Casus 11N Fase A Titel Huidafwijkingen en gewrichtsklachten Onderwerp Psoriasis vulgaris Inhoudsdeskundige Dr. C. van der Vleuten Dermatoloog UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Dermatologie. Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Dermatologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Een 45 jaar oude man komt bij zijn huisarts omdat hij last heeft van schilferende huidafwijkingen en pijn in de gewrichten. Het blijkt dat hij al 7 jaar huidafwijkingen heeft, eerst alleen op het behaarde hoofd, later op de ellebogen en knieën. En sinds 3 jaar heeft hij ook last van pijn en zwelling van de handgewrichten, polsen, ellebogen en enkels. Voor de klachten heeft hij nooit eerder een arts geraadpleegd. Hij is bang dat hij net als zijn moeder reuma heeft, deze is "uiteindelijk in de rolstoel beland". De laatste 3 maanden zijn de huidafwijkingen erger en over het gehele lichaam uitgebreid en zijn de gewrichtsklachten toegenomen. Hij heeft last van lage rugpijn en er is een ochtendstijfheid van 1 1/2 uur. Hij vermoedt dat spanningen geweest in de privésfeer de klachten luxeren. Afgelopen jaar zou hij ook 15 kg zijn afgevallen. De pijn verdwijnt niet ookal slikt hij 4 x daags 500 mg paracetamol. Uierzalf maakt zijn huid iets gladder en als de zon schijnt verbeterd dit de huidafwijkingen op de onderarmen. Deze adipose man blijkt bij lichamelijk onderzoek enige kloppijn lumbaal in de wervelkolom te hebben. Bij inspectie van de extremiteiten ziet de arts roodheid, zwelling en pijnlijkheid bij
palpatie van: mcp 3 re hand, pip 2 en 3 li hand, de rechter polsen het interphalangeaal gewricht van de linker grote teen. De 3e en 4e vinger van de linker hand tonen een zwanenhals deformiteit. Verder worden Bij het dermatologisch onderzoek (Plaats Rangschikking Omvang Vorm Omtrek Kleuk Efflorenties), ziet u over het gehele lichaam, symmetrisch verspreid, muntgrote tot handpalm grote ronde, scherp begrensde, rood met witte schilfering, erythemato-squameuze plaques. Het KOH-preparaat, waarmee je test op schimmels, is negatief, het kaarsvetfenomeen is positief en het huidbiopt blijkt typisch voor psoriasis. Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat de bloed BSE waarde verhoogd is. De rheumafactor is negatief, ANA is negatief. Rontgenfoto's aan handen, polsen, enkels worden bekeken om te kijken of er sprake is van psoriasis of RA of LE. Een rontgenfoto van de wervelkolom moet laten zien of de lage rugpijn komt door een wervelmetastase of arthrose of arthritis. Naast het vaststellen van de soort huidafwijking, de oorzaak van de arthritis en ochtendstijfheid en de lage rugpijn, wordt bij deze patient de invloed van de nerveus functionele klachten, de gewichtsafname maar adipose man, de angst voor rheuma, het sociaal isoloment en het gebruik van paracetamol en alcohol gewogen. Goede uitleg, rust, psychische factoren verbeteren en een Corticosteroid zalf klasse 3 met Vitamine D zalf helpen deze patient en de casus mag dan beeindigd worden. Ook overweegt arts wellicht een verwijzing naar een reumatoloog, een consult met de psycholoog en heeft aandacht voor zowel adipositas als gewichtsverlies. Introductie U bent huisarts en krijgt mijnheer Kusters op bezoek. De heer Kusters, 45 jaar oud, komt op het spreekuur van zijn huisarts. Hij heeft schilferende huidafwijkingen en pijn in de gewrichten. Als u anamnestische en onderzoeks- gegevens hebt verzameld, kunt u beginnen aan het onderdeel Klinische Probleem Analyse. Onder Hoofdmenu (klik via button) staat de button Activerende Gegevens en de button Problemen. Indien gewenst kan u advies krijgen via Hoofdmenu onder HELP Voorstel Onderzoek. Als u de patient verder wilt onderzoeken dan nodig voor de Klinische Probleem Analyse; typ dan in de tekst-entry "Uw Opdrachten" het woord aanvullend. U behandelt patient gedurende het hele traject en uw rol als arts kan dus wisselen. Anamnese Hoofdklacht Huidafwijkingen en gewrichtsklachten Algemeen Meneer is lusteloos en toont weinig initiatief. Voor de klachten heeft hij nooit eerder een arts geraadpleegd. Hij is bang dat hij net als zijn moeder reuma heeft, deze is "uiteindelijk in de rolstoel beland". Allergische reacties Geen. Gewicht Zijn gewicht zou het laatste jaar met 15 kg afgenomen zijn. Intoxicaties Hij drinkt c.a. 10 eenheden (bier) per dag. Hij rookt niet.
Medicatie Voor de pijn slikt hij paracetamol 4 x daags 500 mg (hiermee is de pijn niet weg). Voor de huidafwijkingen gebruikt hij uierzalf waarmee de huid iets gladder wordt. Moeheid Patient is moe. Voorgeschiedenis 1981 longontsteking Sociale omstandigheden Mijnheer werkt als rozenkweker in eigen bedrijf maar sinds 2 weken heeft hij zich ziek gemeld en neemt de bedrijfsleider het werk van hem over. Hij zat vroeger op een zwemclub (waterpolo) maar heeft dit vanwege de huidafwijkingen moeten staken. Als hobby heeft hij televisie kijken. Hij had voordat de huidafwijkingen begonnen een vaste relatie maar heeft deze afgebroken omdat hij zich voor zijn huid schaamde. Ziektes in de familie Vader, enkele ooms en tantes van vaders kant hebben een hartinfarct gehad waarvan enkele op jonge leeftijd. Moeder heeft rheumatoide arthritis. Met 3 zusters en een broer heeft hij nauwelijks contact. Gehoor Gehoor is goed. Gezichtvermogen Visus goed met bril. Claudicatie Geen claudicatioklachten. Hartkloppingen Geen hartkloppingen. Hoofdpijn Hij heeft vaak last van hoofdpijn. Kortademig Geen dyspnoe d effort. Geen benauwdheid. Nycturie Geen nycturie. Orthopneu Geen orthopneu. Pijn op de borst Geen pijn op de borst. Hoesten Geen hoesten. Opgeven van sputum Geen slijm opgeven.
Piepen Geen piepende ademhaling. Defaecatie Ontlasting onveranderd zowel qua aspect als qua frequentie. Maagklachten Geen zuurbranden. Opboeren Geen oprispingen. Pijn in de buik Geen buikpijn. Slikken Geen slikklachten. Incontinentie mictie Geen incontinentie-klachten. Mictie Mictie verloopt normaal en is niet pijnlijk. Urine Urine is geel en helder, geen bloedbijmenging. Concentratievermogen Mijnheer is nerveus. Gevoel in armen en benen Hij heeft geen last van tintelingen, sensibiliteitsstoornissen. Kracht armen en benen Hij heeft geen krachtsverlies. Gewrichten van armen en benen Sinds 3 jaar heeft hij last van pijn en zwelling van de handgewrichten, polsen, ellebogen en enkels. Daarnaast heeft hij last van lage rugpijn. Er is een ochtendstijfheid van 1 1/2 uur. Ook de gewrichtsklachten zijn de laatste 3 maanden toegenomen. Er zijn de laatste tijd nogal wat spanningen geweest in de privésfeer en hij vermoedt dat hierdoor de toename van de gewrichtsklachten geluxeerd is. Huidaandoeningen Patiënt kreeg voor het eerst huidafwijkingen circa 7 jaar geleden. Aanvankelijk alleen op het behaarde hoofd, later ook op de ellebogen en knieën. De laatste 3 maanden nemen de huidafwijkingen toe en zijn de huidafwijkingen over het gehele lichaam uitgebreid. Er zijn de laatste tijd nogal wat spanningen geweest in de privésfeer en hij vermoedt dat hierdoor de toename van de huidafwijkingen geluxeerd is. Voor de huidafwijkingen gebruikt hij uierzalf waarmee de huid iets gladder wordt. Problemen met zonlicht Hem is opgevallen dat in de zomer de huidafwijkingen op de onderarmen verbeteren.
Jeuk De plekken op de huid irriteren wel maar patient ligt er s'nachts niet wakker van. Lichamelijk onderzoek ACIDOT A: -, C: -, I: -, D: -, O: -, T normaal Ademfrequentie 16/minuut Algemene indruk U ziet een niet zieke, adipeuze man. CVD R -5cm Inspectie hoofd/hals Wat bleek gelaat en bleke sclerae, neus goed doorgankelijk. Inspectie mondholte Gesaneerd gebit, boven en onder, geen afwijkingen aan tong, pharynxbogen symmetrisch. Palpatie hoofd/hals Schilklier niet palpabel, geen pathologische lymfeklieren palpabel. Pupillen Pupillen symmetrisch. Auscultatie thorax Hart auscultatie: S1 en S2, geen extra tonen en geen geruisen Longen auscultatie: beiderzijds vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden Inspectie thorax Symmetrische vorm, symmetrische ademexcursies. Palpatie thorax Hart palpatie: ictus cordis 2 cm binnen medioclaviculairlijn (MCL) niet heffend Percussie thorax Hart percussie: grenzen links binnen MCL, re mediaan op sternum Longen percussie: sonoor, long-levergrens voor thv 5e intercostaal ruimte, achter thv Thoracaal XI, 3 cm verschuifbaar Auscultatie abdomen Levendige peralstiek, geen vaatgeruisen. Inspectie abdomen Beweegt symmetrisch bij ademhaling. Lever en milt niet palpabel. Percussie abdomen Geen bijzonderheden.
Rectaal toucher Niet verricht. Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Inspectie rug Wervelkolom:normale vorm, goede beweeglijkheid. Palpatie rug Enige kloppijn lumbaal aan wervelkolom. Reflexen armen en benen APR en KPR bdz. Aanwezig en symmetrisch, voetzool reflex volgens Strümpell. Inspectie Extremiteiten Roodheid, zwelling en pijnlijkheid bij palpatie van: mcp 3 re hand, pip 2 en 3 li hand, de rechter polsen het interphalangeaal gewricht van de linker grote teen. De 3e en 4e vinger van de linker hand tonen een zwanenhals deformiteit Arteriele pulsaties carotis: +/+, S -/-, femoralis +/+, S -/-, polpitea +/+, dors. pedis: +/+, tib. post.: +/+ Inspectie huid Dermatologisch onderzoek (PROVOKE): Plaats: over het gehele lichaam Rangschikking: symmetrisch verspreid Omvang: muntgrote tot handpalm grote Vorm: ronde Omtrek: scerp begrensd Kleur: rood met witte schilfering Efflorescenties: erythemato-squameuze plaques Aanvullend onderzoek Huidbiopt Typisch voor psoriasis. KOH-preparaat Negatief. Rheumafactor negatief, ANA negatief Kaarsvetfenomeen Positief. X-Enkel U ziet een onregelmatig gewrichtsoppervlak met vermelking/vertroubeling. X-Hand U ziet een onregelmatige gewrichtsoppervlakken met vermelking/vertroubeling. X-Pols U ziet een onregelmatig gewrichtsoppervlak met vermelking/vertroubeling.
X-Thoracale wervel kolom TWK U ziet kalkneerslag in het bot. Diastolische bloeddruk 100 mmhg Gewicht 85 kg Lengte 181 cm Systolische bloeddruk 152 mmhg Temperatuur rectaal 37.0 C Pols frequentie Pols:88 regulair, aequaal Laboratorium Bloed BSE 46 mper uur Bloed HB 8,8 mmol/l Bloed HT 0,43 mmol/l Bloed Leucocyten 31x 109/l Bloed Leucocyten neutrofielen fractie 0.72 fractie Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.24 fractie Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.02 fractie Bloed Leucocyten large unstained cells 0.01 fractie Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.01 fractie Plasma ALAT 22 U/l Plasma Alkalische fosfatase 73 U/l Plasma ASAT 23 U/l Plasma Cholesterol Totaal cholesterol 5,4 mmol/l, triglyceriden 2,3 mmol/l, LDL-chol 3,8 mmol/l, HDL-chol 1,1 mmol/l Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 32 U/l Plasma LDH 101 U/l Therapie Uitleg Goede uitleg, rust en proberen de psychische factoren te verbeteren
Corticosteroid Corticosteroid zalf klasse 3 evt met 3-5 % acid. salicylum Gewicht vervolgen Adipositas en gewichtsverlies vervolgen Consult psycholoog Vergelijkbaar met therapie in de vorm van goede uitleg etc. Nabespreking U ziet bij deze patient een typische huidafwijking. Er is hier sprake van ronde, scherp omgrensde, munt tot handplam grote erythematosquamateuze plaques verspreid over het hele lichaam. De oorzaken voor deze huidafwijking kunnen bij deze patiënt worden gezocht in psoriasis vulgaris, parapsoriasis, dermatomycose of LE. Via het proberen op te wekken van het kaarsvetfenomeen, een KOH-preparaat en een biopsie van de huid wordt dit onderzocht. De gewrichtsklachten zijn gelokaliseerd in de handen, polsen, ellebogen en enkels. Zichtbare afwijkingen zijn roodheid, zwelling en pijnlijkheid van mcp 3 re hand, pip 2 en 3 li hand, rechter pols en interphalangeale gewricht linker grote teen. De 3e en 4e vinger links tonen zwanehalsdeformiteit. We kunnen hier spreken van een polyarthritis. Oorzaken hiervoor kunnen zijn: een virale ziekte, Rheumatoide arthritis, Arthrose, Spondyloarthritiden (o.a. Spondylitis Ankylopoetica, geassocieerd met inflammatoire darmziekten, psoriasis), LE, Henoch-Schonlein purpura, TB, Medicijnen allergie, Acuut rheuma of Gonorrhoe. In deze casus wordt voor deze artritis met ochtendstijfheid gekeken naar een mogelijke relatie met psoriasis, RA of LE. Daarom wordt gekeken naar de bloedwaardes voor: Hb, Ht, leuco s, leucodifferentiatie, BSE, rheumafactor, ANA, anti ds-dna en de rontgenfotos voor handen, polsen en enkels. Lage rugpijn met kloppijn op de wervelkolom kan als oorzaak een wervelmetastase, arthrose of arthritis hebben. In deze casus is arthrose of artritis van de wervel het meest waarschijnlijk. Daarvoor wordt een X-wervelkolom aangevraagd. De nerveus functionele klachten zijn aspecifieke symptomen die tal van oorzaken kunnen hebben. Voor de gewichtsafname van onze patiënt is er op dit moment geen duidelijke oorzaak behalve zijn slechte psychische gesteldheid. Neem het sociale isoloment mee in uw behandeling alsook de angst voor rheuma doordat moeder rheuma. Overweeg controle van de leverfunctie (ASAT, ALAT, LDH, alk. fosf., gamma-gt) en bespreek paracetamol- en alcoholgebruik. Bespreek ook de risico's die samenhangen met adipositas. Goede uitleg, rust, psychische factoren verbeteren en een Corticosteroid zalf klasse 3 met Vitamine D zalf helpen deze patient. Een verwijzing naar een reumatoloog en een consult met de psycholoog wordt overwogen. Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1.sinds 7 huidafwijkingen behaarde hoofd, knieën, ellebogen, nu toenemend over hele lichaam 2.pijn en zwelling gewrichten: handen, polsen, ellebogen, enkels 3.lage rugpijn 4.ochtendstijfheid 1,5 uur 5.psychische spanningen 6.afname gewicht met 15 kilo in laatste jaar 7.angst voor rheuma 8.gebruik van paracetamol 4dd 500 mg 9.uierzalf voor de huid 10.moe, lusteloos, weinig initiatief 11.nerveus en hoofdpijn 12.10 eenheden alcohol per dag 13.1981 longontsteking
14.hartinfarct in de familie anamnese 15.moeder rheumatoide arthritis 16.in ziektewet 17.geen contact met familie 18.relatie verbroken wegens huidafwijkingen Lichamelijk onderzoek 19.adipositas 20.wervelkolom enige kloppijn lumbaal 21.roodheid, zwelling en pijnlijkheid: mcp3 re, pip 2 t/m 4 links, pols re, pip 1 voet li, zwanenhals deformiteit 3e en 4e vinger li hand 22.erythematosquameuze placques symmetrisch verspreid over het gehele lichaam Probleemlijst Actuele problemen 1. huidafwijking (1,9,22) 2.arthritis met ochtendstijfheid (2,4,21) 3. lage rugpijn (3,20) 4.nerveus functionele klachten (5,10,11) 5.gewichtsafname (6) 6.angst voor rheuma, moeder rheuma (7,15) 7.gebruikt 4dd 500 mg paracetamol (8) 8.10 eenheden alcohol per dag (12) 9.sociaal isolement (16,17,18) 10.adipose (19) Niet actuele problemen 11.1981 longontsteking (13) 12.hartinfarct in de familie (14) Probleemboom
Diagnoses 1. psoriasis vulgaris 2. arthritis psoriatica 3. adipositas 4. nerveus-functioneel problemen/ depressie 5. sociale problematiek Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.