Afdeling Diëtetiek Voeding bij Diabetes Mellitus
Inleiding In deze folder vindt u informatie over diabetes en het verband tussen diabetes en voeding. Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus is een stofwisselingsstoornis waarbij er problemen zijn met het op peil houden van het glucosegehalte van het bloed (= bloedsuiker). De oorzaak is een tekort aan het hormoon insuline of een verminderde werking van insuline. Om te kunnen weten waar glucose in het bloed vandaan komt, is het nodig iets te weten over de voeding en dan met name over de koolhydraten. De stofwisseling Onze voeding bestaat onder andere uit eiwitten, vetten en koolhydraten. In het spijsverteringskanaal worden koolhydraten omgezet in glucose. Glucose komt via de darmwand in het bloed terecht. Het bloed brengt glucose naar de cellen in het lichaam, bijvoorbeeld de spieren en hersenen, waar het gebruikt wordt als brandstof. Met behulp van insuline wordt glucose uit het bloed opgenomen door de lichaamscellen. Insuline is een hormoon dat in de alvleesklier (pancreas) wordt gemaakt. Dit hormoon werkt als een sleutel: het opent de deur van de cel, zodat glucose naar binnen kan. Met insuline houdt het lichaam de bloedglucose in balans. Als er een tekort aan insuline is of helemaal geen insuline meer aangemaakt wordt door de alvleesklier, kan de glucose de cel niet in en blijft het in het bloed. Als het glucosegehalte in het bloed sterk is verhoogd, halen de nieren een deel van de glucose uit het bloed en wordt een gedeelte van de glucose uitgeplast. Te veel glucose in het bloed kan lichamelijke klachten veroorzaken, zoals moeheid, dorst, jeuk, gewichtsverlies en veel plassen. Deze klachten verdwijnen meestal snel als de diabetes wordt behandeld. Doel van de behandeling Door de diabetes te behandelen, willen we de bloedglucose binnen normale grenzen houden en al te grote schommelingen hierin voorkomen. Een goede instelling van de bloedglucose voorkomt klachten op korte termijn, zoals moeheid. Ook voorkomt het complicaties op lange termijn, zoals klachten aan de ogen, nieren, zenuwen en hart- en vaatziekten. De behandeling van diabetes mellitus type 1 (en type 2 als deze niet voldoende behandeld kan worden met orale medicatie) bestaat uit het toedienen van insuline met een insulinepen of insulinepomp, gecombineerd met een voedingsadvies. Beide dragen bij aan het normaliseren van de bloedglucosewaarden. 2
De streefwaarden voor de bloedglucose in het bloed liggen voor de maaltijd tussen de 4-8 mmol/l en na de maaltijd onder de 10 mmol/l. Naast de voeding zijn er factoren die van invloed zijn op de bloedglucosewaarden. Stress, zwangerschap, koorts, ziekte en de bijwerking van bepaalde medicijnen kunnen een bloedglucose verhogend effect hebben. Beweging daarentegen kan een bloedglucose verlagend effect hebben. Het voedingsadvies De basis van het voedingsadvies is een gezonde voeding, waarbij extra gelet moet worden op de koolhydraten en de vetten. Aan de hand van wat u gewend bent te eten en te drinken, kan de diëtist met u bespreken hoe uw voeding en eetpatroon er het beste uit kan zien. Dit persoonlijke advies is afgesteld op de soort insuline en de wijze van toediening die u gebruikt. Koolhydraten De koolhydraten die u gebruikt en de insuline die gespoten wordt, moeten op elkaar worden afgestemd. De adviezen over de verdeling van koolhydraten over de dag is afhankelijk van de bloedglucoseverlagende therapie. 2 x daag insuline: De hoeveelheid koolhydraten en een vaste verdeling van de koolhydraten over de dag is noodzakelijk om te lage bloedsuikers te voorkomen. Daarnaast kan het nodig zijn om naast de drie hoofdmaaltijden iets tussendoor te eten. Intensieve insulinetherapie met pen of pomp: Een vaste verdeling en hoeveelheid koolhydraten per maaltijd is niet noodzakelijk, mits de hoeveelheid (kortwerkende) insuline wordt aangepast aan de hoeveelheid gegeten koolhydraten. Vuistregel: - niet eten = niet spuiten - later eten = later spuiten - meer eten = meer spuiten - minder eten = minder spuiten. Om schommelingen in de bloedglucose te voorkomen en om tot een volwaardige voeding te komen, zal er over het algemeen een regelmatige verdeling van koolhydraten over de dag worden geadviseerd. Gebruik suiker met mate Suiker is, net als zetmeel, een koolhydraat dat in het lichaam wordt omgezet in glucose. Tegenwoordig weet men dat suiker in de voeding van een diabetespatiënt heel goed mogelijk is, bijvoorbeeld in de vorm van een koekje, een nagerecht of zoet broodbeleg. Suiker moet echter wel meegeteld worden als mmol/l is de afkorting van millimol per liter. Dit is de eenheid waarin de hoeveelheid glucose in het bloed wordt uitgedrukt 3
koolhydraat en dus worden ingepast in het voedingsadvies. Overleg hierover met uw diëtist. Teveel suiker is niet goed, dat geldt voor iedereen. Suiker levert behalve calorieën geen andere waardevolle voedingsstoffen voor het lichaam. In tegenstelling tot wat veel mensen denken, maakt het geen verschil of u kristalsuiker, bruine suiker, rietsuiker, honing of kandijsuiker gebruikt. U kunt suiker gebruiken, maar gebruik bij voorkeur weinig suiker en probeer te wennen aan een minder zoete smaak. Voor suiker in de koffie en thee bestaan goede alternatieven in de vorm van zoetstoffen. Deze zoetstoffen zijn ook verwerkt in light-frisdranken. Daarnaast zijn er diverse suikervrije producten verkrijgbaar zoals gebak, koek en chocolade. Deze producten bevatten geen gewone suiker, maar er kunnen wel andere koolhydraten in zitten. Vaak bevatten ze ook veel (verzadigd) vet. Het gebruik van deze producten wordt daarom afgeraden. Vruchtensappen met het opschrift ongezoet of light bevatten wel koolhydraten in de vorm van vruchtensuiker. Deze zullen in het voedingsadvies moeten worden ingepast. Dit geldt ook voor melk- of yoghurtdranken met het opschrift ongezoet. Deze bevatten koolhydraten in de vorm van melksuiker en kunnen ook niet onbeperkt gebruikt worden. Wees matig met vet en vetrijke producten In de voeding bij diabetes speelt de hoeveelheid vet en het soort vet een belangrijke rol. Bij diabetes is er een groter risico op het ontwikkelen van hart- en vaataandoeningen. Om dit te voorkomen is het verstandig niet te veel vet te eten. Daarnaast is het soort vet van belang. Verzadigd vet verhoogt de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten, terwijl onverzadigd vet deze kans juist verlaagt. Verzadigd vet komt voor in vet vlees en vette vleeswaren, volle melk, volvette kaas, roomboter, kokos, cacao en vet dat gebruikt wordt in snacks, koekjes, gebak en kant-en-klare producten. Kies bij voorkeur de magere vleessoorten, magere of halfvolle melkproducten en minder vette kaas. Onverzadigd vet komt voor in olie, dieethalvarine, dieetmargarine, vloeibare baken braadproducten, vette vis, noten en pindakaas. Het is niet verstandig het vet uit uw voeding weg te laten. Halvarine, margarine en vloeibare bak- en braadproducten bevatten onverzadigde vetten en vitamine A en D, die u nodig heeft. Vis bevat vetzuren die de kans op hart- en vaatziekten verkleinen. Het advies is om twee keer per week vis te eten, waarvan tenminste één keer vette vis. Gebruik voldoende voedingsvezel Voedingsvezels zijn de onverteerbare deeltjes in plantaardige producten die nodig zijn voor een goede darmwerking. De opname van koolhydraten in de darm wordt door gebruik van voedingsvezels vertraagd. Dit kan ervoor zorgen dat de bloedglucosewaarde langzamer stijgt, waardoor er minder schommelingen van de bloedglucose zijn, en draagt zo bij aan een betere regulatie. U kunt het beste producten gebruiken waarin veel voedingsvezels zitten. Producten met veel voedingsvezels zijn bijvoorbeeld 4
volkoren-producten, muesli, groente, fruit, peulvruchten, noten, zilvervliesrijst en aardappelen. Gebruik de aanbevolen hoeveelheden voeding per dag Voor de groepen voedingsmiddelen uit de Schijf van Vijf zijn aanbevolen hoeveelheden opgesteld per leeftijdsgroep en per geslacht. De aanbevolen hoeveelheden geven aan hoeveel iemand gemiddeld per dag nodig heeft om voldoende essentiële voedingsstoffen binnen te krijgen. Per leeftijdsgroep gelden de kleinste hoeveelheden voor vrouwen en de grootste voor mannen. 19-50 jaar 51-70 jaar >71 jaar Groente 200 g 200 g 150 g Fruit 2 stuks 2 stuks 2 stuks Brood 6-7 sneetjes 5-6 sneetjes 4-5 sneetjes Aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten 200-250 150-200 100-200 Melk(producten) 450 ml 500-550 ml 650 ml kaas 1½ plak (30 g) 1½ plak (30 g) 1 plak (20 g) Vlees(waren), vis, kip, eieren, vleesvervangers 100-125 100-125 100-125 Margarine met maximaal 40% vet 30-35 g 5 g/snee 25-30 g 5 g/snee 20-25 g 5 g/snee Bak-, braad-, en 15 g 15 g 15 g frituurproducten, olie Dranken (inclusief melk) 1½-2 liter 1 eetlepel 1 eetlepel 1½-2 liter 1 eetlepel 1½-2 liter Breng variatie aan in uw voeding Variatie in uw voeding is belangrijk. Door afwisseling van voedingsmiddelen zorgt u ervoor dat u van alle benodigde voedingsstoffen voldoende binnenkrijgt. Het voorbeelddagmenu bij diabetes is uw beginpunt. Er zijn verschillende manieren om te variëren. De maaltijden en tussendoortjes kunnen worden gevarieerd zonder dat de hoeveelheden koolhydraten in het vastgestelde dieetadvies verandert met behulp van een variatielijst. In de variatielijst wordt voor een aantal koolhydraatbevattende voedingsmiddelen aangegeven door welk ander voedingsmiddel (met ongeveer dezelfde hoeveelheid koolhydraten) u het kunt vervangen. De keuzevrijheid wordt meestal binnen de productgroep gegeven. U kunt ook variatie in uw maaltijden brengen door een voedingsmiddel met koolhydraten van uw persoonlijk dieetadvies weg te laten. Hiervoor in de plaats kiest u een ander gerecht of voedingsmiddel dat ongeveer evenveel koolhydraten levert. Wilt u van meer producten weten hoe u deze in uw voeding kunt inpassen, dan dient u te leren rekenen met koolhydraten. Op uw dieetadvies staat aangegeven 5
hoe de verdeling van koolhydraten over de dag is. U kunt dan zelf een keuze maken hoe u deze wilt vervangen. Indien u een snelwerkende insuline voor de maaltijden spuit of een insulinepomp heeft, kunt u de hoeveelheid insuline aanpassen, afhankelijk van uw bloedglucose en de hoeveelheid koolhydraten die u wilt gebruiken. Het is dan van groot belang dat u kunt rekenen met koolhydraten. Soms is het goed weer eens na te wegen hoeveel aardappelen u nu precies opschept of hoeveel het door uzelf afgesneden plakje ontbijtkoek weegt. Ook is het verstandig eens kritisch te kijken naar de maten van uw serviesgoed. Is mijn glas 150 cc of 200 cc? In de Koolhydraat variatielijst wordt voor een aantal koolhydraat bevattende voedingsmiddelen aangegeven door welk ander voedingsmiddel u het kunt vervangen. Een ander goed hulpmiddel bij het variëren is de Eettabel, een uitgave van het Voedingscentrum. Hierin vindt u analysecijfers van ruim 1600 voedingsmiddelen per portie, waaronder de hoeveelheid koolhydraten. Met behulp van internetsites zoals www. eetmeter.nl of www.dieetinzicht.nl kunt u ook de koolhydraten berekenen. Ook zijn er verschillende apps waarin de hoeveelheden koolhydraten worden vermeld, bijvoorbeeld MijnEetmeter of HelpDiabetes. Op de verpakking van voorverpakte voedingsmiddelen kun u bij de voedingswaarde zien hoeveel koolhydraten het product bevat. Meestal wordt dit per 100 of 100 ml van het voedingsmiddel vermeld en moeten de getallen worden omgerekend naar de hoeveelheid die gebruikt wordt. Tegenwoordig wordt het steeds vaker per portiegrootte vermeld, maar dan is het belangrijk te kijken of dit dezelfde hoeveelheid is die gebruikt wordt. Uit eten en feestjes Bij uit eten gaan of een feest is het tijdstip van de maaltijd meestal afwijkend van wat u gewend bent. Vaak wordt er ook meer gegeten en kunnen de maaltijden vetter zijn. In hoeverre er rekening gehouden moet worden met tijden en de koolhydraten van de maaltijd, is afhankelijk van het soort insuline en het insulinepatroon dat gebruikt wordt. Als u 2 x per dag insuline gebruikt, is het van belang de hoeveelheid koolhydraten zoveel mogelijk gelijk te houden aan het voedingsadvies. Afhankelijk van de hoeveelheid koolhydraten die u normaal gebruikt bij de warme maaltijd, maakt u een keuze uit het menu. De totale hoeveelheid koolhydraten dient ongeveer gelijk te blijven. Wanneer u kiest voor een voorgerecht zonder koolhydraten (zoals een heldere soep of een salade) kunt u wat meer besteden aan het hoofdgerecht en/of nagerecht. Bedenk dat (gebakken) aardappelen, rijst, spaghetti en andere deegwaren veel koolhydraten bevatten. Ook een zoet nagerecht levert veel koolhydraten. Indien er meer koolhydraten gegeten worden dan in uw voedingadvies, bijvoorbeeld door een groot dessert, kunt u de hogere bloedglucosewaarden voor een enkele keer accepteren. 6
Indien u later aan tafel gaat dan thuis is één uur tijdsverschil geen probleem. U spuit uw insuline vlak voor u gaat eten. Gaat u nog later eten, dan is het soms noodzakelijk om de tussenmaaltijd van s avonds rond uw gewone etenstijd te gebruiken om een sterke bloedglucoseverlaging te voorkomen. Bij intensieve insulinetherapie met de pen of de pomp kan de hoeveelheid insuline en het moment van insuline spuiten worden aangepast. Spuit of bolus de insuline pas als het hoofdgerecht wordt opgediend om een sterke bloedglucoseverlaging te voorkomen als u lang moet wachten. Tevens kunt u beter bepalen hoeveel koolhydraten de maaltijd bevat en zo nodig de hoeveelheid insuline aanpassen. Als u nog trek heeft in een dessert, zou daar extra voor gespoten of gebolust kunnen worden. Overleg dit met uw diabetesverpleegkundige en diëtist. Doordat de maaltijden bij etentjes en op feestjes vaak meer vet bevatten, is de opname van de koolhydraten anders dan normaal en kan er soms pas laat op de avond een enorme stijging van de bloedglucose zijn. Het is aan te raden om uw bloedglucose te meten als u thuis komt of voordat u gaat slapen. Te hoge bloedglucosewaarden kunnen eventueel worden bijgeregeld met kortwerkende insuline. Overleg dit met uw diabetesverpleegkundige. Vaak wordt er alcohol gebruikt op een feest of bij een etentje. Als u meerdere glazen alcoholische drank drinkt en daarnaast insuline gebruikt, kan een te laag bloedglucosegehalte (hypoglykemie) ontstaan. Dit bloedglucoseverlagende effect komt soms echter pas na enkele uren en kan zeer lang aanhouden na de alcoholconsumptie. Een enkel glaasje alcohol bij de maaltijd levert over het algemeen geen problemen op voor uw bloedglucose. Bij meerdere glazen alcoholische drank kan het nodig zijn een kleine hoeveelheid koolhydraten extra te eten voor het slapen gaan, bijvoorbeeld een paar toastjes. Het is aan te raden om voor het slapen gaan de bloedglucose te controleren en zonodig iets te eten of drinken. Zoetstoffen Ter vervanging van suiker zijn verschillende soorten zoetstof verkrijgbaar: Acesulfaam, aspartaam, cyclamaat en sacharine. Deze leveren bijna geen kilocalorieën of koolhydraten. U treft ze aan in zoetjes (tabletjes en poeder), vloeibare zoetstoffen en in light frisdrank. Aspartaam kan worden verhit tot 180 C. Daarna verdwijnt de zoete smaak. De overige zoetstoffen zijn wel bestand tegen verhitten. Ze behouden hun zoete smaak in warme gerechten of tijdens bakken in de oven. Stevia Dit is natuurlijke zoetstof van het honingkruidplantje die geen kilocalorieën of koolhydraten bevat. Tijdens verhitting blijft het stabiel en behoudt haar zoetkracht en is daardoor geschikt om mee te koken en te bakken. 7
Sorbitol, mannitol, xylitol, isomalt, maltitol en lactitol. Deze leveren ongeveer evenveel kilocalorieën als suiker, maar hebben weinig invloed op het bloedglucosegehalte. Ze worden onder andere gebruikt in suikervrije bonbons, suikervrije chocolade, suikervrij gebak en suikervrije kauwgom. Sorbitol kan laxerend werken bij gebruik van meer dan 40 per dag. Bij kinderen en gevoelige personen is een kleinere hoeveelheid al genoeg voor het krijgen van diarree. Ook de andere zoetstoffen uit deze groep kunnen diarree veroorzaken. Veel van deze suikervrije producten bevatten naast koolhydraten veel verzadigd vet. Deze producten passen niet in een gezonde voeding en dus ook niet in het diabetesdieet. Hypoglycemie Bij een hypoglycemie (hypo) is er te weinig glucose in het bloed. We spreken van een hypo als de bloedglucose lager is dan 4 mmol/l. De klachten van een hypo kunnen zijn: trillerigheid, transpireren, hongergevoelens, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, slecht zien, bleekheid, moeite met denken en/of prikkelbaarheid. Het is belangrijk dat u weet hoe een hypo bij u voelt en dat u deze voelt aankomen. Een hypo kan ontstaan door te weinig of te laat eten, meer lichamelijke inspanning, teveel alcohol of doordat een te grote hoeveelheid insuline gespoten of gebolust is. Indien u een hypo heeft, moet u iets gebruiken waarvan de bloedglucose snel stijgt. Dit bereikt u het eenvoudigst door 20 koolhydraten te gebruiken in de vorm van 5-7 glucosetabletten (druivensuiker of dextrose), een glas frisdrank (géén light), sap, dubbeldrank of limonade (geen suikervrije limonade). Als de volgende maaltijd nog lang op zich laat wachten (zo n 1,5 uur of langer), is het verstandig om nog iets extra s met koolhydraten te gebruiken. Bijvoorbeeld een snee brood, een appel of een beker melk. Meet uw bloedglucose na 20 minuten om te kijken of deze voldoende is gestegen. Is het gehalte nog te laag (beneden de 4,4 mmol/liter), gebruik dan nogmaals 20 glucose. Probeer te achterhalen waardoor de hypo is ontstaan. Dat kan helpen om het een andere keer te voorkomen. Om een mogelijke hypo op te vangen, is het verstandig altijd iets bij u te hebben waarin snelle koolhydraten zitten, zoals druivensuiker of een pakje dubbeldrank. Als u onderweg bent, is het belangrijk iets mee te nemen waarin koolhydraten zitten, zoals een stuk fruit, plak ontbijtkoek of iets dergelijks, om een mogelijke hypo te voorkomen. Controleer uw bloedglucose als u gaat autorijden of voor risicovolle handelingen en neem zonodig maatregelen. Het voorkomen van hypo s is belangrijk als u op uw gewicht moet letten, want het eten van extra koolhydraatbevattende tussendoortjes levert naast de koolhydraten, ook extra ongewenste kilocalorieën op. 8
Wanneer u regelmatig een hypo heeft, neem dan contact op met uw arts of diabetesverpleegkundige. Hyperglycemie Bij een hyperglycemie (hyper) is er te veel glucose in het bloed. We spreken van een hyper als de bloedglucose hoger is dan 10 mmol/l. De klachten van een hyper kunnen zijn: vermoeidheid, een droge tong, veel dorst en veel plassen. Een hyper kan ontstaan door te veel eten, onvoldoende insuline, stress, koorts of infecties. In tegenstelling tot een hypo ontstaat een hyper bijna nooit plotseling. Les uw dorst met bijvoorkeur water of thee zonder suiker en eventueel met bouillon of light frisdrank. Ook beweging kan uw bloedglucosegehalte helpen verlagen. In overleg met uw arts of diabetesverpleegkundige kunt u extra kortwerkende insuline spuiten of bolussen. Wanneer u regelmatig een hyper heeft, neem dan contact op met uw arts of diabetesverpleegkundige. Sport en beweging Beweging is heel goed voor mensen met diabetes. Regelmatig bewegen zorgt ervoor dat u zich beter en fitter gaat voelen en dat uw conditie toeneemt. De insuline kan beter zijn werk doen, waardoor de opname van glucose in het bloed sneller en beter verloopt. Mogelijk moet uw voeding en/of insuline worden aangepast. In de praktijk houdt dit in dat u vóór en soms ook tijdens of na de extra inspanning wat meer eet of de hoeveelheid insuline verminderd. Doet u dit niet, dan bestaat de kans dat er te weinig glucose in het bloed zit en dat u zich naar gaat voelen. U krijgt dan een hypo. Vaak is het eten van een snee brood of een stuk fruit al voldoende om een hypo te voorkomen. Overleg met uw diëtist wat in uw geval de beste oplossing is. Meer informatie Heeft u naar aanleiding van deze informatie vragen, neem dan contact op met de afdeling Diëtetiek van het Diaconessenhuis Leiden, bereikbaar tijdens het telefonisch spreekuur van 8.30-9.00 uur, telefoonnummer: 071-517 81 78. U kunt voor meer informatie ook terecht bij de volgende instanties: Stichting Voedingscentrum; www.voedingscentrum.nl telefoonnummer: 070-308 88 88. Diabetes Vereniging Nederland; www.dvn.nl; telefoonnummer: 033-463 05 66. 9
Geraadpleegde bronnen: Diabetes Vereniging Nederland, Informatorium Voeding en Diëtetiek, Nederlandse diabetes Federatie, Artsenwijzer Dietetiek. Afdeling Diëtetiek Telefoonnummer: 071-517 81 78 0614/707962/DIA1310 10