Vroege detectie van naadlekkage Marcel den Dulk 25 juni 2013
Take home message Naadlekkage is een gevreesde complicatie geassocieerd met hoge morbiditeit en mortaliteit Leakage scores resulteren in gereduceerde delay. Gemodificeerde DULK score lijkt preferentieel Naadlekkage: ontdekt het, hoe eerder hoe beter: Actively seek the leak!
Vroege detectie van naadlekkage Introductie Retrospectieve studie voor naadlekkage DUtch LeaKage score Prospectieve studie voor naadlekkage Gemodificeerde DUtch LeaKage score Conclusie
Introductie Incidentie van naadlekkage: 1-23% 7,2% bij anastomose na colonresectie (DSCA 2011) 11% bij anastomose na rectumresectie (DSCA 2011) Naadlekkage gevreesde complicatie: morbiditeit mortaliteit Mortaliteit na naadlekkage: verschillende percentages gerapporteerd in literatuur hoogste mortaliteit in literatuur: 33% in het algemeen mortaliteit onder 22% gerapporteerd DSCA Jaarverslag 2011; West of Scotland and Highland Anastomosis Study Group, Br J Surg 1991:337-41; MacArthur et al, Br J Surg 1998:80-3; Alves et al, J Am Coll Surg 1999:554-9
Retrospectieve studie Methode: retrospectief multi-center cohort (n=1066) periode 1996-1999 alle colorectale resecties met een primaire anastomose Doel van de studie: bepalen van het delay effect van delay op mortaliteit E.R. Hendriks, A.G. Menon, M.P.F.M. Vrancken Peeters, C.H. van der Vlies, P.J. Breslau, R.J. Oostenbroek and W.H. Steup (HagaZiekenhuis locatie Leyweg en Sportlaan en het Albert Schweitzer Ziekenhuis)
Resultaten van de retrospectieve studie 74 / 1066 patiënten met naadlekkage 7% mortaliteit 7% 28 / 74 patiënten met naadlekkage overleden 38% den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Retrospectieve studie: delay 8 dagen (1-58) delay: 4 dagen (0-21) den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Patiënten met naadlekkage Test n (%) X-thorax 48 (64) Urine sediment 22 (29) Echo abdomen 25 (33) CT-scan zonder rectaal contrast 10 (13) X-BOZ 8 (11) Total 58 (77) den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Patiënten met naadlekkage Aantal tests voor diagnose naadlekkage n (%) 1 21 (28) 2 19 (25) >2 18 (24) Totaal 58 (77) den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Mortaliteit Delay en mortaliteit 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-1 2-3 >4 Aantal dagen met symptomen
Literatuur: delay en mortaliteit (1) 5 van 23 (22%) patiënten met naadlekkage overleden wanneer heroperatie gebeurde na dag 5. 0 van 11 (0%) patiënten met naadlekkage overleden wanneer heroperatie voor dag 5 (NS). Alves et al, J Am Coll Surg 1999;189:554-9
Literatuur: delay en mortaliteit (2) Methode: review van alle sterfgevallen in het ziekenhuis na colorectale chirurgie in South-East Scotland (n=187) door onafhankelijke onderzoekers MacArthur et al, Br J Surg 1998;85:80-3
Literatuur: delay en mortaliteit (3) Resultaten: N = 26 (14%) overleden na naadlekkage. Daarnaast 43 overleden (23%) door: N = 17: vertraging in operatie N = 12: gemiste diagnose N = 14: vertraging in herkenning van een zich ontwikkelende complicatie Conclusie: Helft van de patiënten die overleden in deze studie hadden aanwijsbare tekortkomingen in hun management. voorkombare sterfte MacArthur et al, Br J Surg 1998;85:80-3
Naadlekkage in de media Monitor Zorggerelateerde schade 2008: Potentieel vermijdbaar: Sepsis en overlijden door vertraagde diagnose en behandeling van naadlekkage
Conclusie van retrospectieve studie en literatuur Naadlekkage geassocieerd met morbiditeit en mortaliteit Incidentie van naadlekkage in studie vergelijkbaar met literatuur Mortaliteit hoger dan in literatuur Toename delay geassocieerd met hogere mortaliteit Vroege herkenning om delay te verminderen is essentieel Noodzaak voor gestandaardiseerde postoperatieve monitoring
Ontwikkeling van het beslismodel De volgende items waren postoperatief geassocieerd met naadlekkage in de literatuur: koorts toename in aantal leukocyten toename van C-Reactive Protein pijn gelokaliseerd in het bekken peritonitis sepsis inclusief verandering in mentale status, oligurie, toename van creatinine en ureum
Protocol postoperatieve monitoring Alle patiënten met een colorectale resectie met een anastomose Dagelijkse gestandaardiseerde follow-up van alle patiënten den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Nadenstudie Haga Ziekenhuis, locatie Leyweg 1 augustus 2004-1 augustus 2006 N = 224 patiënten, 1 patiënt overgeplaatst naar een ander ziekenhuis op de 1 e dag postoperatief en derhalve geëxcludeerd den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Naadlekkage: protocol Item Algemeen Normale waarde Score (punten) Abnormale waarde Score (punten) Temperatuur 38 C 0 >38 C 1 Hartfrequentie 100/min 0 >100/min 1 Ademhalingsfrequentie Urine productie Mentale status Klinische conditie 30/min 0 >30/min 1 30ml/uur of 700ml/24 uur normale mentale status stabiel of verbeterd 0 0 <35ml/uur of <700ml/24 uur agitatie of lethargie 0 verslechtering 2 1 2 den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Naadlekkage: protocol Item Status localis Normale waarde Score (punten) Abnormale waarde Score (punten) Ileus geen ileus 0 ileus 2 Maagretentie Fascie dehiscentie Buikpijn niet gelokaliseerd ter plaatse van de wond geen maagretentie geen fascie dehiscentie geen buikpijn (behoudens wondpijn) 0 maagretentie 2 0 0 fascie dehiscentie buikpijn, niet t.p.v de wond 2 2 den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Naadlekkage: protocol Item Laboratoriumonderzoek Infectieparameters Nierchemie Dieet Normale waarde geen stijging van leukocyten of CRP stabiel serum ureum en creatinine Score (punten) Voedingstoestand normaal dieet 0 0 0 Abnormale waarde stijging leukocyten of CRP 5% stijging van ureum 1 mmol/l of 10 mol/l creatinine sondevoeding TPV/geen intake Score (punten) 1 1 1 2 den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Naadlekkage: beslisboom DUtch LeaKage Score 3 punten 4 7 punten 8 punten Klinisch bewezen naadlekkage Geen actie Herbeoordelen en herhalen laboratorium onderzoek na 12 uur; CTscan met rectaal contrast? CT-scan met rectaal contrast Negatieve CT-scan (geen lekkage): Ander focus? Relaparotomie? Zo niet, herbeoordeling met laboratorium onderzoek na 12 uur. Positieve CT-scan (bewezen lekkage): Initieer behandeling. Relaparotomie?
Resultaten Totaal n (%) Mortaliteit n (%) Alle patiënten 223 (100) 14 (6.3) Geen lekkage 202 (90.6) 9 (4.5) Naadlekkage 21 (9.4) 5 (23.8) den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Mediane score
Resultaten: delay 6 days (4-47) delay: 1.5 days (0-21)
Conclusie nadenstudie gestandaardiseerde follow-up mogelijk significante afname in vertraging (4,0 dagen (mediaan) naar 1.5 dagen (mediaan), p=0,01 Mann-Whitney test) afname in mortaliteit: 39% 24% (n.s.) den Dulk et al. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 420-426
Conclusie nadenstudie Dus: snelle interventie op aspecifieke symptomen noodzakelijk score nog niet gevalideerd is de score verder te vereenvoudigen?
Registratieproject Naadlekkage Methode: Multi-center project; inclusie van alle patiënten met een dikke darm anastomose Doel: Verbetering en validatie van het model en beslisboom
Registratieproject Naadlekkage Inclusie van 16-10-2007 tot 01-11-2009: - Haga Ziekenhuis, den Haag - Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp - Zaans Medisch Centrum, Zaandam - Catherina Ziekenhuis, Eindhoven - St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Inclusie van 782 patiënten. In totaal 7081 visite formulieren. den Dulk et al. Colorectal Dis 2013; accepted June 2013
Resultaten Naadlekkage in 81 / 782 patients (10.4%) 67 patiënten diagnose tijdens primaire opname 14 patiënten diagnose tijdens heropname den Dulk et al. Colorectal Dis 2013; accepted June 2013
DULK score DULK score 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sensitiviteit (%) 100 100 99 97 86 82 73 65 58 50 Specificiteit (%) 8 19 41 54 61 67 73 78 84 88 PPV (%) 9 10 13 16 17 18 20 22 25 28 NPV (%) 100 100 99,7 99,5 98 98 97 96 96 95 Naadlekkage gediagnosticeerd (%) 100 100 99 97 86 82 73 65 58 50 den Dulk et al. Colorectal Dis 2013; accepted June 2013
Ontwerp van de gemodificeerde DULK score Variabele Parameter Dag 2-3 Klinische conditie Buikpijn niet ter plaatse van de wond CRP Ademhalingsfrequentie CRP verandering Verslechtering versus stabiel/verbeterd* Aanwezig versus afwezig* >250 versus 250* 20/minuut versus <20/minuut* >-20% versus - 20%* Dag 3-4 Dag 4-5 Dag 5-6 Dag 3-6 Dag 1-6 0,61 0,75 1,55 1,10 1,48 1,17 0,96 0,93 0,99 0,86 0,76 0,94 0,95 1,06 1,62 1,23 1,56 1,34 -- -- -- 1,46 1,06 1,00 -- 0,97 -- -- -- -- Ureum >8 versus 8* -- 0,89 -- -- -- --
Ontwerp van de gemodificeerde DULK score Variabele Klinische conditie Buikpijn niet ter plaatse van de wond CRP Ademhalingsfrequentie CRP level change Urea concentration Parameter Verslechtering versus stabiel/verbeterd* Aanwezig versus afwezig* >250 versus 250* 20/minuut versus <20/minuut* >-20% versus - 20%* >8 versus 8* -- 1 1 1 1 -- den Dulk et al. Colorectal Dis 2013; accepted June 2013
Gemodificeerde DULK score Gemodificeerde DULK score 1 2 3 Sensitiviteit (%) 97 73 20 Specificiteit (%) 57 90 99 PPV (%) 17 41 57 NPV (%) 99,5 97 93 Naadlekkage gediagnosticeerd (%) 97 73 20 den Dulk et al. Colorectal Dis 2013; accepted June 2013
Gemodificeerde DULK score Tijd tussen abnormale test en huidige dag van diagnose DULK 4 (n) Gemodificeerde DULK 1 (n) Zelfde dag 22 16 1 3 dagen 18 25 4 6 dagen 15 15 7 dagen 9 8 den Dulk et al. Colorectal Dis 2013; accepted June 2013
Conclusie 97% van de patiënten met naadlekkage had een afwijkende score met een van beide modellen DULK score 4 = 1 op 6 patiënten naadlekkage Gemodificeerde DULK score: 1: 1 op 6 patiënten naadlekkage 2: 2 op 5 patiënten naadlekkage 3: 1 op 2 patiënten naadlekkage Mogelijk eerder afwijkende test met gemodificeerde DULK score den Dulk et al. Colorectal Dis 2013; accepted June 2013
Discussie Nog bevestiging gemodificeerde DULK score nodig in onafhankelijke studie Suggestie: DULK score 1: geen ontslag, analyse naar oorzaak DULK score 2: CT-scan of relaparotomie. den Dulk et al. Colorectal Dis 2013; accepted June 2013
Conclusie Naadlekkage is een gevreesde complicatie geassocieerd met hoge morbiditeit en mortaliteit Leakage scores resulteren in gereduceerde delay. Gemodificeerde DULK score lijkt preferentieel Naadlekkage: ontdekt het, hoe eerder hoe beter: Actively seek the leak!