Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Module Reumatologie & Klinische Immunologie I Jaar 3 + 4 15 april 2014

COIG Moduleboek Documentkenmerken COIG moduleboek Betreft het COIG moduleboek: Reumatologie & Klinische Immunologie I Jaar 3 + 4 Auteur(s): Prof. Dr. J.W.J. Bijlsma, reumatoloog, UMCU, Prof. Dr. J. M. van Laar, reumatoloog UMCU Medeauteur(s): Prof. Dr. R.H.W.M. Derksen, internistklinisch immunoloog, UMCU, dr R. Fritsch, internist-klinisch immunoloog, UMCU, Prof.dr T.R.J.D. Radstake, reumatoloog UMCU, Dr. J. Tekstra, reumatoloog, UMCU en Drs. E. Ton, reumatoloog UMCU. Versie: 2014 Laatste revisiedatum: Bronvermelding: 18-3-2014 Zie pag 20 2

Colofon De inhoud van dit moduleboek is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van Prof. Dr. J.W.J. Bijlsma, reumatoloog, UMCU, Prof. Dr. J. M. van Laar, reumatoloog UMCU, Prof. Dr. R.H.W.M. Derksen, internist-klinisch immunoloog, UMCU, drs R. Fritsch, internistklinisch immunoloog, UMCU, Prof.dr T.R.J.D. Radstake, reumatoloog UMCU, Dr. J. Tekstra, reumatoloog, UMCU en Drs. E. Ton, reumatoloog UMCU. in samenwerking met de projectgroep COIG nieuwe stijl, van de Regionale Opleidings Commissie Utrecht (ROCU) Projectleider: Prof. dr. E.W.M.T. ter Braak, internist Correspondentieadres: Prof. Dr. J.M. Van Laar, Afd. Reumatologie & Klinische Immunologie, F02.127, Universitair Medisch Centrum, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht, tel. 088-7557357, e-mail: j.m.vanlaar@umcutrecht.nl. Secretariaat COIG Regio Utrecht: opleiding-interne-geneeskunde@umcutrecht.nl Tel 088-75550801 Website: www.rocuinternegeneeskunde.nl 3

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Module: Reumatologie & Klinische Immunologie I Versie april 2014 4

Overal waar voor deelnemers of docenten de mannelijke vorm wordt gebruikt kan ook de vrouwelijke vorm worden gelezen. 5

Inhoudsopgave COIG MODULEBOEK -------------------------------------------------------------------------- 2 INLEIDING ----------------------------------------------------------------------------------------- 7 1.1 WOORD VOORAF... 7 1.2 LEERDOELEN VAN MODULE REUMATOLOGIE & KLINISCHE IMMUNOLOGIE I... 7 1.3 DAGPROGRAMMA VAN MODULE REUMATOLOGIE & KLINISCHE IMMUNOLOGIE I9 2. ZELFSTUDIE OPDRACHTEN MODULE: REUMATOLOGIE & KLINISCHE IMMUNOLOGIE I ------------------------------------------------------------------------------- 10 2.1 ALGEMENE ZELFSTUDIEOPDRACHT TER VOORBEREIDING OP MODULE REUMATOLOGIE & KLINISCHE IMMUNOLOGIE I... 10 3. WERKGROEP 1: MONOARTRITIS / POLYARTRITIS ------------------------ 11 3.1 CASUS A... 11 3.2 CASUS B... 12 3.3 CASUS C... 12 3.4 CASUS D... 13 4. WERKGROEP 2: SYSTEMISCHE AUTO-IMMUUNZIEKTEN -------------- 14 4.1 CASUS E... 14 4.2 CASUS F... 15 4.3 CASUS G... 15 4.4 CASUS H... 16 4.5 VRAAG... 17 5. TEN SLOTTE ----------------------------------------------------------------------------- 18 6. LITERATUUR COIG REUMATOLOGIE & KLINISCHE IMMUNOLOGIE I 19 6

Inleiding 1.1 Woord vooraf Het vakgebied van de reumatologie en klinische immunologie bestrijkt een breed spectrum van meer dan 200 verschillende aandoeningen, variërend van mild en voorbijgaand (tennis elleboog) tot levensbedreigend (complicaties van systemische bindweefsel aandoeningen). Aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat komen zeer frequent voor: ongeveer 20% van de bevolking heeft in meerdere of mindere mate last van degeneratieve aandoeningen van het houdings- en bewegings-apparaat, zoals artrose en osteoporose, terwijl enkele honderdduizenden Nederlanders lijden aan een inflammatoire aandoening van het houdings- en bewegingsapparaat, zoals reumatoïde artritis, spondylartritis of een systemische bindweefselziekte. Voortschrijdend inzicht in de ontstaanswijze van de inflammatoire aandoeningen heeft laten zien, dat abnormale reacties van het afweersysteem hierbij een essentiële rol spelen. Dit inzicht heeft o.a. geleid tot geheel nieuwe behandelings-vormen die meer gericht ingrijpen in het immuunsysteem. 1.2 Leerdoelen van Module Reumatologie & Klinische Immunologie I De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG dag aan de orde kan komen. 1.2.1. Kennisdoelen a) De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende ziektebeelden zoals dit nader gespecificeerd 1 wordt in het Raamplan: Jicht / pseudojicht Fibromyalgie Polymyalgia reumatica (module II) Arteritis temporalis (module II) Reumatoïde artritis Sclerodermie Dermatomyositis SLE Spondylartropathieën Vasculitis (module II) b) De deelnemer heeft inzicht in het vóórkomen, de prognose en de complicaties van bovengenoemde ziektebeelden en kan dit demonstreren in de context van een casus. c) De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor a.s. internisten om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites) d) De deelnemer is op de hoogte van het bestaan van de volgende protocollen en richtlijnen: NHG standaard 2004: jicht (www.nhg.artsennet.nl) NHG standaard 2003: reumatoïde artritis (www.nhg.artsennet.nl) e) De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het bijzonder ten aanzien van: 1 pathofysiologie, klinische presentatie, anamnese en lich. onderzoek, aanvullende diagnostiek, farmacotherapie, overige therapie, preventie, voortgezette begeleiding 7

Monoartritis / jicht Polyartritis / reumatoïde artritis Systemische Lupus Erythematosus Sclerodermie M. Sjögren f) De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek, in het bijzonder ten aanzien van: Nieuwe therapievormen bij RA, met name biologicals Nieuwe therapievormen bij pulmonale hypertensie in het kader van systemische reumatische aandoeningen. g) De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn identificeren en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, sexe specifieke aspecten, stigmatisering. Dit in het bijzonder ten aanzien van: Functionele afhankelijkheid van patiënten met reumatische aandoeningen De kosten van behandeling van reumatische aandoeningen 1.2.2. Vaardigheidsdoelen a) De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een casus klinisch redeneneren ("forward redenen", d.w.z. van gegevens naar diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot een (differentiaal) diagnose kan komen. b) De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren aan collega's en docenten. c) De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek". Toepassen van bronvermelding). d) De deelnemer kan een Casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. e) De deelnemer kan de volgende resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de behandelde ziektebeelden interpreteren: Laboratoriumuitslagen, m.n. de zogenoemde immuunserologie Rontgenfoto s m.n. van gewrichten (specifieke afwijkingen RA, psoriasis, jicht, artrose) Gewrichtspuncties Synoviumbiopsieën, lipbiopsieën, nierbiopsieën f) De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder genoemde richtlijnen en protocollen. g) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende: Indicatie voor multidisciplinaire behandeling Indicatie voor orthopedisch of plastisch chirurgisch ingrijpen Rol van paramedici in de behandeling van reumatische aandoeningen, zoals fysiotherapeut, ergotherapeut, reumaverpleegkundige, maatschappelijk werkende. 8

1.3 Dagprogramma van Module Reumatologie & Klinische Immunologie I 8.30-9.00 Ontvangst met koffie Registratie en definitieve indeling werkgroepen Voorzitter: J. Tekstra 9.00-9.40 9.40 10.20 Ochtend thema: Artritis Lezing. Differentiaal diagnostiek van artritis: J.W.G. Jacobs Lezing. Reumatoïde artritis: J. Tekstra 10.20-10.40 Pauze 10.40-11.55 Werkgroep 1: mono-artritis / polyartritis (Jacobs, Tekstra, Michels) 12.00 12.30 Kennisquiz artritis J.M.R. Michels 12.30-13.30 Lunch 13.30-14.10 14.10 14.50 Middag thema: Systemische auto-immuunziekten Lezing. Pathogenese en kliniek van sclerodermie: E. Ton Lezing. Pathogenese en kliniek van SLE: R. Fritsch 14.50-15.15 Pauze 15.15-16.30 Werkgroep 2: systemische auto-immuunziekten (Tekstra, Fritsch, Ton) 16.30 17.10 Interactieve patiënten bespreking sclerodermie: E. Ton 17.10-17.15 Afsluitende vragen en evaluatie 9

2. Zelfstudie opdrachten Module: Reumatologie & Klinische Immunologie I Voor een goed verloop van de COIG dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats reeds aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten. Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers. 2.1 Algemene Zelfstudieopdracht ter voorbereiding op Module Reumatologie & Klinische Immunologie I Voorafgaand aan deelname aan de COIG dag en voorafgaand aan het uitvoeren van de zelfstudieopdrachten voor de werkgroepen bestudeert u de volgende stof: Als basiskennis vanuit de studententijd wordt bekend verondersteld: Hoofdstukken 2, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 14 en 21 uit: Reumatologie & Klinische Immunologie. Redactie: Bijlsma JWJ, Geusens PP, Kallenberg CGM, Tak PP. Bohn Stafleu Van Loghum 2004. Specifiek wordt aanbevolen de volgende artikelen te lezen: Delves PJ, Roitt IM. The immune system. Part I. N Engl J Med, 2000; 343: 37-49 and Delves PJ, Roitt IM. The immune system. Part II. N Engl J Med, 2000, 343: 108-117. 10

3. Werkgroep 1: Monoartritis / polyartritis De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de betreffende casus en bereid uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de hier na opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur hoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel. De volgende literatuur en bronnen zijn hierbij aanbevolen: Mono-artritis / jicht: Helfgott SM. Evaluation of the adult with mono-articular pain. In: UpToDate Terkelbaum RA. Gout, clinical practice. NEJM 2003; 349: 1647-55. Polyartritis / reumatoïde artritis: Panush RS, et al. Undifferentiated systemic rheumatic (connective tissue) diseases and overlap syndromes. UpToDate Scott D et al. Rheumatoid Arthritis, Lancet 2010 sep 25;376(9746):1094-108 McInnes I, Schett G, The Pathogenesis of Rheumatoid Arthriris, N Engl J Med, 2011 365;23 3.1 Casus A En 66 jarige vrouw heeft sedert enkele maanden toenemende pijnlijke zwelling van kleine vingergewrichten, polsen, voorvoeten en enkels. Zij is bekend met lichte nierinsufficiëntie en neiging tot decompensatio cordis. Ze gebruikt een ACE-remmmer met hydrochloorthiazide. U stelt zwelling van polsen, MCP-gewrichten en PIP-gewrichten van handen vast en zwelling van enkels en voorvoeten en aan de vingertoppen vind u kleine witte verhevenheden. Laboratorium: serumkreatinine 176 umol/l, urinezuur 0,66 mmol/l Vragen en opdrachten: Wat is uw differentiaal diagnose? Hoe stelt u de diagnose? Welke behandeling stelt u in? Wat is de onderhoudsbehandeling? Na de start van de behandeling nemen de gewrichtsklachten echter toe. Hoe verklaart u dit? Hoe lost u dit op? Vervolgens ontwikkelt patiënte forse huiduitslag en koorts. Wat is hiervan de verklaring? Hoe lost u dit op? 11

3.2 Casus B Een 46 jarige man komt naar het spreekuur i.v.m. pijnlijke zwelling van de rechter enkel. Er is geen trauma geweest, wel loopt hij wekelijks hard in de bossen en hij denkt dat hij zich heeft verstapt. Hij voelt zich de laatste tijd licht vermoeid en koortsig. Bij verdere anamnese blijkt dat hij enkele weken geleden enkele dagen diarree heeft gehad na een barbecue. Bij onderzoek een wat vale huidskleur, goede tensie, temperatuur 37,6. De rechter enkel is wat pasteus gezwollen en iets rood. Er is diffuse drukpijn van de enkel en er is pitting oedeem. Aan de overige gewrichten zijn er geen afwijkingen. Laboratorium onderzoek: BSE 55 mm, CRP 65 mg/l, Hb 6,9 mmol/l, L 8,4 10 9 /l waarvan 87% segmentkernigen. Vragen en opdrachten: Wat is uw differentiaal diagnose? Wat doet u aan aanvullend onderzoek? Maak een beslisboom voor diagnostiek van monoartritis 3.3 Casus C Een 54-jarige, tot recent gezonde, vrouw wordt door de huisarts verwezen i.v.m. moe-heid en pijn aan de handen. De klachten lijken een maand of 2 te bestaan, doch zijn de laatste 3 weken duidelijk verergerd. Zij vertelt s ochtends nogal stijf te zijn; een warme douche helpt wel wat. Het meest vervelend vindt zij dat zij haar dochter, die net is bevallen, niet kan helpen bij de verzorging van haar tweeling. De huisarts gaf 3 x dd 400 mg ibuprofen, doch dit had weinig effect. De familie-anamnese is niet belast met reumatische aandoeningen. Bij lichamelijk onderzoek vindt u tangentiële drukpijn van beide voorvoeten, mogelijk staan de tenen iets verder uit elkaar dan in het verleden; rond de MCP s is de handrug gezwollen; er is artritis van PIP-2 en 3 beiderzijds. Laboratoriumonderzoek: bezinking 36 mm/1h, Hb 7,8 mmol/l met normale cel indices; normale waarden voor creatinine en ALAT; anti-ccp is positief. U stelt als waarschijnlijkheidsdiagnose beginnende reumatoïde artritis. Vragen: Hoe zeker bent u van de diagnose reumatoïde artritis? Wat is de meerwaarde van het anti-ccp t.o.v. de klassieke reumafactor? Heeft het zin om nu al röntgenfoto s te maken van handen en voeten? Voor een actieve polyartritis is behandeling met 3dd 400 mg ibuprofen blijkbaar niet voldoende. Welke therapie zou u aanbevelen om de pijn te verlichten? Stel dat u zeker bent van de diagnose beginnende reumatoïde artritis, welke behandeling stelt u dan in en met welk doel? Zijn glucocorticoïden geïndiceerd of gecontraïndiceerd bij deze patiënt? 12

3.4 Casus D Mevrouw Uitterlinden, geboren 1958 bezoekt de polikliniek i.v.m. pijn aan de voeten. Rond het begin van de gewrichtsklachten kreeg zij ook een roodvlekkige huiduitslag met jeuk op armen en benen, m.n. bij de enkels, gepaard gaande met pijn en enige zwelling van enkels en knieën. Na enkele dagen namen de huidklachten weer af. Twee weken daarna kreeg zij weer toenemend pijn van de knieën en voeten en sindsdien persisteren de klachten. Ook is er gewrichtszwelling van de vingers opgetreden en heeft zij pijn in handen en polsen. De door de huisarts geadviseerde arthrotec hielp niet. Bij lichamelijk onderzoek vindt u artritis van MCP 1 en 2 links, 1, 2 en 3 rechts, en PIP 2-4 beiderzijds. De polsen zijn beiderzijds warm en pijnlijk, maar niet gezwollen. Tevens artritis van MTP 2-5 links ende linker enkel.. Het axiale skelet vertoont een Schober van14.5 /10 cm, normale rotatie en licht beperkte lateroflexie.. Laboratoriumonderzoek: bezinking 62 mm/1 e uur, Hb 7,6 mmol/l, thrombocyten 389 x 10^9/l, leucocyten 8,9 x 10^9/l, creatinine 69 micromol/l, AF 87 U/l, ALAT 23 U/l, totaal eiwit 77 g/l, reumafactor 33 IU/l, anti-ccp negatief, urine geen afwijkingen. X-handen en voorvoeten: geen afwijkingen. Serologisch onderzoek: IgM antiparvo virus 40, IgG anti-parvo virus 10. Dit wijst op een recent infect met een parvo virus B19. Borrelia serologie negatief. Vragen: Welke differentiaal diagnosen overweegt u bij een 50-jarige vrouw met polyartritis? Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose bij de patiënte uit deze casus en welke argumenten pleiten hiervoor? Wanneer bij lichamelijk onderzoek ook een zogenaamde sausage toe zou worden gevonden, zou deze bevinding de differentiale diagnose beïnvloeden? Zo ja, op welke wijze, zo nee, waarom niet? Hoe luidt uw behandeladvies bij patiënte? Hoe instrueert u patiënte dienaangaande? Maakt u een controle afspraak en zo ja, na hoeveel tijd? 13

4. Werkgroep 2: Systemische auto-immuunziekten De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereid uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de hier na opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur hoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel. De volgende literatuur en bronnen zijn hierbij aanbevolen: Systemische auto-immuunziekten: Boumpas DT, et al. Systemic lupus erythematosus: emerging concepts. Part I: Renal, neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary, and hematologic disease. Ann Intern Med 1995; 122: 940-50. Boumpas DT, et al. Systemic lupus erythematosus: emerging concepts. Part 2: Dermatologic and joint disease, the antiphospholipid antibody syndrome, pregnancy and hormonal therapy, morbidity and mortality, and pathogenesis. Ann Intern Med 1995; 123: 42-53. George C. Tsokos, M.D. Systemic Lupus Erythematosus N Engl J Med 2011; 365:2110-2121 Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento, M.D., and Thomas Krieg, M.D. Systemic Sclerosis. N Engl J Med 2009; 360:1989-2003 4.1 Casus E Op verwijzing van een collega- dermatoloog ziet U een 18-jarige vrouw. Zij bezocht de dermatoloog wegens sinds enkele maanden bestaande peri-unguale roodheid en soms gevoelige, rode vlekjes aan de vingers. Patiënte vertelt U vanaf de vroege jeugd in de winter, bij afkoeling gemakkelijk blauwverkleuring te hebben van de vingers. Wit gekleurd zijn ze nooit geweest. De laatste 2 jaren heeft zij af en toe hinderlijke, circa 24 uur durende stijfheid en zwelling van een of meerdere vingergewrichten. Soms is er pijn in een knie. In de dagen voorafgaand aan het consult was op de rechter wang en op de neusrug een rode uitslag ontstaan. Zij voelt zich de laatste tijd wel moe, maar wijdt dit aan de recente eindexamenfeesten. Zij kan goed tegen zonlicht. Een opa heeft reumatoïde artritis. Bij lichamelijk onderzoek ziet U een niet-zieke jonge vrouw, lengte 1.70, gewicht 60 kg, RR 125/70. In het gelaat is een asymmetrisch. rood-vlekkig vlindererytheem aanwezig. De handen zijn koel en tonen verspreid over de vingers, zowel dorsaal als ventraal millimeter grote wegdrukbare rode plekjes. Er is geen artritis aanwezig. Algemeen intern onderzoek toont geen bijzonderheden. De histologische bevindingen in een door de dermatoloog verricht huidbiopt van een laesie waren compatibel met lupus. De door de dermatoloog aangevraagde testen voor antinucleaire antistoffen (ANA) en anti-dsdna waren positief. Laboratorium onderzoek: Hb 7.3 mmol/l, MCV 83 Fl; reticulo s 51x10 9 /L, leuco s 5.6 x10 9 /L, thrombo s 45 x10 9 /L, 3 dagen later 38 x10 9 /L,BSE 64 mm/h; CRP<7 mg/l, Coombs positief, haptoglobine normaal,, LDH 436 U/L, ferritine 18 microgr/l, creatinine 62 microgr/l, leverenzymen normaal. Urine: geen erythrocyten, wel celcylinders. 1, resp. 1.5 gram proteïnurie/24 uur. IgA 2.7, IgG 10.7, IgM 1.1 gr/l. C3 licht verlaagd: 0.81gr/L (0.90-1.80); C4 normaal. Antifosfolipiden antistoffen: afwezig. ANA positief 1/400. Behoudens anti-dsdna (Farr assay) geen specifieke autoantistoffen aantoonbaar. 14

Vragen en opdrachten: Aan welke American College of Rheumatology (ACR) classificatie criteria voor SLE voldoet patiënte? Leg aan patiënte uit waarom U graag een nierbiopt wilt laten verrichten. Wat zijn de consequenties? De thrombopenie wilt U voor het nemen van het biopt hersteld hebben. Met welke dosering corticosteroïden begint U? Het nierbiopt toont proliferatieve lupus nefritis (WHO klasse IV). Welke behandeling stelt U voor? Welke bijwerkingen kent deze behandeling en welke preventieve maatregelen zijn te nemen? Beantwoordt de vraag van de moeder van patiënte over erfelijkheid van de ziekte. Beantwoordt de vraag van patiënte wanneer zij zwanger mag worden en waar zij rekening mee moet houden met betrekking tot zwangerschap. 4.2 Casus F U ziet voor advies een vrouw van 31 jaar die elders bekend met SLE op basis van vluchtige polyartritiden, 7 jaar geleden doorgemaakte pericarditis, leukopenie, en serologisch antinucleaire en anti-sm antistoffen. Zij gebruikt plaquenil en voelt zich goed. Haar obstetrische anamnese vermeldt een ongecompliceerde zwangerschap 3 jaar geleden (spontane geboorte dochter bij 38 weken), gevolgd door 3 opeenvolgende miskramen tussen 5 en 13 weken. Zij wil opnieuw zwanger worden. De gynaecoloog vond geen anatomische oorzaak en het karyogram van patiënt en partner waren normaal. Er is geen livedo reticularis. Hartauscultatie geeft geen bijzonderheden. Het hemogram is normaal. Geef in algemene zin aan welke zaken speciale aandacht behoeven wanneer een SLE patiënte u meldt dat zij zwanger wil worden. Denk ook aan medicatie. Bij patiënte worden bij herhaling positieve uitslagen verkregen voor het lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen. Welk advies geeft U ten aanzien van het beleid bij een volgende zwangerschap? Stel dat de voorgeschiedenis van patiënte een longembolie zou hebben vermeld welke was opgetreden 3 weken na de laatste miskraam, en zij orale anticoagulantia gebruikte ten tijde van het bezoek aan U: Wat zou u dan adviseren ten aanzien van het medicamenteus beleid in de zwangerschap? Welk advies zou u hebben gegeven ten aanzien van de ontstolling wanneer U degene was geweest die haar zag na bovengenoemde longembolie? 4.3 Casus G Een 40-jarige vrouw wordt naar de polikliniek verwezen in verband met slecht genezende wondjes aan de vingers. Zij is sinds 7 jaar bekend met het Raynaud-fenomeen. Sinds de 15

laatste winter zijn de klachten hiervan toegenomen. De laatste 2 maanden heeft zij frequent pijnlijke wondjes aan de vingertoppen, die slecht genezen. Zij rookt 15 sigaretten per dag, drinkt 1-2 E alcohol per dag. Verder is zij altijd gezond geweest. Bij lichamelijk onderzoek ziet u kleine ulcera aan de toppen van de DIG 2 en 3 rechts. De pulsaties zijn goed. Bij verder lichamelijk onderzoek zijn er geen afwijkingen. Wat is de differentiaaldiagnose bij dit probleem? Is het zinvol om bij deze patiënte autoantistoffen te bepalen en zo ja, welke en waarom? Welke adviezen/behandeling geeft u haar? Enkele maanden later komt zij terug, omdat haar handen stijver worden. De wondjes aan de vingertoppen zijn dicht. Zij rookt nog enkele sigaretten/dag. Zij gebruikt af en toe een paracetamol. Verder heeft zij geen klachten. Bij lichamelijk onderzoek ziet u diffuus verdikte handen, die niet volledig gebogen kunnen worden. Er is geen artritis. Ook de huid van de onderarmen voelt wat pasteus. U denk aan sclerodermie. Waar vraagt u bij anamnese specifiek naar? Waar let u bij lichamelijk onderzoek specifiek op? Twee jaar later komt zij opnieuw op de polikliniek (tussentijds is zij niet verschenen). Zij heeft bij traplopen bemerkt, dat zij kortademiger is. Zij is sneller moe. Zij hoest een beetje. Zij heeft geen thoracale pijn. Zij rookt nog steeds enkele sigaretten per dag. Wat is de differentiaaldiagnose met betrekking tot de kortademigheid? Welke diagnostiek zet u in? 4.4 Casus H Een vrouw van 38 jaar presenteert zich met geleidelijk toenemende moeheid en pijn in armen, handen en benen. Zij kan haar werk als parttime secretaresse, 3 dagen per week, niet meer aan en is sinds 3 maanden in de ziektewet. Zij voelt zich te zwak om het huishouden te doen. Haar moeder heeft een deel van de zorg voor haar kinderen van 2 en 5 jaar tijdelijk op zich genomen. De huisarts heeft oriënterend laboratoriumonderzoek laten verrichten, de bloedbezinking bleek 98 mm na 1 uur. Uit de anamnese komt naar voren dat zij kriebelhoest heeft, er wisselende heesheid is en zij zich niet goed kan concentreren. Zij klaagt over een droge huid en meldt 6 kg in gewicht te zijn aangekomen. Uit de tractus anamnese komen droogte van ogen en mond naar voren en er lijkt al enkele jaren sprake te zijn van het fenomeen van Raynaud. Haar kinderen zijn gezond. Het lichamelijk onderzoek laat een gewicht van 72 kg bij een lengte van 1.63 m zien, er is een regelmatig hartritme 54/min, er is droogte van ogen (afwijkende Schirmer-test) en huid, haar handen en voeten voelen koud aan en er is een spoor oedeem aan de enkels. Er is geen artritis, zij geeft pijn aan bij druk op vele peesaanhechtingen. Het laboratoriumonderzoek toont een BSE van 106 mm na 1 uur, Hb 6.3 mmol/l, (normochroom, normocytair), thrombocyten 345 /ul, leucocyten 3.6/nl, creatinine 77 mmol/l, AF 88 U/l, GGT N, ALAT N, LDH 680 U/l, serum IgG 15.8 g/l, ANA 1:400 positief, TSH 5.1 mie/l. Röntgenonderzoek van de thorax laat geen afwijkingen zien. 16

Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? Wat zijn de differentieel diagnostische mogelijkheden? Welk vervolgonderzoek stelt u voor? Welk vervolgonderzoek doet u op basis van een positieve ANA? Welke specifieke vragen stelt u de patholoog anatoom? Wat zou uw waarschijnlijkheidsdiagnose zijn geweest, indien er in de urine eiwit zou zijn? Wat zou uw DD zijn geweest als röntgenonderzoek van de thorax dubieuze aanwijzingen voor hilaire lymfadenopathie zou hebben getoond? Welk vervolgonderzoek zou u dan hebben aangevraagd? Wat zou u hebben gedaan als de verhoogde bloedbezinking van de huisarts niet was bevestigd? 4.5 Vraag Selecteer voor de beschreven klinische situaties de meest passende van onderstaande (A-D) autoantistof specificiteit. A. Anti-La/SSB B. Anti-Ro/SSA C. Anti-Sm D. Anti-dsDNA Hoewel het geen sensitieve merker is voor SLE, is aanwezigheid van deze antistof zeer specifiek voor SLE Antistoffen met deze specificiteit worden vaak gezien bij patiënten met het syndroom van Sjögren, maar niet bij patiënten met subacute cutane LE. Antistoffen met deze specificiteit zijn pathogeen bij het neonatale lupus syndroom en worden vaak gevonden bij moeders van baby s met een congenitaal hartblok. Antistoffen van deze specificiteit zijn geassocieerd met nefritis en het gehalte aan deze antistoffen loopt vaak parallel met ziekte activiteit. 17

5. Ten slotte De voorbereidingscommissie hoopt dat u een plezierige en leerzame module Reumatologie & Klinische Immunologie heeft gevolgd. Voor suggesties voor komende sessies houdt zij zich gaarne aanbevolen: j.m.vanlaar@umcutrecht.nl. 18

6. Literatuur COIG Reumatologie & Klinische Immunologie I Verplichte literatuur Korte introductie immuunsysteem: Delves PJ, Roitt IM. The immune system. Part I. N Engl J Med, 2000; 343: 37-49 and Delves PJ, Roitt IM. The immune system. Part II. N Engl J Med, 2000, 343: 108-117. Eerste werkgroep Mono-artritis / jicht: Terkelbaum RA. Gout, clinical practice. NEJM 2003; 349: 1647-55. Polyartritis / reumatoïde artritis: Scott D et al. Rheumatoid Arthritis, Lancet 2010 sep 25;376(9746):1094-108 Tweede werkgroep Systemische auto-immuunziekten: Kiriakidou M, Cotton D, Taichman D, Williams S.:Systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med. 2013 Oct 1;159(7) Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento, M.D., and Thomas Krieg, M.D. Systemic Sclerosis. N Engl J Med 2009; 360:1989-2003. 19