Diagnostiek urineweginfecties: do s and dont s Flore Horuz Kinderarts-nefroloog MUMC met dank aan M. Koppejan-Stapel Kinderarts en voorzitter werkgroep richtlijn UWI
in vogelvlucht nieuwe richtlijn urineweginfecties NVK afname urine aanvullende diagnostiek to take home
Multidisciplinaire werkgroep
Evidence-based richtlijn.het beste beschikbare bewijs gegeven de stand van de (medische) wetenschap van dat moment.
Richtlijn UWI bij kinderen Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007
Resultaat zoekstrategie
Niet in richtlijn UWI bij kinderen: 1. kinderen met een urinecatheter in situ 2. kinderen met een neurogene blaas 3. kinderen met bekende uropathiën 4. kinderen met onderliggende nierziekte (bijvoorbeeld nefrotisch syndroom) 5. kinderen met immunosuppressie 6. kinderen die op de intensive care liggen 7. preventieve maatregelen of langetermijnbeleid bij seksueel actieve meisjes met recidiverende UWIs
Nieuwe inzichten afname van urine vooraf wassen is zinvol voor behandeling altijd eerst een kweek betrouwbare urinekweek bij clean-catch, catheterisatie of suprapubische blaaspunctie aanvullende diagnostiek op geleide van leeftijd, verwekker en beloop
AFNAME URINE Voor urine onderzoek en een betrouwbare urinekweek
Vraag 1 Welk onderzoek van de urine gebruikt u het meest bij een verdenking op een UWI? A B C urine sediment urine dipstick A+B
Vraag 2 Wie van u adviseert ouders/patiënten om voor het plassen de genitalia te reinigen indien u urine onderzoek voorstelt?
To Clean or Not to Clean: Effect on Contamination Rates in Midstream Urine Collections in Toilet- Trained Children Vaillancourt, 2007
To Clean or Not to Clean Schoonmaken Contaminatie 14/179 =7.8% RR: 0.37; 95% CI: 0.19 0.57 Niet schoonmaken Contaminatie 41/171 = 23.9% Positieve kweek 37/179 = 20.6% RR for positive urinalysis: 0.56; 95% CI: 0.40 0.79; Positieve kweek 63/171 = 36.8% Vaillancourt, 2007 Bewijskracht B
Welk urine onderzoek? dipstick even betrouwbaar als urine sediment geen verschil in betrouwbaarheid tussen urine uit plaszak of catheter voor dipstick tests dipstick beoordeelt nitriet gram bacterien: nitraat-> nitriet Leucocytenesterase (LE) komt vrij uit leucocyten + bij 10 leucocyten/microliter Whiting, 2006
urine dipstick
Welk urine onderzoek? LE en nitriet: samen beoordelen LE en nitriet +: UWI meest waarschijnlijk LE en nitriet -: UWI onwaarschijnlijk LE of nitriet +: UWI alleen uit te sluiten met negatieve kweek uit betrouwbaar monster
Welke afname van urine levert een betrouwbare kweek? plaszak vs catheter urinekweek: onvoldoende evidence in studies clean-catch vs SPA (Supra Pubic Aspiration): beide betrouwbaar Whiting, 2006
clean catch genitaal wassen met billen bloot laten liggen en urinepotje bij de hand!
catheteriseren
suprapubische blaaspunctie Whiting, 2006
urine kweek determinatie bacterie groeidichtheid resistentiepatroon
transport urine studies bevestigen: maatregelen treffen voor bewaren urine kweek inzetten< 4 uur na afname urine monster als niet mogelijk: bewaren bij 4 C Whiting, 2006
conclusie urine afname reinigen minder contaminatie minder vals-positieve kweken urine onderzoek: dipstick tests (LE en nitriet) voor urinekweek: clean-catch is even bruikbaar als SPA
urine afname aanbeveling 1. urine onderzoek 1. laat genitaal reinigen 2. dipstick: LE en nitriet 2 regel een betrouwbare urinekweek voor start antibiotica indien LE en/of nitriet + 3 betrouwbare urinekweek via een clean-catch, of via een eenmalige catheterisatie, of in zeldzamere gevallen via een echogeleide blaaspunctie
AANVULLENDE DIAGNOSTIEK echo voor structurele afwijkingen DMSA scan voor nierschade Mictiecystogram voor reflux
Echo voor structurele afwijkingen
Echo Wat is je vraagstelling aan de radioloog? structurele afwijkingen aan de nieren? NEE!
Echo Vraagstelling: niergrootte passend bij leeftijd (vraag naar volumina!) parenchymafwijkingen? pyelectasie/pyelcaliectasie (AP diameter in transversale vlak) hydroureter blaaswandverdikking? residu na mictie rectum diameter >3,5 cm
Echo voor structurele afwijkingen
Echo voor structurele afwijkingen
Echo: indicatie antenataal (anatomische obstructie) atypisch beloop van een UWI (tijdens infectie) kinderen < 6 maanden: tijdens infectie bij recidief UWI en atypische UWI. anders binnen 6 weken Bij kinderen > 6 maanden bij recidief en atypische UWI Kinderen < 1 jaar: overleg kinderarts
DMSA scan nodig: Di-MercaptoSuccinine Acid, infuus doel: vastleggen van corticale schade en functie i.v.m. follow up
Mictie Cystogram doel: aantonen vesico-ureterale reflux, ureterocele, urethrakleppen bij jongens nodig: catheter, contrast vooraf (start) antibiotica (24 uur, therapeutische dosis) belastend voor kinderen
Mictie Cystogram
Mictie Cystogram vraagstelling vesico-ureterale reflux urethraklep? Laterale opname tijdens mictie nodig! blaasdivertikels? ureterocele?
Mictie Cystogram Indicatie verwijding op echografie slechte urineflow familie anamnese reflux andere verwekker dan E.coli afwijkende DMSA scan
Mictie Cystogram
Mictie Cystogram
Mictie Cystogram
Mictie Cystogram
Echo versus MCG
Echo versus MCG
Aanvullende diagnostiek aanbevelingen
Kinderen jonger dan 6 maanden Test Echo tijdens de acute infectie Echo binnen 6 weken DMSA 6 maanden na de infectie MCG Reageert goed op behandeling binnen 48 uur Atypische urineweginfectie Nee Ja** Ja Ja* Nee Nee ja Ja ja Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan, Recidiverende urineweginfectie Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux.
Atypische UWI UWI + een of meerdere van de volgende kenmerken: ernstig zieke of septische patiënt anamnestisch slappe urinestraal of persen tijdens mictie voelbare buik- of blaasmassa bij lichamelijk onderzoek verhoogd kreatinine gehalte geen verbetering op antibiotische behandeling binnen 48 uur infectie met een ander micro-organisme dan een E.Coli
Recidiverende UWIs 2 of meer UWIs met koorts en/of flankpijn 1 UWI met koorts en/of flankpijn + 1 UWI zonder koorts 3 of meer UWIs zonder koorts
Kinderen jonger dan 6 maanden Test Echo tijdens de acute infectie Echo binnen 6 weken DMSA 6 maanden na de infectie MCG Reageert goed op behandeling binnen 48 uur Atypische urineweginfectie Nee Ja** Ja Ja* Nee Nee ja Ja ja Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan, Recidiverende urineweginfectie Nee***: tenzij defect(en) op DMSA scan Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux.
Kinderen van 6 maanden en ouder Test Reageert goed op behandeling binnen 48 uur Atypische urineweginfectie Recidiverende urineweginfectie Echo tijdens de acute infectie Echo binnen 6 weken DMSA 6 maanden na de acute infectie Nee Ja* Nee Nee Nee Ja Nee Ja Ja Mictiecystogram Nee Nee** Nee** ** Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urine flow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesicoureterale reflux.
To take home Afname van urine vooraf wassen met water is zinvol dipstick op LE en nitriet voor behandeling altijd eerst een kweek betrouwbare urinekweek bij clean-catch, catheterisatie of suprapubische blaaspunctie
To take home Aanvullende diagnostiek op geleide van leeftijd, verwekker en beloop Echo MCG alleen niet bij >6 mnd (1 jaar) <48 h reagerend, E.coli : nee, tenzij DMSA alleen niet bij >6 mnd (1 jaar) <48 h reagerend, E.coli
Vragen? Dank voor uw aandacht!