DE - VRAGENLIJST CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C27 300 North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI 48109 E-mail : khannad@med.umich.edu Phone: 734.232.2014 Fax: 734.763.5761 Dinesh Khanna, MD, MSc 1
REFLUX ID: Datum: De volgende vragen hebben betrekking op uw maag-/darmklachten (spijsverteringsstelsel) en de invloed die deze klachten de afgelopen 7 dagen op uw leven hebben gehad. Beantwoord elke vraag door het antwoord zoals aangegeven te selecteren. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het antwoord dat volgens u het beste is. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.... moeite gehad met het doorslikken van vast voedsel?... een onaangenaam stekend of branderig gevoel in uw borst (brandend maagzuur) gehad?... het gevoel gehad dat bittere of zure vloeistof van uw maag omhoog kwam in uw mond (zure reflux)?... brandend maagzuur gehad na het eten van "zuur" voedsel, zoals tomaten en sinaasappels?... oprispingen (overgeven of het omhoog komen van kleine hoeveelheden eerder gegeten voedsel) gehad? geslapen met het hoofd en schouders hoger dan de rest van uw lichaam (rechtop) of in L-vormige positie? het gevoel gehad dat u moest braken of overgeven? 8.... gebraakt of overgegeven? 1/8= 0.125 2/8= 0.25 3/8= 0.35 4/8= 0.5 5/8= 0.625 6/8= 0.75 7/8= 0.875 8/8= 1.0 9/8= 1.125 10/8= 1.25 11/8= 1.375 12/8= 1.5 13/8= 1.625 14/8= 1.75 15/8= 1.875 16/8= 2.0 17/8= 2.125 18/8= 2.25 19/8= 2.375 20/8= 2.5 21/8= 2.625 22/8= 2.75 23/8= 2.875 24/8= 3.0 SCORE R= Dinesh Khanna, MD, MSc 2
INCONTINENTIE VOOR ONTLASTING DISTENTIE/OPGEBLAZENHEID 9. 10.... een opgeblazen gevoel gehad (het gevoel dat er gas of lucht in uw buik zat)?... gemerkt dat uw buik gezwollen was, waardoor u soms uw riem, broek of shirt open moest doen? 1/4= 0.25 2/4= 0.5 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.5 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 11/4= 2.75 12/4=3.0 SCORE D/B= 11.... een vol gevoel gehad na het eten van een kleine maaltijd? 12.... last gehad van overmatige gasvorming of winderigheid? 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= 13.... per ongeluk uw ondergoed bevuild voordat u een toilet kon bereiken? Dinesh Khanna, MD, MSc 3
SOCIAAL FUNCTIONEREN DIARREE 14.... dunne ontlasting (diarree) gehad? Hebt u in de afgelopen 7 dagen gemerkt dat uw ontlasting Ja 1 Nee 0 15.... waterig werd? 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= Hoe vaak heeft het volgende in de afgelopen 7 dagen uw sociale activiteiten verstoord (bijv. bezoek aan familie of vrienden)? 16.... Misselijkheid 17. Overgeven 18.... Maagpijn 19.... Diarree 20.... Zorgen over per ongeluk uw ondergoed bevuilen 21.... Een opgeblazen gevoel 1/6= 0.16 2/6= 0.33 3/6= 0.5 4/6= 0.66 5/6= 0.83 6/6= 1.0 7/6= 1.16 8/6= 1.33 9/6= 1.5 10/6= 1.66 11/6= 1.83 12/6= 2.0 13/6= 2.16 14/6= 2.33 15/6= 2.5 16/6= 2.66 17/6= 2.83 18/6= 3.0 SCORE SF= Dinesh Khanna, MD, MSc 4
EMOTIONEEL WELZIJN 22.... zich ongerust of gespannen gevoeld over uw darmproblemen? 23.... zich geschaamd vanwege uw darmklachten? 24.... problemen gehad met seksuele relaties door uw darmklachten? 25.... de angst gehad dat u geen toilet zou kunnen vinden? 26.... zich gedeprimeerd of uit het veld geslagen gevoeld als gevolg van uw darmklachten? 27.... een reis vermeden of uitgesteld door uw darmklachten? 28.... zich boos of gefrustreerd gevoeld als gevolg van uw darmklachten? 29.... problemen gehad met slapen als gevolg van uw darmklachten? 1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.44 14/9= 1.55 15/9= 1.66 16/9= 1.77 17/9= 1.88 18/9= 2.00 19/9= 2.11 20/9= 2.22 21/9= 2.33 22/9= 2.44 23/9= 2.55 24/9= 2.66 25/9= 2.77 26/9= 2.88 27/9= 3.0 SCORE EWB= 30.... het gevoel gehad dat uw darmklachten verergeren door stress of emotionele stemming? Dinesh Khanna, MD, MSc 5
CONSTIPATIE Hebt u in de afgelopen 7 dagen gemerkt dat uw ontlasting Ja 1 Nee 0 31.... harder werd? Hoe vaak in de afgelopen 7 dagen 1/4= 0.25 2/4= 0.50 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.50 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 32.... had u last van verstopping of lukte het niet om ontlasting te hebben? 33.... had u harde ontlasting? SCORE C= 34.... had u pijn tijdens de ontlasting? Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MSc 6