveelheid bloedverlies per menstruatie bedraagt 35 ml. Tien procent van de v rouwen verliest meer dan 80 ml bloed. Onafhankelijk van de totale hoeveelheid bloedverlies wordt meer dan 90% veri oren in de eerste drie dagen van de cyclus. Het is in de huisartspraktijk niet doenlijk om de hoeveelheid bloedverlies exact te meten. Onregelmatig bloedverlies komt in de eerste vijf jaar na de menarche geregeld v~~r. Dit is vrijwel altijd fysiologisch. De cycli zijn vaak anovulatoir doordat er een nieuw hormonaal evenwicht moet worden gevonden. Soms is de bloeding on regelmatig en overvloedig in de zin van heftig en/of langdurig tot 2-3 weken toe: 'metrorragie des jeunes vierges'. Dezewordtveroorzaakt door een persisterende follikel. In de laa tste jaren voor de menopauze is onregelmatig bloedverlies eveneens vaak fysiologisch. Anovulatoire cycli komen in deze periode veel voor, omdat de follikels in aantal sterk afnemen en in toenemende mate ongevoelig voor LH en FSH worden. Oak het corpus luteum functioneert minder dan voorheen. Dit kan resulteren in een variabele cyclusduur, terwijl de bloedingen tevens heftiger kunnen zijn. RICHTLIJNEN BLOEDVERLIES IN DE VRUCHTBARE LEVENSFASE RICHTLlJNEN DIAGNOSTIEK In vele cu lturen wordt de menstruatie enerzijds gezien als symbool van het vrouw-zijn, maar anderzijds wordt grate waarde gehecht aan de onzichtbaarheid van de menstruatie. Door deze paradox kan een ambivalente houding ontstaan I"breng van de patient De NHG-standaarden geven richtli;nen voor het hande/en van de huisarts; de rot van de hulsarts staat dan ook centraa/. Daarb!; geldt echter slrijd dat faetoren van de kant van de patient het be/eld mede bepalen. Om praktlsche redenen komi dit ultgangspunt nlet te/kens opnieuw In de rlchtlijnen san de orde, maar wordt her hier expliciel verme/d. De huisarts ste/i waar moge/ijk zljn be/eid vast in samenspraak met de patint, met inaehtneming van diens spec/fleke omstandigheden en met erkenning van dlens eigen verantwoordelijkheld, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisa rts Het persoonlijk Inzieht van de huisarts is uiteraard bij aile richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situarie zal beredeneerd afwijken van het hiema beschreven be/eid kunnen rechtvaardigen. Oat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om Ie fungeren als maat en houvast. ten opzichte van de menstruatie als enerzijds symbool van vru chtbaarheid en gezondheid en anderzijds bron van schaamte waarbij het menstruatiebloed niet door anderen mag worden gezien. Bij de beleving van de menstruatie spelen oak onbewuste of onuitgesproken persoonlijke normen over gewenste cyclus- en menstruatieduur een rol. De huisarts dient zich bewust te zijn van deze aspecten en informeert behalve naar de in de paragraaf anamnese genoemde punten ook naar de beleving van de klacht door de vrouw en de invloed van de klacht op haar dagelijks leven. Het bloedverlies kan angst voor ziekte en/of onvruchtbaarheid veroorzaken en aanleiding geven tot ongemak (bijvoorbeeld bij het sporten) of problemen bij het vrijen. Niet iedere klacht over vaginaal bloedverlies wijst op een somatisch probleem. Overvloedig bloedverlies kan echter lei den tot algemeen lichamelijk onwelbev inden. Anamnese De huisarts steltvast of patiante zich in de eerste j aren na de menarche, elders in de vruchtbare periode danwel in de premenopauzale jaren bevindt. In de anamnese komen vervolgens de volgende punten aan de orde: Aard her bloedverlies: - sinds hoe lang bestaat de klacht? - is er momenteel bloedverlies? - is de menstruatiecyclus herkenbaar? Hoelang duurt de cyclus en hoeveel dagen duurt de menstruatie afgezet tegen de voor deze v rouw normata cyclus en normale duur van de menstruatie? is het b!oedverlies op ee n vast of op een steeds w isselend tijdstip in de cyclus? Zijn er contactbloedingen? 476 HUISARTS EN WETENSCHAP 1992; 35(121

3 - hoeveel bloedverlies is er? Inzieht in de toenamevan de hoeveelheid bloedverlies kan verkregen worden door te vragen naar de toename van het verbruik van maandverband of tampons. Het verbruik van maandverband e.d. hangt vooral samen met gewoonte en hygiene. Om die reden is het verbruik zelf als maat voor de hoeveelheid bloedverlies onbruikbaar in tegenstelling tot het verlies van slolsels. 8egeleidende verschijnselen: - is er pljn tijdens de menstruatie en is die anders dan voorheen? Een secundaire dysmenorroe vormt een belangrijke aanwijzing voor de aanwezigheid van organische afwijkingen zoals endometriose en myomen. Sexualiteit en sexueel overdraagbare aandoeningen (SOA): - zijn er sexuele contacten? - mogelijkheid van SOA en zijn er tekenen van infectie (afwijkende fluor, buikpijn en koorls)? Anticonceptie en zwanger5chap: - gebruik van anticonceptiva, met name OAe en IUD (sinds hoe lang?) zijn van belang; - is er mogelijk een zwangerschap? Gebruik van medicijnen en sy5temische ziekten: - corticosteroi'den, oestrogenen en progestagenen kunnen onregelmatig bloedverlies geven. Anti-stollingsmiddelen geven 50ms te veel bloedverlies; is er een stollingsstoornis of schildklierafwijking? lichamelijk onderzoek Bij meisjes in de eerste vijf jaren na de menarche wordt onregelmatig bloedverlies vrijwel steeds veroorzaakt door anovulatoire cyeli. Bij deze groep patient en behoeft geen inwendig onderzoek te worden verricht tenzij er sexuele co ntacten bestaan. Na een algemene indruk van de patiente te hebben gekregen (anemisch, koortsig) verricht de huisarts lichamelljk onderzoek: - inspectie vulva en perineum: ter uitsluiting van traumata; - speculumonderzoek: herkomst van het bloed (indien niet te beoordelen patiente op een later tijdstip terugbestellen), ostium (openstaand of niet), laesie vagina of cervix (cervixpoliep, ectropion (van het cylinderepitheel)) of aanwijzingen voor maligniteit, IUD in situ, abnormale afscheiding, vergeten tampon ; - vaginaal toucher: ostium, uterus (g rootte, ligging, mobiliteit, consistentie en pijnlijkheid), adnexen (grootte en pijnlijkheid); - bij twijfel over de vaginale herkomst van het bloedverlies vindt nadere inspectie van het anovaginale gebied plaats. Overwegingen Op grond van de anamnese karakteriseert de huisarts het bloedverlies als overvloedig, onregelmatig of tussentijds. Op basis van deze type ring en kennis omtrent het voorkomen van de versehillende oorzaken van afwijkende patronen van vaginaal bloedverlies in de eerste jaren na de menarche, elders in de vruchtbare periode, dan wei pre menopauzaal kunnen reeds een aantal verwachtingen worden geformuleerd: Overvloedig bloedverlies is vaak het gevolg van een hormonale regulatiestoornis. Het kan tevens veroorzaakt worden door organische afwijkingen zoals een submuceus myoom, adenomyosis, endometriumpoliep of endometriose. Ook een IUD kan de oorzaak zijn. Onregelmatig bloedver/ies is in eerste instantie verdacht voor een hormonale regulatiestoornis, met name vlak na de menarche en premenopauzaal, maar kan ook wijzen op een zwangerschapscomplicatie (onder andere extrauteriene graviditeit (EUG) en abortus incompletus) of een beginnende pelvic inflammatory disease (PI D). Ook het gebruik van geslachtshormonen, zoals OAe, kan onregelmatig bloedverlies geven. Zeer zelden is een endometriumcarcinoom de oorzaak. Tussentijds bloedverlies op een vast tijdstip wijst op een cyelische verstoring van de endometrium opbouw. Een mid-cyclische bloeding wijst op tekort aan oestrogenen of een ovulatiebloeding. Een premenstruele bloeding ontstaat meestal door tekort aan progesteron ten gevolge van luteale insufficientie. Ook gebruik van OAe kan dit type bloedverlies veroorzaken. Premenstrueel bloedverlies kan veroorzaakt worden door mechanisehe prikkeling, zoals door een IUD. Een myoom kan postmenstrueel enige hemorragische afscheiding veroorzaken. Tussentijds bloedverliesop een wisselend tijdstip is overwegendtewijten aan gebruik van OAe, een infectieofeen poliep. Het bloedverlies kan ook te wijten zijn aan een aandoening van cervix of vagina. Het optreden van contactbloedingen wijst in deze riehting. In minder dan 3% van de contactbloedingen is er sprake van een cervixcareinoom. Aanvullend onderzoek In geval van onduidelijkheid draagt het bijhouden van een menstruatiekalender door de patiente bij tot een beter inzicht in de aa rd en het patroon van het bloedverlies. Op de kalender worden de dagen van de menstruaties genoteerd, hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen helderrood bloedverlies en bruine afscheiding. Oak de eerste pildag bij gebruik van OAe of de dagen waarop een ingestelde therapie wordt gebruikt, kunnen worden aangegeven. Een zwangerschapstest wordt verricht als een zwangerschap anamnestisch niet kan worden uitgesloten. HUISARTS EN WETENSCHAP 1992; 35(12) 477

4 Een echografie kan worden aangevraagd indien hat vaginaal toucher geen betrouwbare beoordeling t081aat (bi] voorbeeld door adipositas). Een cervixuitstrijkje wordt gemaakt bij tussentijds bleedverlies op aen wisselend tijdstip in de cyclus, waarbij geen laesie van vulvae of vagina werd gevonden en gebruik van OAe evenmin het bloedverlies kan verklaren. Een uitstrijkje gebeurt tevens indian bij het lichamelijk onderzoek een gemakkelijk bloedende cervix aangetroffen wordt. Tijdstip en uitslag van eerdere uitstrijkjes zijn niet van invloed op deze aanbeveling. Bij overvloedig en onregelmatig bloedverlies zender aanwezigheid van een makkelijk bloedende cervix zijn uitstrijkjes niet ge'indiceerd. Voor de verdere gang van zaken wordt verwezen naar de NHG-standaard Cervixuitstrijken. Bij wisselende sexuele contacten van patiente of haar partner wordt bij tussantijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus tevens onderzoek naar chlamydia verricht aangezien dit micro-organisme cervicitis met tussentijds bloedverlies kan veroorzaken. Bij verden king op een anemie wordt het Hb bepaald. Overvloedig bloedverlies leidtop de lange duur tot daling van het Hb. Ais maat voor de ernst van recent vaginaal bloedverlies heeft deze bepaling geen zin. Evaluat ie Op basis van de verzamelde gegevens wordt het probleem ondergebracht in een van de volgende categorieen: 1. Onderliggende afwijkingen zijn niet aantoonbs8r. Indien geen onderliggende afwijkingen gevonden zijn, en dat is bij het merendeel der vrouwen, wordt voorlopig aangenomen dat het bloedverlies berust op een verstoring in de hormonale stu ring van de opbouw van het endometrium. Daarnaast wordt op endometriumniveau bij overvloedig bloedverlies nogal eens een gestoorde hemostase waargenomen. Biochemische studies wijzen in dit verband op een veranderde prostaglandinehuishouding en een verhoogde fibrinolyse. 2. Er is een onder/iggende sfwijking gevonden: Laesies van perineum, vulva, vagina en soms ook cervix zijn bij lichamelijk onderzoek waarneembaar. De huisarts gaal na of de laesie het bloedverlies kan verklaren. Bij de meesle vrouwen zal ar sprake zijn van tussentijds bloedverlies op een wissel end tijdstip in de cyclus. Het optreden van contactbloedingen past hierbij. De behandeling van deze laesies vall buiten het bestek van deze standaard. Een corpus alienum wordt verwijderd, waarna afgewacht wordt of de klachten van hel vaginaal bloedverlies zijn verdwenen. Er is sprakevan een chlamydia cervicitis. Het bloedverlies dient na de behandeling van de infectie te stoppen. Is dit niet het geval dan dient herevaluatie plaats Ie vinden. Een cervixpoliep kan door de huisarts worden verwijderd (door middel van afdraaien met behulp van een lampontang gevolgd door pathologisch-anatomisch onderzoekl of door de gynaecoloog. Aanwezigheid van abnormale afscheiding, pijnlijke uterus en/of adnexen en/of koorts kan wijzen op de aanwezigheid van een PID. Verdere diagnostiek is noodzakelijk waaronder BSE, kweek en chlamydia-diagnosliek. Meestal zal het bloedverlies snel op de achtergrond komen te staan. De behandeling van PID valt buiten het bestek van deze standaard. De uitslag van het cervixuitstrijkje wijst op een (magelijke) maligniteit. De patiente wordt verwezen voor verdere diagnostiek. Een open ostium kan wijzen op een in gang zijnde abortus. Hiervoor wordt verwezen naar de NHG-standaard (Dreigende) Miskraam. Er zijn aanwijzingen voor een EUG. De patiente dient direct te worden ve rwezen. Vergroting van de uterus bij afwezigheid van zwangerschap is meestal te wrjten aan myomen. Myomen komen vooral voor boven de teeftijd van dertig jaar tot aan de menopauze, waarna zij involueren. Zwellingen terzijge van de uterus vereisen nader onderzoek. Daartoe wordt een echografie verricht. Uitzondering hierop vormt de verdenking op een EUG. Een IUD kan de oorzaak zijn van overvloedig bloedverlies. De menstruatie komt langzaam op gang en duurt langer dan voor de vrouw gebruikelijk is. Overvloedig bloedverties als gevolg van een IUD treed vooral op gedurende de eerste maanden na plaatsing (zie NHG-standaard Het Spiraaltje). Indien het overvloedig bloedverlies optreedt na een peri ode van probleemloos gebruik van het IUD, moet eerder aan andere oorzaken voor het bloedverlies worden gedacht. Een IUD kan ook tussentijds bloedverlies veroorzaken. 3. Er zijn aileen anamnestische aanwijzingen v~~r de oorzaak: Indien de patiente oestrogenen, progestagenen of corticostero'iden gebruikt, kan het bloedverlies door deze hormonen worden veroorzaakt. Het gebruik van deze geneesmiddelen wordt heroverwogen. Indien de patiente bekend is met een schildklierfunctiestoorni5 of stojlingsafwijking moet dit in gedachte worden gehouden als mogelijke oorzaak voor het afwijkende bloedverlies. 47. HUISARTS EN WETENSCHAP 1992; 35(121

5 RICHTLlJNEN BELEID Het hieronder omschreven beleid legt zich toe op die vormen van vaginaal bloedverlies waarbij geen onderliggende afwijkingen zijn gevonden. Ook de medicamenteuze behandeling van overvloedig bloedverlles ten gevolge van een IUD of een myoom wordt besproken. In aile andere situaties waarbij voor het bloedverlies wei een aantoonbare afwijking gevonden of aannemelijk is, wordt de onderliggende oorzaak behandeld. Dit va It bulten het bestek van deze standaard. Voorlichting Bij de voorlichting wordt aandacht geschonken aan de volgende aspecten, indien gewenst aangevuld met informatie uit de paragraaf fysiologie: - er zijn geen afwijkingen gevonden, zodat het bloedverlies vermoedelljk berust op een hormonale regulatiestoornis; - een hormonale regulatiestoornis komt veel voar, vooral in de eerste jaren na de menarche en de jaren direct voorafgaand aan de menopauze. Ook spanningen en stress kunnen een rol spelen. Variatie in de cyclusduur en in de hoeveelheid bloedverlies in de loop van de tijd is geen uitzondering maar gebrulkelijk. Oat aileen een cyelus van 28 dagen normaal is, is een mythe; - hetveranderde patroon van bloedverlies kan geen kwaad. Er is geen reden voor bezorgheid voor ernstige ziekten. Soms ontstaat enige bloedarmoede. In de regel gebeurt dit pas na maanden van overvloedig of onregelmatig vloeien. Bij twijfel wordt een Hb bepaald; - de stoornis herstelt vaak spontaan; - in het algemeen is er geen medische noodzaak om de behandeling of de diagnostiek uit te brei den, tenzij de veranderingen in het bloedverlies langer dan drie maanden aanhouden. Vervolgens wordt met de patiente besproken of medicatie gewenst is. Het is van belang deze bespreking te plaatsen in de levensfasa van de vrouw; bij bijvoorbeeld kinderwens kan een ander beleid nodig zijn dan bij afwezigheid daarvan. Medicamenteuze therapia Oosering: gedurende 10 dagen: - medroxyprogesteron 2 dd 5 mg of - Iynestrenol 2 dd 5 mg Indien het bloeden langer dan een week geleden is begonnen, is verdere uitrijping van het endometrium noodzakelijk en verdient aanvulling van de medicatie met oestrogenen de voorkeur. Het bjoedverjies wordl dan tot staan gebracht met een sub50-0ac in de dosering van 4 dd 1 gedurende vijf dagen. Voor beide vormen van therapie geldt dat binnen 48 uur na de start van beide vorman van the rapie het vloeien sterk afgenomen moet zijn, anders voigt verwijzing. Twee tot vier dagen na afloop van de kuur voigt een forse onltrekkingsbloeding, waa rvoor patiente wordt gewaarschuwd. Na zeven medicatievrije dagen verdient het aanbeveling om vervolgens. bij beide vormen van therapie, gedurende 3 cycli na Ie behandelen met eenmaal daags een sub50-0ac met na iede re strip de gebruikelijke stopweek. Verlies van minder grote hoeveelheden bleed of al langer bestaande klachten Overvloedig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak Zowel sub50-0ac als tranexaminezuur verminderen de hoeveelheid bloed die verloren wordt met 50%. NSAIO's geven 20-30% vermindering van het bloedverlies. Van progestagenen ligt het effect bij overvloedig bloedverlies vermoedelijk in de buurt van de 20%. Bij al deze therapieen vertoont de bereikte reductie van het bloedverlies tussen vrouwen onderling een aanzienlijke spreiding. Van geen van de therapieen is aangetoond dat ze blijvende effecten hebben die afwijken van het natuurlijk beloop. Hormoon afgevende IUD's, waarvan veelbelovende resultaten zijn gemeld, zijn op de Nederlandse mark! nog niet verkrijgbaar. Van (methyl)ergometrine bevattende middelen is aangetoond dat ze geen effect hebben op de hoeveelheid bloed die wordt verloren. Wei veroorzaken ze pijnlijke krampen. Oit medicament is voor deze indicatie dan ook obsoleet. Voor curettages geldt - in tegenstelling tot wat veelal gedacht wor.dt -dat zij het bloedverlies slechts voor de duur van een a twee cyeli verminderen. Incidenteel heftig of langdurig bloedverlies Met de formulering 'incidenteel heftig of langdurig bloedverlies' wordt die situatie bedoeld waarin de vrouw - in het algemeen voor heteerst-zich presenteert met de klacht dat zij op dat moment veel meer bloed verliest dan voor haar gebruikelijk is. Zelden is het bloedverlies zo heftig dat Stofnaam Metknaam verbloeding dreigt; eeri acute verwijzing is dan uiteraard ibuprofen generiek, diverse specialims noodzakelijk. In aile andere situaties kan zonder gevaar Iynestrenol Orgametril~ worden begonnen met medicamenteuze behandeling. medroxyprogesteron generiek, Farlutall0!', Provera'!' naproxen generiek, diverse specialites Indien het bloeden korter dan een week geleden beg on- tranexaminezuur Cyklokapron" nen is, wordt het tot staan gebr~ac~h~t~m:.:t~p~,~o~g~e~'~ta~g~e~n:.~n~._-===========- '------:========= HUISARTS EN WETENSCHAP 1992; 35(12) 479

6 Sub50-0AC verdienen vanw8ge hun effectiviteit en de ervaring die er met deze middelen bastaat in principe de voorkeur. Het tevens bestaan van anticonceptiewens of overgangsklachten bij patlante vormt een bijkomend argument. Dosering: gedurende drie maanden 1 dd 1, met na elke drie waken een stopweek. Voar de bijwerkingen en de contraindicaties wordt verwezen naar de NHG-standaard Orale Anticonceptie. NSAID's zijn de middalen van tweede keus. Voar deze middelen pleit dat ze aileen tijdens de eerste drie dagen van de cyclus hoeven te worden ingenomen. Voar sommige vrouwen zal tevens belangrijk ljjn dat deze middelen geen geslachtshormonen bevatten. Met NSAIO's bestaat veel ervaring, de bijwerkingen en de contraindicaties worden bekend verondersteld. Het pijnstill end effect van NSAID's is bij het tegelijkertijd voorkomen van dysmenorroe een bijkomend voordeel. De volgorde van de verschillende NSAID's wordt ingegeven door prijsverschillen. Dosering: gedurende drie cycli van de eerste tot en met de derde dag van de menstrua tie: - ibuprofen 4 dd 400 mg of - naproxen 2 dd 500 mg Indien NSAID'sonvoldoendeeffect hebben kan eventueel worden uitgeweken naar tranexaminezuur. Dit mid del heeft meer bijwerkingen: vooral misselijkheid, duizeligheid en diarree. Het middel is gecontraindiceerd bij een verhoogd risico op trombose en bij nierfunctiestoornissen. Bovendien is het middel duur in vergelijking met de eerder genoemde therapieeln. Overvloedig bloedverlies door een IUD Bij overvloedig bloedverlies door een IUD is in de regel behandeling gedurende lang ere tijd noodzakelijk. Allereerst wordt met de patiente overlegt of zij het IUD wil behouden ondanks de bijkomende klachten of dat zij het IUD willaten verwijderen. Indien de vrouw het IUD wil behouden wordt behandeld met NSAID's vol gens de hierboven vermelde dosering. Mochten de klachten terugkomen wordt de behandeling gecontinueerd. Overvloedig bloedverlies door myomen In het algemeen is ook hier behandeling voor langere tijd noodzakelijk. Het bloedverlies kan verminderd worden met behulp van progesragenen. Blj deze therapie dient de huisarts uit te leggen dat na afloop van de earste kuur een (heftige) onttrekkingsbloeding voigt gedurende 4 tot 5 dagen. Dosering: gedurende drie cycli van de 15e tot de 25e cyclusdag; indien de klachten terugkomen wordt de behandeling gecontinueerd: medroxyprogesteron 2 dd 5 mg of - Iynestrenol 2 dd 5 mg Een andere mogelijkheid om overvloedig bloedverlies ten gevolge van myomen te behandelen is een sub50- OAC zoals hierboven vermeld. Sub50-0AC verminderen de hoeveelheid bloed dat wordt verloren in geval van overvloedig bloedverlies door myomen met 25%. Er zijn geen studies bekend waarin is onderzocht of deze middelen daadwerkelijk de groei van myomen bevorderen, hoewe! daarvoor in de bijsluiters wordt gewaarschuwd. Bij onvoldoende effect kan eventueel uitgeweken worden naar tranexaminezuur. Onregelmatig en russentijds bloedverlies zonder onder/iggende oorzaak Deze vormen van bloedverlies lenen zich uitsluitend voor hormonale behandeling, aangezien aileen daarmee regelmaat in de cyclus is te brengen. Sub50-0AC verdienen vanwege de lagere progestagenen-belasting in de regel de voorkeur boven uitsluitend progestagen. Voor doseringen zie hierboven. Progestagenen verdienen de voorkeur bij aanwezigheid van contraindicaties tegen het gebruik van oestrogenen (zoals in OAC). Voor doseringen zie hierboven. In aile situaties geldt dat de uiteindelijke keus van de therapie door de huisarts in overleg met de vrouw wordt bepaald. Controles Indian er bij overvloedig bloedverlies in de eerste vijf jaar na de menarche is besloten om geen medicatie voor te schrijven kan de natuurlijke normalisatie van de cyclus gewoon worden afgewacht. Controles zijn in de regel niet ge'indiceerd. Bij verden king op anemie wordt een bepaling van het Hb verricht. Ais het bloedverlies in hevigheid of duur toeneemt, kan alsnog worden begonnen met medicamenteuze therapie. Zulks in over leg met patiente. Wanneer een ingestelde therapie onvoldoende effect geeft, kan een andere worden geprobeerd, waarvan meer effect te verwachten is. Bij vaginaal bloedverlies zonder onderliggende oorzaak zijn controtes niet ge'indiceerd, tenzij de klachten gedurende langer dan drie maanden tijd aanwezig blijven. Na behandeling gedurende drie maanden zal in een deel van de patienten het vaginale bloedverlies spontaan zijn oude gebruikelijke patroon hebben hervonden.lndien dat niet het geval is, wordt patiente aangeraden terug te komen op hel spreekuur om opnieuw te worden onderzocht. Recepten worden bij voorkeur aileen na hernieuwde evaluatie door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek verlengd. -.J HUISAATS EN WETENSCHAP 1992; 35(12)

7 Consultatie en verwijzlng Wanneer het bloedverlies niet reageert ap de ingestelde therapie(en) zu llen de meer zeldzame systemische oorzaken van klachten over vaginaal bloedverlies (stowngsafwijkingen, schildkj ierfunctiestoornissen) in ogenschouw moetsn worden genomen. Indien aanvullend onderzoek in deze richting geen oorzaak oplevert, wordt verwezen voor verdergaande diagnostiek door mid del van curettage of hysteroscopie. Van curettages is geen therapeutisch effect aangetoand, met uitzondering daarwaar af sprake is van poliepen. Hysteroscopische behandeling door middel van thermische reseetie van het endometrium is in ontwikkeling. Redenen voor aen acute verwijzing zijn het vermoeden van een extra-uteriene graviditeit dan wei een dreigende shock. Een snelle verwijzing is ge'indiceerd bij een verdenking op een maligniteit. RICHTLlJNEN POSTMENOPAUZAAL BLOEDVERLIES In de postmenopauze heett het onderscheid tussen overvloedig, onregelmatig oftussentijds bloedverlies haar betekenis verloren. Elk vaginaal bloedverlies is abnormaal en vereist nader onderzoek. Uit epidemiologische gegevens blijkt dat de oorzaak meestal benigne is. Naar schatting 11 % van het postmenopauzaal bloedverlies is een gevolg van een endometriumcarcinoom. Blj hetonderzoekvan klachten over vaginaal bloedverlies in de postmenopauze moet de huisarts in de eerste plaats differentieren tussen een utedene en een extra-uteriene herkomst van het bloedverlies. Anamnese De huisarts stelt de volgende vragen: - wanneer was de laatste menstruatie? - wanneer is het bloedverlies begonnen? - gaat het bloedverlies met pijn gepaard? - is er sprake is van contactbloedingen? - worden ar geneesmiddelen zoals anticoagulantia, oestrogenen, progestagenen of corticostero"iden gebruikt? Lichameliik onderzoek Vervolgens wordt een li chamelijk onderzoek verricht zoals beschreven bij bloedverl ies in de vruchtbare levensfase. Er wordt speciaaj gelet op atrofie van het slijmvlies van de vag ina, op de aanwezigheid van drukpjekken ten gevolge van een pessarium. Bij bloedverlies uit de cervix en indien de herkomst van het bloed onduidelijk is, wordt patiente verwezen. Evaluatie en beleid Indien een extra-uteriene laesie aanwezig is die het bloedverlies kan verklaren, wordt deze behandeld. Na de behandeling dient altijd een controle plaats te vinden, waarbij opnieuw lichamelijk onderzoek wordt verricht. Bij gebruik van oestrogenen, progestagenen of corticoste To'iden moet een iatrogene oorzaak van het bloedverlies te worden overwogen. Het gebruik van deze medicamenten wordt indien mogelijk beeindigd. Het bloedverlies dient hierna te stop pen, maar met name na langdurig oestrogeengebruik dient de huisarts bedacht te zjjn op een endometriumcarcinoom. Bii twijfel wordt de patiente verwezen naar de gynaecoloog voor verdere diagnostiek. TOTSTANDKOMING In juli 1990 startte een deskundigenwerkgroep bestaande uit de huisartsen dt. P'J.A.M. Baselier, mw. L J. Meijer, J.H.M. Pieck (werkgroeplid tot juni 1991), mw. M.C. Westerveld (namens het Centrum voor Vrouwengezondheidszorg Aletta) en Sj. Zwart met het vervaardigen van een ontwerpstandaard Vaginaal Bloedverlies met bijbehorende wetenschappelijke verantwoording. In juni 1991 werden de huisartsen J.W.G. Scheliekens en mw. H. Wemekamp aa n de werkgroep toegevoegd. In het voorjaar van 1992 werd de ontwerpstandaard ter becommentariering voorgetegd aan een steekproef van 50 NHG-Ieden. Daarnaast werd de standaard toegezonden aan enkele huisartsen die zich speciaal daarvoor hadden aangemeld. Er werden 32 commentaarformulieren terug ontvangen. Ais referenten traden op de huisa rtsen mw. dr. A.l.M. Lagro-Janssen en mw. M.M.Th. Smulders en de gynaecotogen dr. O.P. Bieker, mw. dr. E. Eve rhardt en dr. P.C. Scholten. Op basis van het ontvangen commentaar werd de ontwerpstandaard op een aantal punten bijgesteld. In augustus 1992 werd de standaard door de Autorisatiecommissie beoordeeld en geautoriseerd. Aanvankelijk berustte de begeleiding bij J. van der Mannen, huisarts begeleidend staflid. De begeleiding van de werkgroep daarna en de eindredactie be rustten bij mw. dr. B. Felix-Scholl aart en Tj. Wiersma, beiden huisarts-staftid. Op aanvraag is deze sfandaard oak (regen kosrprijs) in uirgebreide vorm beschikbaar. Toegevoegd zijn dan: - wetenschappelijke verantwoording (14 pagina's); - lireratuurlijsr (5 pagina'sj. HUISARTS EN WETENSCHAP 1992; 35(12) 481