Het Caudasyndroom Dilemma. Ernest Wouda

Transcriptie

1 Het Caudasyndroom Dilemma Ernest Wouda

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Bedrijfsnamen

3 Caudasyndroom dilemma s Je wilt het niet missen Je wilt niet te laat zijn Je wilt het niet ten onrechte diagnosticeren ligt bijvoorbeeld aan morfine veel negatieve MRI s ( het valt vaak wel mee ) Spoed MRI regelen Overleggen met de neurochirurg voor spoedingreep Medicolegale consequenties

4 Casus 76 jarige man HNP met forse stenose L4-L5 1 maand later ingestuurd met caudasyndroom Plasproblemen, gevoelloosheid perineum, krachtsverlies linkerbeen Aanvankelijk minder aandrang, later weer wel Verminderde kracht (iliopsoas) Beide benen gevoelloos Intacte sensibiliteit rijbroekgebied Intacte anale sfincterspanning

5 Casus Wat zou u doen? Afwachten? Overleggen met neurochirurg?

6 Casus Er wordt overlegd met de neurochirurg Beleid: geen directe overplaatsing immers geen rijbroekanesthesie en normale sfincterspanning. Advies: nieuwe MRI : (enige) toename forse HNP L4-L5 waardoor forse kanaalstenose. In loop van de dag retentieblaas > 500 cc waarvoor CAD Neurologisch onderzoek: ongewijzigd

7 Casus Wat zou u nu doen? Afwachten? Aandringen bij de neurochirurg?

8 Casus Volgende dag: geleidelijke uitbreiding dove gevoel over billen en perineum Rijbroekanesthesie Anaalreflex niet meer opwekbaar Bilaterale voetheffersparese graad 3-4 Spoedoperatie zelfde dag

9 Casus Uitspraak Tuchtcollege: Klinisch beeld niet van een volwaardig caudasyndroom als bedoeld in de richtlijn 2008 (termijn derhalve niet relevant) LRS 2008: caudasyndroom gedefinieerd als bilaterale motorische/sensibele uitval met mictie- of defecatiestoornissen Aansprakelijkheidsverzekeraar heeft aansprakelijkheid erkend voor delay

10 Cauda Equina Syndroom -CES Dysfunctie van multipele sacrale en lumbale zenuwwortels Oorzaken Hernia 45% Stenose Tumor Bloeding - epiduraal Lumbale anesthesie Infectie Lavy et al; Cauda Equina Syndrome, BMJ (2009)

11 Complicatie lumbale HNP 1-10% van HNP operaties voor CES Kenmerken CES: Motorische en sensibele stoornissen in aangedane wortelgebieden Gevoelsstoornissen in sacrale dermatomen Stoornissen in Blaasfunctie Rectumfunctie Seksuele functies

12 CES dilemma Variabele klinische presentatie Niet alle symptomen/ verschijnselen altijd aanwezig Geen eenduidige definitie Ten minste één van de volgende (Fraser 2009): Mictiestoornis en/of defecatiestoornis Gevoelsstoornis rijbroekgebied Seksuele disfunctie, met eventueel neurologische afwijkingen van de onderste extremiteiten

13 Diagnostiek CES Bij alle patienten met een LRS met mictiestoornissen moet een caudasyndroom uitgesloten worden d.m.v. Gericht neurologisch onderzoek: Onderste extremiteiten en rijbroekgebied Specificeren mictiestoornis Anussfinctertonus en anaal reflex MRI

14 Mictiestoornissen CES Niet specifiek Uitvragen wat de stoornis precies is Verminderd passagegevoel Verminderd vermogen te initiëren Zwakke straal Noodzaak te persen Blaasretentie Overloopincontinentie

15 Mictiestoornissen LRS en LSS Gemeld in 27-80% Perner et al, spine 1997: ongecompliceerd LRS 55% Irritatieklachten Frequente mictie, nycturie, urge Obstructieklachten Zwakke straal, nadruppelen Retentieklachten Incomplete blaaslediging, persen Pijn: moeite met uitplassen Sympatische overactiviteit en remming parasympaticus Opiaat (tramadol-)gebruik Bedlegerigheid

16 Mictie anamnese Hoe gaat het plassen? Ja, goed hoor.. Doorvragen: Dus: U voelt aandrang En dan lukt het ook te plassen En u voelt dan ook dat u plast En u plast dan goed uit En u verliest geen urine zonder dat u het wilt

17 Anale sfincterspanning en reflex Genoemd als essentieel deel onderzoek bij CES: objectief bewijs voor incompleet of compleet CES Doet u dat wel eens? Hoe goed bent u daarin?

18 Anale Sfincter Reflex

19 Anale Sfincterspanning onderzoek Sherlock et al, Spine 2015 Anaal model, druktransducer. Normaal 60 mmhg, verlaagd 35 mmhg, Squeeze test Deelnemers scoorden druk als normaal of verlaagd Gemiddeld correcte score 64% Squeeze test 100% geïdentificeerd Slechte correlatie niveau kunde en studie resultaat

20 Anale sfincterspanning en reflex Table 3 Association between defecation dysfunction and sphincter tests. Defecation dysfunction (%) No defecation dysfunction (%) p value Abnormal anal sphincter reflex Abnormal anal sphincter tension Table 2 Association between altered sensation of the saddle area and sphincter tests. Altered sensation saddle (%) Normal sensation saddle (%) p value Abnormal anal sphincter reflex Abnormal anal sphincter tension Korse et al, 2017

21 CES MRI

22 MRI caudacompressie

23 MRI conus-cauda

24 MRI CES Geen enkel symptoom of bevinding voorspellend voor CES op MRI Verminderde anale sfincterspanning Fecale incontinentie Urineretentie Urine-incontinentie Obstipatie Zadelanesthesie Urineretentie werd niet gemeten Ahad et al, Neuroradiol J 2015

25 Voorspellende waarde klinische karakteristieken Domen et al, Eur J Neurol 2009

26 Diagnostiek CES At the moment the recommendations by Bell et al., seem still appropriate: To scan every patient with new onset urinary symptoms in the context of low back pain or sciatica. As CES is a rare condition, the number of unnecessary urgent MRI scans is still negligible when considered in the context of potential permanent sphincter dysfunction.

27 Prognose CES Leidt vroege interventie tot betere resultaten? Pathofysiologisch: ja Experimenteel: geen bewijs Literatuur: geen consensus, inconsistent Retrospectief Heterogeen: geen definitie, aard mictiestoornis Landmark publicatie Ahn et al 2000 Geen verschil tot 24 uur en Wel beter dan na 48 uur, Zowel motorische, sensorische als autonome stoornissen Na 48 uur niet beter dan nog later, maar wel herstel mogelijk

28 Timing van operatie Fair/Poor Outcome

29 Timing van operatie Poor Outcome

30 Prognose Korse et al 2017 Duur CES klachten gemiddeld 84 uur (mean 48 uur) FU na 63 dagen (n=75) Mictiestoornis 42% Defecatiestoornis 42% Seksuele disfunctie 53% Sciatica 48% Gevoelsstoornis rijbroek 57% Lange termijn (n=37) Mictiestoornissen 38% Defecatiestoornis 43% Seksuele disfunctie 54%

31 Klinische presentatie neurochirurgie Korse et al Eur Spine J Jan 19 [Epub ahead of print]

32 Prognose CES Echter: veel verschillende studies Meta-analyses methodologische tekortkomingen Herstel blaasfunctie bij CESR 22-79% Prognostische factoren Ernst van neurologische uitval Duur compressie Snelheid van ontstaan Srikandarajah, Spine 2015 Herstel blaasfunctie bij CESI < 24 uur 89% < 48 uur 79% Na 48 uur 44%

33 Timing van operatie DeLong et al, 2008

34 Controverse Spoedoperatie voor alle CES patiënten? CES met retentie: kan wachten tot 48 uur? Spoedoperatie voor incompleet CES en achteruitgang?

35 Ontwikkeling CES Verminderd blaasfunctie Verminderde darm- en anaalfunctiestoornis CESE/CESS CESI LRS Compleet caudasyndroom CESR Beenpijn bilateraal 31% Bilaterale paresthesieën 24% Paresthesieën perineaal 22% Bilateraal krachtsverlies 21% Bilateraal sciatica 9,5% Sfincterstoornis 13%

36 Waar ligt uw testdrempel? Sensibiliteitstoornis rijbroekgebied/perineum Afwijkende sfincterspanning Afwijkende sfincterreflex Motorische en sensorische uitval wortels LRS Compleet caudasyndroom CESR Beenklachten van uni lateraal naar bilateraal Veranderd mictie- en/of defecatiepatroon Gevoelsstoornis rijbroekgebied CESS/CESI Pijn Opiaten Bedlegerigheid

37 Distribution of Different Progression Pattern in Nonacute Cases Jing-Chuan Sun, et al. SPINE 2014 Progression Pattern n (%) CESE-CESI-CESR 22 (9.91) CESE-CESI 40 (18.02) CESE CESR 87 (39.19) CESI-CESR 6 (2.70) Nonconforming to the mild to severe process Other status 25 (11.26) Unable to judge CESE 42 (18.92) Total 222 (100.00) Niet alle patienten met een grote centrale discusprolaps (met unilaterale radiculopathie) gaan achteruit Bij CES onmogelijk te voorspellen wie achteruitgaat

38 Waar ligt uw verwijsdrempel? Pijn Opiaten Bedlegerigheid Sensibiliteitstoornis rijbroekgebied/perineum Afwijkende sfincterspanning Afwijkende sfincterreflex Motorische en sensorische uitval wortels LRS Compleet caudasyndroom CESR Beenklachten van uni lateraal naar bilateraal Veranderd mictie- en/of defecatiepatroon Gevoelsstoornis rijbroekgebied CESS/CESI

39 Conclusies-1 Caudasyndroom dilemma Geen eenduidige definitie Heterogeen en ontwikkelend beeld: CESS-CESI-CESR Er is niet één symptoom of verschijnsel dat de diagnose aantoont of uitsluit Vroege interventie is nog steeds de standaard Achteruitgang bij CES is continu, wachten tot CESR moet misschien worden voorkomen Patiënten hierop instrueren

40 Conclusies-2 Ook bij vroege interventie bij huidige diagnostische criteria lijkt er een hoge morbiditeit tav mictie, defecatie en seksuele functies Verder dan Level III observational cohort studies komen we niet Goede afspraken maken tussen neurologen en neurochirurgen Nu < 24 uur (na presentatie), ook bij twijfel LRS Richtlijn aanscherpen?