Taakverdeling tussen beroepsgroepen binnen Nederlandse mondzorg praktijken -onderzoeksrapportage- RuG/Hanze Groningen, september 2010
Taakverdeling tussen beroepsgroepen binnen Nederlandse mondzorg praktijken Onderzoeksrapportage ten behoeve van het Capaciteitsorgaan RHO - Center for Research on Health Organization and innovation (RuG) en, Lectoraat Transparante zorgverlening (Hanzehogeschool Groningen) Projectteam: dr. M.A.G. van Offenbeek, projectleider K. Jerkovic Msc, onderzoeker (mondhygiënist en epidemioloog) L.F. Weening-Verbree Msc, onderzoeker (mondhygiënist en verplegingswetenschapper) prof. dr. R.M.H. Schaub, projectadviseur drs. T.J. van Kampen, projectondersteuning Bate de Boer, dataverzameling en reductie, 5-jaars student tandheelkunde A. Vleesenbeek, dataverzameling, mondhygiënist (BoH) Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 2
Korte samenvatting Korte samenvatting Naar aanleiding het Capaciteitsplan 2009, Advies Mondzorg werd in het onderhavige onderzoek de taakverdeling tussen de tandheelkundige beroepsbeoefenaars en de ontwikkeling daarin nader geanalyseerd. De doelstelling was het capaciteitsorgaan Inzicht (te) geven in de optredende en zich ontwikkelende variatie in taakverdeling tussen de tandheelkundige disciplines, en in de daarbij behorende tijdsbesteding van de onderscheiden disciplines per patiëntgerelateerde verrichting in hun takenpakket. Grootschalig srvey-onderzoek onder mondhygienisten werd hiertoe aangevuld met tijdstudies in acht uiteenlopende praktijken, en een aantal interviews. Hieronder volgen de belangrijkste bevindingen: Gerapporteerde en geobserveerde kerntaken mondhygiënisten De activiteitengebieden intake, preventie, parodontologie, lokale anesthesie, alsmede cariës diagnose en planning van de behandeling worden, afhankelijk van de mate van bijscholing, door zowel de meerderheid van de 2- en 3- jarig als de 4-jarig geschoolden uitgevoerd. Gerealiseerde taakverbreding en verrijking bij mondhygiënisten in 2009 In 2009 hield 19% van de 2- en 3-jarig opgeleiden en 61,3 % van de 4-jarig opgeleide mondhygiënisten zich bezig met het preparen en restaureren van cariës met behulp van plastische vulmaterialen. Het valt op dat (ook de 4-jarig opgeleiden) mondhygiënisten deze taken lang niet altijd frequent uitvoeren, terwijl de betreffende competenties oefening en onderhoud vergen. Percentage mondhygiënisten Takenpakket 10% Houdt zich bezig met zowel de verschillende curatieve behandelingen als de besluitvorming daaromtrent. 20% Beperkte taakverbreding, vooral uitvoerend bezig met preventie en parodontologie 44% Een ruimere mate van taakverbreding en/of taakverrijking, in beperkte mate bestaand uit cariës diagnose en behandeling Ruim 25% Houdt zich uitsluitend bezig met activiteiten op het gebied van intake onderzoeken, preventie en parodontologie Ontwikkeling in taken mondhygiënisten In vergelijking met 2005 is een afname zichtbaar van de eerder ingezette taakverbreding bij 2- en 3- jarig opgeleiden werkzaam in praktijkvormen anders dan de vrijgevestigde mondhygiëne praktijk. Het takenpakket van 2- en 3-jarig opgeleiden binnen vrijgevestigde mondhygiëne praktijken is stabiel gebleven over een periode van vier jaar. Bij 4-jarig opgeleiden was er over het algemeen nauwelijks een ontwikkeling in het takenpakket tussen 2007 en 2009, ook niet bij de gepaarde metingen. De vraag is hoe zij zich na hun studie verder bekwamen in hun curatieve competenties. Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 3
Belemmeringen bij taakuitbreiding Een structurele belemmering is dat mondhygiënisten met hun veelal beperkte aanstellingen weinig tijd overhouden voor cariës gerelateerde taken, aangezien een groot deel van hun capaciteit benodigd is voor patiënten met parodontale aandoeningen. Een tweede, veel genoemde, belemmerende factor is gebrek aan (stoel)assistentie voor mondhygiënisten voor het uitvoeren van restauratieve taken t.b.v. cariës behandeling. In praktijken waar 4-jarig opgeleide mondhygiënisten als eerste of als extra mondhygiënist komen werken, wordt de functie vaker rond hun uitgebreidere competenties (en ambities) vormgegeven, dan wanneer het vervanging van 2- of 3-jarig opgeleide collega s betreft. Rol preventie assistenten Een aantal preventieve en parodontologie activiteiten lijken nu relatief vaker te worden uitgevoerd door preventie assistenten. Het onderzoek omvatte een beperkt aantal, overigens zeer uiteenlopende, praktijken. Binnen deze praktijken hebben wij geen evidentie gevonden dat preventie assistenten zich op reguliere basis met het uitvoeren van curatieve behandelingen bezig houden. Tijdsbesteding per beroepsgroep De observatiedata geven geen aanleiding te veronderstellen de ene beroepsgroep systematisch meer of minder tijd nodig heeft dan de andere voor bepaalde verrichtingen. Slechts bij enkele activiteiten traden relevante, nader te onderzoeken, verschillen op, die in de lijn der verwachting lagen. Bij een represetnatieve steekproef zou moeten worden getest in hoeverre deze verschillen in tijdsbesteding generaliseerbaar zijn naar de Nederlandse mondzorg als geheel. Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 4
Inhoudsopgave Pag. 1. Inleiding 6 1.1 Probleemstelling 6 1.1.1 Doelstelling 6 1.1.2 Vragen 6 1.1.3 Afbakening en begripsbepaling 7 2. Doelgroep en methoden 8 2.1 Survey onderzoek 8 2.1.1 Mondhygiënisten Oude Stijl 8 2.1.2 Mondhygiënisten Nieuwe Stijl 8 2.1.3 Het meetinstrument 9 2.2 Case studies: observatie van werkzaamheden in praktijken 9 2.2.1 Selectie van te observeren praktijken 9 2.2.2 Het meetinstrument 9 3. Resultaten 11 3.1. Beschrijving onderzoekseenheden 11 3.1.1 Demografische gegevens respondenten survey 11 3.1.2 Typering geobserveerde praktijken 12 3.2 Deelvraag 1: Taakverdeling tussen de beroepsgroepen 13 3.2.1 Gerapporteerde activiteiten mondhygiënisten (survey) 13 3.2.2 Activiteiten beroepsgroepen in geobserveerde praktijken 21 3.3 Deelvraag 2: Ontwikkelingen in de taakverdeling over de tijd 26 3.4 Deelvraag 3: Tijdbesteding per discipline 30 3.5 Deelvraag 4: Type praktijkvormen en dienstverbanden 35 3.6 Deelvraag 5: Type praktijk en dienstverband in relatie tot het takenpakket 39 4. Discussie en conclusies 42 4.1 Verrichtingen uitgevoerd door de onderzochte disciplines 42 4.2 Ontwikkelingen in de taakverdeling door de tijd heen 43 4.3 Tijdbesteding per discipline 44 4.4 Oude en Nieuwe Stijl mondhygiënisten: praktijkvormen en type dienstverbanden 44 4.5 Praktijkvormen en dienstverband in relatie tot de taken van mondhygiënisten 45 5. Referenties 46 Bijlagen Bijlage I: Frequentie activiteiten door de Oude Stijl, data uit 2005 Bijlage II: Frequentie activiteiten door de Nieuwe Stijl, data uit 2007 Bijlage III: Uitvoeren van curatieve behandelingen door de Nieuwe Stijl, data uit 2007 Bijlage IV: Ervaren belemmeringen bij het gebruikmaken van de uitbreiding van de deskundigheid ten aanzien van het prepareren en restaureren van primaire cariës Bijlage V: Beschrijving van de acht geobserveerde praktijken Bijlage VI Frequentie van geobserveerde activiteiten per beroepsgroep Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 5
1. Inleiding Tandartspraktijken in de 21 e eeuw laten een divers beeld zien aan vormen van samenwerking en taakdelegatie. In 2006 concludeerde de Commissie Innovatie Mondzorg daarover het volgende: Deze verschijningsvormen en de inschattingen van tandartsen over de mogelijkheden van taakdelegatie aan mondhygiënisten en (preventie)assistenten wijzen erop dat een aanzienlijke taakherschikking binnen de mondzorg mogelijk is. De taakverdeling tussen de beroepsgroepen beïnvloedt de beschikbare mondzorg capaciteit. In 2009 werd onderzoek gedaan naar tijdsbesteding van de verschillende disciplines in de mondzorg (Berdowski en Eshuis, 2009). Het betrof een secundaire analyse van gegevens uit de onderzoeken tandheelkundige praktijkvoering van 2004 en 2008. Daarbij is specifiek gekeken naar de ontwikkeling van verwijsgedrag van tandartsen naar mondhygiënisten en preventieassistenten, waaruit men probeerde af te leiden welke beroepsgroep in welke mate welke handelingen voor rekening neemt in de praktijk en wat dit betekent voor de tijdsbesteding. Gebleken is dat in die vier jaar wel taakherschikking van de tandarts naar de preventieassistent heeft plaatsgevonden, maar nauwelijks verdere taakherschikking tussen de tandarts en de mondhygiënist. Dit terwijl ongeveer 1/6 e deel van de ruwweg 2.400 werkzame mondhygiënisten inmiddels 4-jarig opgeleid of gelijkwaardig bijgeschoold was. Bovendien zijn er indicaties dat terwijl taakherschikking naar mondhygiënisten stagneert, ondertussen wel veel taken aan preventieassistente worden gedelegeerd (Batenburg, Schepma en Hansen, 2009). De impact van de vierjarig opgeleide mondhygiënisten Bachelor of Health op de taakverdeling tussen de beroepsgroepen is dus nog niet duidelijk. Het Capaciteitsplan 2009 - Advies Mondzorg (Capaciteitsorgaan,2009) signaleerde derhalve een onzekerheidmarge in de toekomstige mate van taakherschikking tussen tandarts en mondhygiënist, en daarmee in de toekomstig beschikbare capaciteit. Verdiepend onderzoek naar de mate waarop de taakverdeling tussen de betrokken beroepen zich in de toekomst zal ontwikkelen is nodig, met name tegen het licht van het gegeven dat de komende jaren steeds meer vierjarig opgeleide mondhygiënisten op de markt zullen komen. 1.1 Probleemstelling 1.1.1 Doelstelling Naar aanleiding van de bevindingen uit het Capaciteitsplan 2009, Advies Mondzorg (Capaciteitsorgaaan, 2009) bestaat behoefte aan verder onderzoek naar de taakverdeling tussen deze twee tandheelkundige beroepsbeoefenaars, en de ontwikkeling daarin. Dit leidt tot de volgende doelstelling: Het capaciteitsorgaan inzicht geven in de optredende en zich ontwikkelende variatie in taakverdeling tussen de tandheelkundige disciplines, en in de daarbij behorende tijdsbesteding van de onderscheiden disciplines per patiëntgerelateerde verrichting in hun takenpakket. Het onderzoek moet gegevens over de taakverdeling opleveren, gekoppeld aan de bestede tijd aan die verrichtingen. Deze gegevens dienen kwantitatief te zijn en gebaseerd op empirisch materiaal uit praktijken. Afgeleid van deze gegevens kan een schets gegeven worden van de veranderingen in de taakverdeling tot nu toe, en de te verwachten ontwikkeling naar de toekomst, waarbij het Capaciteitsorgaan 2028 als richtjaar hanteert. 1.1.2 Vragen 1. Welke verrichtingen worden uitgevoerd door de tandarts, welke door de 4-jarig respectievelijk 2- of 3-jarig opgeleide mondhygiënist, en welke door de preventieassistent? 2. Welke ontwikkeling is zichtbaar in de onder 1. genoemde taakverdeling wanneer men deze vergelijkt met de data uit eerder Nederlands onderzoek? 3. Hoeveel tijd besteedt elk van de onderscheiden disciplines aan de verrichtingen in hun takenpakket? Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 6
4. In hoeverre verschillen de praktijkvormen en type dienstverbanden (omvang, loon- vs. omzetbasis) waarbinnen de 4-jarig opgeleide respectievelijk 2- of 3-jarig opgeleide mondhygiënisten werkzaam zijn? 5. In hoeverre gaan onder 4. geconstateerde verschillen tussen deze twee groepen mondhygiënisten samen met verschillen in takenpakket, met name voor wat betreft de uitgevoerde verrichtingen? Zijn er met andere woorden indicaties dat bepaalde praktijkvormen en/of dienstverbanden met bepaalde vormen van taakverdeling, taakverrijking en/of taakverbreding samengaan? 1.1.3 Afbakening en begripsbepaling Drie typen beroepsbeoefenaren werden onderscheiden: tandarts, mondhygiënist (voor bepaalde analyses uitgesplitst in 2- of 3-jarig dan wel vierjarig opgeleid) en preventieassistent. Tot preventie assistent wordt in dit geval iedereen gerekend die in de praktijk de werkzaamheden van een preventieassistent verricht, ongeacht of deze als zodanig een cursus (intern of extern) voor preventieassistent heeft afgerond. Het onderzoek richtte zich op de inhoud van het werk van deze beroepsbeoefenaren en de bijbehorende tijdsbesteding. Daar de opdrachtgever geïnteresseerd was een beeld te krijgen van de tijdsbesteding in de dagelijkse mondzorgpraktijk, werden bij de observaties alle zich voordoende activiteiten gescoord, ongeacht of het hier (declareerbare) verrichtingen betrof. De vraag naar de kosteneffectiviteit van een verander(en)de taakverdeling viel buiten de verstrekte opdracht. Het viel ook buiten het bestek van het onderzoek om percentages voor taakherschikking of taakdelegatie van de tandarts naar de mondhygiënist en/of de preventieassistent te bepalen. Voorts was het Capaciteitsorgaan bij dit specifieke onderzoek niet geïnteresseerd in het verschil tussen taakherschikking en taakdelegatie. In plaats daarvan werden de volgende, binnen de organisatiekunde gangbare termen gehanteerd (bijv. Keuning en Eppink, 1993): Taakverdeling Welke beroepsgroep voert welke activiteiten uit binnen een individuele praktijk Bij de deelvraag naar de ontwikkelingen in het takenpakket, werd waar nodig een onderscheid gemaakt in twee typen taakuitbreiding: Taakverbreding Het krijgen van een meeromvattend takenpakket waarbij het uitsluitend om extra uitvoerende taken gaat (= horizontale taakuitbreiding) Taakverrijking Het krijgen van een meeromvattend takenpakket waarbij het ook om plannende, voorbereidende, en controlerende taakelementen gaat (= verticale taakuitbreiding) Vanuit het oogpunt van tijdsbeslag kan dit onderscheid tussen horizontale en verticale taakuitbreiding relevant zijn: naarmate planning, voorbereiding, uitvoering, en evaluatie van een taak over meer personen is verdeeld, zal relatief meer tijd in coördinatie gaan zitten. De uitvoering van het onderzoek wordt beschreven in het volgende hoofdstuk. Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 7
2. Doelgroep en methoden De data zijn gebaseerd op twee onderzoeken (zie Tabel 1). Deze worden beschreven in dit hoofdstuk. Bij resultaten zal per deelvraag worden weergegeven om welk onderzoek, en daarbinnen eventueel om welke steekpoef of steekproeven het gaat. Voor de twee- of driejarig opgeleide mondhygiënisten zullen we in het vervolg de term Oude Stijl (OS) hanteren, en voor de vierjarig opgeleiden de term Nieuwe Stijl (NS). Tabel 1: Overzicht van gebruikte onderzoeken Methode Beroepsgroepen Tijdstip Survey Mondhygiënisten Oude Stijl 2005 Mondhygiënisten Nieuwe Stijl 2009 2007 2009 Observatie Tandartsen, preventieassistenten, mondhygiënisten (OS en NS) 2010 2.1 Survey onderzoek De vraag in welke mate de Nieuwe Stijl een ander takenpakket hebben dan de Oude Stijl mondhygiënisten, en welke ontwikkeling daarin zichtbaar is, vroeg om het bestuderen van steekproeven uit beide deelpopulaties op meer tijdstippen. 2.1.1. Mondhygiënisten Oude Stijl Populatie en steekproef 2005 Van de 1662 leden van de NVM werden voor dit onderzoek in 2005 vanuit een afweging tussen power en efficiency 800 mondhygiënisten at random geselecteerd. Alleen mondhygiënisten werkzaam in de algemene tandheelkundige praktijken en de zelfstandig gevestigde mondhygiëne praktijken uitgenodigd om de gehele vragenlijst in te vullen. Het gaat om de taakverdeling tussen de beroepsbeoefenaren in de directe mondzorg, niet op mondhygiënisten in bijvoorbeeld beleidsfuncties. Populatie en steekproef 2009 De tweede meting vond plaats onder dezelfde doelgroep; de 1678 Oude Stijl mondhygiënisten leden van de NVM. Na exclusie van studentleden, niet-actieve mondhygiënisten en Nieuwe Stijl mondhygiënisten, en van degenen met een onbekend of foutief mailadres resteerde een steekproef van 1087 mondhygiënisten die de uitnodiging voor dit onderzoek ontvingen. De koppeling met de respondenten uit de eerste -volledig anonieme- meting was niet met volledige zekerheid te maken. Daarom kunnen alleen op groepsniveau uitspraken worden gedaan. 2.1.2. Mondhygiënisten Nieuwe Stijl Populatie en steekproef 2007 De doelgroep bestaat uit de 104 Mondhygiënisten Bachelor of Health die in 2006 afgestudeerd zijn. In totaal konden 99 van deze afgestudeerden via de NVM worden getraceerd. Zij zijn halverwege juni 2007 benaderd per e-mail om de vragenlijst in te vullen. Na de zending waren er 4 foutmeldingen, dus de vragenlijst is met succes naar 95 mensen verstuurd. Herinneringsmails brachten het totaal aan respondenten op 53. Na de 2 e week van november 2007 zijn 32 mensen die nog niet hadden gereageerd en lid zijn van de NVM telefonisch benaderd. Uit deze belronde kwam geen systematische bias naar voren die de resultaten kan vertekenen. Populatie en steekproef 2009 Tot september 2008 zijn 425 mondhygiënisten Bachelor of Health opgeleid middels regulier onderwijs. Vier hiervan werken in buitenland en zijn uitgesloten van dit onderzoek. Van de resterende Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 8
421 mondhygiënisten waren 369 e-mail adressen bekend. Deze groep is in juni 2009 via e-mail uitgenodigd mee te doen aan het onderzoek. Twee weken na de eerste herinnering zijn de mondhygiënisten ook telefonisch benaderd. Van de 127 mondhygiënisten, die telefonisch konden worden bereikt, meldden 4 personen dat ze geen interesse hadden om mee te doen aan dit onderzoek, voornamelijk uit tijdsgebrek. Bij de interpretatie moet hier zeker rekening worden gehouden met de non-response, hoewel ook hier geen duidelijke bias naar voren kwam. 2.1.3. Het meetinstrument De vragenlijst bestond uit vier onderdelen; in het eerste onderdeel kwamen demografische gegevens aan bod, het tweede deel bestond uit vragen over het takenpakket, het derde deel ging over taakkenmerken van de baan en in het laatste vierde deel is er gevraagd naar de aansluiting tussen de gevolgde opleiding en de werktevredenheid. De gegevens van de eerste en de tweede deel van deze vragenlijst zijn in deze rapportage verwerkt. 2.2 Case studies: observatie van werkzaamheden in de praktijk 2.2.1. Selectie van te observeren praktijken Gezien de intensiviteit van observaties (tijd, geld) was het niet haalbaar een steekproef te trekken van voldoende omvang om representatief te zijn. In plaats daarvan werd gekozen voor een selecte steekproef met maximale variatie op relevant geachte variabelen. Het doel is hiermee een beeld te geven van de range in taakverdeling en bijbehorende tijdsbesteding die voorkomt in de Nederlandse praktijk. Daarnaast vormt het de door de opdrachtgever gewenste objectieve aanvulling op de waarschijnlijk wel representatieve, maar subjectieve gegevens uit vragenlijstonderzoek en gevolgtrekkingen uit registratie- en declaratiebestanden. Variatie werd gezocht op de volgende kenmerken: mondzorg-beroepen vertegenwoordigd; typologie van praktijken IOO; type mondhygiënist (qua opleiding en dienstverband); stedelijke versus plattelandsomgeving. Dit leidde tot een lijst met acht zo uiteenlopend mogelijke praktijktypen. In het onderzoek wilden we van elk type een vertegenwoordigd hebben. De meeste benaderde praktijken verleenden medewerking. Slechts enkele praktijken weigerden ( te kleine praktijkruimte voor observaties ) en dan werd een vergelijkbare praktijk gezocht, zodat de uiteindelijke selectie van acht praktijken overeenkwam met de gewenste. De praktijken waar een tandarts tegelijkertijd op meer behandelstoelen werkt zijn niet geobserveerd. Deze zijn niet apart getypeerd door de IOO. Echter, het lijkt dat het aantal van deze praktijken toeneemt en daarom dient rekening te worden gehouden met (het schatten van) de hoeveelheid werk die door de preventie cq. tandarts assistent hier wordt verricht. 2.2.2 Observatiemethode Per praktijk werd elk type mondzorg verlenende beroepsbeoefenaar 2 tot 3 dagdelen geobserveerd, afhankelijk van de variatie in het takenpakket. Er is in totaal 153 uur en 20 minuten geobserveerd. In overleg werden dagdelen geselecteerd die een dwarsdoorsnede zouden geven van de patiëntenzorg in de betreffende praktijk. De observatoren waren twee ervaren mondhygiënisten en een vijfdejaars tandheelkunde student, die onderling terugkoppelden tijdens het veldwerk om eenduidigheid te waarborgen. Een activiteitenlijst uit voorgaand onderzoek (IOO onderzoek en de activiteitenlijst uit de survey onderzoek van K. Jerkovic) werd als uitgangspunt genomen. Deze werden in groepen onderverdeeld die elk een code kregen, en daarbinnen kreeg elke activiteit een subcode. In overleg met de mondhygiënisten die zouden gaan observeren en, de als projectadviseur betrokken, hoogleraar tandheelkunde werd de lijst tevoren zoveel mogelijk logisch geordend en gepreciseerd. Om de taakverdeling tussen de drie beroepsgroepen te kunnen bepalen, dienden alle voorkomende activiteiten binnen de patiëntenzorg te worden meegenomen. Na de eerste observaties werden in onderling overleg nog detailwijzigingen aangebracht (enkele activiteiten opgesplitst wanneer deelactiviteiten apart voorkwamen, en enkele nog ontbrekende activiteiten toegevoegd). Elke twee minuten werd Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 9
geregistreerd met welke activiteit (code) de beroepsbeoefenaar bezig was. Wanneer binnen deze twee minuten meer activiteiten plaatsvonden, werden alle codes genoteerd en werd de twee minuten evenredig over die codes verdeeld. Bovendien kreeg de betreffende patiënt een nummer, zodat bij de analyse de gebruikte tijd per patiënt zou kunnen worden bepaald. Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 10
3. Resultaten 3.1 Beschrijving van de onderzoekseenheden 3.1.1 Demografische gegevens respondenten survey De demografische gegevens van de steekproeven zijn samengevat in tabel 2. Zowel de 2- en 3-jarig opgeleide als de 4-jarig opgeleide groep mondhygiënisten bestaan voornamelijk uit vrouwen (98% resp. 94%). Zoals verwacht is de gemiddelde leeftijd van de, recent afgestudeerde, vierjarig opgeleiden lager (25 jaar). Tabel 2: Steekproefkenmerken. Demografische data Oude Stijl 2005 n = 320 Oude Stijl 2009 n= 412 Nieuwe Stijl 2007 n = 67 Nieuwe Stijl 2009 n = 202 Leeftijd, gemiddeld (sd) 34.8 (9.1) 40.5 (9.1) 24.7 (3.5) 25.2 (3.6) Geslacht (%) 98 98 94 94 Ervaringsjaren gemiddeld (sd) 11.4 (8.3) 16.9 (9.1) 1.07 (0.6) 1 tot 3 jaar Uren werkzaam per week gem. ( sd) 27.3 (8.9) 27.1 (8.1) 31.2 (8.8) 32.4 (7.2) Bijgeschoold in cariës behandeling % --- 30.8 Nvt Nvt * Uitgaande van de afstudeerdatum kan de ervaring variëren van 1 tot 3 jaar. De Nieuwe Stijl werken gemiddeld meer uren per week in vergelijking tot de oude Stijl (Tabel 2). Hier wordt bij de beantwoording van deelvraag 4 nader op in gegaan. De verdeling in aantal uren per week is weergegeven in tabel 3 en figuur 1. Tabel 3: Het aantal uren per week werkzaam; Oude en Nieuwe Stijl mondhygiënisten Uren per week werkzaam Oude Stijl 2009 % n=412 Nieuwe Stijl (Totaal pop) % n=219 0 t/m 8 1,0 2,9 8,1 t/m16 11,4 3,3 16,1 t/m 24 33,0 6,7 24,1 t/m 32 33,0 34,8 32,1 en hoger 21,6 52,4 Figuur 1: Het aantal uren per week werkzaam; Oude Stijl =0 en Nieuwe Stijl =1 Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 11
3.1.2 Typering geobserveerde praktijken In tabel 4 worden de kenmerken van de deelnemende praktijken beschreven. Dit zijn de kenmerken op grond waarvan de selectie heeft plaatsgevonden (zie hoofdstuk 2). Tabel 4: Op theoretische gronden geselecteerde steekproef Soort praktijk en beroepsbeoefenaars IOO - type Type Opleiding en 1. Tandartseigenaar, mondhygiënist en preventie assistenten Locatie dienstverband D BoH, loondienst Dorp Minder dan 5000 inwoners Noord-Holland 2. Tandartseigenaar, preventieassistenten B - Plaats in verstedelijkt gebied Rond de 80.000 inwoners Noord-Holland 3. Vrijgevestigde mondhygiënistepraktijk Verwijs praktijk voor E 4. Maatschap tandarts en mondhygiënist, geen preventieassistent. 5. Mondzorgpraktijk, tandarts en mondhygiënisten, mondhygiënist BoH eigenaar, geen preventieassistent 6. Groepspraktijk, meerdere tandartsen en assistenten, mondhygiënist, preventieassistent werkzaam 7. Groepspraktijk, tandartseigenaar, andere tandartsen in loondienst/ omzetbasis, mondhygiënisten en preventieassistenten. 8. Tandartspraktijk, mondhygiënist elders, geen taakdelegatie aan preventieassistenten C 3-jarig opgeleid, zelfstandige 2-jarig opgeleid, maatschap Stad Rond de 190.000 inw. Groningen Plaats in verstedelijkt gebied Rond de 45.000 inwoners Zuid-Holland C BoH, loondienst Stad Rond de 500.000 inw. Zuid-Holland D BoH, omzetbasis Plaats in landelijk gebied Rond de 13.000 inwoners Friesland D 2- of 3-jarig, loondienst Dorp Minder dan 5000 inwoners Drenthe E - Stad Rond de 190.000 inw Groningen Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 12
3.2 DEELVRAAG 1: Verrichtingen uitgevoerd door verschillende disciplines 1. Welke verrichtingen worden uitgevoerd door de tandarts, welke door de 4-jarig respectievelijk 2- of 3-jarig opgeleide mondhygiënist, en welke door de preventieassistent? De beantwoording van deze vraag is gebaseerd op de survey data gecombineerd met de observaties binnen de casestudies. De volgende aanname werd gemaakt: In die praktijken in de survey waar praktijkvorm, type dienstverband en takenpakket van de mondhygiënist overeenkomen met een van de geobserveerde praktijken zal een overeenkomstig type taakverdeling bestaan. Hierdoor kon een indicatie worden gegeven van de mate waarin de geobserveerde taakverdelingsvariant binnen Nederland voorkomt. Eerst zullen de resultaten uit het survey-onderzoek worden behandeld die alleen op mondhygiënisten betrekking hebben. Daarna volgen de observaties in praktijken waar alle drie de beroepsgroepen, voor zover daar werkzaam, in ogenschouw werden genomen. 3.2.1 Gerapporteerde activiteiten mondhygiënisten (survey) Toelichting vooraf De resultaten van de survey worden gepresenteerd in de vorm van tabellen die weergeven welk percentage van de mondhygiënisten een bepaalde activiteit uitvoert. Bij de vraag naar de werkzaamheden van de mondhygiënist kreeg de respondent een lijst activiteiten voorgelegd met vijf antwoordcategorieën: nooit, zelden, soms, meestal en altijd. Daarbij betekent de score "Altijd" dat de mondhygiënist dit bij vrijwel elke patiënt die hij/zij ziet, en waarbij de gegeven activiteit gezien de indicatie plaats moet vinden, ook zelf uitvoert. Het is mogelijk dat een bepaalde activiteit niet wordt uitgevoerd binnen de betreffende praktijk en derhalve niet tot het relevante takenpakket binnen die praktijk behoort. In dat geval kon worden gekozen voor de optie "N.v.t. Waar van toepassing is dit aangegeven in de tabellen. Deze vraagstelling met bijbehorende antwoordcategorieën gaat er van uit dat mondhygiënisten zicht hebben op het werkaanbod in de praktijk. Om deze aanname te checken zijn bij twee praktijken de vragenlijstscores vergeleken met de geobserveerde taakverdeling. Hierbij kwamen geen noemenswaardige verschillen naar voren. Ook een kwalitatief onderzoek bij enkele praktijken bevestigde de aanname dat de scores een indicatie geven van de mate waarin de mondhygiënist zich met de betreffende activiteit bezig houdt. Om schijnprecisie te voorkomen zijn de scores zelden en nooit en de scores meestal en altijd samengenomen waar het de rapportage van enkelvoudige activiteiten betreft. In het tweede deel van deze resultaten-paragraaf zijn vervolgens groepen activiteiten-items gereduceerd tot samenhangende activiteitengebieden (mede gebaseerd op factor- en betrouwbaarheidsanalyses). Doordat de score op een activiteitengebied het gemiddelde is van een aantal items ontstaat een robuuste maat. De activiteitengebieden geven natuurlijk wel een minder gedetailleerde omschrijving van het takenpakket. Om deze reden zijn ook een aantal overzichten met enkelvoudige items opgenomen in het rapport. Aangezien de opdrachtgever is geïnteresseerd in een vergelijking van de uitkomsten met het IOO onderzoek (gebaseerd op data uit 2004 en 2008) zijn de activiteiten die overeenkomst vertonen met die in het IOO-onderzoek steeds cursief gedrukt in de tabellen met enkelvoudige items. Bevindingen Uit de survey-data komt naar voren dat het takenpakket van Oude Stijl en Nieuwe Stijl mondhygiënisten op een aantal punten significant verschilt. Tabel 5 laat zien dat de gemiddelde Oude Stijl mondhygiënist veelal werkt als parodontoloog, is betrokken bij de intake en wat daarbij komt kijken, en dat deze zich slechts incidenteel met andere taken bezig houdt. In appendix 1 zijn de gegevens over 2005 opgenomen en de weinige verschillen die er zijn met de meting in 2005 worden onder deelvraag 2 besproken. Bij deelvraag 5 zullen we bovendien een onderscheid maken naar type dienstverband en praktijk. Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 13
Tabel 5: Frequentie van activiteiten die door Oude Stijl verricht worden, data uit 2009 Gegevens verzamelen en analyseren (%) Nooit of zelden (%) Soms (%) Meestal of altijd (%) N.v.t. (%) Intake onderzoek bij nieuwe patiënten (n=389) 15,9 15,4 67,9 0,8 Medische en tandheel- kundige anamnese afnemen (n=387) & 7,5 11,6 80,1 0,8 Periodiek mondonderzoek bij de patiënten (n=387) 15,7 20,9 60,2 3,1 Cariësdiagnostiek tijdens het mondonderzoek (n=389) 17,0 30,6 49,1 3,3 Röntgenfoto s maken (n=385) 38,7 23,4 25,2 12,7 Dpsi (n=385) 18,7 13,8 64,7 2,9 Pocket/parodontiumstatus maken (n=390) 2,6 13,1 84,1 0,3 Diagnose stellen m.b.t. de parodontale aandoeningen (n=389) 1,0 4,1 94,6 0,3 Diagnose stellen m.b.t. de cariës (n=384) 18,2 41,9 36,8 3,1 Diagnose stellen voor andere tandheelkundige aandoeningen (n=384) 20,5 49,2 28,2 2,1 Zelfstandig behandelplan maken voor patiënten met parodontale 2,8 3,1 93,6 0,5 aandoeningen (n=390) Zelfstandig behandelplan maken voor patiënten met cariës (n=383) 47,8 26,1 19,6 6,5 Participeren in het maken van een behandelplan voor gecompliceerde 22,9 32,4 41,9 2,8 patiënt (n=389) Wetenschappelijke literatuur gebruiken in mijn beslissingen t.a.v. de 21,3 48,8 28,8 1,0 diagnose en behandelplan (n=385) Wetenschappelijke literatuur raadplegen bij gecompliceerde 17,4 46,2 34,8 1,5 gevallen/aandoeningen (n=390) Gegevens verzamelen t.b.v. het wetenschappelijk onderzoek (n=388) 63,2 22,4 8,2 6,2 Behandelen uitvoerende taken (%) Uitvoeren van Initiële behandeling bij patiënten met parodontale problematiek (n=391) 1,8 4,1 93,4 0,8 Herbeoordeling van de parodontale behandeling (n=388) 2,6 4,1 92,5 0,8 In teamverband uitvoeren van parodontale chirurgie (n=389) 66,1 7,7 6,7 19,5 Voorlichting geven (n=382) 0,8 0,3 98,9 0,0 Mondhygiëne instructie geven (n=389) 0,8 0,5 98,7 0,0 Toedienen van fluoride of andere preventieve producten (EC40 etc) 6,2 34,8 58,8 0,3 (n=391) Supragingivaal tandsteen verwijderen (N=386) 0,3 1,8 97,9 0,0 Subgingivaal tandsteen verwijderen (n=384) 0,8 2,6 96,6 0,0 Sealant leggen zonder uitslijpen van fissuur (n=388) 43,3 19,8 26,6 10,3 Sealant leggen met uitslijpen van fissuur (n=386) 62,4 11,9 14,3 11,4 Begeleiden en controle van patiënten met orthodontische apparatuur 43,3 29,5 14,4 12,8 (n=390) Aanbrengen van orthodontische apparatuur (n=386) 70,7 2,3 3,8 23,1 Verwijderen van orthodontische apparatuur (n=388) 69,6 4,1 4,6 21,6 Infiltratie anesthesie toedienen (n=378) 17,5 36,5 44,5 1,6 Geleidingsanesthesie toedienen (n=383) 33,4 31,6 33,0 1,0 Polijsten en corrigeren van composiet restauraties (n=387) 46,3 32,6 17,5 5,7 Polijsten en corrigeren van amalgaam restauraties (n=389) 56,1 25,7 12,6 5,7 Eenvoudige extracties van melkelementen (n=388) 77,3 5,7 4,1 12,9 Eenvoudige extracties van blijvende elementen (n=389) 84,1 2,1 0,8 13,1 Bleken van gebitselementen (n=388) 53,6 27,3 12,3 6,7 Vastzetten kroon (n=389) 70,9 17,7 2,0 9,3 Nazorg bij implantaten (n=386) 11,9 26,4 59,0 2,8 Hechtingen verwijderen (n=391) 54,3 29,9 9,2 6,6 Kleine pijnklachten behandelen (n=391) 39,4 43,2 14,4 3,1 Prothese beslijpen (n=390) 78,8 9,5 3,0 11,8 * Percentages 70 zijn vetgedrukt. Cursief gedrukte items komen overeen met de items van IOO Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 14
In 2005 hield slechts 23% van de mondhygiënisten zich bezig met curatieve handelingen. Ook in 2009 houdt de meerderheid van de Oude Stijl beroepsbeoefenaren zich niet bezig met het prepareren en restaureren van cariës. Negentien procent van de groep Oude Stijl mondhygiënisten uit 2009 gaf echter wel aan cariës met behulp van plastische vulmaterialen te prepareren en restaureren. Aan deze 19% van de respondenten (n=74) is vervolgens de vraag gesteld over de specifieke handelingen binnen de curatieve deel van de zorg. De percentages in tabel 6 zijn overigens niet rechtstreeks te vergelijken met de gegevens uit 2005 in bijlage I. Nadere analyse laat zien dat binnen deze beroepsgroep een kleine verschuiving is opgetreden in vier jaar tijd in de frequentie van curatieve handelingen. Deze kleine verschuivingen kunnen vooral worden verklaard door een verschil in het aantal vrijgevestigde mondhygiënisten dat aan beide metingen deelnam (zie verder deelvragen 2 en 5). Tabel 6: Uitvoeren van de curatieve behandelingen door de Oude Stijl, data uit 2009 (n=74) Het uitvoeren van de curatieve behandelingen Nooit of zelden (%) Soms (%) Meestal of Altijd (%) Eenvlakspreparatie in melkelementen & 31,1 24,3 44,6 Eenvlaksrestauratie in melkelementen 31,1 24,3 44,6 Eenvlakspreparatie in blijvende elementen 17,6 40,5 41,9 Eenvlaksrestauratie in blijvende elementen 17,6 40,5 41,9 Meervlakspreparatie in melkelementen 37,8 20,3 41,9 Meervlaksrestauratie in melkelementen (n=72) 38,9 20,8 40,2 Meervlakspreparatie in blijvende elementen 40,5 31,1 28,4 Meervlaksrestauratie in blijvende elementen 40,5 31,1 28,4 Secundair cariës behandelen 47,3 29,7 23,0 Bij perforatie; indirecte pulpaoverkapping 71,6 17,6 10,9 Bij perforatie; directe pulpaoverkapping 74,3 14,9 10,8 Start van endodontische behandeling 96,0 1,4 2,7 Cursief gedrukte items komen overeen met de items van IOO Dit roept de vraag op of deze beroepsbeoefenaren ook waren bijgeschoold. Ongeveer een derde van alle Oude Stijl mondhygiënisten in de 2009-meting rapporteert te zijn bijgeschoold in het behandelen van cariës met behulp van plastische vulmaterialen (30,8%). Van deze 118 mondhygiënisten is 59% (n=70) ook in praktijk bezig met deze handelingen, 41% voert deze handelingen niet uit. Van de 265 mondhygiënisten Oude Stijl die geen bijscholing op dit gebied hebben gehad voert 0,8% (n=2) deze curatieve handelingen in de praktijk wel uit. Het behandelen van cariës wordt vrijwel alleen gedaan door hen die bijscholing ontvingen, maar lang niet allen die bijscholing ontvingen, brengen dit ook in de praktijk. Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 15
Tabel 7: Frequentie van activiteiten die door Nieuwe Stijl verricht worden, data uit 2009 Gegevens verzamelen en analyseren (%) Nooit of zelden (%) Soms (%) Meestal of altijd (%) Intake onderzoek bij nieuwe patiënten (n=191) 24,6 15,7 56,8 3,1 Medische en tandheel- kundige anamnese afnemen (n=191) 14,7 16,2 68,1 1,0 Periodiek mondonderzoek bij de patiënten (n=191) 16,2 21,5 55,5 6,8 Cariësdiagnostiek tijdens het mondonderzoek (n=192) 12,5 26,0 56,7 4,7 Röntgenfoto s maken (n=190) 20,6 32,1 41,1 6,3 Dpsi (n=189) 10,0 10,6 77.3 2,1 Pocket/parodontiumstatus maken (n=191) 5,2 14,1 78,6 2,1 Diagnose stellen m.b.t. de parodontale aandoeningen n=191) 5,3 6,8 86,4 1,6 Diagnose stellen m.b.t. de cariës (n=191) 11,6 36,1 46,6 5,8 Diagnose stellen voor andere tandheelkundige aandoeningen (n=190) 16,8 50,0 30,6 2,6 N.v.t. (%) Zelfstandig behandelplan maken voor patiënten met parodontale 7,8 4,7 84,9 2,6 aandoeningen (n=192) Zelfstandig behandelplan maken voor patiënten met cariës (n=191) 33,5 26,7 28,8 11,0 Participeren in het maken van een behandelplan voor gecompliceerde 18,3 40,1 38,5 3,1 patiënt (n=192) Wetenschappelijke literatuur gebruiken in mijn beslissingen t.a.v. de 26,2 42,4 29,3 2,1 diagnose en behandelplan (n=191) Wetenschappelijke literatuur raadplegen bij gecompliceerde 21,5 31,4 44,5 2,6 gevallen/aandoeningen (n=191) Gegevens verzamelen t.b.v. het wetenschappelijk onderzoek (n=192) 52,6 27,1 13,6 6,8 Behandelen uitvoerende taken (%) Uitvoeren van Initiële behandeling bij patiënten met parodontale problematiek (n=192) 1,0 5,7 90,1 3,1 Herbeoordeling van de parodontale behandeling (n=192) 2,6 8,9 85,4 3,1 In teamverband uitvoeren van parodontale chirurgie (n=189) 50,2 12,2 12,7 24,9 Voorlichting geven (n=187) 1,1 0,5 98,3 0,0 Mondhygiëne instructie geven (n=191) 0,0 0,5 99,5 0,0 Toedienen van fluoride of andere preventieve producten (EC40 etc) 0,5 2,6 96,3 0,5 (n=191) Supragingivaal tandsteen verwijderen (N=191) 0,5 2,6 96,3 0,5 Subgingivaal tandsteen verwijderen (n=191) 1,6 2,6 94,8 1,0 Sealant leggen zonder uitslijpen van fissuur (n=191) 19,9 18,3 49,8 12,0 Sealant leggen met uitslijpen van fissuur (n=191) 26,7 18,8 40,8 13,6 Begeleiden en controle van patiënten met orthodontische apparatuur 33,0 28,3 20,9 17,8 (n=191) Aanbrengen van orthodontische apparatuur (n=190) 56,9 3,7 5,8 33,7 Verwijderen van orthodontische apparatuur (n=190) 55,8 4,2 6,3 33,7 Infiltratie anesthesie toedienen (n=189) 2,6 21,7 73,5 2,1 Geleidingsanesthesie toedienen (n=187) 10,7 20,3 66,8 2,1 Polijsten en corrigeren van composiet restauraties (n=186) 23,7 25,3 43,0 8,1 Polijsten en corrigeren van amalgaam restauraties (n=191) 37,2 26,2 26,2 10,5 Eenvoudige extracties van melkelementen (n=190) 67,9 9,5 9,0 13,7 Eenvoudige extracties van blijvende elementen (n=190) 78,6 4,7 2,6 14,1 Bleken van gebitselementen (n=191) 58,6 18,3 11,6 11,5 Vastzetten kroon (n=191) 69,1 14,1 4,7 12,0 Nazorg bij implantaten (n=190) 11,6 31,1 53,9 3,7 Hechtingen verwijderen (n=189) 53,4 24,9 14,3 7,4 Kleine pijnklachten behandelen (n=190) 35,8 37,4 22,6 4,2 Prothese beslijpen (n=191) 73,3 11,0 3,1 12,6 * Percentages 70 zijn vetgedrukt. Cursief gedrukte items komen overeen met de items van IOO Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 16
Op de vraag of het prepareren en restaureren van cariës met behulp van plastische vulmaterialen tot hun takenpakket behoorde, antwoordde 61,3 % (n=117) van de respondenten uit de 2009 meting positief. In tabel 8 kunnen we zien hoe vaak bepaalde curatieve handelingen door deze 117 afgestudeerde Nieuwe Stijl mondhygiënisten worden uitgevoerd. Tabel 8: Uitvoeren van de curatieve behandelingen door de Nieuwe Stijl, data uit 2009 Het uitvoeren van de curatieve behandelingen Nooit of zelden (%) Soms (%) Meestal of Altijd (%) Eenvlakspreparatie in melkelementen (n=117) 17,1 31,6 51,2 Eenvlaksrestauratie in melkelementen (n=117) 16,2 30,8 52,9 Eenvlakspreparatie in blijvende elementen (n=116) 6,0 31,9 62,1 Eenvlaksrestauratie in blijvende elementen (n=117) 4.3 33,3 62,4 Meervlakspreparatie in melkelementen (n=115) 25,2 27,8 47,0 Meervlaksrestauratie in melkelementen (n=117) 24,0 29,1 47,0 Meervlakspreparatie in blijvende elementen (n=116) 19,9 32,8 47,4 Meervlaksrestauratie in blijvende elementen (n=115) 18,2 34,8 47,0 Secundair cariës behandelen (n=116) 43,9 31,9 24,1 Bij perforatie; indirecte pulpaoverkapping (n=117) 68,4 17,9 13,7 Bij perforatie; directe pulpaoverkapping (n=115) 74,8 16,5 8,7 Start van endodontische behandeling (n= 117) 96,6 2,6 0,9 Cursief gedrukte items komen overeen met de items van IOO 100% 80% 60% 40% M eestal/ altijd Soms Nooit/ zelden 20% 0% Caries diagnose Rontgen foto's Supragingivaal tst verw. DPSI score Initiele parod. behandeling Infiltratie anesthesie 1-vlaks rest. melkgebit 1-vlaks rest. blijvend gebit Figuur 2: Cumulatieve frequentie van het uitvoeren van taken door mondhygiënisten, ongeacht hun vooropleiding (n=613, data uit 2009). In figuur 2 is te zien dat taken als supragingivaal tandsteen verwijderen, DPSI score en initiële parodontale handeling de meest voorkomende taken zijn voor alle mondhygiënisten uit onze steekproef. Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 17
16% Nooit/zelden Soms Meestal/altijd 23% 62% 22% 55% 22% Oude Stijl Nieuwe Stijl Figuur 3: De frequentie van het uitvoeren van een periodiek mondonderzoek door de mondhygiënisten Oude Stijl versus Nieuwe Stijl in 2009 Het is opvallend dat de Oude Stijl mondhygiënisten iets vaker periodiek mondonderzoek verrichten dan de Nieuwe Stijl (figuur 3). Dit zou kunnen samenhangen met de beperkter praktijkervaring van de Nieuwe Stijl mondhygiënisten, waardoor deze activiteit (nog) niet vaak aan hen wordt overgelaten. Een andere mogelijke verklaring is dat het een gevolg is van het aantal zelfstandig werkenden in de Oude Stijl steekproef (zie verder deelvraag 5). Om de verschillen in de activiteiten tussen Oude Stijl en Nieuwe Stijl respondenten overzichtelijker te kunnen presenteren zijn de enkelvoudige activiteiten in onderstaande samen genomen tot activiteitengebieden, zoals in de inleiding van deze paragraaf is uitgelegd. Tabel 9 geeft allereerst een overzicht van deze activiteitengebieden met het aantal activiteiten per gebied en de resultaten van de betrouwbaarheidsanalyse. Tabel 9:Activiteitengebieden en de resultaten van de betrouwbaarheidsanalyse Activiteitengebieden N items metingen 2007 en 2009 Cronbach s Alpha N items meting 2005 Intake 2 0.77 1 - Preventie 4 0.90 4 0.84 Parodontologie 7 0.90 4 0.52 Orthodontie 4 0.75 0 - Lokale anesthesie 4 0.87 4 0.86 Cariës diagnose en planning van de behandeling* 6 0.88 3 0.64 Cariës besluitvorming 7 0.95 6 0.93 Cariës uitvoerende handelingen 13 0.97 12 0.92 Extractie 4 0.83 4 0.80 Evidence Based Practice 3 0.81 0 - * Bestaat uitsluitend uit de items over cariës diagnose in 2005 en niet op de planning van de cariës behandeling Cronbach s Alpha In tabel 10 zijn vervolgens de verschillen in activiteitengebieden tussen de OS en de NS mondhygiënisten weergegeven. Hier is een vergelijking gemaakt tussen de OS mondhygiënisten uit 2009 en een samengenomen steekproef van NS mondhygiënisten (van NS respondenten die aan de 2007 en 2009 meting deelnamen, is de 2009 meting genomen). Er komen significante verschillen naar voren tussen de Oude Stijl en Nieuwe Stijl mondhygiënisten in de frequentie waarmee men zich met bepaalde activiteiten bezig houdt (Tabel 10). Terwijl dit geldt voor vrijwel alle activiteitengebieden is de klinische relevantie veelal klein. De traditionele taken van deze beroepsgroep binnen de preventie en parodontologie, worden relatief vaker uitgevoerd door Oude Stijl mondhygiënisten (beide Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 18
p<0,001). Ook het aantal intakes is groter onder de Oude Stijl mondhygiënisten (p<0,001). Dit hangt ermee samen dat zij vaker in vrijgevestigde mondhygiëne praktijken werken (zie deelvraag 5). Alle andere taken worden juist vaker verricht door de Nieuwe Stijl mondhygiënisten. De relevante verschillen treden op in het toedienen van locale anesthesie, behandeling van cariës en beslissende taken gerelateerd aan cariës aandoeningen (alle drie p<0,001). Hier zien we taakverrijking naar voren komen bij de Nieuwe Stijl ten opzichte van de Oude Stijl. Bepaalde activiteiten blijken nauwelijks te worden uitgevoerd door mondhygiënisten, ongeacht hun vooropleiding. Met name het uitvoeren van extracties (welke dan ook geen onderdeel maakt van het curriculum voor mondhygiënisten) komt bijna niet voor, hoewel de Nieuwe Stijl mondhygiënisten dit wel iets vaker doen dan de Oude Stijl mondhygiënisten (p<0,001). Tabel 10: Gemiddelden (en sd) van activiteitengebieden Oude Stijl en Nieuwe Stijl mondhygiënisten Activiteitengebieden gemiddelde itemscore op schaal (sd) range 1-5 Oude Stijl 2009 N=412 Nieuwe Stijl 2009 N=202 P value OS 2 vs. NS Intake 4.1 (1.07) 3.6 (1.28) <0.001 Preventie 4.9 (0.34) 4.7 (0.63) <0.001 Parodontologie 4.4 (0.58) 4.3 (0.86) <0.001 Orthodontie 1.6 (0.73) 1.7 (0.80) 0.064 Lokale anesthesie 3.4 (1.21) 4.1 (0.96) <0.001 Cariës diagnose en planning van de 3.1 (0.86) 3.2 (0.99) 0.015 behandeling Cariës besluitvorming 1.6 (0.96) 2.4 (1.30) <0.001 Cariës uitvoerende handelingen 1.6 (0.86) 2.6 (1.30) <0.001 Extractie 1.2 (0.58) 1.4 (0.75) <0.001 Legenda: 1= nooit, 5= altijd 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 'Oude stijl' 'Nieuwe stijl' 0,5 0 Intake Preventie Anesthesie Caries beslissend Caries behandeling Figuur 4: Verschillen in frequentie activiteiten van de Oude Stijl en Nieuwe Stijl mondhygiënisten De Nieuwe Stijl mondhygiënisten hebben dan ook extra competenties op het gebied van de curatieve handelingen in het behandelen van primaire cariës. Uit bovenstaande data blijkt echter dat lang niet alle Nieuwe Stijl opgeleiden deze competenties benutten. We hebben hen derhalve gevraagd naar hun ervaringen met mogelijke belemmeringen voor taakverbreding en taakverrijking op dit terrein. De ervaren belemmeringen zijn weergegeven in bijlage IV. De meest genoemde ervaren belemmering voor het verrichten van de curatieve handelingen is het gebrek aan (stoel)assistentie. Bijna een derde Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 19
van de mondhygiënisten ervaart deze belemmering. Dat het gebrek aan (stoel)assistent de meest voorkomende belemmering is laat zien dat verdere taakverbreding om organisatorische veranderingen vraagt die ook financiële consequenties hebben.verder komt het beeld naar voren dat de mondhygiënisten enerzijds harder nodig zijn voor het uitvoeren van taken die zelden door de andere mondzorg beroepsbeoefenaren worden uitgevoerd (te weten zorg voor patiënten met parodontale aandoeningen). Een vijfde heeft een te vol dagprogramma met andere afspraken. Anderzijds wordt de volgende negatieve spiraal gesignaleerd: In het begin weten tandartsen nog niet of de mondhygiënisten voldoende competent zijn in curatieve handelingen en kost het de beginnende mondhygiënist ook meer tijd om deze taken goed uit te voeren in vergelijking met de tandarts. Wanneer beide factoren ertoe leiden dat minder van deze behandelingen aan de mondhygiënist worden toegewezen, bouwt deze laatste vervolgens ook minder routine op en ontstaat een zichzelf versterkende praktijk. Dit laat onverlet dat ongeveer een derde geen belemmeringen ervaart, hetgeen laat zien dat het ook anders kan. De respondenten OS uit 2009 en de totale NS populatie (uitgezonderd gepaarde metingen) zijn middels cluster analyse gegroepeerd in 5 clusters op basis van hun takenpakket. In tabel 11 zijn de demografische en andere kenmerken van deze vijf groepen weergegeven. Hieronder geven we een beschrijving van het takenpakket van de verschillende clusters. Cluster 1: Cluster 2: Cluster 3: Cluster 4: Cluster 5: Mondhygiënisten met primaire taken in intake onderzoeken en traditionele taken in preventie in parodontologie (de meeste OS uit vrijgevestigde mondhygiëne praktijken) Mondhygiënisten met ook traditionele taken, minder intake onderzoeken maar meer taken in anesthesie (de meeste OS uit algemene tandheelkundige praktijken) Mondhygiënisten met primaire taken in intake onderzoeken, preventie en parodontologie in combinatie met enkele taken in cariës diagnose (de meeste OS uit vrijgevestigde mondhygiëne praktijken) Mondhygiënisten met meer taken in cariës diagnose en cariës behandeling naast hun traditionele takenpakket in preventie en parodontologie Mondhygiënisten met het meest uitgebreid takenpakket; traditionele takenpakket gecombineerd met veel activiteiten in cariës diagnose, behandeling en behandelplanning Tabel 11: Kenmerken van de cluster-samenstelling Kenmerken Clusters van met overeenkomstige takenpakketten 1 n=156 2 n=119 3 N= 163 4 n=101 5 n=56 ANOVA / Chikwadraat test Leeftijd (gem,sd) 39.0 (10.8) 34.4 (10.8) 35.1 (9.2) 29.2 (7.2) 30.8 (9.4) <0.001 % Oude Stijl 82 62 77 35 46 <0.001 % in VV 60 5 52 7 12 <0.001 % zelfstandige 57 17 55 20 23 <0.001 Aantal uren per week werkzaam (gem, sd) % van de OS dat bijscholing behandelen cariës gevolgd X behandelstoelen (gem.sd) X personeel (gem.sd) 27.6 (8.1) 25.4 (8.6) 30.2 (7.7) 31.1 (6.8) 32.2 (7.9) <0.001 15,9 19,4 23,4 93,9 92,3 <0.001 3.4 (3.8) 5.2 (3.7) 3.7 (3.4) 4.5 (3.1) 5.0 (2.9) <0.001 10.4 (10.1) 17.9 (14.5) 18.9 (19.3) 15.9(12.7) 15.0 (8.7) 0.131 Er zijn significant meer Oude Stijl in clusters 1, 2 en 3 dan in de clusters 4 en 5, waar meer Nieuwe Stijl zitten (p<0.001). Van het totaal aantal Oude Stijl is slechts 15,7% in Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 20
clusters 4 en 5 opgenomen. Cluster 1 en 3 hebben significant meer die in een vrijgevestigde mondhygiëne praktijk werken (p<0.001) dan de andere drie clusters. 3.2.2 Activiteiten beroepsgroepen in geobserveerde praktijken Hieronder worden de hoofdkarakteristieken van de taakverdeling in de geobserveerde praktijken weergegeven voor de drie beroepsgroepen. Zie bijlage V voor meer details over de deelnemende praktijken. Hieronder wordt de taakverdeling per praktijk beschreven. Deze beschrijving is gebaseerd op de gemeten activiteiten (tabellen 13 en 14) gedurende de observaties, in samenhang met de indruk die ontstond tijdens de observaties en de informele gesprekken met de geobserveerden. In praktijk 1 behandelt de tandarts de patiënten van intake tot en met behandeling. Patiënten met primaire cariës en parodontale problematiek worden doorverwezen naar de mondhygiënist. Deze houdt zich naast de behandeling van primaire cariës, parodontologie en preventieve werkzaamheden, bezig met anesthesie geven en röntgenopnames. Preventieassistenten doen preventief werk, bestaande uit gebitsreinigingen bij controles, voorlichting/ instructie voor mondhygiëne, het afwerken van restauraties, het plaatsen van noodvoorzieningen, het maken van röntgenopnamen en afdrukken. In praktijk 2 behandelen de tandartsen de patiënten, van intake tot en met behandeling. Tijdens de controles verwijderen zij ook tandsteen. Parodontologiepatiënten worden of door de tandartsen zelf behandeld of doorgestuurd naar klinieken voor parodontologie en/of vrijgevestigde mondhygiënisten. De preventieassistenten houden zich bezig met preventieve werkzaamheden, gebitsreinigingen en voorlichting/ instructie voor mondhygiëne. Praktijk 3 betreft de vrijgevestigde mondhygiënepraktijk waarnaar de praktijk van tandarts 8 verwijst. Het is een eenvrouwszaak met een primair takenpakket in preventie en parodontologie. Deze mondhygiënist heeft ook de opleiding kindertandverzorgende gedaan en doet sporadisch nog een enkele restauratie in een melkgebit; er is een enkele tandarts die kinderen naar haar verwijst. Deze mondhygiënist legt ook huisbezoeken af bij patiënten die niet meer naar de praktijk kunnen komen, ongeveer eens per 2 weken. Dit betreft vooral oudere patiënten. Deze mondhygiënist verwijst ook wel patiënten naar een parodontologiepraktijk. In praktijk 4 is de afgesproken taakverdeling als volgt: de tandarts verricht alleen de curatieve werkzaamheden en de mondhygiënist verricht alle preventieve werkzaamheden. Dit betekent dat de mondhygiënist alle controles uitvoert bij alle patiënten (bijv. ook patiënten met een prothese). Er zijn per dag twee assistenten werkzaam. De observaties in de tabellen laten zien dat deze verdeling globaal klopt, maar dat met deze opdeling in de dagelijkse praktijk soepel wordt omgesprongen. doet inderdaad veel werk in preventie, iets minder in parodontologie, veel periodiek mondonderzoek (inclusief diagnose) en de preventieve werkzaamheden die voortvloeien uit pmo s. Voor praktijk 5 geldt dat gesaneerde patiënten van de hier werkzame tandarts vervolgens eenmaal per jaar naar de tandarts, en tweemaal per jaar naar een van de mondhygiënisten gaan. In de toekomst wil de tandarts ook de controles van gesaneerde en ongecompliceerde patiënten door een mondhygiënist laten verrichten. Het hoofdbestanddeel van het mondhygiëne werk bestaat echter uit de parodontologiepatiënten die zijn doorverwezen door deze tandarts en door ongeveer 10 externe tandartspraktijken. Het aantal externe doorverwijzingen wisselt sterk (afhankelijk van de tandarts). De opdracht lijkt dan te zijn: Doe het parodontale gedeelte en daarbinnen autonoom. Ze rapporteren dan wel heel strikt terug wat ze hebben gedaan. Mondhygiënisten restaureren verder ondiepe primaire cariëslaesies, ze zijn afgestudeerd Nieuwe Stijl of bijgeschoold. Die primaire cariës activiteiten worden doorverwezen door de interne tandarts, en soms door de externe tandartsen. Ongeveer twee keer per maand legde een van de mondhygiënisten een restauratie. Deze lage frequentie verklaart waarom het niet werd waargenomen tijdens de observaties. Dit is afhankelijk van het vertrouwen van de externe tandartsen, zelf zouden ze het wel vaker willen doen waar nodig. Mondhygiënisten behandelen geen secundaire cariës, doen geen extracties, kronen, bruggen en dergelijke. Anesthesie geven ze als het nodig is voor de eigen parodontale of bovengenoemde cariësbehandelingen. Praktijk 6 is een wat grotere algemene praktijk en kent een taakverdeling waarbij de preventie assistenten ook restauraties maken, hoewel dit niet werd geobserveerd. De mondhygiënisten maken hier geen gebitsafdrukken en ook geen röntgenfoto s, dit doen de preventie assistenten. In het verleden Eindrapport RuG-RHO ism Hanze, september 2010 21