Belgische Richtlijn 2013 www.decubitus.be DECUBITUS Wetenschappelijk onderzoek en zijn beperkingen dr. Dimitri Beeckman Coördinator decubitus onderzoek Universiteit Gent EPUAP Trustee Vijfde Vlaams tweedaags Congres Wondzorg Verband verbindt 7 februari 2013 Beeckman D, Matheï C, Van Lancker A, Van Houdt S, Vanwalleghem G, Gryson L, Heyman H, Thyse C, Toppets A, Stordeur S, Van den Heede K. Een nationale richtlijn voor Decubituspreventie. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2012. KCE Reports 193A. D/2012/10.273/95. Focus op DECUBITUS... Focus op DECUBITUS... Decubitus publicaties/jaar (1915 2012) 2011 800 600 N = 13199 1992 2012 = 70% 1989 1935 400 200 1935 1946 2012 0 1/3 onderzoeken = preventie 1
Mechanisme dat leidt tot weefselschade Zuurstoftekort Druk Druk Schuifkracht Vervorming van de spier Druk Schuifkracht Weefselschade Kortdurende grote druk/schuifkracht : weefselschade Continue lage druk/schuifkracht : weefselschade Schuifkracht Reperfusie schade Micro- klimaat Temperatuur huidoppervlak of weefseltemperatuur Luchtvochtigheid of de vochtigheid van het huidoppervlak op het raakvlak tussen lichaam en onderlaag Invloed op de vatbaarheid van de huid en de weke delen voor de effecten van druk, schuif- en wrijfkrachten? Microklimaat en de elementen ervan moeten nog volledig Micro- worden klimaat gedefinieerd, en de relatie tot de ontwikkeling van decubitus Temperatuur moet duidelijk huidoppervlak worden of gekarakteriseerd. weefseltemperatuur Tot op heden Luchtvochtigheid duiden de bewijzen of de erop vochtigheid dat extremenvoor van het wat betreft de huidtemperatuur en/of de luchtvochtigheid/huidvochtigheid huidoppervlak op het raakvlak tussen lichaam en de gevoeligheid van de huid lijkt te verhogen voor de schadelijke onderlaag effecten van druk, schuifspanning en wrijfkrachten. Invloed op de vatbaarheid van de huid en de weke delen Clark M. et al. (2010). voor de effecten van druk, schuif- en wrijfkrachten? Microklimaat in context. In: Preventie van decubitus: druk, schuifkrachten, wrijfkrachten en microklimaat in context een consensus document. Wounds International. Blokkage afvoer lymfevocht Weefselvermorming / celschade De concepten die een rol spelen bij het begrijpen van de effecten van druk, schuifkrachten, wrijfkrachten en microklimaat en hun synergistische werking bij de vorming van decubitus zijn complex en nog niet volledig begrepen. 2
Risicobeoordeling Tot 2012: 47(prognostische) studies Focus: Braden, Norton, Waterlow, Cubbin-Jackson: Lage tot zeer lage kwaliteit Lage prognostische waarde Hogere waarde bij minder gebruikte instrumenten Voorbeelden: Douglas scale, the Fragmment scale, the Song and Choi scale, The Northern Hospital Pressure Ulcer Prevention Plan,... Reden: weinig studies (n=1) Bradenschaal Mix van risico INDICATOREN FACTOREN 1 2 3 4 5 6 SENSITIVITEIT? SPECIFICITEIT? Risicobeoordeling 50% of iemand correct als risicopatiënt herkend kan worden RISICOBEOORDELING 50% kans dat de inschatting fout is! MAAR: ook bij toepassen klinische blik merken we problemen Wat met huidobservatie: bewijs, maar beperkt = HOREN ZIEN METEN EN ZEKER NIET ZWIJGEN PREVENTIE RISICO = ONTWIKKELT DE PATIENT DECUBITUS? Risicobeoordeling 50% of iemand correct als risicopatiënt herkend kan worden 50% kans dat de inschatting fout is! MAAR: ook bij toepassen klinische blik merken we problemen Wat met huidobservatie: bewijs, maar beperkt 3. Diagnosestelling en gevolgen voor preventie, behandeling en 3
3. Diagnosestelling Betrouwbaarheid = 30 70% 3. Diagnosestelling Classificatie en observatie Niet- wegdrukbare roodheid Tot 2012: 5studies Zeer lage lage kwaliteit 1 studie van gemiddelde kwaliteit Complex en veel fouten (Cat. II/III) Onenigheid bij experts Lage overeenkomst in praktijk Effect op prevalentie/incidentie Wat met IAD? 3. Diagnosestelling Beeckman et al. 2009 Gray & Beeckman 2012 Vocht Urine Faeces Urine/faeces Reinigen Permeabiliteit huid Enzym. activiteit Bacteriële groei Enzym. Activiteit Chemische irritatie Fysische irritatie Cutane infectie 3. Diagnosestelling Beeckman et al. 2009 Gray & Beeckman 2012 Vocht SYSTEMATISCHE HUIDOBSERVATIE HUIDZORG Urine Faeces Urine/faeces Reinigen Permeabiliteit huid REINIGEN BESCHERMEN Enzym. activiteit Enzym. Activiteit Bacteriële groei BARRIERE Chemische irritatie Fysische irritatie Cutane infectie Verzwakte huid Frictie IAD Verzwakte huid Frictie IAD Adequaatheid van preventie 2007 (onderzoek 2002): 9.7 % 2011 (onderzoek 2008): 10.8 % 2012 (onderzoek 2009): 6.9 % CAVE: strenge beoordeling, wel opvallende trends Hielpreventie Zitpreventie 4
Probleem bij zitten? 9.81 x M P = A P = druk M = gewicht A = contactoppervlakte 10% 20% 60% 100% PRINCIPE 1. Groter contactoppervlak 2. Gelijkmatige drukspreiding P = 9.81 x M A 80kg 1m75 58.9 29.4 9.8 5.9 80kg 1m75 10% 58.9 20% DRUK 29.4 ZITTEN = 60% x5 = 300mmHG 9.8 100% 5.9 Wisselhouding Welke houdingen? Welke frequentie? Bij wie? Materialen Welke kussens? Hielbescherming? Wisselhouding: 9 RCTs Matrassen/kussens: 51 RCTs Kwaliteit van de studies (Cochrane collaboration, RCT focus) Kleine groepen (lage power) Onduidelijke randomisatie Inadequate statistische technieken Blindering (wat moeilijk is) Outcomes onduidelijk gedefinieerd Follow- up beperkt Controlegroepen onduidelijk gedefinieerd Geen (tot weinig) focus op comfort, beleving, acceptatie 5
Wat is aanbevolen? Geef frequentere wisselhouding dan in liggende houding (hoeveel?) Gebruik drukverlagende kussensbij patiënten met een verminderde mobiliteit en patiënten met risico op decubitus. Luchtkussens Alternerende kussens Traagschuim 5. Matrassen en wisselhouding: hoe onderzoek er zich te Wisselhouding Wisselhouding is beter dan geen wisselhouding 30 houding is aanbevolen in zijligging Frequentie is afhankelijk van patiënt en matras/kussen Matrassen/kussens Gebruik een drukspreidende matras/kussen bij risico Gebruik dit ook bij chirurgie Geen bewijs dat de ene matras beter is dan de andere (cave low-air loss) 5. Matrassen en wisselhouding: hoe onderzoek er zich te Matrassen/kussens (Onoverzichtelijk) BOEM aan (nieuwe) materialen Rationale is niet steeds duidelijk Nieuwe technologieën vervangen bestaande materialen (waarvan ook de effectiviteit nog niet aangetoond werd) Focus op ontwikkeling en verandering, weinig op klinisch onderzoek De snelheid van de innovatie gaat de traagheid van het onderzoek voorbij 5. Matrassen en wisselhouding: hoe onderzoek er zich te Aanbevelingen Gebruik bij wisselhouding de 30 semi-fowlerhouding of de buiklig en de 30 zijlig (wissel rechter zij, rug, linker zij) als het individu deze houding kan tolereren en de medische conditie dit toelaat; (C) 30 30 Semi-Fowler 30-30 Lateral 30 Vermijd houdingen die de druk doen stijgen, zoals Fowler >30, 90 zijligging, halfzittende houding. (C) 30 Prone 6
Conclusie Nieuwe inzichten m.b.t. etiologie= nieuwe preventie? Risicobepaling: schaal is niet genoeg! Correcte diagnose= hoeksteen van adequaat beleid Focus op de patiënt die opzit! Matrassen en wisselhouding: wees doordacht en overleg laat je leiden (?) door onderzoek en wees creatief Belgische Richtlijn 2013 www.decubitus.be BEHANDELINGSRICHTLIJNEN BESCHIKBAAR VANAF JUNI 2013 Dank voor de aandacht Contact: Dimitri.Beeckman@UGent.be 7