Vulvair basaalcelcarcinoom met destructieve gevolgen

Transcriptie

1 Casuïstiek Vulvair basaalcelcarcinoom met destructieve gevolgen Janine L. Blok, Nathalie Reesink-Peters, Gilles F.H. Diercks, An K.L. Reyners en Jorrit B. Terra Achtergrond Casus Conclusie Basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van huidkanker. Dit is vaak goed te behandelen met onder meer radicale excisie, waardoor de prognose relatief gunstig is. Wij presenteren een casus die het natuurlijk beloop van een vulvair basaalcelcarcinoom weergeeft. Het betreft een 80-jarige vrouw met een zogenaamd giant vulvair basaalcelcarcinoom dat leidde tot ernstige destructie van de anogenitale anatomie. Op het moment van diagnose was er een hoge verdenking op afstandsmetastasen en bleek curatieve behandeling niet mogelijk. Deze casus illustreert dat een basaalcelcarcinoom kan transformeren tot een giant basaalcelcarcinoom wanneer dit jarenlang onbehandeld blijf t. De kans op metastasering is aanzienlijk hoger bij deze vorm van basaalcelcarcinoom dan bij basaalcelcarcinomen kleiner dan 5 cm. Daarbij gaat het giant basaalcelcarcinoom gepaard met een hogere morbiditeit en mortaliteit. Basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende vorm van huidkanker. De prognose is relatief gunstig; het is een langzaam groeiende tumor en metastasering treedt zelden op mits deze adequaat behandeld wordt. Dat onbehandelde basaalcelcarcinomen destructieve en zelfs fatale gevolgen kunnen hebben, beschrijven wij in deze casus. Casus Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen. Afd. Dermatologie: drs. J.L. Blok, arts-assistent dermatologie; drs. J.B. Terra, dermatoloog. Afd. Pathologie: dr. G.F.H. Diercks, patholoog. Afd. Medische Oncologie: dr. A.K.L. Reyners, internist-oncoloog. Medisch Spectrum Twente, Enschede. Afd. Gynaecologie: dr. N. Reesink-Peters, gynaecoloog-oncoloog. Contactpersoon: drs. J.L. Blok (j.l.blok@umcg.nl). Patiënt A, een 80-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werd door de huisarts verwezen naar de Spoedeisende Hulp vanwege algehele malaise en anemie. Zij was 3 weken daarvoor gevallen en sindsdien was ze niet meer uit bed gekomen. Patiënte vertelde al 20 jaar pijn aan de vulva te hebben. Ze at en dronk zo weinig mogelijk om de frequentie van mictie en defecatie te beperken; deze waren namelijk pijnlijk. Patiënte bleek incontinent te zijn voor feces en urine. Uit schaamte en angst had zij hier echter nooit over gepraat noch hiervoor een arts geconsulteerd. Patiënte was weduwe, had 1 dochter en woonde zelfstandig. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een heldere, cachectische vrouw met een gewicht van 44 kg. In de pubisregio was een diep ulceratief proces aanwezig dat reikte tot het diaphragma pelvis en betrokkenheid liet zien van de gehele mons pubis, liezen, perineum en anus. Een stomp van zowel het rectum als de urethra mondde uit in de wond (figuur 1). Patiënte werd opgenomen op de afdeling Gynaecologie. Het team van behandelend artsen dacht differentiaaldiagnostisch aan (a) een maligniteit, waaronder plaveiselcelcarcinoom, melanoom, cutane metastase en basaalcelcarcinoom, (b) een chronisch inflammatoir proces zoals bij de ziekte van Crohn, granulomatose NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5391 1

2 urethra labium majus pudendi vaginavoorwand rectum FIGUUR 1 Foto van de anogenitale regio van patiënt A, die het destructieve natuurlijke beloop toont van een ulceratief vulvair basaalcelcarcinoom. De ulceratie reikt tot het diaphragma pelvis en de gehele mons pubis, liezen, perineum en anus zijn bij het proces betrokken. Een stomp van zowel het rectum als de urethra mondt uit in de wond. epidermis dermis FIGUUR 2 Histopathologische coupe van stansbiopt uit de rand van het ulcus met immunohistochemische kleuring op BerEP4, waarbij de basaloïde cellen positief (bruin) aankleuren. (microscopische vergroting 50x) 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5391

3 met polyangiitis (voorheen de ziekte van Wegener genoemd) of pyoderma gangrenosum, en (c) een infectieus proces. Laboratoriumonderzoek toonde een microcytaire anemie (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 4,1 mmol/l (7,5-9,9); MCV: 60,2 fl (80-96). Daarnaast was sprake van een niet-afwijkend leukocytenaantal (8,6 x 10 9 /l) en een verhoogde CRP-waarde (126 mg/l). Histopathologisch onderzoek van stansbiopten die door de gynaecoloog en de dermatoloog waren afgenomen uit het ulcererende gebied, toonde enkel granulatieweefsel. Door het ontbreken van de epidermis in deze biopten was het niet mogelijk om een adequate histopathologische diagnose te stellen. Daarom werden opnieuw biopten genomen uit de rand van het ulcus. In 5 van deze stansbiopten werd tumorweefsel gezien, bestaande uit solide veldjes van basaalcellen, zonder differentiatiekenmerken; dit beeld past bij een maligne huidadnextumor. Bij aanvullend immunohistochemisch onderzoek bleken de tumorcellen positief voor BerEP4 (een marker die aanwezig is op epitheliale cellen van basaalcelcarcinomen en ontbreekt bij cutane plaveiselcelcarcinomen) en BCL-2 (anti-apoptotisch eiwit dat onder andere positief geassocieerd is met basaalcelcarcinomen), en negatief voor EMA (een epitheliaal membraan-antigeen dat positief geassocieerd is met plaveiselcelcarcinomen) (figuur 2). De combinatie van het morfologische beeld en de immunohistochemische kleuringen leidde tot de diagnose micronodulair basaalcelcarcinoom. Beeldvormend onderzoek werd ingezet om zowel de lokale als de gevolgen op afstand van het ulceratieve proces te exploreren. Een CT-scan van het bekken toonde een aangetaste ramus inferior van het linker os pubis (figuur 3) en bij een CT-scan van de thorax was tumoractiviteit in beide longen zichtbaar, passend bij metastasen. In het multidisciplinaire oncologische overleg werd geconcludeerd dat de afwijking een giant micronodulair basaalcelcarcinoom betrof; daarbij was er een sterke verdenking op longmetastasen. Er werd besloten tot een palliatief behandeltraject. Patiënte kreeg bloedtransfusies en een colostoma om contaminatie van het wondbed door feces te voorkomen. Zij werd 16 dagen na opname overgeplaatst naar een verpleeghuis met paracetamol en opiaten ter bestrijding van de pijn; 6 maanden later overleed zij. Beschouwing Epidemiologie en pathogenese Een recente epidemiologische studie toonde aan dat in Nederland ongeveer 20% van de mannen en 17% van de vrouwen vóór de leeftijd van 85 jaar een basaalcelcarcinoom ontwikkelen. Naar verwachting zal de incidentie van basaalcelcarcinomen in Nederland de komende jaren verder stijgen. 1 Hoewel UV-straling de belangrijkste risicofactor is, ontstaat < 1% van de basaalcelcarcinomen in de vulvaire regio. 2 Predisponerende factoren voor het symphysis pubica femurkop gedestrueerde ramus inferior ossis pubis FIGUUR 3 CT-scan van het bekken van patiënt A met een grillig gedestrueerde ramus inferior van het linker os pubis. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5391 3

4 Leerpunten Giant basaalcelcarcinomen zijn groter dan 5 cm en hebben een agressiever beloop en een hogere kans op metastasering dan kleinere basaalcelcarcinomen. Basaalcelcarcinomen kunnen ook voorkomen op delen van de huid die niet of zelden worden blootgesteld aan zonlicht. Artsen moeten klachten in de anogenitale bij oudere patiënten uitvragen, om de drempel voor het bespreken van deze problemen te verlagen. ontwikkelen van een vulvair basaalcelcarcinoom zijn leeftijd boven de 70 jaar, blootstelling aan arseen, radiotherapie, chronische inflammatie van de huid (vulvovaginitis) en genetische aandoeningen waaronder het basaalcelnaevussyndroom. Zonexpositie elders op de huid kan door het immunosuppressieve effect van UVstraling ook bijdragen aan het ontstaan van basaalcelcarcinomen. 2 De rol van het humaan papillomavirus (HPV) was lange tijd controversieel. In een recente studie werden geen hogere prevalenties gevonden van HPV in biopten van basaalcelcarcinomen dan in biopten van de gezonde huid. 3 Onze patiënte had geen duidelijke risicofactoren en de huidbiopten waren niet onderzocht op HPV. Klinisch beeld De diagnose vulvair basaalcelcarcinoom wordt vaak in een laat stadium van de ziekte gesteld; in 1 studie was dit gemiddeld 114 weken na het ontstaan van klachten. 4 Deze vertraging wordt enerzijds veroorzaakt doordat artsen het ziektebeeld niet herkennen (doctor s delay), en anderzijds doordat patiënten uit schaamte geen arts consulteren (patient s delay). 4 Basaalcelcarcinomen die groter zijn dan 5 cm behoren tot de giant basaalcelcarcinomen en worden meestal gezien wanneer er sprake is van patient s delay. 5 Andere risicofactoren zijn recidieven van inadequaat behandelde basaalcelcarcinomen en een agressief histologisch subtype, waartoe onder meer een micronodulaire groeiwijze behoort. 5 Met een incidentie van 0,0028-0,55% is metastasering van basaalcelcarcinomen zeldzaam en bij 80% van de patiënten met een dergelijke gemetastaseerde ziekte is de primaire tumor een giant basaalcelcarcinoom. 6 Metastasering treedt het vaakst op naar regionale lymfeklieren (60%), gevolgd door metastasen naar longen (42%), botten (20%) en huid (10%). 7 De mediane overleving na detectie van metastasen is 8-10 maanden. 6 Behandeling Excisie is de voorkeursbehandeling bij patiënten met een giant basaalcelcarcinoom en heeft als voordeel dat de snijranden histopathologisch gecontroleerd kunnen worden op radicaliteit. Andere behandelopties zijn radiotherapie, lokale immunotherapie en fotodynamische therapie. 8 Systemische chemotherapie kan overwogen worden bij gemetastaseerde tumoren. 8 Potentiële nieuwe middelen bij lokaal uitgebreide of gemetastaseerde basaalcelcarcinomen zijn zogenaamde hedgehog pathway -remmers. 9,10 De hedgehog pathway is een signaaltransductieroute die tijdens de embryogenese de celgroei en -differentiatie van veel weefseltypen reguleert en daarna inactief wordt. Mutaties kunnen deze signaaltransductieroute reactiveren, met als gevolg aanhoudende celproliferatie. Als het weefseltype de epidermale basaalcellen betreft, kan dit leiden tot de ontwikkeling van basaalcelcarcinomen. Klinische studies moeten uitwijzen of hedgehog-pathway-remmers effectief en veilig zijn. Conclusie Deze casus illustreert dat vulvaire basaalcelcarcinomen vaak in een laat stadium van de ziekte worden ontdekt, waardoor de kans op het ontstaan van een giant basaalcelcarcinoom verhoogd is. Deze tumoren gedragen zich agressiever dan kleinere basaalcelcarcinomen (< 5 cm). De voorkeursbehandeling van het giant basaalcelcarcinoom is gelijk aan die van het kleinere basaalcelcarcinoom; waar mogelijk wordt gekozen voor excisie. Als metastasering wordt vastgesteld, is de mediane overleving kort (8-10 maanden). Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 12 augustus 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5391 > Meer op Literatuur 1 Flohil SC, De Vries E, Neumann M, Coebergh JW, Nijsten T. Incidence, prevalence and future trends of primary basal cell carcinoma in the Netherlands. Acta Derm Venerol. 2011;91: Gibson G, Ahmed I. Perianal and genital basal cell carcinoma: a clinicopathologic review of 51 cases. J Am Acad Dermatol. 2001;45: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5391

5 3 Escutia B, Ledesma E, Serra-Guillen C, Gimeno C, Vilata JJ, Guillén C, et al. Detection of human papilloma virus in normal skin and in superficial and nodular basal cell carcinomas in immunocompetent subjects. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011:25; DeAmbrosis K, Nicklin J, Young-Gee S. Basal cell carcinoma of the vulva: a report of four cases. Australas J Dermatol. 2008;49: Archontaki M, Stavianos SD, Korkolis DP, Arnogiannaki N, Vassiliades V, Liapokis IE, et al. Giant basal cell carcinoma: clinicopathological analysis of 51 cases and review of the literature. Anticancer Res. 2009;29: Mulayim M, Foster Silver D, Tolgay Ocal I, Babalola E. Vulvar basal cell carcinoma: two unusual presentations and review of the literature. Gynecol Oncol. 2001;85: Snow SN, Sahl W, Lo JS, Mohs FE, Warmer T, Dekkinga JA, et al. Metastatic basal cell carcinoma: report of five cases. Cancer. 1994;3: Zoccali G, Pajand R, Papa P, Orsini G, Lomartire N, Giuliani M. Giant basal cell carcinoma of the skin: literature review and personal experience. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26: Von Hoff DD, LoRusso PM, Rudin CM, Reddy JC, Yauch RL, Tibes R, et al. Inhibition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2009;361: Doggrell SA. The hedgehog pathway inhibitor GDC-0449 shows potential in skin and other cancers. Expert Opin. Investig Drugs. 2010;19: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5391 5