Aan het einde van elke vraag kunt u aangeven hoe groot het probleem voor u is. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven.

Transcriptie

1 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' Inleiding In deze vragenlijst worden een aantal vragen gesteld over dagelijkse bezigheden. Het doel van deze vragenlijst is om een beeld te krijgen over de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op uw dagelijks leven, en hoe u dit beleeft en beoordeelt. Algemene opmerkingen: Bij de beantwoording van de vragen gaat het uitsluitend om uw mening en uw ervaringen. Er zijn geen goede of foute antwoorden; het gaat erom dat u het antwoord geeft dat volgens u het beste bij uw situatie past. U kunt de vragen beantwoorden door een kruisje te zetten bij het door u gekozen antwoord, bijvoorbeeld als u een vrouw bent: Wat is uw geslacht? O man X vrouw Bij elke vraag kruist u steeds één antwoord aan. Het is van groot belang dat u alle vragen invult. Ook wanneer u een vraag onbelangrijk vindt of wanneer u hier misschien geen mening over heeft, vragen wij u toch het antwoord aan te kruisen dat het meeste bij uw situatie past. Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest dicht in de buurt komt van wat u denkt. Aan het einde van elke vraag kunt u aangeven hoe groot het probleem voor u is. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven. Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 20 minuten.

2 MOBILITEIT Eerst willen we u een aantal vragen stellen over mobiliteit: de mogelijkheid om te gaan en staan waar en wanneer u wilt. Het gaat er in deze vraag vooral om of u zelf kunt bepalen waar u naar toe gaat en wanneer u dat doet. 1a) Het gaan en staan in mijn eigen O zeer goed woning waar ik wil gaat: 1b) Het gaan en staan in mijn eigen O zeer goed woning wanneer ik wil gaat: 1c) Het bezoeken van buren. O zeer goed vrienden en kennissen wanneer ik dat wil gaat: 1d) Het maken van uitstapjes, O zeer goed of een (vakantie)-reis zoals ik dat wil gaat: 1e) Probleemervaring In hoeverre vindt u de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op uw mobiliteit binnenshuis en buitenshuis een probleem? (Eventuele) toelichting bij de beantwoording van vraag 1: ZELFVERZORGING Er volgen nu enkele vragen over uw persoonlijke verzorging. Het gaat er in deze vragen om of u zelf kunt bepalen wanneer u uzelf verzorgt of verzorgd wordt, en hoe dit gebeurt, ook als u er bij geholpen wordt. 2a) Het wassen, kleden O zeer goed en verzorgen op de manier zoals ik dat wil gaat:

3 2b) Het wassen, kleden O zeer goed of verzorgen wanneer ik dat wil gaat: 2c) Het naar bed gaan of opstaan O zeer goed wanneer ik dat wil gaat: 2d) Het naar het toilet gaan wanneer O zeer goed ik dat wens en nodig vind gaat: 2e) Het bepalen wanneer ik wil O zeer goed eten en drinken gaat: 2f) Probleemervaring: In hoeverre vindt u de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op uw zelfverzorging een probleem? (Eventuele) toelichting bij de beantwoording van vraag 2: BEZIGHEDEN THUIS EN GEZINSROL In elk gezin (of andere vormen van wonen) heeft een ieder bepaalde taken en verantwoordelijkheden. Dit wordt ook wel gezinsrol genoemd. De volgende vragen gaan over uw gezinsrol en de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op de uitvoering hiervan. Het gaat er weer om in hoeverre u kunt bepalen wanneer en hoe iets gebeurt, ook als u het niet zelf doet, daarom staat het woord laten in sommige vragen tussen haakjes. 3a ) Mijn bijdrage aan de taken O zeer goed in het huishouden zoals ik dat wil is: 3b) Het (laten) doen van licht O zeer goed huishoudelijk werk (bijv. koken, koffie, thee) zoals ik het wil gaat:

4 3c) Het (laten) doen van zwaarder O zeer goed huishoudelijk werk (bijv. schoonmaken) zoals ik het wil gaat: 3d) Het (laten) doen van huishoudelijke O zeer goed taken wanneer ik dat wil gaat: 3e) Het (laten) doen van klusjes en O zeer goed onderhoud van huis en tuin zoals ik het wil gaat: 3f) De mogelijkheid om in huis O zeer goed de rol te vervullen die bij mij hoort is: 3g) Probleemervaring In hoeverre vindt u de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op uw taken en rol in het gezin of huishouden een probleem? (Eventuele) toelichting bij de beantwoording van vraag 3: FINANCIËLE SITUATIE In deze vraag gaat het er om of uw gezondheid of beperking(en) invloed heeft op de besteding van uw inkomen of zakgeld. 4a) De mogelijkheid om het O zeer goed geld te besteden zoals ik het wil is: 4b) Probleemervaring In hoeverre vindt u de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op uw financiën een probleem? (Eventuele) toelichting bij de beantwoording van vraag 4:

5 TIJDSBESTEDING EN ONTSPANNING Of u zelf kunt bepalen wat u wilt doen in uw (vrije) tijd, wanneer u dat wilt doen en hoe lang, daar gaat de volgende vraag over. 5a) De mogelijkheid om mijn O zeer goed (vrije) tijd te besteden zoals ik het wil is: 5b) Probleemervaring In hoeverre vindt u de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op uw tijdsbesteding en ontspanning een probleem? (Eventuele) toelichting bij de beantwoording van vraag 5: SOCIALE CONTACTEN De volgende vragen gaan over uw sociale contacten. Het kan zijn dat door uw gezondheid of beperking(en) uw sociale contacten anders verlopen of minder vaak voorkomen. In de vragen 6c en 6e wordt gesproken van respect. Met respect wordt bedoeld de mate waarin anderen u correct en beleefd behandelen, zoals u onder normale omstandigheden mag verwachten. 6a) De mogelijkheid tot een O zeer goed gelijkwaardig gesprek met de mensen die me dierbaar zijn is: 6b) De omgang met de mensen O zeer goed die me dierbaar zijn is: 6c) Het respect dat ik ontvang O zeer goed van mensen die me dierbaar zijn is: 6d) De omgang met mensen die O zeer goed ik minder goed ken is:

6 6e) Het respect dat ik ontvang O zeer goed van mensen die ik minder goed ken is: Ten gevolge van uw gezondheid of beperking(en) kan lichamelijke intimiteit, of het aangaan van intimiteit met een ander veranderd zijn. 6f) De mogelijkheid tot O zeer goed intimiteit, zoals ik dat wil is: Het kan zijn dat u vanwege uw gezondheid of beperking(en) mensen minder vaak ziet. 6g) De frequentie waarmee O zeer goed ik mensen zie is: 6 h) Probleemervaring In hoeverre vindt u de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op uw sociale contacten een probleem? (Eventuele) toelichting bij de beantwoording van vraag 6: BEROEPSUITOEFENING Dan nu enkele vragen over het werk (betaald of vrijwilligers werk) dat u nu doet. Wanneer u op dit moment geen betaalde baan heeft of geen vrijwilligerswerk doet, vult u niet van toepassing in, en kunt u doorgaan met vraag 8. Wanneer u door ziekte tijdelijk niet werkt, maar wel werk heeft, vragen wij u om deze vraag wel in te vullen. 7a) De mogelijkheid om het O zeer goed O niet van toepassing werk te doen dat ik wil is: 7b) De mogelijkheid om mijn O zeer goed werk uit te voeren zoals ik het wil is:

7 7c) Het contact met O zeer goed collega's is: 7d) De mogelijkheid om O zeer goed de positie te bereiken of te handhaven die ik wil is: 7e) De mogelijkheid om van functie O zeer goed of werkgever te veranderen is: 7f) Probleemervaring In hoeverre vindt u de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op uw werk een probleem? (Eventuele) toelichting bij de beantwoording van vraag 7: OPLEIDING Deze vraag gaat over de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op de mogelijkheid om de opleiding of cursus te (blijven) volgen die u wilt. Wanneer u niet de wens heeft om een opleiding of cursus te volgen, vult u 'niet van toepassing' in. Als u wel een opleiding zou willen volgen, maar uw gezondheid verhindert dit, vragen wij u om een antwoord te geven uit de eerste kolom (zeer goed, goed, redelijk, matig, slecht). 8a) De mogelijkheid om de O zeer goed O niet van toepassing opleiding of cursus te (blijven) volgen die ik wil is: 8b) Probleemervaring In hoeverre vindt u de invloed van uw gezondheid of beperking(en) op uw mogelijkheden om een opleiding te volgen een probleem? (Eventuele) toelichting bij de beantwoording van vraag 8:

8 In deze vragenlijst heeft u vragen beantwoord die te maken hebben met de gevolgen van uw gezondheid of beperking(en) voor uw sociale en maatschappelijke leven. Wilt u in de onderstaande vraag nog eens in het algemeen aangeven of u vindt dat u zelf voldoende kunt bepalen wat u wilt (laten) doen? 9. Mijn mogelijkheid om te leven op de manier zoals ik het wil is: O zeer goed (Eventuele) toelichting bij de beantwoording van vraag 9: 10. Wilt u in uw eigen woorden nog eens aangeven wat voor u de 3 belangrijkste problemen zijn, ten gevolge van uw gezondheidstoestand? Dit is het einde van de vragenlijst. Misschien heeft u in verband met de gevolgen van uw aandoening nog zaken die u na aan het hart liggen. Indien u opmerkingen heeft, dan kunt u die hieronder opschrijven.