Multidisciplinaire behandeling van patient met een renaalcelcarcinoom Introductie via een case-report Dr. Karen Heyrman, huisarts
Initiële symptomen? Klassieke triade: (10%) Hematurie Flankpijn Palpabele massa Symptomen tgv metastasen (30%) Paraneoplastische verschijnselen (20-40%) Asymptomatisch (18-50%)
Onze patiënt Toevallige vondst bij screening hartproblemen Pijnloze hematurie (08/2007) Beeldvorming => toont tumoraal proces thv. de rechter nier (cfr. CT abdomen) Nefrectomie rechts: heldercellig renaalcelcarcinoma (RCC)
Controle CT thorax 2008 Evolutieve nodule in de linker bovenkwab Jan 2008: 15 mm Juni 20mm
Behandeling Palliatief Radiotherapie Heelkunde Nov 2008: Thoracoscopische wigexcisie met volledige verwijdering van de nodule in de linker bovenkwab. APD: metastase van heldercellig RCC(diameter 2.3 cm) Systemische therapie
Controle CT thorax 2009 Toont 2 voor metastase verdachte longletsels: 1 in de linker en 1 in de rechter longbovenkwab Botmetastase in de linker 4 de rib met begeleidend weke delen component
Behandeling recidief renaalcelcarcinoom lokale radiotherapie (13x3 Gy) thv de aangetaste rib + sunitinib aan een dosering van 50 mg, 4/6 weken Zometa infuus maandelijks gezien de botmetastasering
Verdere opvolging 2009/2010 Sept 2009: Sutent verminderen naar 37.5 mg wegens belangrijke blaarvorming onder de voeten en peri-orbitaal oedeem. Herevaluatie na 2 cycli (Nov 2009) toont een mooie partiële respons Dec 2009: verdere dosisvermindering naar 25 mg/d, gezien wederom toxiciteit (handen en nierfunctie) Sept 2010: MRI hersenen wegens kortdurende visusstoornis: geen afwijkingen te zien
Toxiciteit sunitinib
Verdere opvolging 2011 November 2011 klaagt patiënt van frequente epifora linker oog (niet continu aanwezig) en pijn thv linker orbita
Differentieel diagnose Oftalmologisch Neurologisch Oncologisch Een consult oftalmologie werd afgesproken en toonde geen bijzondere afwijkingen, behoudens een instabiele traanfilm. Hiervoor Hyabak protector 2 tot 3x/d en bij symptomen Persisterende klachten en beeld van facialis parese links. Een CT orbita werd gepland
Facialisparese links
CT orbita en MRI beeld CT orbita (Jan 2012): scherp omschreven intraconaal tumoraal proces in de linker orbita. DDx: primaire intraconale tumor (caverneus angioom) versus intra-orbitale metastase van RCC. Geen pathologische botombouwzones; geen botmetastasen MRI (Feb 2012): Bekend letsel in de linker orbita met belangrijke compressie op de nervus opticus. Geen argumenten voor intercraniële metastasen. Geen meningeale aankleuring. Dus orbitale metastase links Radiotherapie (5x) Stop Sutent en start Everolinus 10 mg. Stop Zometa infuus en start Xvega.
Verdere opvolging 2012/2013 Verschillende problemen: Stomatitis Anorexie en gewichtsverlies Moeheid constant, geen energie Rectaal rood bloedverlies tijdens defecatie en afwisselend diarree-constipatie DVT Sintrom Labo toont ferriprieve anemie (Hb 9,6), laag ijzer en ferritine. Plan: reductie Everolimus 5 mg, ijzersuppletie en bloedtransfusie.
Verdere opvolging 2012/2013 CT thorax: nieuwe longletsels verdacht voor metastasen PET en CT abdomen: beeld verdacht voor diffuse metastasering: Lever met poortadertrombose rechts Pancreas Linker bijnier Maag Colon PET: orbitale massa niet-fdg avide
Verdere opvolging 2012/2013 Aanvullende gastroscopie bevestigd grote poliep onder de cardia. Sintrom wordt gestopt, nadien gastroscopische verwijdering van het letsel. APD: metastase van heldercellig RCC. Wat nu? Stop everolimus Start Nexavar (sorafenib) 800 mg per dag Aanvullende colonoscopie bevestigd een groot tumoraal proces thv caecumbodem, biopsies werden genomen, APD: metastase van heldercellig RCC.
Verdere opvolging 2012/2013 Afname orbitametastase en normalisering visus en verdwijnen symptomen Belangrijke RT toxiciteit met entropion linker onderste ooglid waarvoor herhaaldelijk botoxinjecties en nadien wigexcisie van onderste ooglid (met korte onderbreking van nexavar voor en na de ingreep) Stomatitis en vermagering ikv Nexavar dosisreductie Nexavar naar 600 mg
Conclusie: diagnostiek Wisselende presentaties Follow-up Kliniek: oogpijn, moeheid, bloedverlies Labo: anemie, CA19.9 Beeldvorming: CT, PET, MRI, echo Endoscopie Multidisciplinair Huisarts, uroloog, thoraxchirurg, oncoloog, gastroenteroloog, oftalmoloog,
Conclusie: therapie Uitgebreid therapeutisch arsenaal Heelkunde: nefrectomie, metastasectomie Radiotherapie: palliatief Small molecules Sunitinib (TKI) Everolimus (mtor inhibitor) sorafenib (multiple TKI) Aanvullend Zometa (bifosfonaat) Denosumab (RANK-inhibitie)
Conclusie RCC = agressieve ziekte, onvoorspelbaar ziektebeloop, indolent Soms indrukwekkend aantal metastasen Geen goede prognose? Toch bijna al 5 jaar levend Cave Toxiciteit Levenskwaliteit Hoge kostprijs TKI