Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners. Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners. Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie"

Transcriptie

1 Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie Lien Van Malderen Vakgroep Gerontologie, Vrije Universiteit Brussel

2 Levenskwaliteit

3 Life Satisfaction Inventory-A (LSI-A) BL Neugarten, RJ Havighurst, SS Tobin Terugblikkend op mijn leven, ben ik tamelijk tevreden Vergeleken met andere mensen van mijn leeftijd, zie ik er goed uit Ik bereikte heel wat van hetgeen ik verwachtte in het leven Ik voel mijn ouderdom, maar dat hindert me niet De dingen die ik doe, zijn even interessant als vroeger Ik zou mijn leven niet veranderen, zelfs niet indien dit mogelijk zou zijn Ik ben nu even gelukkig als toen ik jonger was Ik heb meer geluk gehad in mijn leven, dan de meeste mensen die ik ken In tegenstelling tot wat mensen zeggen, gaat het merendeel van de mensen erop achteruit Met ouder worden lijken de dingen beter dan ik dacht dat ze zouden zijn Ik verwacht dat er me interessante en aangename dingen zullen overkomen Mijn leven zou gelukkigere kunnen zijn dan het nu is Ik heb plannen gemaakt voor dingen die ik over een maand of een jaar zal doen Dit zijn de beste jaren van mijn leven Ik voel me oud en nogal vermoeid Wanneer ik terugblik op mijn leven, heb ik de meeste van de belangrijke dingen die ik wou, niet gekregen Dit is de treurigste tijd van mijn leven Vergeleken met andere mensen van mijn leeftijd, zit ik vaak in de put De meeste dingen die ik doe, zijn vervelend en eentonig Vergeleken met andere mensen van mijn leeftijd, heb ik veel dwaze beslissingen genomen in mijn leven. Niet Akkoord Akkoord Geen Mening

4 Anamnestic Comparative Self-Assessment (ACSA) Nederlandstalige versie Jan Bernheim en Peter Theuns Vrije Universiteit Brussel 1. Procedure voor ankering (BESTE periode) Alle mensen ervaren goede tijden en slechte tijden in het leven. Denk nu aan de beste periode en de slechtste periode in je leven. Dit mag niet zomaar een moment zijn (een dag, een week), maar een langere periode. Wat was de BESTE periode in je leven: Toen je je gelukkigste periode beleefde, welke factoren droegen daar toen aan bij? Je mag meerdere factoren selecteren. o Relaties o Familie o Vrienden o Studie o Werk o Gezondheid o Veiligheid of zekerheid o Geld o Juridische kwesties o Prestaties o Persoonlijke gebeurtenis o Historische gebeurtenis o Gebeurtenis in de natuur o Andere:. Hoe lang duurde deze periode? Ongeveer. maanden. Hoe oud was je toen? jaar oud.

5 2. Procedure voor ankering (SLECHTSTE periode) Wat was de SLECHTSTE periode in je leven: Toen je je het minst gelukkig voelde, wat waren de factoren die dat veroorzaakten? Je mag meerdere factoren selecteren. o Relaties o Familie o Vrienden o Studie o Werk o Gezondheid o Veiligheid of zekerheid o Geld o Juridische kwesties o Prestaties o Persoonlijke gebeurtenis o Historische gebeurtenis o Gebeurtenis in de natuur o Andere:. Hoe lang duurde deze periode? Ongeveer. maanden. Hoe oud was je toen? jaar oud.

6 3. ACSA schaleren (verbreed format) Geef hieronder aan hoe je je de afgelopen twee weken voelde. Op onderstaande schaal betekent +5 net zo goed als de beste periode in je leven, en -5 betekent zo slecht als de slechtste periode in je leven. Even slecht als de SLECHTSTE periode in mijn leven Even goed als de BESTE periode in mijn leven

7

8

9 Depressie

10 The GDS 5/15 Geriatric Depression Scale (Yesavage et al., 1982) 1. Bent u innerlijk tevreden met uw leven? ja nee* 2. Verveelt u zich vaak? ja* nee 3. Voelt u zich vaak hulpeloos? ja* nee 4. Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen doen? ja* nee 5. Voelt u zich nogal waardeloos op dit ogenblik? ja* nee Score GDS 5= Score van 2 of meer op GDS5? Ga verder met de 10 overblijvende vragen 6. Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden? ja* nee 7. Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? ja* nee 8. Hebt u meestal een goed humeur? ja nee* 9. Bent u bang dat u iets naar zal overkomen? ja* nee 10. Voelt u zich meestal wel gelukkig? ja nee* 11. Hebt u het gevoel dat u meer moeite hebt met het geheugen dan anderen? ja* nee 12. Vindt u het fijn om te leven? ja nee* 13. Voelt u zich energiek? Ja nee* 14. Hebt u het gevoel dat uw situatie hopeloos is? Ja* nee 15. Denkt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u? ja* nee Score GDS 15= Omcirkel elk antwoord. Tel voor elk antwoord met een * 1 punt GDS5-score 2 of meer: indicatie voor mogelijke depressie (Hoyl et al, 1999); vraag overige 10 vragen GDS15- Score van 5-9: indicatie voor mogelijke depressie Score hoger dan 9: gewoonlijke indicatie voor depressie (Sheikh & Yesavage, 1986)

11

12

13 Observatieschaal Voor Depressie (Hammond, 2000) Maakt de bewoner soms een verdrietige, beroerde of depressieve indruk op u? Ja Nee Is de bewoner huilerig of licht geëmotioneerd? Ja Nee Lijkt de bewoner geagiteerd, rusteloos of angstig? Ja Nee Is de bewoner sterk vertraagd of suf? Is hij onwillig bij mobiliseren? Moet de bewoner vaak worden aangemoedigd om iets voor zichzelf te doen? Lijkt de bewoner teruggetrokken of vertoont hij weinig interesse voor zijn omgeving? Ja Ja Ja Nee Nee Nee

14 Autonomie & Participatie

15 IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) M.Cardol Laatste update : augustus 2004 In deze vragenlijst worden een aantal vragen gesteld over dagelijkse bezigheden. Het doel van deze vragenlijst is om een beeld te krijgen van de manier waarop uw gezondheid de mogelijkheden beïnvloedt om het leven te leiden dat u wilt, en hoe u dit beleeft en beoordeelt. Bij de beantwoording van de vragen gaat het uitsluitend om uw mening en uw ervaringen. Er zijn geen goede of foute antwoorden; het gaat erom dat u het antwoord geeft dat volgens u het beste bij uw situatie past. U kunt de vragen beantwoorden door een kruisje te zetten bij het door u gekozen antwoord. Bijvoorbeeld, als u in uw huis kunt gaan en staan waar u wilt, zult u de vraag als volgt kunnen beantwoorden: Het gaan en staan in dit wzc waar ik wil gaat: O zeer goed of wanneer u hier misschien geen mening over heeft, vragen wij u toch het antwoord aan te kruisen dat het beste bij uw situatie past. Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest dicht in de buurt komt van wat u denkt. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven. Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 20 minuten. Alvast hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst

16 MOBILITEIT: gaan en staan waar en wanneer u wilt Eerst willen we u een aantal vragen stellen over mobiliteit: de mogelijkheid om te gaan en staan waar en wanneer u wilt, binnenshuis en buitenshuis. Het gaat er in deze vragen vooral om of u zelf kunt bepalen waar u naar toe gaat en wanneer u dat doet. 1a) Gaan en staan in dit wzc O zeer goed waar ik wil gaat: 1b) Gaan en staan in dit wzc O zeer goed wanneer ik wil gaat: 1c) Het bezoeken van andere bewoners, Of vroegere buren, vrienden en kennissen wanneer ik dat wil gaat: O zeer goed 1d) Het maken van uitstapjes, O zeer goed of een (vakantie)-reis zoals ik dat wil gaat: 1e) Als uw gezondheid of beperking uw mogelijkheden beïnvloedt om te gaan en staan waar en wanneer u wilt, in hoeverre is dit een probleem voor u? Ruimte voor opmerkingen over uw mobiliteit: O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem

17 ZELFVERZORGING Er volgen nu enkele vragen over uw persoonlijke verzorging. Het gaat er in deze vragen om of u zelf kunt bepalen hoe en wanneer u uzelf verzorgt, ook als u er bij geholpen wordt. 2a) Wassen, kleden O zeer goed en verzorgen op de manier zoals ik dat wil gaat: 2b) Wassen, kleden O zeer goed of verzorgen wanneer ik dat wil gaat: 2c) Naar bed gaan of opstaan O zeer goed wanneer ik dat wil gaat: 2d) Naar het toilet gaan wanneer O zeer goed ik dat wens en nodig vind gaat: 2e) Zelf bepalen wanneer ik wil O zeer goed eten en drinken gaat: 2f) Als uw gezondheid of beperking uw persoonlijke verzorging beïnvloedt, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw persoonlijke verzorging:

18 BEZIGHEDEN EN TAKEN IN EN OM HET HUIS De volgende vragen gaan over de bezigheden en verantwoordelijkheden die u heeft. Hierbij kunt u o.a. denken aan de verzorging van anderen, huisdieren, huishoudelijke taken. Het gaat er weer om in hoeverre u kunt bepalen wanneer en hoe iets gebeurt, ook als u het niet zelf doet, daarom staat het woord laten in sommige vragen tussen haakjes. 3a ) Mijn bijdrage aan de taken in en om het wzc zoals ik dat wil is: O zeer goed 3b) Het (laten) doen van licht O zeer goed huishoudelijk werk (bijvoorbeeld koffie of thee zetten) zoals ik het wil gaat: 3c) Het (laten) doen van zwaarder O zeer goed huishoudelijk werk (bijvoorbeeld schoonmaken) zoals ik het wil gaat: 3d) Het (laten) doen van huishoudelijke O zeer goed taken wanneer ik dat wil gaat: 3e) Het (laten) doen van klusjes en O zeer goed onderhoud zoals ik het wil gaat: 3f) De mogelijkheid om in het wzc O zeer goed de rol te vervullen die bij mij hoort is: 3g) Als uw gezondheid of beperking van invloed is op uw bezigheden en verantwoordelijkheden in het huishouden, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw bezigheden en verantwoordelijkheden in en om het huis:

19 GELDBESTEDING In deze vraag gaat het er om of uw gezondheid of beperking van invloed is op de besteding van u uw inkomen of zakgeld. 4a) De mogelijkheid om mijn geld O zeer goed te besteden zoals ik het wil is: 4b) Als uw gezondheid of beperking de besteding van uw geld beïnvloedt, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw geldbesteding: TIJDSBESTEDING EN ONTSPANNING Of u zelf kunt bepalen wat u wilt doen in uw (vrije) tijd, wanneer u dat wilt doen en hoe lang, daar gaat de volgende vraag over. 5a) De mogelijkheid om mijn O zeer goed (vrije) tijd te besteden zoals ik het wil is: 5b) Als uw gezondheid of beperking uw tijdsbesteding beïnvloedt, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw tijdsbesteding:

20 SOCIALE CONTACTEN EN RELATIES De volgende vragen gaan over de kwaliteit en frequentie van uw sociale contacten. Het kan zijn dat door uw gezondheid of beperking sociale contacten anders verlopen of minder vaak voorkomen. In de vragen 6c en 6e wordt gesproken van respect. Met respect wordt bedoeld de mate waarin anderen u correct en beleefd behandelen. 6a) De mogelijkheid tot een O zeer goed gelijkwaardig gesprek met de mensen die me dierbaar zijn is: 6b) De omgang met de mensen O zeer goed die me dierbaar zijn is: 6c) Het respect dat ik ontvang O zeer goed van mensen die me dierbaar zijn is: 6d) De omgang met mensen die O zeer goed ik minder goed ken is: 6e) Het respect dat ik ontvang O zeer goed van mensen die ik minder goed ken is: 6f) De mogelijkheid tot O zeer goed intimiteit, zoals ik dat wil is: 6g) De frequentie waarmee O zeer goed ik mensen zie is:

21 6 h) Als uw gezondheid of beperking van invloed is op uw sociale contacten of relaties, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw sociale contacten en relaties: ANDEREN HELPEN OF STEUNEN Deze vraag gaat over uw mogelijkheden om anderen te helpen of te steunen. Daarbij kunt u denken aan familie, vrienden, medebewoners of kennissen, maar ook aan de vereniging of organisatie waar u misschien lid van bent. 7a) De mogelijkheid om mensen te O zeer goed helpen of steunen die me nodig hebben is: 7 b) Als uw gezondheid of beperking uw mogelijkheid beïnvloedt om anderen te helpen of te steunen, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over het helpen of steunen van anderen: BETAALD WERK OF VRIJWILLIGERSWERK Dan nu een vraag over werk (betaald of vrijwilligerswerk). We willen graag uw mening horen over uw mogelijkheid om het werk van uw keuze te vinden of te behouden, ook al is dit onderwerp voor u op dit moment niet zo relevant. 8a) De mogelijkheid om het betaalde O zeer goed werk of vrijwilligerswerk te doen dat ik wil is:

22 Wanneer u op dit moment geen betaalde baan heeft en geen vrijwilligerswerk doet, kunt u verder gaan met vraag 9. Wanneer u wel werk heeft of door ziekte tijdelijk niet werkt, vragen wij u om de volgende vragen wel in te vullen. 8b) De mogelijkheid om mijn O zeer goed werk uit te voeren zoals ik het wil is: 8c) Het contact met O zeer goed andere vrijwilligers is: 8d) De mogelijkheid om O zeer goed Deze taken te kunnen verder doen is: 8e) De mogelijkheid om van takenpakket te veranderen is: 8f) Als uw gezondheid of beperking uw werk beïnvloedt, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw werk: ONDERWIJS, CURSUSSEN EN OPLEIDING Deze vraag gaat over de invloed van uw gezondheid of beperking op de mogelijkheid om de vorming of cursus van uw keuze in of buiten het wzc te (blijven) volgen. Wanneer u niet de wens heeft om een opleiding of cursus te volgen, vult u 'niet van toepassing' in en gaat u door met vraag 10. Als u wel een opleiding of cursus zou willen volgen of al volgt, vragen wij u om de onderstaande vragen te beantwoorden. 9a) De mogelijkheid om de O zeer goed O niet van toepassing vorming of cursus van mijn keuze te (blijven) volgen is:

23 9b) Als uw gezondheid of beperking het volgen van vormingen beïnvloedt, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over het volgen van onderwijs, een opleiding of cursus: SAMENVATTEND In deze vragenlijst heeft u vragen beantwoord die te maken hebben met de gevolgen van uw gezondheid of beperking voor uw persoonlijke, sociale en maatschappelijke leven. Wilt u nog eens in het algemeen aangeven of u vindt dat u zelf voldoende kunt bepalen wat u wilt (laten) doen? 10. Mijn mogelijkheid om te leven op de manier zoals ik het wil is: O zeer goed Ruimte voor opmerkingen over de mogelijkheid om te leven op de manier zoals u het wilt: 11. Wanneer u denkt aan het onderwerp van deze vragenlijst (in hoeverre u zelf kunt bepalen wat u wilt doen en hoe dit gebeurt), wat zijn dan voor u de 3 belangrijkste problemen ten gevolge van uw gezondheidstoestand? Dit is het einde van de vragenlijst. Misschien heeft u in verband met uw gezondheid nog zaken die u na aan het hart liggen. Indien u opmerkingen heeft, dan kunt u die hieronder opschrijven.

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST M. Cardol m.cardol@nivel.nl Laatste update: augustus 2004 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden een aantal

Nadere informatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch) P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

Mastocytose klachten lijst

Mastocytose klachten lijst Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn

Nadere informatie

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan: IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel

Nadere informatie

Stappenplan depressie

Stappenplan depressie Stappenplan depressie Vroegtijdige opsporing en behandeling van depressie bij zelfstandig wonende ouderen Stap 1: Screenen op depressie in de eerste lijn (kruis aan) GDS-2 1. Heeft u zich de afgelopen

Nadere informatie

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand De volgende vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u

Nadere informatie

STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN

STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN Vroegtijdige opsporing en behandeling van bij zelfstandig wonende ouderen. STAP 1: Screenen op in de eerste lijn (kruis aan). GDS-2 1. Hebt u zich de afgelopen maand

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Doelgroep VoZs. Vlaamse Ouderen Zorg Studie. Screening. 8 regio s. Cijfers niet veralgemenen naar alle ouderen! Studiedag SWVG Leuven, 2 december 2010

Doelgroep VoZs. Vlaamse Ouderen Zorg Studie. Screening. 8 regio s. Cijfers niet veralgemenen naar alle ouderen! Studiedag SWVG Leuven, 2 december 2010 Doelgroep VoZs VoZs bevraagt kwetsbare ouderen die thuiszorg gebruiken Vlaamse Ouderen Zorg Studie Bram Vermeulen Bert Emmers Prof. dr. Anja Declercq Studiedag SWVG Leuven, 2 december 21 Selectiecriteria:

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

Vragenlijsten Patientfeedback

Vragenlijsten Patientfeedback Vragenlijsten Patientfeedback Overzicht vragenlijsten De laatste versie van de geselecteerde vragenlijsten en meetmomenten zijn tevens beschikbaar via www.dica.nl. Tabel 1. Vragenlijsten Domein Vragenlijst

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden Bijlage 5-1/9 Invulformulier patiënt opvolging Patiënt: Code: Geboortedatum: Adres: Controlemoment 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden 18 maanden 21 maanden 24 maanden (afsluiten) Sportactiviteit

Nadere informatie

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten

Nadere informatie

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het

Nadere informatie

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie! DIABOLO Trial 12 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Naam: Geb.dat.: Datum:

Naam: Geb.dat.: Datum: RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het

Nadere informatie

Oud, geriatrisch en ook nog kanker. Mariska Boer Geriatrisch Oncologisch Verpleegkundige Groene Hart Ziekenhuis Gouda

Oud, geriatrisch en ook nog kanker. Mariska Boer Geriatrisch Oncologisch Verpleegkundige Groene Hart Ziekenhuis Gouda Oud, geriatrisch en ook nog kanker Mariska Boer Geriatrisch Oncologisch Verpleegkundige Groene Hart Ziekenhuis Gouda Kanker treft vooral oudere personen aantal nieuwe diagnosen van kanker Nederland in

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

Hospital-ADL studie Pinnummer: P 1. 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital-ADL studie Pinnummer: P 1. 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier P 1 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

Visual Analoge Scale (VAS)

Visual Analoge Scale (VAS) Bijlage 3 Meetinstrumenten Bijlage 3.1 Visual Analoge Scale (VAS) De intensiteit van de pijn wordt gemeten met een VAS (100 mm) met betrekking tot de draaglijkheid van de pijn gedurende de afgelopen week

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

Vragenlijst PP Voorbespreking (cliëntversie)

Vragenlijst PP Voorbespreking (cliëntversie) 1. Algemene dagelijkse levensbehoeften Zorg je zelfstandig voor je persoonlijke verzorging, eten en drinken, toilet, opstaan en naar bed gaan, aan- en uitkleden? Ben je hier tevreden Wil je meer, minder

Nadere informatie

Bekkenbodem na behandeling

Bekkenbodem na behandeling Vragenlijst Bekkenbodem na behandeling Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling

Nadere informatie

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN PROMS Knie na operatie Zis nummer Datum van onderzoek / / HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN Vult u de lijst op uw gemak in. Begin vooraan en werk de vragen één voor één door tot u klaar bent. Sla geen

Nadere informatie

Gemeente Laren. Introductie. Kortom. Zie vragenlijst

Gemeente Laren. Introductie. Kortom. Zie vragenlijst Gemeente Laren Introductie Deze vragenlijst en een hulpmiddel en instrument om u te helpen na te denken over mogelijke knelpunten, behoeften en oplossingen in uw leven. U ben met ons in contact gekomen

Nadere informatie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

Nadere informatie

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar) Nummer: [ ] TACQOL Vragenlijst voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar Wilt u eerst onderstaande vragen beantwoorden? Is het kind, waarover u deze lijst invult een jongen of een

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Persoonlijk plan (WMO)

Persoonlijk plan (WMO) Persoonlijk plan (WMO) 1.Wie ben ik? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van degene die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email: Gezinssamenstelling: Mede

Nadere informatie

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan 1.Wie is de jeugdige? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van de jeugdige die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email:

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst mantelzorg Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.

Nadere informatie

Case Record Form 6 maanden follow up

Case Record Form 6 maanden follow up DECOMPRESSIVE SURGERY FOR PATIENTS WITH CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS PART 2: PROSPECTIVE REGISTRY Case Record Form 6 maanden follow up Studie nummer: Initialen: TRIAL COORDINATION: Jonathan Coutinho, MD

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 1. Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 1. Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 1 Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Onderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer:

Onderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer: Onderzoek Zorg op maat Vragenlijst voor deelnemers Onderzoeksnummer: 1 Beste deelnemer, De vragenlijst die voor u ligt bestaat uit verschillende onderdelen. De lijst bevat algemene vragen, vragen over

Nadere informatie

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

50+ in Europe Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Nadere informatie

Geachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen:

Geachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen: Geachte mevrouw, Voor u ziet u de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de voorgestelde

Nadere informatie

De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft)

De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft) Inleiding Veel mensen ervaren moeilijkheden om werk te vinden te behouden, of van baan / functie te veranderen. Beperkingen, bijvoorbeeld

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Comprehensive Quality of Life Scale - Kinderen Original author: Cummins Translated by: unknown Date version: 1997 Language: Dutch Waar woon

Nadere informatie

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 8 2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

Verschillende soorten van dementie. Door: Wim Dorst Geriatrisch verpleegkundige i.o

Verschillende soorten van dementie. Door: Wim Dorst Geriatrisch verpleegkundige i.o Verschillende soorten van dementie Door: Wim Dorst Geriatrisch verpleegkundige i.o 2013 Als je het niet meer weet. Wanneer is er sprake van dementie? Als er sprake is van meer dan één stoornis in de cognitieve

Nadere informatie

Vragenlijst Depressie

Vragenlijst Depressie Vragenlijst Depressie Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (A t/m U). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best

Nadere informatie

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Opname Ontslag 1 maand na ontslag 3 maanden na ontslag Contactpersoon: Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc WA,114

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

26/05/2015. Workshop assessment bij delier en depressie. Delirium. Screening. Delier? Vormen van delier

26/05/2015. Workshop assessment bij delier en depressie. Delirium. Screening. Delier? Vormen van delier Workshop assessment bij delier en depressie Delirium Jessie De Cock Ergotherapeut Gerontoloog titel 2 Delier? Aandachts- en bewustzijnsstoornis Acuut en fluctuerend Verandering in cognitie of ontwikkeling

Nadere informatie

Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten

Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten CES D Vragenlijst Omcirkel achter elke uitspraak het cijfer dat het beste uw gevoel of gedrag van de afgelopen week weergeeft. TIJDENS DE AFGELOPEN WEEK: ZELDEN NOOIT

Nadere informatie

Terrorisme en dan verder

Terrorisme en dan verder Terrorisme en dan verder Hoe kunt u omgaan met de gevolgen van een aanslag? - Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie.

Nadere informatie

7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II)

7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Naam klant: Heer Mevrouw Datum: Woonplaats klant: 7 Testen Datum ------------------------ ------------------------ ------------------------ ------------------------

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands)

Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands) PRECious trial versie 1 NCT02102217 13-01-2015 Gezondheidsvragenlijst Nederlandse versie voor Nederland (Dutch version for the Netherlands) Netherlands (Dutch) 2009 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark

Nadere informatie

"50+ in Europa" Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa

50+ in Europa Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa Household- ID Person- ID 2 4 0 4 2 Interview Datum: Interviewer ID: Voornaam Respondent: "50+ in Europa" nderzoek naar Gezondheid, uder worden en Pensionering in Europa 2006 Zelf in te vullen vragenlijst

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt: VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-

Nadere informatie

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo onderzoek Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden zijn anoniem

Nadere informatie

Hoofdstuk 14. Mantelzorg

Hoofdstuk 14. Mantelzorg Hoofdstuk 14. Mantelzorg Samenvatting Mantelzorg is zorg aan een bekende uit de eigen omgeving, die voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is en kan bestaan uit het huishouden doen, wassen

Nadere informatie

irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA

irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA COPYRIGHT 1990, 2004 Afdeling Medische Psychologie, Universitair Medisch Centrum,

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Inventory to Diagnose Depression Lifetime (IDDL-NL) Original author: Zimmerman & Coryell Translated by: Goeleven & Franck Date version: 2004

Nadere informatie

Alvast bedankt voor het invullen!

Alvast bedankt voor het invullen! Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is

Nadere informatie

Monitoring Sociale Inclusie via SIT-systeem

Monitoring Sociale Inclusie via SIT-systeem Monitoring Sociale Inclusie via SIT-systeem In dit document bevinden zich twee lijsten. Op onderdeel 2 na, zijn ze identiek. De eerste lijst kan gebruikt worden om te kijken wat iemand kan en doet voor

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

RESP. NR. : MULTI- HH NR.: VERSIE 1. Europees Sociaal Onderzoek 2008. Aanvullende vragenlijst

RESP. NR. : MULTI- HH NR.: VERSIE 1. Europees Sociaal Onderzoek 2008. Aanvullende vragenlijst RESP. NR. : 1 2 3 4 5 6 MULTI- HH NR.: 7 VERSIE 1 Europees Sociaal Onderzoek 2008 Aanvullende vragenlijst ALS U EEN MAN BENT, WILT U DAN VRAAG 1 BEANTWOORDEN? ALS U EEN VROUW BENT, WILT U DAN VRAAG 2 BEANTWOORDEN?

Nadere informatie

INTERVIEWER: ALS DE RESPONDENT EEN MAN IS, GEBRUIK GF1. ALS DE RESPONDENT EEN VROUW IS, GEBRUIK GF2. Lijkt heel erg veel op mij. Lijkt op mij.

INTERVIEWER: ALS DE RESPONDENT EEN MAN IS, GEBRUIK GF1. ALS DE RESPONDENT EEN VROUW IS, GEBRUIK GF2. Lijkt heel erg veel op mij. Lijkt op mij. INTERVIEWER: ALS DE RESPONDENT EEN MAN IS, GEBRUIK GF1. ALS DE RESPONDENT EEN VROUW IS, GEBRUIK GF2 GF1 ALLEEN VOOR MANNEN KAART A. Hieronder beschrijven we kort enkele types van personen. Luister goed

Nadere informatie

VERLIES VAN EEN DIERBARE INFORMATIE OVER ROUWVERWERKING FRANCISCUS VLIETLAND

VERLIES VAN EEN DIERBARE INFORMATIE OVER ROUWVERWERKING FRANCISCUS VLIETLAND VERLIES VAN EEN DIERBARE INFORMATIE OVER ROUWVERWERKING FRANCISCUS VLIETLAND Verlies lijden en verdriet hebben Verlies lijden is iets dat de meeste van ons op een bepaald moment in hun leven meemaken en

Nadere informatie

Pakket 10 Beschermd verblijf met intensieve palliatiefterminale

Pakket 10 Beschermd verblijf met intensieve palliatiefterminale BESCHRIJVING VAN DE ZORGZWAARTEPAKKETTEN Pakket 10 Beschermd verblijf met intensieve palliatiefterminale zorg Pakket 10 Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg is voor mensen die een

Nadere informatie

De VrijBaan Vragenlijst (Algemeen)

De VrijBaan Vragenlijst (Algemeen) De VrijBaan Vragenlijst (Algemeen) Inleiding Veel mensen ervaren moeilijkheden om werk te vinden te behouden, of van baan / functie te veranderen. Beperkingen, bijvoorbeeld als gevolg van een gezondheidsprobleem,

Nadere informatie

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt) Naam:.. Datum: - - Kruis bij elke vraag het antwoord aan dat de afgelopen zeven dagen

Nadere informatie

EORTC QLQ-C30 (version 3)

EORTC QLQ-C30 (version 3) DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is.

Nadere informatie

Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported)

Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Noteert u hieronder enige andere activiteit die u de laatste 2 weken heeft gedaan waardoor u zich kortademig voelde. Dit dienen activiteiten te zijn die

Nadere informatie

Pakket 7 Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding

Pakket 7 Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding BESCHRIJVING VAN DE ZORGZWAARTEPAKKETTEN Pakket 7 Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding Pakket 7 is bestemd voor ouderen die al heel lang

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Welzijnsbezoek. Voorbeelden van aanpassingen aan het huis die nodig zijn:

Welzijnsbezoek. Voorbeelden van aanpassingen aan het huis die nodig zijn: Welzijnsbezoek 2014 Inhoud 1. Conclusies 2. Figuren en tabellen MEE Drechtsteden voerde in 2014 welzijnsbezoeken uit onder ouderen van 75, 80 en. Aan de hand van een vragenlijst komen zes onderwerpen aan

Nadere informatie

Inventarisatielijst oorzaken eenzaamheid

Inventarisatielijst oorzaken eenzaamheid Inventarisatielijst oorzaken eenzaamheid Naam patiënt: Geboortedatum patiënt: Datum afname: Geslacht: o Man o Vrouw Naam verpleegkundige/ ouderenadviseur: 1 Woonomgeving De volgende vragen gaan over leven

Nadere informatie

- Met zorgboerderij worden ook de tuinderij, winkel, bakkerij of kaasmakerij bedoeld.

- Met zorgboerderij worden ook de tuinderij, winkel, bakkerij of kaasmakerij bedoeld. Hieronder volgen drie voorbeelden van deelnemer tevredenheid vragenlijsten. Vragenlijst Tevredenheid deelnemers zorgboerderijen Versie voor deelnemers (1) Toelichting bij het invullen van de vragenlijst

Nadere informatie

Vragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld.

Vragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld. Effect van deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op de kwaliteit van leven Geachte heer, mevrouw, U ontvangt deze vragenlijst omdat u heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek naar

Nadere informatie

Les 1 Wat is een depressie?

Les 1 Wat is een depressie? Les 1 Wat is een depressie? Depressie Bij een depressie horen twee kernsymptomen en zeven aanvullende symptomen. Je spreekt van een depressie als minimaal vijf symptomen waaronder één of beide kernsymptomen

Nadere informatie

TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?

TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? Nummer: [ ] TAAQOL Vragenlijst voor personen van 16 jaar en ouder Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? man vrouw Wat is uw geboortedatum?......... (dag) (maand (jaar)

Nadere informatie

Mijn Plan - invulboekje. Mijn Welbevinden

Mijn Plan - invulboekje. Mijn Welbevinden Mijn Plan - invulboekje Mijn Welbevinden Mijn Plan - Mijn Welbevinden Wat is voor u belangrijk? Jong of oud; ziek of gezond, iedereen wil een zo prettig mogelijk. De ene mens is de andere niet. Daarom

Nadere informatie

Follow-up patiënten enquête. PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête -

Follow-up patiënten enquête. PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête - PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Met deze enquête willen wij evalueren hoe u, als patiënt, de alvleesklier cyste controles ervaart. Wij zullen u vragen deze enquête

Nadere informatie

Inleiding IN DIT BOEK LEES JE WAAROM STEUN, RESPECT EN VERTROUWEN BIJ VRIENDSCHAP HOREN.

Inleiding IN DIT BOEK LEES JE WAAROM STEUN, RESPECT EN VERTROUWEN BIJ VRIENDSCHAP HOREN. Inleiding Met wie heb je de meeste lol? En wie bel je als je een probleem hebt? Vaak zijn dat je. Sommige mensen hebben veel, andere mensen hebben er maar een paar. Vriendschap is belangrijk in ons leven.

Nadere informatie

Aanvullende vragenlijst

Aanvullende vragenlijst RESP. NR. : 1 2 3 4 5 6 MULTI- HH NR.: 7 VERSIE 2 NATIONAAL OPINIE ONDERZOEK 2010 Aanvullende vragenlijst ALS U EEN MAN BENT, WILT U DAN VRAAG 1 BEANTWOORDEN? ALS U EEN VROUW BENT, WILT U DAN VRAAG 2 BEANTWOORDEN?

Nadere informatie

1. Wat vind je het vervelendste huishoudelijke klusje? (meerdere antwoorden mogelijk)

1. Wat vind je het vervelendste huishoudelijke klusje? (meerdere antwoorden mogelijk) Huishoudelijke hulp 45% 35% 25% 15% 5% 21% 1. Wat vind je het vervelendste huishoudelijke klusje? (meerdere antwoorden mogelijk) 27% 18% 18% 6% 38% 14% 9% 8% 33% 18% 13% 31% 1. Stofzuigen 2. Dweilen 3.

Nadere informatie

Aanvullende vragenlijst

Aanvullende vragenlijst RESP. NR. : 1 2 3 4 5 6 MULTI- HH NR.: 7 VERSIE 3 NATIONAAL OPINIE ONDERZOEK 2010 Aanvullende vragenlijst ALS U EEN MAN BENT, WILT U DAN VRAAG 1 BEANTWOORDEN? ALS U EEN VROUW BENT, WILT U DAN VRAAG 2 BEANTWOORDEN?

Nadere informatie

Tevredenheidsonderzoek onder mensen met een manisch depressieve stoornis en hun betrokkenen

Tevredenheidsonderzoek onder mensen met een manisch depressieve stoornis en hun betrokkenen Tevredenheidsonderzoek onder mensen met een manisch depressieve stoornis en hun betrokkenen Patiënt redelijk tevreden, maar snelheid en betrokkenheid bij behandeling kan beter Index 1. Inleiding 2. Onderzoeksmethode

Nadere informatie

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 7 2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

Inhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot

Inhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot Inhoudsopgave Inleiding... 4 Leeswijzer... 5 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 6 De gemeente... 6 Het Wmoloket... 6 Het gesprek... 7 2. Het gesprek voorbereiden... 8 Woonsituatie... 9 Huishouden...

Nadere informatie

Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?

Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Geachte heer/mevrouw, Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Het pakketje bestaat uit vier verschillende vragenlijsten. Graag alle pagina s lezen en invullen. Wilt u ook uw

Nadere informatie