Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op www.iak/zorg of aanvragen via de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Wij verzoeken u de vragen op dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening stuurt u het formulier naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. 1 Gegevens verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering aanvraagt voor zichzelf en/of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het aanvraagformulier en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie(s). Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing) Voorletters Tussenvoegsels Bent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven? Uw verzekerdenummer vind u op uw zorgpolis of zorgpas. Vul dan hier uw verzekerdenummer in en ga verder bij 2. Wilt u voor uzelf een IAK Zorgverzekering aanvragen? Vul dan onderstaande gegevens in en ga daarna verder bij 2. Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd Samenwonend Alleenstaand partnerschap Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Land Heeft u niet de nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of de EER, voeg dan een kopie bij van de voor- en achterzijde van uw verblijfsdocument en/of de beschikking van de IND. Nationaliteit Telefoon E-mailadres Mobiel Wij hebben dit nummer nodig in verband met het uitkeren van zorgdeclaraties. Ik geef IAK Verzekeringen toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen. Bank-/gironummer Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder het IBAN nummer en de BIC code in. IBAN nummer BIC code 2 Ingangsdatum Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering in laten gaan? Gewenste ingangsdatum 1 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
3 Reden van uw aanvraag Stappen de te verzekeren personen aansluitend over van een andere zorgverzekeringsmaatschappij? * Als u bij IAK een zorgverzekering aanvraagt, zegt IAK uw basis- en eventuele aanvullende verzekeringen op bij uw oude zorgverzekeraar. Ja, zij stappen over van* Nee, de te verzekeren Afkomstig uit het buitenland Ex-militair verzekerd personen zijn Let op: Als één van de te verzekeren personen afkomstig is uit het buitenland, dient u het formulier Toetsing verzekeringsplicht ZVW in te vullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. Pasgeboren Onverzekerd Anders namenlijk Geadopteerd De vragen 4 en 5 hoeft u alleen te beantwoorden als u een nieuwe verzekering aanvraagt. Wilt u één of meerdere gezinsleden bijschrijven op een bestaande verzekering, dan kunt u deze vragen overslaan. Ga in dit geval verder bij vraag 6. 4. Gegevens werkgever / (belangen)organisatie Het kan zijn dat IAK Verzekeringen afspraken heeft gemaakt met uw werkgever of met de organisatie waar u lid van bent, over een collectieve zorgverzekering. Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze gegevens in te vullen. Het collectiviteitnummer kunt u terugvinden op het premieoverzicht. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent Vestigingsplaats van uw werkgever (belangen)organisatie Datum indiensttreding / lid per Collectiviteitnummer Het kan zijn dat er (collectieve) afspraken zijn gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n) voor uw zorgpolis. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Als u kiest voor automatische incasso, geeft u door ondertekening van dit formulier toestemming aan IAK Verzekeringen om de verschuldigde premie en het eigen risico van uw bank- of gironummer af te laten schrijven. * Hiervoor kunnen kosten in rekening worden gebracht. 5 Betaalwijze zorgverzekering Gewenste betaaltermijn Maandelijks Per kwartaal Per half jaar Per jaar Gewenste betaalwijze Via acceptgiro* Via AcceptEmail** Via automatische incasso Via inhouding op het salaris, mijn salarisnummer is Via inhouding op het pensioen, mijn pensioennummer is ** Kijk voor meer informatie over AcceptEmail op www.iak.nl/acceptemail 2 IAK Zorgverzekeringen
Vul hier de persoonsgegevens in van de te verzekeren personen 6 Te verzekeren personen Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren? Ja Nee * Heeft u niet de nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of de EER, voeg dan een kopie bij van de vooren achterzijde van uw verblijfsdocument en/of de beschikking van de IND. 7 Gewenste dekking 7a De basisverzekering Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico van 220,- per kalenderjaar. U kunt dit eigen risico verhogen door te kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Voor personen tot 18 jaar hoeft u geen keuze te maken. Wilt u de basisverzekering afsluiten? Zo ja, geef dan hieronder aan voor welk vrijwillig eigen risico u kiest. 0,- 100,- 200,- 300,- 400,- 500,- 3
7b Aanvullend zorgpakket Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen. Raadpleeg het premieoverzicht om te zien welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Wilt u een aanvullend zorgpakket? Zo ja, geef dan hieronder aan voor welk pakket u kiest. Jong Gezin Vitaal Fit & Vrij Pakket Pakket Pakket Pakket 7c Modulair aanvullende zorgverzekering Wilt u een modulair aanvullende zorgverzekering? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze. Wijziging met ingang van Aanvullende verzekering: Beperkte Uitgebreide Plus Voor kinderen tot 18 jaar is er een beperkte dekking voor tandartskosten in de basisverzekering. 7d Wijziging aanvullende tandartsverzekering Als u uw gebit goed wilt verzekeren en zelf het bedrag wilt bepalen wat jaarlijks maximaal wordt vergoed. Wijziging met ingang van * De tandartsverzekering Tand Goed pakket, Tand Beter pakket en Tand Best pakket zijn alleen afsluitbaar in aanvulling op een Beperkte Aanvullende Verzekering, een Uitgebreide Aanvullende Verzekering of een Plus Aanvullende Verzekering. Voor personen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze te maken. Zij krijgen automatisch (gratis) de hoogste aanvullende verzekering van één van de ouders/verzorgers. ** Medische selectie: kiest u voor een VGZ Tand Beter of VGZ Tand Best tandartsverzekering? Vul dan een gezondheidsverklaring in. U kunt daarvoor een formulier downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. * * * Tand Goed Tand Beter** Tand Best** 4 Samen voor een perfect verzekerde toekomst
8 Algemeen Bent u als verzekeringnemer of is één van de te verzekeren personen de afgelopen 5 jaar geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd? Ja Nee Zo ja, door welke verzekeraar? Wanneer en wat was de reden? 9 Opmerkingen Wilt u een opmerking plaatsen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte. 10 Ondertekening Door ondertekening van dit formulier verklaart u als verzekeringnemer deze verzekering(en) te willen sluiten. Tevens verklaart u zich akkoord met toepassing van de betreffende verzekeringsvoorwaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website www.iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen. Dit aanvraagformulier is de grondslag van de zorgverzekering die u sluit met IAK Verzekeringen B.V., als gevolmachtigde agent van de (zorg)verzekeraar die op de zorgpolis (polisblad) staat vermeld. Ondergetekende verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten (hiertoe behoren ook strafrechtelijke feiten over de afgelopen acht jaar) die hij kent of behoort te kennen over zichzelf en eventueel mee te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld. Ondergetekende is ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd. Datum Handtekening verzekeringnemer: 5 IAK Zorgverzekeringen
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg voor statistische analyse om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector IAK Verzekeringen kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen wij risico s beheersen en fraude tegengaan. IAK Verzekeringen gebruikt uw gegevens in eerste instantie bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, verwerken wij uw gegevens voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. IAK Verzekeringen biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan en voert deze uit als gevolmachtigde agent van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). IAK Verzekeringen B.V. maakt deel uit van de Unirobe Meeùs Groep, onderdeel van AEGON. IAK Verzekeringen B.V. is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12007720. IAK Verzekeringen B.V. is statutair gevestigd te Eindhoven en bij de KvK geregistreerd onder nummer 17086794. Postadres: Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven. ZV-AF-VGZ (01-2012)