Remschoenincident Rotterdam Lombardijen

Transcriptie

1 2 Remschoenincident Rotterdam Lombardijen Op ligt er een remschoen op in dienst zijnd spoor te Rotterdam. Datum 8 maart 2011 Status Definitief

2

3 Remschoenincident Rotterdam Lombardijen Op ligt er een remschoen op in dienst zijnd spoor te Rotterdam. Datum 8 maart 2011 Status Definitief Op donderdag 26 november 2009 treft een machinist van een testtrein van Lloyd's Register Rail Europe een remschoen aan op het door hem te berijden spoor ten zuiden van Rotterdam Lombardijen. RV Inspectie Verkeer en Waterstaat Rail en wegvervoer

4 Colofon Uitgegeven door Inspectie Verkeer en Waterstaat, Rail en Wegvervoer Telefoon Uitgevoerd door Ir. W.R. Beukenkamp/N.J.A. Kuijper Opmaak N.J.A. Kuijper Status Definitief Pagina 4 van 38

5 Inhoud Samenvatting 6 1 Inleiding 8 2 Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat zijn de gevolgen van het voorval Chronologie van gebeurtenissen 14 3 Ingestelde onderzoeken Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Waardoor is de remschoen op het hoofdspoor terechtgekomen Wat zijn de risico s van een remschoen op een in dienst zijnd spoor Wat zeggen de voorschriften of procedures over het gebruik van remschoenen Conclusies van de Inspectie Samenvatting onderzoekresultaten Vastgestelde oorzaken en conclusies Overtredingen, tekortkomingen en signalen Genomen maatregelen 28 Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen 29 Bijlage B Geraadpleegde bronnen 30 Bijlage C Sporenplan te Rotterdam Lombardijen. 31 Bijlage D Veiligheidswaarschuwing 32 Bijlage E Remschoenen en stopblokken 33 Bijlage F De belangrijkste bevindingen van het onderzoek ter plaatse: 34 Bijlage G Verbod op toepassing van losse remmaterialen 36 Bijlage H Projectorganisatie en verloop 37 Pagina 5 van 38

6 Samenvatting Toedracht Op 26 november 2009 komt een trein van Lloyd's Register Rail Europe, waarmee een testrit wordt gereden, door een technisch mankement tot stilstand even ten zuiden van het station Rotterdam Lombardijen. De trein staat op dat moment op de toeleidende sporen naar de zogenaamde dive-under van de HSL nabij Barendrecht aansluiting. Even verderop ziet de machinist van de testtrein een remschoen op een der spoorstaven liggen van het spoor waarover hij normaliter zou zijn gereden. Naar aanleiding van dit incident heeft de Inspectie een veiligheidswaarschuwing doen uitgaan binnen de spoorbranche. Kort voor het incident zijn er werkzaamheden uitgevoerd op het betreffende spoor. Het onderzoek Het onderzoek richt zich op de vraag waardoor de remschoen op het spoor terechtgekomen is, dat volledig in dienst is. Direct voorafgaande aan het incident zijn er diverse werkzaamheden ter plekke geweest, waarbij er tijdens de buitendienststelling onder andere onberemd werkmaterieel is gestald op het bewuste hoofdspoor. Om wegrollen van dit materieel tijdens de werkzaamheden te voorkomen, is het vastgezet met klembanden en remschoenen. De werkzaamheden zijn onder het storingsregime geregeld (niet projectmatig) en uitgevoerd. Er is schade als gevolg van koperdiefstal, om de doorlooptijd voor herstel kort te houden is binnen ProRail gewerkt in zogenaamd storingsregime en niet als een project met een langere voorbereidingstijd. Het gebruik van remschoenen is niet voorzien, waardoor dit aspect in de risicoinventarisatie niet is meegenomen. Bijkomende complicerende factor is, dat de werkzaamheden door opeenvolgende ploegen zijn uitgevoerd, waarbij de ploeg die uiteindelijk het materieel van het spoor heeft verwijderd een andere is geweest dan de ploeg die het materieel daar heeft neergezet (en vastgezet). Oorzaken en conclusies Directe oorzaak De directe oorzaak van het incident is, dat de remschoen na afloop van de werkzaamheden niet verwijderd is, waarbij de verplichte controle hierop door de leider werkplekbeveiliging niet heeft plaatsgevonden. Achterliggende oorzaken Aan het einde van de werkzaamheden heeft geen controle van het spoor plaatsgevonden op eventueel achtergebleven materialen of voorwerpen. Het ontbreekt aan duidelijke voorschriften van ProRail voor het gebruik van remschoenen. Het gebruik van remschoenen was niet voorzien in de werkvoorbereiding en de risicoinventarisatie, omdat in de oorspronkelijke opzet de lorrie niet losgekoppeld zou worden van de krol. De bewuste lorrie heeft geen handrem, daarom is deze vastgezet tegen het wegrollen met hulpmiddelen, waaronder meerdere remschoenen. Pagina 6 van 38

7 De voorbereiding van de werkzaamheden vindt plaats onder tijdsdruk. Het noodherstel is uitgevoerd kort nadat diefstal is geconstateerd van koperen kabels. De tijdsduur van de werkzaamheden omvat meerdere dagen, waardoor er gewerkt is met meerdere ploegen. Hierbij vindt er geen volledige overdracht plaats van wat achteraf relevante informatie is, namelijk hoeveel remschoenen er gebruikt zijn om de lorrie te beschermen tegen wegrollen. Conclusies De Inspectie concludeert dat het incident veroorzaakt is doordat Strukton Rail verzuimd heeft de geëigende procedures te hanteren. Dit verzuim kan niet aan een enkel individu worden toegewezen, omdat in feite alle direct betrokkenen (leider werkplekbeveiliging, werktreinbegeleider, maar ook de uitvoerder(s)) steken hebben laten vallen. Remschoenen zijn op de diverse voertuigen voorhanden en worden gebruikt als de situatie dit vereist. Het probleem wordt in de hand gewerkt doordat het toegepaste werktreinmaterieel (de lorrie) niet over een deugdelijke parkeerremvoorziening beschikt. Dit werkt het ongecontroleerd gebruik van remschoenen in de hand. De Inspectie constateert dat er geen duidelijke restricties of procedures zijn voor het gebruik van remschoenen bij werkzaamheden op het hoofdspoor. Uit het onderzoek komt naar voren dat aan het gebruik van remschoenen grote veiligheidsrisico s kleven, omdat bij werkzaamheden aan de infrastructuur remschoenen soms ongepland worden toegepast. Uit het onderzoek van de Inspectie is gebleken dat dit geen op zichzelf staand incident geweest is. Recent hebben zich andere incidenten voorgedaan als gevolg van het onzorgvuldig toepassen van remschoenen. Voorts maakt deze case duidelijk hoe belangrijk het is om na afloop van werkzaamheden het werkgebied visueel te inspecteren alvorens deze weer in dienst te geven. Overtreding en signaal Bij het onderzoek is een overtreding vastgesteld: Er is gevaar veroorzaakt op de spoorweg in de zin van artikel 3 van de Spoorwegwet, doordat remschoenen ongecontroleerd zijn toegepast bij de uitvoering van werkzaamheden aan de infrastructuur. Voor ProRail en Strukton Rail Bij het onderzoek is een signaal afgegeven: Er moeten op korte termijn maatregelen worden genomen tot het uitbannen van het gebruik van remschoenen, anders dan tijdens het rangeerproces. Voor ProRail en Strukton Rail Tevens zal de Inspectie het gebruik van remschoenen in het rangeerproces inbrengen bij het platform Overleg Veiligheid Spoorwegen (OVS), om te toetsen wat betrokken partijen, ook die in het vervoersproces, hebben gedaan als vervolg op de veiligheidswaarschuwing ten aanzien van remschoenen. Pagina 7 van 38

8 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op 26 november 2009 om 08:48 uur komt een testtrein van Lloyd's Register Rail Europe door een technisch mankement tot stilstand op spoor BG even ten zuiden van het station Rotterdam Lombardijen, ter hoogte van km De trein staat op dat moment op de toeleidende sporen (het RAS-gebied) naar de dive-under van de HSL nabij Barendrecht aansluiting. Voor de trein is een normale doorgaande rijweg ingesteld, maar de trein wordt ongepland stilgezet ter beoordeling van vermeende vlakke plaatsen op de wielen. Om 08:55 uur stapt de machinist uit om zijn trein te controleren. Daarbij ziet hij even verderop (bij km 41.1) een remschoen op een der spoorstaven liggen van het spoor waarover hij normaliter zou zijn gereden. De machinist waarschuwt terstond de treindienstleiding Rotterdam over dit voorval. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waardoor is de remschoen achtergebleven op het hoofdspoor dat volledig in dienst is. Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. De Inspectie doet onderzoek naar dit incident, omdat een remschoen op een spoor waarvoor een baanvaksnelheid geldt van 140 km/uur, het ontsporingsrisico substantieel vergroot. Gezien het hoge risico heeft de Inspectie kort na het incident een veiligheidswaarschuwing doen uitgaan binnen de spoorbranche, zie bijlage D. Pagina 8 van 38

9 Afbeelding 1: de remschoen op het spoor. De remschoen werd gebruikt tegen het ongewenst wegrollen van materieel. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet en daaraan verwante regelgeving; Normenkader Veilig Werken (NVW); Handboek machinist. Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen. Pagina 9 van 38

10 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie De locatie waar het remschoenincident zich voordoet op 26 november 2009 is de sporenbundel ten zuiden van station Rotterdam Lombardijen. Het betreft spoor BG/BH, km 41,0 (RAS-gebied). Plaats incident Afbeelding 2: ligging locatie voorval Rotterdam Lombardijen (bron: Spoorkaart Nederland) 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: ProRail als opdrachtgever voor de werkzaamheden; Strukton Rail Kabel bedrijfsonderdeel van Strukton Rail is aannemer van de werkzaamheden; Averda b.v., opsteller van de werkplekbeveiligingsinstructie; Lloyds Register Rail Europe: vervoerder van trein 91323, werkgever van de beproevingsritleider (bprl) en inhuurder van de Hispeed machinist; NS Hispeed: werkgever van de machinist. Pagina 10 van 38

11 ProRail ProRail is beheerder van de infrastructuur en opdrachtgever voor de kabelwerkzaamheden te Rotterdam Lombardijen ProRail Verkeerleiding is verantwoordelijk voor de rijweginstelling te Rotterdam Lombardijen. De treindienstleider bevindt zich in de treindienstleidingspost te Rotterdam en beschikt over het bediensysteem Procesleiding. Strukton Rail Kabel Strukton Rail Kabel is een bedrijfsonderdeel van Strukton Rail, die de de aannemer is voor de uitvoering van de kabelwerkzaamheden te Lombardijen en tevens de vervoerder van de werktrein (kraan op lorrie en de lorrie met kabelhaspel) die is toegepast bij het leggen van de kabels. Averda b.v. heeft in opdracht van Strukton de veiligheidsorganisatie geregeld. Lloyds Register Rail Europe Lloyds Register Rail Europe is de vervoerder van trein en is testorganisatie van beproevingsritten. De trein is van het type EMU V250, treinstelnummer 4806, welke als testtrein rijdt. NS Hispeed NS Hispeed is de werkgever van de machinist en in deze zin leverancier voor Lloyds Register Rail Europe. 2.3 Toedracht In de periode van tot en met zijn in opdracht van ProRail InfraProjecten door het consortium Alstom-Movares-Strukton in het kader van restwerkzaamheden ten behoeve van de HSL op en om de bewuste sporen diverse activiteiten gepland en uitgevoerd. In het onderhavige geval betreft dit het herstel in storingsregime van een door koperdiefstal ontbrekende aarding. Daartoe is door een bedrijfsonderdeel van Strukton Rail, te weten Strukton Rail Kabel, met behulp van een kraan op lorries en een lorrie met een kabelhaspel ingezet om kabels te trekken vanaf een locatie op spoor BG. Deze werkzaamheden zijn geregeld in de werkplekbeveiligingsinstructie WBI RZ De werkzaamheden zouden worden uitgevoerd zoals vermeld onder werkplek A (buitendienststelling van dinsdag om 01:50 uur tot donderdag tot 05:35 uur). De werkplekbeveiligingsinstructie is opgemaakt door Averda b.v. De feitelijk toegepaste werkmethode heeft bestaan uit het loskoppelen van de kraan op lorries en de lorrie met kabelhaspel, waarna de lorrie aan het spoor is vastgezet met een spanband. Tevens zijn er als extra blokkering tegen wegrollen voor en achter de lorrie remschoenen geplaatst (in totaal twee stuks, één voor en één achter de lorrie). De lorrie bevindt zich op de plaats vlak voor de neergaande helling van de dive-under te Lombardijen. De methode waarbij de kraan op lorries losgekoppeld is van de lorrie met kabelhaspel waarbij deze laatste dus vastgezet moest worden, wijkt om praktische reden af van de oorspronkelijke opzet (zoals weergegeven in de werkplekbeveiligingsinstructie). De kraan op lorries en de lorrie met kabelhaspel zouden gekoppeld blijven. Het gebruik van remschoenen was niet voorzien, mede waardoor er op dit punt geen risico-inventarisaties gemaakt zijn. Pagina 11 van 38

12 Bijkomende complicerende factor is, dat de werkzaamheden door opeenvolgende ploegen zijn uitgevoerd. Daarbij is de ploeg die uiteindelijk het materieel van het spoor verwijdert, een andere dan de ploeg die het materieel daar heeft neergezet (en vastgezet). Na afloop van het kabeltrekken is, nadat de lorrie weer aan de kraan op lorries gekoppeld is, de spanband verwijderd. Tevens is één van de remschoenen weggehaald. De andere remschoen is door de werktreinbegeleider en overige betrokkenen over het hoofd gezien en op het spoor achtergebleven. Vervolgens is de kraan met de lorrie richting spoor SA gereden om deze uit het spoor te zetten en af te voeren. Daarbij rijdt de lorrie af van de achtergelaten remschoen, zodat deze niet wordt aangereden of opgemerkt. Plaats remschoen Afbeelding 2: Overzicht van de sporen te Rotterdam Lombardijen. De pijlen geven de rijroute van de kraan op lorries aan van spoor BG naar spoor SA Na voltooiing van de werkzaamheden komt het spoor conform de werkplekbeveiligingsinstructie op om 05:35 uur weer in dienst. Diezelfde dag om 08:45 uur nadert een trein van Lloyds Register Rail Europe die een testrit maakt voor Ansaldo Breda (de bouwer van het materieel de locatie waar bovengenoemde werkzaamheden zijn uitgevoerd. De testrit vindt plaats onder Bijzondere Vervoerregeling (BV-LRRE c) met een aanwijzing tot snelheidsbegrenzing van 60 km/u. Voor deze trein is een normale doorgaande rijweg ingesteld, maar de trein wordt ongepland stilgezet om 08:48 uur bij km ter beoordeling van vermeende vlakke plaatsen op de wielen. Bij het uitstappen ten behoeve van het controleren van de trein ziet de bewuste machinist om 08:55 uur voor zijn trein een voorwerp op het spoor liggen ter hoogte van km Dit blijkt bij nader onderzoek door de machinist een remschoen te zijn. De machinist meldt dit incident aan de treindienstleiding Rotterdam. Pagina 12 van 38

13 Afbeelding 4: de testtrein met daar voor de remschoen op het spoor. 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De verkeersleiding van ProRail informeert het Backoffice van ProRail, die het incident als ernstig bestempelt en contact opneemt met de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Ook het Korps Landelijke Politie Diensten (KLPD) wordt in kennis gesteld van dit voorval. Zowel de Inspectie als het KLPD gaan ter plaatse. 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval Als gevolg van dit voorval kan ter plaatse geen treinverkeer meer plaatsvinden in verband met het onderzoek door de Inspectie en KLPD. Er is geen materiële schade en er hebben zich geen persoonlijke ongelukken voorgedaan. De Inspectie Verkeer en Waterstaat laat naar aanleiding van dit ernstige incident een Veiligheidswaarschuwing uitgaan (zie Bijlage D). Pagina 13 van 38

14 2.6 Chronologie van gebeurtenissen In deze paragraaf geven we een overzicht van de gebeurtenissen in de tijd. Tabel 1: chronologie van gebeurtenissen Tijd Omschrijving Bron Ca. 05:00 Kraan+lorrie rijden naar spoor SA om uit te zetten. Rapport Strukton Rail Spoor BG wordt niet geïnspecteerd op achtergebleven zaken. 05:35 Spoor komt weer in dienst. werkplekbeveiligingsinstructie 08:48 Testtrein Lloyds Register Rail Europe stopt op spoor BG als Inspectierapport IVW gevolg van mankement trein. 08:55 Machinist ziet voor hem op het spoor een remschoen liggen. Rapport ProRail 13:12 Einde onderzoek door betrokken partijen. Spoor vrijgegeven voor exploitatie. Inspectierapport IVW Pagina 14 van 38

15 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waardoor is de remschoen achtergebleven op het hoofdspoor dat volledig in dienst is. Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse. Waardoor is de remschoen op het hoofdspoor terechtgekomen. Wat zijn de risico s van een remschoen op een in dienst zijnd spoor. Wat zeggen de voorschriften of procedures over het gebruik van remschoenen. 3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Doel van het onderzoek: Bij het onderzoek naar dit voorval is door de Inspectie een onderzoek ter plaatse van het incident uitgevoerd. Het doel van onderzoek is het vastleggen van vluchtige informatie betreffende het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Een inspecteur van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is direct na ontvangst van de melding ter plaatse gegaan. Na aankomst heeft betrokkene de situatie opgenomen en vastgelegd en zijn er interviews gehouden. De verslaglegging is opgenomen in bijlage F. Onderzoek: Nabij de plaats van het incident zijn een drietal werkzaamheden uitgevoerd. Elk werk is geregeld in een aparte werkplekbeveiligingsinstructie. De leider werkplekbeveiliging, betrokken bij de uitgevoerde werkzaamheden (WBI RZ579073) op de plaats waar het incident zich heeft voorgedaan, verklaart het volgende: De leider werkplekbeveiliging is werkzaam voor Raveco b.v. te Apeldoorn. De werkzaamheden betroffen langlopende werkzaamheden, die maandagavond 23 november 2009 aangevangen waren. De opdracht was van Strukton Rail Kabel. Hij verklaart dat er in de nacht voor het incident niet gewerkt is. Hij heeft alleen de kraan laten ophalen en hij bevestigt dat dit via de buitendienststelling van het gebied van zijn collega leider werkplekbeveiliging gebeurd is; Deze leider werkplekbeveiliging weet niet dat er met remschoenen is gewerkt. Hij heeft in die nacht nadrukkelijk nog gevraagd aan de ploeg of alles vrij en onbelemmerd was voordat hij zijn gebied weer in dienst gaf. Hij heeft het spoor niet zelf geïnspecteerd; De langlopende werkzaamheden zijn uitgevoerd door meerdere ploegen in opeenvolgende diensten. Een ploeg bestaat uit een machinist en een werktreinbegeleider en twee personen van Strukton Rail Kabel. Pagina 15 van 38

16 Over een lengte van 10 meter zijn sporen te zien van (zo lijkt het) het verschuiven van de remschoen over de spoorstaaf. Ook op de andere spoorstaaf zijn dergelijke sporen waarneembaar maar dan over een lengte van ongeveer 1 à 2 meter. Op het moment dat het onderzoek ter plaatse wordt afgesloten, is niet duidelijk van welke werkzaamheden de remschoen afkomstig is. Bij het vervolg onderzoek is dat vastgesteld. Hieronder volgen de belangrijkste bevindingen uit de interviews met betrokken machinist en treindienstleider tijdens het onderzoek ter plaatse. De machinist is ter plaatse geïnterviewd en geeft aan dat hij een aanwijzing Snelheid Begrenzen heeft ontvangen rond uur van de treindienstleider als gevolg van een storing in de treinbeveiliging. Los van de storing, heeft de machinist een vervoersregeling (BV LRRE /c) die voor de trein een maximale snelheid toestaat van 60 km/u van km tot 211. ongepland (Trein wordt bewust stilgezet De machinist maakt een geplande rit om het materieel te testen, hij breekt de beproevingsrit af na een melding van zijn testleider over vermeende vlakke plaatsen op de wielen (geen relatie met het incident). In overleg met de treindienstleider zet hij zijn trein voorbij sein 718 en voor sein 716 om later terug te kunnen rijden naar Rotterdam. Na te zijn gestopt ziet de machinist voor de trein iets op de spoorstaaf, naar even later blijkt is dit een remschoen. De machinist informeert de treindienstleider. De verklaring van de treindienstleider komt overeen met die van de machinist. Hij heeft voor het incident enkele malen telefonisch contact gehad met de machinist: het melden van de vervoersregeling, aanwijzing Snelheid Begrenzen 60 km/u, storing bij passeren sein 718 en de melding van de remschoen. Onderzoeksresultaten: In de omgeving waar de remschoen is aangetroffen zijn kort tevoren een drietal werkzaamheden uitgevoerd; Op het moment dat het onderzoek ter plaatse wordt afgesloten is niet duidelijk van welke werkzaamheden de remschoen afkomstig is; Aan het einde van de werkzaamheden is het spoor waarop het materieel opgesteld is geweest, door de leider werkplekbeveiliging niet geïnspecteerd; De machinist breekt de beproevingsrit af na een melding van zijn testleider in verband met vlakke plaatsen op de wielen. Hij stopt en constateert dat er een remschoen op het spoor ligt. 3.2 Waardoor is de remschoen op het hoofdspoor terechtgekomen. Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen waarom de remschoen niet verwijderd is na uitvoering van de werkzaamheden. Daarmee kan duidelijkheid verkregen worden inzake de vraag hoe een herhaling hiervan in de toekomst voorkomen kan worden. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Er is door de Inspectie zelf een nader onderzoek uitgevoerd. Daarbij is in hoofdzaak gebruik gemaakt van de onderzoeksgegevens aangeleverd door ProRail en Strukton Rail. Deze onderzoeksgegevens zijn aangevuld met door IVW verkregen informatie. Pagina 16 van 38

17 Onderzoek: In de periode van tot en met zijn in opdracht van ProRail herstelwerkzaamheden gepland aan aardingskabels die door diefstal ontbreken. Daartoe zijn door een bedrijfsonderdeel van Strukton Rail, te weten Strukton Rail Kabel, met behulp van een kraan en een lorrie kabels getrokken vanaf een locatie op spoor BG, waarbij de kabelhaspel op de lorrie is geplaatst. In de opzet is voorzien dat de samenstelling van kraan op lorries en de lorrie met de kabelhaspel tijdens de werkzaamheden gekoppeld zou blijven. Bij de feitelijke uitvoering van de werkzaamheden is door de betrokken ploeg besloten de lorrie los te koppelen van de kraan en deze door middel van remschoenen en spanbanden te fixeren op het spoor (tegen het wegrollen). Vervolgens is de kabel afgerold met behulp van de kraan. Aan het spoor zelf zijn geen werkzaamheden uitgevoerd. Afbeelding 5: De lorrie met kabelhaspel staat gefixeerd op het spoor met remschoenen en spanbanden om wegrollen als gevolg van de helling of de trekken aan de kabel te voorkomen (foto van Strukton Rail). Bij het plannen van de werkzaamheden is er van uitgegaan dat de kraan en de lorrie niet ontkoppeld zouden worden. Daardoor is er in de risico-inventarisatie evenmin rekening gehouden met het gebruik van remschoenen. In de documenten van de leider werkplekbeveiliging wordt hierover geen vermelding gemaakt. Pagina 17 van 38

18 Afbeelding 6:Situatieschets van de kraan met daarachter de lorrie. De kraan rijdt richting de tunnel en daardoor komt de lorrie niet in aanraking met de remschoen achter het laatste wiel van de lorrie (tekening van Strukton Rail). Werkwijze: Uit het onderzoek uitgevoerd door Strukton Rail komt naar voren, dat de voorbereidingstijd voor de werkzaamheden weliswaar kort is geweest, maar op zich voldoende voor de voorgenomen werkwijze. De werkzaamheden, het herstel van de door diefstal ontbrekende kabels, moesten voor 15 december 2009 zijn uitgevoerd. Hierdoor zijn de werkzaamheden ingepland als herstelwerkzaamheden, onder het storingsregime. Strukton Rail geeft aan dat bij het plannen van werkzaamheden onder het storingsregime de veiligheidsorganisatie niet volledig in beeld komt. Met als gevolg dat er bij dit incident onvoldoende werkafspraken en overdrachtsmomenten waren. Onder het storingsregime is de rol van de Veiligheids- en gezondsheidscoördinator ontwerp en uitvoering (VGCO/U) niet ingevuld. Een controleur veilige berijdbaarheid is niet gepland 1. De verantwoordelijkheid om het spoor te controleren voordat het weer aan de treindienst beschikbaar wordt gesteld is tijdens de werkvoorbereiding bij de leider werkplekbeveiliging belegd. Doordat er is gewerkt met een afwijkende werkmethodiek 2 is het onduidelijk wie binnen de ploeg verantwoordelijk is voor het verwijderen van de borgmiddelen. De verantwoordelijkheid voor het controleren of het spoor vrij en onbelemmerd ligt bij de leider werkplekbeveiliging. Maar omdat er naast en niet direct aan het spoor is gewerkt, heeft de leider werkbeveiliging die niet op de hoogte is van het gebruik van de remschoenen het spoor niet gecontroleerd. Het gebruik van remschoenen was niet volgens de planning of de werkvoorbereiding, mede daardoor is er op dit punt geen risico-inventarisatie gemaakt. Bijkomende complicerende factor is, dat de werkzaamheden door opeenvolgende ploegen zijn uitgevoerd, waarbij de ploeg die uiteindelijk het materieel van het spoor verwijdert een andere is dan de ploeg die het materieel daar heeft neergezet (en vastgezet). 1 De controle veilige berijdbaarheid in opdracht van ProRail heeft tot doel om de railinfrastructuur onafhankelijk te laten beoordelen op het aspect veilige berijdbaarheid. Hierbij is de procedure PRC00036 van kracht. 2 Volgens Strukton Rail improvisatie door betrokken werknemers Pagina 18 van 38

19 Het toepassen van de werkmethode die afwijkt van de planning is door de ploegleider niet verboden of hij heeft er onvoldoende toezicht opgehouden. De risico s van het toepassen van remschoenen zijn door hem onvoldoende onderkend. Onderzoeksresultaten: In het gebied waar de remschoen is aangetroffen zijn in de voorafgaande dagen werkzaamheden uitgevoerd door Strukton Rail Kabel; Bij de uitvoering van de werkzaamheden is gekozen voor een andere werkmethode, dan de in de werkvoorbereiding en in de werkplekbeveiligingsinstructie aangegeven methode. Er zou gewerkt worden met een kraan gekoppeld aan een lorrie. Tijdens de werkzaamheden is de kraan ontkoppeld. Daarom is de lorrie tegen wegrollen beveiligd door middel van een spanband en het plaatsen van remschoenen voor en achter de lorrie; De werkvoorbereiding is beperkt geweest, omdat de werkzaamheden zijn uitgevoerd in het storingsregime. Dit heeft tot gevolg gehad dat er bij deze werkzaamheden onvoldoende aandacht is geweest voor werkafspraken en overdrachtsmomenten en de veiligheidscoördinator niet in beeld is gekomen; Door het afwijken van de werkmethode tijdens de uitvoering van de werkzaamheden zijn de risico s voor het gebruik van remschoenen niet geïnventariseerd en ook niet vermeld in de werkplekbeveiligingsinstructie; De ploegleider van de werkzaamheden heeft toegestaan dat er is gewerkt met een methode die afwijkt van de werkwijze zoals in de werkvoorbereiding vastgelegd. Ook is toen niet bepaald wie binnen de ploeg verantwoordelijk is voor het verwijderen van de borgmiddelen. De betrokken leider werkplekbeveiliging heeft aan het eind van de werkzaamheden in strijd met de werkplekbeveiligingsinstructie niet zelf het spoor geïnspecteerd; Bijkomende complicerende factor is, dat de werkzaamheden door opeenvolgende ploegen zijn uitgevoerd. De ploeg die uiteindelijk het materieel van het spoor heeft verwijderd is een andere geweest als de ploeg die het materieel daar heeft neergezet (en vastgezet). 3.3 Wat zijn de risico s van een remschoen op een in dienst zijnd spoor. Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen wat het risico is als een trein op een remschoen rijdt met een hogere snelheid. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor dit onderzoek is aan de bij dit incident betrokken partijen gevraagd wat zij denken wat de gevolgen zullen zijn als een remschoen wordt aangereden door een trein die met een hoge snelheid rijdt. Deze vraag is ook voorgelegd aan een deskundige op materieelgebeid binnen de Inspectie. Onderzoek: De werkelijke risico s verbonden aan het gebruik van remschoenen zijn niet beschreven, maar de Inspectie schat het risico van ontsporing van een trein als gevolg van het ten onrechte aanwezig zijn van een remschoen op het spoor hoog in. Pagina 19 van 38

20 Als een remschoen wordt aangereden met hoge snelheid kan dit leiden tot wielbreuk en/of ontsporing. Daarom heeft de Inspectie een veiligheidswaarschuwing laten uitgaan met betrekking tot het gebruik van remschoenen op de hoofdspoorweginfrastructuur. De waarschuwing is niet uitgegaan als een verbod op het gebruik, maar is bedoeld om aandacht te vragen bij alle partijen voor het veilig gebruik van remschoenen. Over het werkelijke risico is op dat moment nog onvoldoende bekend. De veiligheidswaarschuwing is bestemd voor de directies van spoorwegondernemingen, infrabeheerders en spooraannemers actief op het Nederlandse hoofdspoor. Aan de diverse bij het incident betrokken partijen is gevraagd een inschatting te maken van het gelopen risico. Hieronder volgen enkele reacties. Strukton Rail: Strukton Rail geeft aan dat het risico van het incident waarbij een remschoen op het spoor achterblijft hoog wordt ingeschat. Daarom is het onderzoek ingeschaald op rood (kans op dodelijk letsel). Lloyds: Een medewerker van Lloyds heeft aan Ansaldo Breda (leverancier van de hoge snelheidstrein V250) gevraagd een inschatting van het ontsporingsrisico te geven. Ansaldo geeft aan dat bij 80 km/u de V250 waarschijnlijk zal ontsporen. Een precieze inschatting is niet zo te maken. Hispeed Alliantie (HSA): HSA Beheer NV, exploitant van de HSL-Zuid, geeft aan dat de kans op ontsporing als gevolg van de remschoen groot moet worden geacht (zeker bij hogere snelheden). Op zich komt het regelmatig voor dat er spullen op het spoor 3 worden aangetroffen. Dit kan een gevolg zijn van werkzaamheden, maar ook vandalen zijn er de oorzaak van dat objecten in het spoor komen die aangereden worden. Op de hoge snelheidslijnen in het buitenland worden z.g. veegritten gehouden, voordat de eerste trein van de dag weer met hoge snelheid mag passeren. In Nederland kent men dit niet. De beheerder van de hoge snelheidslijn heeft strenge afspraken gemaakt om te voorkomen dat er na werkzaamheden spullen of gereedschappen op het spoor achterblijven. Ook geven zij aan dat remschoenen niet worden toegepast op de hoge snelheidslijnen. ProRail ProRail bevestigt het risico van ontsporing als een trein tegen een remschoen rijdt met hogere snelheid. Op dit moment is het volgens ProRail prematuur om het gebruik van remschoenen bij werkzaamheden in het hoofdspoor volledig te verbieden. Ook is onduidelijk of er ooit sprake is geweest van een verbod om remschoenen te gebruiken. Onderzoeksresultaten: De betrokken partijen zijn van mening dat het aanrijden van een remschoen met een hogere snelheid (niet nader bepaald hoe snel) kan leiden tot het ontsporen van een trein. 3 Ook de Rail Accident Investigation Branch geeft aan in haar onderzoek naar een ontsporing op 12 mei 2010 in Engeland, dat het achterlaten van objecten na werkzaamheden als nummer 2 staat op de lijst van oorzaken voor ontsporing. Pagina 20 van 38

21 3.4 Wat zeggen de voorschriften of procedures over het gebruik van remschoenen. Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen wat er is geregeld ten aanzien van het gebruik van remschoenen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor dit onderzoek is nagegaan of er procedures zijn voor het gebruik van remschoenen. Ook is bezien of het terecht is dat remschoenen worden gebruikt voor het vastzetten van lorries, dan wel ander rijdend gereedschap. Onderzoek: Het gebruik van remschoenen maakt deel uit van de opleiding voor een machinist, rangeerder, werktreinbegeleider en wagenmeester. In deze opleidingen wordt gewezen op de risico s van het gebruik van remschoenen en aangegeven dat de remschoen alleen gebruikt mag worden bij het stoten of heuvelen met goederenwagens. Voor het vastzetten van spoorvoertuigen mogen uitsluitend stopblokken, hand- of parkeerremmen gebruikt worden. Ook kunnen voertuigen worden gekoppeld aan voertuigen die zijn vastgezet met de eerder genoemde middelen. De hoofdrem van voertuigen kan vaak niet worden gebruikt bij het langdurig opstellen van materieel, omdat als gevolg van luchtlekkage het remsysteem leeg raakt en de remmen vrijkomen. In het handboek Vervoersproces van Strukton Rail is dit verwoord in het hoofdstuk Wegzetten. Spoorvoertuigen wegzetten U zet alle voertuigen weg: - met de handrem- of parkeerrem vastgezet; of - met een stopblok; of - gekoppeld aan een reeds vastgezet voertuig. In het handboek machinist wordt aangeven over remschoenen: Remschoenen Een remschoen is een voorziening om rijdende wagens (bij stoten) op te vangen en af te laten remmen. Dit gebeurt doordat het voertuig op de remschoen rijdt en deze meeneemt over het spoor. Door de wrijving tussen de remschoen en de spoorstaaf neemt de snelheid af en komt het voertuig tot stilstand. Ook bij het heuvelen worden remschoenen gebruikt om te voorkomen dat voertuigen te ver doorschieten. Meestal worden dan dubbele remschoenen gebruikt die onderling verbonden zijn met een stang. Aan het gebruik van remschoenen zijn risico s verbonden, ze kunnen wegspringen of men vergeet ze van het spoor te halen als de trein of rangeerbeweging gaat vertrekken. De remschoen kan worden meegetrokken en klem komen te zitten in een wissel, ontsporing kan dan het gevolg zijn. Pagina 21 van 38

22 Stopblokken Een stopblok is een houten blok met aan weerszijden metalen platen die het blok op het spoor moet houden. Het blok dient ervoor om een stilstaand voertuig op zijn plaats te houden. Dit wordt gebruikt als er bijvoorbeeld voertuigen worden opgesteld en er harde wind verwacht wordt of als voertuigen niet op de handrem kunnen worden geplaatst. Uit het bovenstaande blijkt dat de remschoen alleen mag gebruikt worden voor het afremmen van voertuigen (wagens, rijtuigen of lichte treintjes) en niet voor het vastzetten van materieel. Hiervoor kunnen stopblokken worden gebruikt, die gemaakt zijn van hout. Als men vergeet deze houten blokken te verwijderen voor vertrek van een trein, dan zouden deze stuk worden gereden. Hierdoor is de kans op ontsporen aanmerkelijk kleiner. ProRail geeft aan dat zich eerder problemen hebben voorgedaan met remschoenen. Deze incidenten hebben echter betrekking op het feit dat een remschoen niet bedoeld is om een lorrie (rijdend gereedschap) te fixeren. De kleine wielen van een lorrie hebben niet de juiste werking op het vastzetten van de lorrie, waardoor deze ongewenst toch kan gaan rijden. Er is geen procedure of aan vullende regelgeving inzake het gebruik van remschoenen bij werkzaamheden aan de infrastructuur. In de risico-inventarisatie, die opgesteld wordt voor de uitvoering van werkzaamheden aan de infrastructuur, is het gebruikelijk dat het gebruik van remschoenen is opgenomen. Daarmee is echter niet geborgd dat de werkuitvoering goed verloopt. Een tweetal eerdere incidenten met remschoenen (zie hier onder) toont aan dat het toepassen van remschoenen bij werkzaamheden niet altijd even zorgvuldig gebeurt. Het eerste incident is een voorbeeld van het onzorgvuldig opbergen van een remschoen. Het tweede incident geeft blijk van het niet juist toepassen van remschoenen bij werkzaamheden. In het onderzoek naar dit laatste incident wordt geconcludeerd dat een remschoen niet geschikt is om een lorrie goed te fixeren/vast te zetten. Incident Amsterdam Riekerpolder Aansluiting op 12 september 2007; daarbij heeft zich een aanrijding voorgedaan tussen een intercity en een voorwerp op het spoor. Een zich naast het in dienst zijnde hoofdspoor bevindende remschoen wordt in eerste instantie gezien als oorzaak. Later is gebleken dat een ander voorwerp de oorzaak is. De remschoen is achtergebleven naast het spoor na afloop van nachtelijke werkzaamheden ter plaatse en bleek later niet aangereden te zijn. De betrokken aannemer heeft naar aanleiding van dit incident intern het gebruik van remschoenen bij werkzaamheden aan het spoor verboden. Incident Hemspoortunnel op 8 mei 2009, waarbij een lorrie ondanks het gebruik van remschoenen ongecontroleerd de helling af de tunnel in reed. Met als gevolg schade aan de infrastructuur en aan het materiaal. Persoonlijk letsel is ternauwernood voorkomen. Pagina 22 van 38

23 Onderzoeksresultaten: De remschoen is bestemd voor het remmen of vertragen van voertuigen tijdens het stoten of heuvelen; Voor het wegzetten van materieel wordt gebruik gemaakt van de handrem of van stopblokken; Remschoenen zijn niet geschikt om toe te passen voor rijdend gereedschap. Door de kleine wielen van een lorrie heeft de remschoen onvoldoende remwerking op het spoor. Twee voorbeelden geven aan dat remschoenen niet altijd even zorgvuldig worden ingezet bij werkzaamheden aan de infrastructuur. Pagina 23 van 38

24 4 Conclusies van de Inspectie In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waardoor is de remschoen achtergebleven op het hoofdspoor dat volledig in dienst is. Uit het onderzoek blijkt dat de remschoen op het spoor is achtergebleven na de uitvoering van werkzaamheden. Hierbij is een lorrie vastgezet op het spoor met remschoenen om wegrollen te voorkomen. Door omstandigheden komt een trein vlak voor de plaats waar de remschoen zich bevindt tot stilstand. De machinist van deze trein ontdekt de remschoen op het spoor voor de trein. Tijdens de uitvoering van werkzaamheden is gekozen voor een andere werkmethode, dan in de werkvoorbereiding was bepaald. De kraan op lorries zou gekoppeld blijven aan de lorrie met de kabelhaspel. Hierdoor zou het gebruik van remschoenen niet nodig zijn geweest. Bij de risicoinventarisatie is het toepassen van remschoenen dan ook niet voorzien. De werkvoorbereiding is weliswaar kort is geweest, maar op zich voldoende voor de voorgenomen werkwijze. De werkzaamheden zijn ingepland als herstelwerkzaamheden onder het storingsregime. Bij het plannen van werkzaamheden onder het storingsregime komt als gevolg van de korte doorlooptijd de veiligheidsorganisatie niet volledig in beeld. Het gevolg is dat er bij dit incident onvoldoende werkafspraken en overdrachtsmomenten waren. Onder het storingsregime is de rol van de Veiligheids- en gezondsheidscoördinator ontwerp en uitvoering (VGCO/U) niet ingevuld. Bijkomende complicerende factor is, dat de werkzaamheden door opeenvolgende ploegen zijn uitgevoerd. De ploeg die uiteindelijk het materieel van het spoor heeft verwijderd is een andere geweest dan de ploeg die het materieel daar neergezet (en vastgezet) heeft. De in de werkplekbeveiligingsinstructie aangegeven controle op de veilige berijdbaarheid van de sporen, het in orde zijn van de infrastructuur en het vrij zijn van objecten, heeft niet plaatsgevonden. De bij het incident betrokken partijen zijn van mening dat het aanrijden van een remschoen het ontsporingsrisico substantieel vergroot. De remschoen is bestemd voor het afremmen van voertuigen tijdens het heuvelen of stoten en niet voor het vastzetten van voertuigen. Hiervoor dient men de handrem of stopblokken te gebruiken. Eerder hebben zich incidenten voorgedaan als gevolg van het onzorgvuldig gebruik van remschoenen bij werkzaamheden aan de infrastructuur. Het gebruik van remschoenen blijkt voor lorries ongeschikt. Door de kleine wielen van een lorrie heeft de remschoen onvoldoende remwerking op het spoor. Pagina 24 van 38

25 4.2 Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De directe oorzaak van het incident is, dat de remschoen na afloop van de werkzaamheden niet verwijderd is, waarbij de verplichte controle hierop door de leider werkplekbeveiliging niet heeft plaatsgevonden. Achterliggende oorzaken en omstandigheden Er is niet juist gehandeld door het direct betrokken personeel, waarbij er afgeweken is van de eerder bepaalde werkwijze waarbij het gebruik van remschoenen feitelijk niet nodig zou zijn geweest en daarmee ook niet voorzien was (derhalve geen risicoanalyse vooraf); door deze afwijking zou ook zonder organisatorische problemen (tijddruk) het incident waarschijnlijk toch gebeurd zijn. De werkzaamheden zijn door opeenvolgende ploegen uitgevoerd, waarbij de ploeg die uiteindelijk het materieel van het spoor heeft verwijderd een andere is geweest dan de ploeg die het materieel daar heeft neergezet (en vastgezet). Het is onduidelijk wie binnen de ploeg verantwoordelijk is voor het verwijderen van de borgmiddelen. Controle van het spoor na afloop van de werkzaamheden heeft niet plaatsgevonden. Er zijn geen procedures van ProRail voor het gebruik van remschoenen. De remschoenen zijn ingezet voor het vastzetten van een lorrie, terwijl deze hier niet echt geschikt voor zijn. Een remschoen is volgens het handboek machinist bedoeld voor het afremmen van materieel dat geheuveld of gestoten wordt. Er zijn voorschriften voor het vastzetten van voertuigen met behulp van handremmen of stopblokken. Stopblokken zijn van hout en worden bij aanrijden stuk gereden. Het ontbreekt aan duidelijke voorschriften van ProRail voor het gebruik van remschoenen bij werkzaamheden. Conclusies van de Inspectie De Inspectie concludeert dat het incident veroorzaakt is doordat Strukton Rail verzuimd heeft de geëigende procedures te hanteren. Dit verzuim kan niet aan een enkel individu worden toegewezen, omdat in feite alle direct betrokkenen (leider werkplekbeveiliging, werktreinbegeleider, maar ook de uitvoerder(s)) steken hebben laten vallen. Ook is door bedrijven toegestaan dat op diverse voertuigen remschoenen voorhanden zijn. Een controle van het spoor op veilige berijdbaarheid, het in orde zijn van de infrastructuur en het vrij zijn van objecten, heeft niet plaatsgevonden. Strukton Rail heeft op grondige wijze dit incident intern onderzocht en een gedegen rapportage opgesteld. Het probleem is in de hand gewerkt doordat het toegepaste werktreinmaterieel (de lorrie) niet over een deugdelijke parkeerremvoorziening beschikt. Dit heeft een provisorium in de hand gewerkt, in de vorm van het gebruik van remschoenen. De Inspectie constateert dat er geen duidelijke restricties zijn of procedures voor het gebruik van remschoenen bij werkzaamheden aan het spoor. Uit het onderzoek Pagina 25 van 38

26 komt naar voren dat aan het gebruik van remschoenen grote veiligheidsrisico s kleven, omdat bij werkzaamheden aan de infrastructuur remschoenen soms ongepland worden toegepast. Recent hebben zich andere incidenten voorgedaan als gevolg van het onzorgvuldig toepassen van remschoenen. De aannemers, die betrokken zijn geweest bij deze laatst genoemde incidenten, hebben naar aanleiding daarvan intern besloten het gebruik van remschoenen te verbieden of uit te faseren. Voorts maakt deze case duidelijk hoe belangrijk het is om na afloop van werkzaamheden het gehele terrein van activiteiten visueel te inspecteren alvorens deze weer in dienst te geven. Dat inspecteren zou moeten geschieden door competente functionarissen die zelf niet direct bij de activiteiten betrokken zijn geweest. 4.3 Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook overtredingen en tekortkomingen vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de Inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar het aantreffen van een remschoen op het hoofdspoor nabij station Rotterdam Lombardijen. Tevens leest u welke signalen de Inspectie afgeeft. Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De Inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken na openbaarmaking van de rapportage, een schriftelijke reactie aan de Inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. De Inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtreding (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, bestuursdwang worden toegepast, of een bestuurlijke boete opgelegd worden. De Inspectie heeft de volgende overtreding geconstateerd bij haar onderzoek: Overtreding RV-09U0749/O1 Omschrijving: Er is gevaar veroorzaakt op de spoorweg in de zin van artikel 3 van de Spoorwegwet, doordat remschoenen ongecontroleerd zijn toegepast bij de uitvoering van werkzaamheden aan de infrastructuur. Betrokken organisatie: ProRail en Strukton Rail. Een overtreding van de Spoorwegwet, artikel 3: Het is een ieder verboden zich zodanig te gedragen dat gevaar op de spoorweg wordt veroorzaakt of kan worden veroorzaakt of dat het verkeer op de spoorweg wordt gehinderd of kan worden gehinderd. De Inspectie stelt vast dat er sprake is geweest van gevaar voor het ontsporen van een trein als gevolg van het niet zorgvuldig omgaan met remschoenen. Ondanks het grote risico dat kleeft aan het gebruik van remschoenen op de spoorweg, is het Pagina 26 van 38

27 gebruik niet gereguleerd. Op rijdend gereedschap zijn vaak remschoenen aanwezig en deze kunnen naar behoefte worden ingezet. De werkzaamheden zijn uitgevoerd onder een storingsregime. Door de korte tijd tussen het constateren van het probleem en de herstelwerkzaamheden is hiervoor gekozen. Met goedvinden van de ploegleider is afgeweken van de werkwijze zoals in de werkvoorbereiding is bepaald. Daarbij zouden geen remschoenen nodig zijn geweest. Bij het onderzoek door de Inspectie is vastgesteld, dat de sporen in dienst zijn gegeven door de leider werkplekbeveiliging, zonder dat deze door of namens hem zijn geïnspecteerd. Een controle op de veilige berijdbaarheid van de sporen, het in orde zijn van de infrastructuur en het vrij zijn van objecten, heeft niet plaatsgevonden. ProRail en Infraspeed hebben een risicoanalyse (safety case HSL-Zuid) opgesteld waarin condities worden aangegeven om het spoor vrij en onbelemmerd vrij te geven voor exploitatie. Door het treffen van maatregelen wordt het houden van veegritten op de hoge snelheidslijn voor het opstarten van de treindienst (ook na werkzaamheden) niet noodzakelijk geacht. Een goede controle van de sporen na het uitvoeren van werkzaamheden is daarbij een vereiste. De Inspectie acht het, in weerwil van de geconstateerde overtreding maar gelet op de reeds genomen maatregelen door ProRail en Strukton Rail, in dit stadium niet noodzakelijk om over te gaan tot formele bestuurlijke handhaving. De Inspectie zal het inganggezette verbeterproces wel kritisch blijven volgen. Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie geeft het volgende signaal af bij haar onderzoek: Signaal RV-09U0749/S1 Omschrijving: Er moeten op korte termijn maatregelen worden genomen tot het uitbannen van het gebruik van remschoenen, anders dan tijdens het rangeerproces. Betrokken organisatie: ProRail en Strukton Rail Tijdens de loop van het onderzoek en ook in de verificatiebijeenkomst is aangegeven dat het gebruik van remschoenen in het vervoersproces / het goederenvervoer op rangeeremplacementen, ook tot incidenten leidt/kan leiden. Op rangeerterreinen ontsporen meerdere keren per jaar treinen of rangeerdelen als gevolg van een vergeten remschoen op het spoor. Ook heeft de Inspectie onbeheerde remschoenen aangetroffen in de nabijheid van belangrijke in exploitatie zijnde sporen. Het ongecontroleerd gebruik of onzorgvuldig omgaan met remschoenen levert risico s op zoals beschreven in dit onderzoek. De Inspectie vindt het noodzakelijk dat remschoenen die niet in gebruik zijn, zodanig zijn opgeborgen dat zij geen gevaar kunnen vormen voor het spoorwegverkeer als gevolg van oneigenlijk gebruik/misbruik. Pagina 27 van 38

28 Tijdens de verificatiebijeenkomst is afgesproken dat de Inspectie en ProRail zullen onderzoeken of het wettelijk mogelijk is dergelijk gebruik af te dwingen. Tevens zal de Inspectie dit punt inbrengen in het platform Overleg Veiligheid Spoorwegen (OVS) bestaande uit vertegenwoordigers van de overheid, de beheerders en vervoerders, om te toetsen wat betrokken partijen, ook die in het vervoersproces, hebben gedaan als vervolg op de veiligheidswaarschuwing ten aanzien van remschoenen. 4.4 Genomen maatregelen De Inspectie heeft kort na het bekend worden van dit incident een branchebrede veiligheidswaarschuwing doen uitgaan (zie bijlage D). Strukton Rail heeft een diepgaand intern onderzoek gedaan naar dit voorval. Als uitvloeisel hiervan heeft Strukton Rail kort na het incident afgesproken dat het gebruik van remschoenen altijd in de werktreininstructie moet worden vastgelegd inclusief het aantal te gebruiken remschoenen. Daarbij moet worden getekend voor het verwijderen van de remschoenen aan het einde van de activiteiten door de verantwoordelijke persoon. Ook denkt Strukton Rail na over een structurele oplossing in de vorm van het inzetten van materieel met een deugdelijke parkeerrem. Zolang dat nog niet voorhanden is, denkt Strukton Rail aan het vastzetten van de remschoenen aan het materieel met behulp van kettingen of kabels. ProRail heeft op 16 november 2010 een brief doen uitgaan naar alle partijen die werkzaamheden doen of laten uitvoeren aan het spoor. Hierin wordt het gebruik van losse stalen remmaterialen verboden. De brief is weergegeven in bijlage G en bevat onder andere de volgende zinsnede: Gezien de risico s van losliggend stalen remmateriaal, met als doel vergelijkbare incidenten in de toekomst te voorkomen, deelt ProRail u meden dat het gebruik van alle typen los stalen remmateriaal op ProRail terrein vanaf heden verboden is. Alle andere remmaterialen dienen altijd conform gebruiksvoorschriften toegepast te worden. ProRail heeft in de verificatiebijeenkomst aangegeven dat zij vanaf 1/1/2011 controleert op het door hun uitgegeven verbod op losliggend stalen remmateriaal. Pagina 28 van 38

29 Bijlage A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen HSL HSA Krol IVW LWB Mcn RAS-sporen Trdl WBI WTI WTB Hoge Snelheidslijn; de nieuwe spoorlijn voor hoge snelheid van Hoofddorp via Rotterdam naar Antwerpen Hispeed Alliantie Kraan op lorries; een mobiele kraan die met behulp van aan het voertuig bevestigde lorries ook over het spoor kan rijden Inspectie Verkeer en Waterstaat Rail en Wegvervoer Leider werkplekbeveiliging Machinist De overgangssporen tussen het conventioneel (met ATB) beveiligde gebied en de met ERTMS/ETCS beveiligde HSL-sporen nabij Barendrecht aansluiting Treindienstleider Werkplekbeveiligingsinstructie Werktreininstructie Werktreinbegeleider Pagina 29 van 38

30 Bijlage B Geraadpleegde bronnen 1. IVW : Rapport RI-09 d.d. 26 november ProRail: Rapport VMJP Promise Strukton Rail: Rapport inzake (Bijna) ongeval remschoen Lombardijen versie 1.1 d.d. 16 december IVW: Veiligheidswaarschuwing IVW inzake het gebruik van remsloffen op hoofdsporen d.d. 4 december WBI RZ WTI behorende bij WBI RZ voor werktreinnummer KROLL 1 7. Handboek machinist Pagina 30 van 38

31 Bijlage C Sporenplan te Rotterdam Lombardijen. Sporenplan met boven Rotterdam Lombardijen met onder Barendrecht. Pagina 31 van 38

32 Bijlage D Veiligheidswaarschuwing Aan de directies van spoorwegondernemingen, Infrabeheerders en spooraannemers actief op Hoofdspoorwegen Datum 4 december 2009 Onderwerp Veiligheidswaarschuwing IVW inzake het gebruik van remschoenen 4 op hoofdsporen Geachte directies, Op 26 november 2009 doet zich op één van de hoofdsporen bij Rotterdam Lombardijen een spoorwegveiligheidsincident voor dat IVW als zeer ernstig beschouwt. Bij nadering van de incidentlocatie maakt een trein om een technische reden een niet geplande stop. Bij controle van de trein treft de machinist vlak voor zijn trein op een van de spoorstaven een remschoen aan. Indien de trein met de toegestane baanvaksnelheid van 140 km/u zou zijn doorgereden zou er een grote kans op ontsporing geweest zijn. Het is op dit moment nog onduidelijk hoe de remschoen op het spoor gekomen is. Waarschijnlijk is de remschoen na werkzaamheden aan de infrastructuur achtergebleven. Vandalisme is niet aannemelijk. De Inspectie stelt een nader onderzoek in. Zoals bekend worden remschoenen niet gedetecteerd in de spoorbeveiliging en vormen daarmee bij niet verwijderen na werkzaamheden een groot veiligheidsrisico. Vooruitlopend op de uitkomsten van het onderzoek wil IVW via dit bericht een veiligheidswaarschuwing inzake het gebruik van remschoenen op hoofdsporen doen uitgaan. Ik verzoek u deze waarschuwing direct zo breed mogelijk binnen uw organisatie en relevante partijen te verspreiden. Met vriendelijke groet, DE DIRECTEUR IVW RAIL EN WEGVERVOER, Ir. P.T. Gelton In afschrift aan: OVS-leden; Onderzoeksraad voor Veiligheid 4 Remsloffen is in dit kopie van de veiligheidswaarschuwing vervangen door remschoenen. Pagina 32 van 38

33 Bijlage E Remschoenen en stopblokken Lesboek machinist RDP Services B.V. Pagina 33 van 38

34 Bijlage F De belangrijkste bevindingen van het onderzoek ter plaatse: De inspecteur heeft diezelfde dag interviews gehouden met: de proefritmachinist trein 91323; de beproevingsritleider van trein 91323; de treindienstleider; de LWB van WBI RZ567743B; de LWB van WBI RZ568301z; de LWB van WBI RZ Onderzoek: De uitkomsten van de interviews met de hiervoor genoemde personen is als volgt. 1. De machinist heeft verklaard dat hij geel 8 had (sein 718) en de MA-display ook 80 aangaf maar de balises gaven 40 km/u aan. Hij heeft dit als storing gemeld; deze storing is doorgemeld aan SMC en geregistreerd onder RVO nummer HSL 8053/875. De snelheid die hij had mogen rijden, los van de storing, was 60 km/uur (zie de BV-vervoersregeling BV LRRE /c). Machinist had hiervoor een aanwijzing Snelheid Begrenzen ontvangen rond uur van de treindienstleider. Hij krijgt rond dit tijdstip tevens een melding van zijn testleider dat in verband met vlakke plaatsen op de wielen de beproevingsrit afgebroken moet worden. In overleg met de treindienstleider zet hij zijn trein voorbij en sein 718 en voor sein 716 om later terug te kunnen rijden naar Rotterdam. Dan ziet hij voor de trein iets op de spoorstaaf, het is de remschoen. Machinist licht betrokken functionarissen in. 2. De beproevingsritleider heeft hieraan niets toe te voegen. 3. De verklaring van de treindienstleider sluit aan bij de verklaring van de machinist. De treindienstleider heeft enkele malen telefonisch contact met de machinist gehad. Bij het melden van de Bijzonder Vervoer regeling, aanwijzing Snelheid Begrenzen 60 km/u, storing bij passeren sein 718 en de melding van de remschoen op het spoor. Zelf heeft betrokkene nog twee keer contact opgenomen om te melden dat opvang geregeld was en om te melden dat KLPD DSP ter plaatste zouden komen. Betrokkene heeft nog genoemd dat de remschoen en andere zaken in de aangetroffen toestand behoorden te blijven ten behoeve van ongevalonderzoek. 4. De LWB van WBI RZ567743B is werkzaam voor Spoorflex en de werkzaamheden zijn uitgevoerd in opdracht van IMBV. Hij is niet precies bekend met het voorval, het heeft niet in zijn werkgebied plaats gevonden en hij heeft niet met remschoenen gewerkt. Evenmin heeft hij met kranen op lorries gewerkt. Hij verwijst naar zijn werkvoorbereider voor info. Deze licht toe dat het een ander WBI moet zijn. Er hebben namelijk meer werkzaamheden plaatsgevonden. 5. De LWB van WBI RZ568301z heeft alleen gebruik gemaakt van de A periode van de WBI. Hij heeft gewerkt met stopmachinist ter hoogte van Pagina 34 van 38

35 Zwijndrecht/Dordrecht en een bordeswagen bij Rotterdam Stadion (250 m bovenleiding). De ploeg bestond uit ongeveer 20 mensen. De werkzaamheden zijn uitgevoerd in opdracht van Strukton Rail. Hij weet wel dat er nog een LWB was die toestemming gevraagd heeft om via zijn gebied 2 kranen op lorries haspellorries uit te zetten op een bepaald punt. Hij verstrekt het telefoonnummer van deze LWB. 6. De Leider werkplekbeveiliging (LWB) van WBI RZ is deze LWB. Zijn werkgever is Raveco b.v. te Apeldoorn. Zijn werkzaamheden betroffen langlopende werkzaamheden, die maandagavond 23 november 2009 aangevangen waren. De opdracht was van Strukton Rail Kabel. Hij verklaart dat er in deze nacht niet gewerkt is. Hij heeft alleen de kranen op lorries weg laten halen en hij bevestigt dat dit via de buitendienststelling van het gebied van zijn collega LWB gebeurd is. Zijn ploeg bestond uit twee machinisten/ werktreinbegeleiders en twee personen van Strukton Rail. Hij heeft de kranen op lorries van de zuidzijde HSL over het spoor AG af laten voeren. Hiervoor zijn de kranen op lorries wel even overgehaald via de diveunder buis aan de zuidzijde. Hij is aan de noordzijde de buis niet uitgeweest (hij refereert dan aan de plaats bij sein 718). Er is bij zijn weten helemaal niet met remschoenen gewerkt, en hij meent ook dat de plaats waarvan de Inspectie aangeeft waar de remschoen gevonden is, niet eens bereikt is bij het overhalen. Hij had aanvankelijk wel een andere beeldvorming, hij meende dat de remschoen bij sein 718 gevonden was. Hij heeft ook in die nacht nadrukkelijk nog gevraagd aan de ploeg of alles vrij en onbelemmerd was voordat hij zijn gebied weer in dienst gaf. Met twee personen van het KLPD DSP Unit Zuid-West worden de WBI s opgehaald op de verkeersleidingspost te Rotterdam. Alleen de inspecteur van IVW spreekt met de treindienstleider HSL. De WBI RZ zit er niet bij. Op dat moment is dus bij IVW nog niet bekend dat er nog een derde WBI had moeten zijn. Dit wordt later pas duidelijk op het moment dat IVW telefonisch met de drie LWB s gesproken heeft. Noemenswaardig is dat voor de remschoen ongeveer over een lengte van 10 meter sporen te zien zijn van, zo lijkt het, het verschuiven van de remschoen. Ook op de andere spoorstaaf zijn dergelijke sporen waarneembaar maar dan in de lengte van ongeveer 1 à 2 meter. Het KLPD DSP heeft foto s gemaakt. Ondanks dat het gebied niet toegankelijk is voor derden, is het niet onmogelijk om de locatie te bereiken. De machinist van de testtrein verklaarde namelijk dat hij onlangs stil gestaan heeft en graffiti-spuiters kans zagen zijn trein te bewerken. De toegangsdeuren en hekken tot het HSL waren wel afgesloten, echter vandalisme of sabotage in is deze kennelijk toch niet uit te sluiten. Opgemaakt door: Inspecteur van Inspectie Verkeer en Waterstaat Pagina 35 van 38

36 Bijlage G Verbod op toepassing van losse remmaterialen Pagina 36 van 38