Nieuwsbrief 2 2000 Nederlands Centrum voor Beroepsziekten nieuwe stijl De aanwijzing van centraal meldpunt voor beroepsziekten en de opdracht om jaarlijks een Signaleringsrapport Beroepsziekten te produceren heeft de professionalisering van het NCvB een enorme impuls gegeven. Inmiddels is onder leiding van de nieuwe directeur Dick Spreeuwers een beleidsplan opgesteld. Samenhang van activiteiten met andere kennisinstituten die dezelfde doelstellingen nastreven zijn daarbij gerealiseerd. In het binnenkort te verschijnen jaarverslag staat nadere informatie. Personele invulling Het team van beroepsziektespecialisten wordt uitgebreid. Per 1 augustus start Teake Pal bij het NCvB, momenteel is hij bedrijfsarts bij Arbo Unie Drenthe en verbonden aan het expertisecentrum voor arbeidsgebonden huiden longaandoeningen in Groningen. Het bureaubeheer is met de komst van Yvonne Bulten versterkt en per 1 juli is Gonnie Zweerman aangetrokken als documentalist van het centrum. Voor uw agenda Heijermanslezing De tweede Heijermanslezing zal onder voorbehoud worden gehouden op vrijdag 24 november vanaf 15.00 uur. Contactdag Arbo-diensten Voor de coördinatoren binnen Arbo-diensten is een bijeenkomst vastgesteld, onder voorbehoud, op donderdag 14 september vanaf 16.00 uur. Nadere informatie volgt. Diensten en producten van het NCvB - Verstrekken van informatie (helpdesk) - Registreren van beroepsziekten - Jaarlijkse uitgave van Signaleringsrapport Beroepsziekten - Onderzoek en ontwikkeling - Bieden van ondersteuning aan artsen - Bijdragen aan opleidingen - In company trainingen - Heijermanslezing Een apart project binnen het NCvB is het Solvent Team: onderzoek en begeleiding van (ex-)werknemers met een vermoeden op chronisch toxische encephalopathie. Nieuwsbrief De Nieuwsbrief is een periodieke uitgave van het NCvB. De Nieuwsbrief bevat actuele informatie over beroepsziekten en wordt gezonden aan relaties van het NCvB. In de Nieuwsbrief is praktische informatie opgenomen over het registratieproject. Bereikbaarheid van het NCvB Telefoon: 020-5665387 Fax: 020-5669288 E-mail: NCVB@AMC.UVA.NL E-mail voor beroepsziektemeldingen: melding@beroepsziekten.nl Website: www.beroepsziekten.nl Bezoekadres: AMC Meibergdreef 15 1105 AZ Amsterdam
Mededelingen In company trainingen geaccrediteerd In de vorige Nieuwsbrief zijn mogelijkheden voor in company trainingen gepresenteerd. De trainingen zijn door het SGRC geaccrediteerd als bij- en nascholing in het kader van herregistratie van sociaalgeneeskundigen (eerste 20 uur) onder nummer RC0003001. Afhankelijk van het stadium waarin de Arbo-dienst zich bevindt zijn de trainingen mogelijk als: introductiebijeenkomsten voor Arbodiensten over de methode van melden, terugkoppelingsbijeenkomsten om de kwaliteit van de meldingen te verbeteren, workshops voor Arbo-diensten die behoefte hebben aan meer verdieping in het vaststellen van beroepsziekten, bijdragen aan intercollegiale toetsing. Nieuws van het registratieproject In plaats van het Registratie Bulletin zal nieuws van het registratieproject als inlegvel bij de Nieuwsbrief worden gevoegd. Het inlegvel is vooral bedoeld voor de meldende bedrijfsartsen van Arbo-diensten. Stand van zaken aantal meldingen Per maand verwerken onze codeurs 600-700 binnengekomen meldingen. De grote toevloed van meldingen na de berichtgeving over de inwerkingtreding van de nieuwe Arbo-wet is verwerkt. In de figuur is de stijgende trend zichtbaar. Klinische arbeidsgeneeskunde Een aandachtspunt dat in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde nog ontwikkeld zal worden, is de klinische arbeidsgeneeskunde om de zorg voor beroepsziekte in de tweede lijn meer aandacht te geven. Een werkgroep met vertegenwoordigers van het NCvB is in oprichting. Nieuws van het Solvent Team Doel van het Solvent Team project is het uitvoeren en verbeteren van de diagnostiek en begeleiding van patiënten met een mogelijke chronische toxische encephalopathie ten gevolge van blootstelling aan neurotoxische stoffen. In 1999 werden in totaal 265 patiënten besproken. De diagnose CTE werd bij 97 van de nieuwe gevallen gesteld. In 1999 is het project psychologische groepsbehandeling goed van de grond gekomen. Van twee verschillende vormen van behandeling wordt de effectiviteit onderzocht. Een behandelvorm richt zich op de verwerking en acceptatie van het ziektebeeld en de beperkingen. De andere behandelvorm omvat een cognitieve strategietraining. In 1999 hebben 26 CTE patiënten de volledige behandeling afgesloten. Naast dit onderzoek zal de komende jaren bijvoorbeeld nog worden gekeken naar de prognose en verloop van het ziektebeeld en de evaluatie van het diagnostisch proces. Meer informatie is te lezen in het jaarverslag wat binnenkort uitkomt. 700 600 N 500 400 300 200 100 0 apr-00 jan-00 okt-99 jul-99 apr-99 jan-99 okt-98 jul-98 apr-98 jan-98 2
Beroepsdermatosen: schrobben doet krabben De Vereniging van Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie stelt strenge eisen aan de handhygiëne van verpleegkundigen en OKpersoneel. Het veelvuldig wassen en dragen van handschoenen heeft echter zijn keerzijde. Handeczeem bij ziekenhuispersoneel is een veelvoorkomende beroepsziekte. Zo blijkt bijvoorbeeld uit het aantal meldingen van het registratieproject, maar ook het Centrum voor Huid en Arbeid meldt het NCvB per kwartaal een aantal ziekenhuismedewerkers met beroepsgebonden handeczeem. Goede handverzorging om de huidbarrière intact te houden en het gebruik van latexvrije handschoenen zijn preventieve maatregelen. Aandacht wordt gevraagd voor de optimale huidreiniging ten opzichte van de huidbescherming. Wellicht kan dit thema in een bijeenkomst met dermatologen en ziekenhuishygiënisten eens nader worden uitgewerkt. Verdiepingsprojecten Meldingen van beroepsziekten zijn al aanleiding voor nader onderzoek. Diverse bedrijfsartsen in opleiding gebruiken voor hun onderzoek gegevens van het NCvB. Het NCvB hecht veel belang aan nader onderzoek en biedt ook de mogelijkheid voor ondersteuning en begeleiding. We hebben weer een aantal voorstellen voor nieuwe projecten. Deze hebben vooral te maken met de evaluatie van het vaststellen, melden en registreren. Wie belangstelling heeft voor het uitvoeren van evaluatieonderzoek kan zich bij het NCvB melden. Vaak gevraagd Tijdens opleidingen en nascholingen, en via de help-desk worden veel vragen gesteld over de juridische consequenties van een gemelde beroepsziekte. De ervaring is dat een melding gebruikt kan worden om een claim op schadevergoeding kracht bij te zetten. In de toelichting op het besluit om gesignaleerde vermoedens van een beroepsziekte anoniem te melden staat dat er geen medische of juridische causaliteitsvraag wordt beantwoord. Wanneer de kwestie toch voor de rechter komt blijkt het vermoeden van een bedrijfsarts zwaarwegend. Zorgvuldigheid is daarom geboden, zowel wat betreft het vaststellen, maar ook wat betreft het mededelen aan de cliënt. Registratie richtlijnen zijn daarom een dankbaar handvat. Verschenen E. Johanning (ed), Bioaerosols, Fungi and mycotoxins: health effects, assessment, prevention and control. New York 1999. ISBN:0-9647307-1-5 Voor wie regelmatig wordt geconfronteerd met vraagstelling rondom de effecten en aanpak van blootstelling aan schimmelproducten biedt dit boek veel achtergrondinformatie. Blootstelling aan schimmels komt in veel beroepen voor. Schimmelvorming is bekend in bijvoorbeeld luchtbevochtigers en oud hout. Het is een concreet risico in de afvalverwerking. Ademhalingsproblemen en koortsreacties zijn bekende gevolgen, maar mycotoxinen kunnen ook interfereren met metabole processen in de lichaamscellen en kunnen zo teratogene, neurotoxische en carcinogene effecten hebben en blootstelling is mogelijk gerelateerd aan het optreden van sarcoidosis. Mogelijkheden voor analyse komen in de bijdragen van vooral Amerikaanse en Finse onderzoekers uitgebreid aan bod. P.F.J Vogelzang, Airway disease and risk factors in pig farmers. Proefschrift Nijmegen/Wageningen Varkenshouders werken vele uren per dag in een omgeving met een hoge concentratie stof in de lucht. Dit stof bevat organisch materiaal van planten en dieren met endotoxinen. Daarnaast bestaat de kans op blootstelling aan ammoniak en ontsmettingsmiddelen. Chronische luchtwegproblemen en het organic dust toxic syndrome (ODTS) zijn bekende ziektebeelden bij deze beroepsgroep. Bij 171 varkenshouders is de longfunctie in de tijd gevolgd gerelateerd aan de hoogte en duur van de blootstelling. Bronchiale hyperreactiviteit werd vaker vastgesteld naarmate varkenshouders langer waren blootgesteld. Laag blootgestelde varkenshouders (minder dan 50ng/m 3 ) vertoonden een jaarlijkse longfunctiedaling die als normaal kan worden geduid. Bij hoge blootstelling was de daling meer dan verdubbeld, bijvoorbeeld 100 ml per jaar bij een blootstelling van meer dan 200 ng/m 3. Blootstelling aan quartenaire ammonium verbindingen en het gebruik van een mechanisch droogvoer systeem ging gepaard met een versterkte longfunctiedaling. Het onderzoek pleit voor arbeidshygiënische maatregelen aan de bron. 3
J.K. Sluiter, K.M. Rest, M. Frings-Dresen Het Saltsa rapport: Richtlijnen voor de vaststelling van de arbeidsrelatie van aandoeningen aan het bewegingsapparaat in de bovenste extremiteit. Amsterdam, Coronel Instituut AMC Rapport nr 00-05 In samenwerking met een aantal Europese deskundigen hebben medewerkers van het Coronel Instituut een Europese richtlijn voor RSI ontwikkeld. Het rapport is een gedeeltelijke vertaling van Criteria Document for Evaluation of the work-relatedness of upper extremity musculoskeletal disorders. De richtlijnen maken onderscheid tussen verschillende regio s van de bovenste extremiteit en bevatten praktische omschrijvingen van blootstellingscriteria per regio. Reacties op bijzondere gevallen Deukdijen In onze tweede Nieuwsbrief van 1998 hebben we melding gemaakt van lipoatrophia semicircularis. Aanleiding voor dit bericht was een concrete vraag van een bedrijfsarts uit Utrecht. De kwestie is aan de orde geweest in de werkgroep beroepsziekten in het AMC, waar onder anderen arbeidsdermatologen zitting in hebben. De conclusie was dat repeterende druk de deuken kunnen veroorzaken. De afwijkingen verschijnen op plaatsen waar plaatselijke druk ook inderdaad kan optreden. Een effect van eventuele elektromagnetische straling of statische elektriciteit, zoals nu in de media wordt gesuggereerd, staat ter discussie en is nog steeds onderwerp van onderzoek. Allergische reactie na hepatitis B vaccinatie Naar aanleiding van een bijzondere bijwerking van hepatitis B vaccinatie in de vorm van acuut reuma, bereikt ons een melding van een systemische allergische reactie na vaccinatie. Bijzondere gevallen Legionella steekt de kop weer op Een politieman die zijn auto moest wassen werd ernstig ziek. In de autowasplaats van het bureau bleek een legionellabesmetting de oorzaak te zijn van een ziekenhuis opname. De aandoening is gemeld als beroepsziekte. Beroepsziekten bij duikers Bedrijfsarts van Rees Vellinga meldt uit Zeeland een aantal medische complicaties die optreden bij de bouw van de tunnel onder de Westerschelde. Een duiker werd onwel met paresthesiëen in handen en onderarm en spiertrekkingen in het gelaat. Een geleidelijk herstel trad op in een rustruimte. De klachten bleken te berusten op een zuurstofintoxicatie. Betrokkene was overigens, zo bleek later, niet in een goede conditie. Nadere informatie over de pathogenese heeft de bedrijfsarts kunnen krijgen van Nederlandse deskundigen, maar ook uit Schotland. Bij werkzaamheden in de tunnelboormachine onder overdruk (5.1 bar) ontstonden bellen in het kniegewricht bij een aantal duikers. Behandeling met compressie had resultaat. De aandoening wordt bends genoemd: de patiënt trekt zich krom vanwege de hevige pijn. Beroepsastma bij de productie van diergeneesmiddelen Bedrijfsarts Gravensteijn van de Arbo Unie Oost Brabant meldt een geval van beroepsastma bij een laborant. De diagnose is gesteld na provocatieonderzoek waarbij de piekstroom is gevolgd. Tylosinetartraat, een stof in poedervorm blijkt het veroorzakend agens, waarvoor meerdere medewerkers gesensibiliseerd lijken te zijn. Staken van expositie laat verbetering zien. Het bedrijf heeft maatregelen getroffen in de vorm van blootstellingsreductie. Twee beroepsziekten bij een pizzabakker Werken in een ongemakkelijke houding bij de hete oven in een droge luchtomgeving heeft geleid tot een ziekmelding bij een 33-jarige pizzabakker. Betrokkene was al bekend met frequente uitval door chronische rugklachten en recidiverende keelontstekingen. Met de melding van twee aandoeningen maakt de ArboGroep GAK de moeilijke werkomstandigheden in deze bedrijfstak zichtbaar. Huidaandoeningen als gevolg van watergedragen verf? Bij het NCvB komen een aantal meldingen binnen van mogelijke gevolgen van het werken met watergedragen verf. Eczeem wordt gemeld, maar ook nagelloslatingen. De gevallen worden nog nader uitgezocht. 4
Nieuws van het registratieproject Juni 2000 Bijlage van Nieuwsbrief 2 2000 Nederlands Centrum voor Beroepsziekten In plaats van het Registratie Bulletin Het Registratie Bulletin zal niet meer worden uitgegeven. Uiteraard zullen de Arbo-diensten praktische informatie en ontwikkelingen van het registratieproject blijven ontvangen. Samen met de Nieuwsbrief zal als inlegvel het Nieuws van het registratieproject verschijnen. Oproep voor contactpersonen Arbo-diensten die beroepsziekten melden hebben een standaard terugrapportage ontvangen over hun meldingen. Deze rapportage kan uiteraard verder worden uitgewerkt op basis van gerichte vragen. Met de contactpersonen van diverse Arbo-diensten zijn hierover afspraken gemaakt. Het is overigens zo dat nog niet elke Arbo-dienst een contactpersoon heeft. Hierbij de dringende vraag om coördinatoren beroepsziekten binnen Arbo-diensten te benoemen die als contactpersoon voor het NCvB kunnen fungeren. RSI richtlijn In mei 2000 is de Europese richtlijn vrijgegeven voor de vaststelling van de arbeidsrelatie van aandoeningen aan het bewegingsapparaat in de bovenste extremiteit. Tot op heden werden twee richtlijnen gehanteerd. In de Registratie Richtlijnen werden nauwelijks criteria genoemd waaraan klachten moesten voldoen om te komen tot een medische diagnose. In 1998 is toen vanuit het NCvB een klapper verschenen met richtlijnen voor de diagnostiek van een aantal aandoeningen van de bovenste extremiteit. Deze richtlijnen gaven een houvast voor de vaststelling van de aandoening maar bleken minder bruikbaar als Registratie Richtlijn. In Europees verband is nu een nieuwe richtlijn tot stand gekomen die ons zeer bruikbaar lijkt. De richtlijn is afkomstig van het Saltsa project en opgesteld door dr. Judith Sluiter en prof dr. Monique Frings van het Coronel Instituut. De richtlijn is gebaseerd op aandoeningen per regio. In de nekregio gaat het om de uitstralende nekklachten, in de schouder/bovenarm regio betreft het rotator cuffsyndroom, de epicondylitis en compressie van zenuwen in de cubitale en radiale tunnel in de elleboog/onderarm regio en pols regio, peesschedeontstekingen in de polsregio, osteoartrose en hand-armvibratiesyndroom, maar ook de aspecifieke aandoeningen: de L68 CAS codes. De volledige tekst van de richtlijn is te verkrijgen bij het Coronel Instituut (rapport nummer 00-05). Een uittreksel komt als Registratie Richtlijn op de homepage van het NCvB. Van quick en dirty naar diepgang De RSI richtlijn is een voorbeeld van het evidence based vaststellen van een beroepsziekte. De registratie binnen het NCvB is per 1 januari ook aangescherpt. Gemelde aandoeningen waarvan de plausibiliteit ter discussie kunnen staan worden in teamverband aan de orde gesteld. Zie hiervoor de voorbeelden in de rubriek Grensgevallen. Het blijkt dat een aantal binnengekomen meldingen niet in het registratiesysteem worden opgenomen. In de volgende terugkoppeling naar Arbo-diensten zal dit worden vermeld. Een verzoek aan de meldende bedrijfsartsen is om het de codeurs makkelijker te maken: meldt diagnoses of beschrijf het klinisch beeld van aandoeningen en geen gezondheidsklachten. De bedrijfsarts als meetinstrument Het registratieproject is afhankelijk van de kwaliteit van de meldingen. Bedrijfsartsen stellen waarschijnlijkheidsdiagnoses en kunnen een vermoeden hebben van een beroepsziekte. Deze vermoedens kunnen ze melden aan het NCvB. De bedrijfsarts als meetinstrument is onderwerp van de afstudeerscriptie van de 5
bedrijfsartsen in opleiding, Lex de Jong en Mieke Ruijtenbeek van de Arbogroep GAK. Bedrijfsartsen die meer dan 10 meldingen hebben gedaan van psychische beroepsziekten zullen worden geïnterviewd over hun ziektegevallen. Grensgevallen Twijfel tussen letsel en beroepsziekte Een verpleegkundige ontwikkelde cervicaal een radiculair syndroom na de reanimatie van een patiënt. We kunnen het beschouwen als een effect als gevolg van een directe inwerking. Dan is het een letsel. Het kan ook zo zijn dat er gedurende langere tijd sprake is geweest van overbelasting, waarbij de reanimatiepoging het manifest worden van de aandoening heeft geluxeerd. Onze codeurs hebben het geval als een vermoede beroepsziekte geregistreerd. Een ander twijfelgeval betrof de directe inwerking van een etsende stof door het lekken van een handschoen. Een dermatitis was het gevolg. Ook dit geval is als een vermoede beroepsziekte geregistreerd. Twijfel tussen gevaar voor de gezondheid en beroepsziekte In vorige Registratie Bulletins zijn grensgevallen aan de orde geweest tussen een aandoening en het risico dat een aandoening gaat ontstaan, het gevaar voor de gezondheid. Een bedrijfsarts vond het jammer dat hij de geobjectiveerde loodintoxicatie zonder klinisch beeld niet kon melden, zoals vroeger bij de Arbeidsinspectie wel mogelijk was. Onlangs kregen we weer een melding van een intoxicatie zonder klinisch beeld. In een chemische wasserij was een medewerker blootgesteld aan methyleenchloride en had zich als gevolg daarvan ziek gemeld. Of er sprake was van een klinisch waarneembare aandoening was niet duidelijk. Een andere kwestie betrof de Mantouxomslag bij TBC besmetting. Wij registreren om arbitraire redenen dit gevaar voor de gezondheid pas als een beroepsziekte, als er een behandeling met tuberculostatica volgt. Het arbeidsconflict Een technisch ingenieur meldt zich ziek met de mededeling werkstress. Op het spreekuur van de bedrijfsarts blijkt het om een arbeidsconflict te gaan. Zijn directeur is het niet eens met de werkwijze van zijn medewerker en heeft hem daarop aangesproken. Betrokkene voelt zich onredelijk behandeld en piekert zich suf hoe hij nu verder moet. Hij vindt dat hij nu rust nodig heeft om van de emoties te herstellen. Dit geval is door het NCvB als een P619 geregistreerd. Zeurzakje Problemen bij coderen blootstelling Onze codeurs merken regelmatig dat gemelde arbeidsomstandigheden niet specifiek genoeg gecodeerd kunnen worden. Bij de huidaandoeningen bleek de meerderheid van de blootstelling onder overig geregistreerd te worden. Zo is per 1 januari besloten een schaduwlijst op te stellen waarbij specifieke blootstellingen een aparte code krijgen. De CAS systematiek levert soms problemen op bij het benoemen van blootstelling bij de aandoeningen van de bovenste extremiteit en bij de psychische beroepsziekten. Vaak is het een combinatie van verschillende blootstellingen. Bijvoorbeeld overbelastingsklachten als gevolg van een verkeerde werkhouding en veel kracht zetten. De codeurs kunnen dan kiezen tussen werkhouding en biomechanische overbelasting als oorzaak. De Europese richtlijn geeft ons wellicht mogelijkheden om meer eenduidig te registreren. Bij overspanning (de P619), die zeer veel wordt gemeld zijn de problemen vergelijkbaar. Bij een op de drie meldingen worden meerdere factoren geregistreerd. Meestal wordt dus volstaan met de registratie van een enkele factor de belangrijkste, bijvoorbeeld overspanning met depressieve kenmerken bij het opheffen van de functie chef display (bij ons was het de vraag wat zou dat voor een functie zijn) bij reorganisatie van een onderneming in de detailhandel. De top 5 van blootstelling bij psychische beroepsziekten is werkdruk of werktempo, emotionele overbelasting of agressie, reorganisatie of fusie, conflicten en problemen met de wijze van leidinggeven. De factor werkdruk of werktempo, in 36% als belangrijkste genoteerd, blijkt echter aspecifiek. Nadere verfijning zal worden ontwikkeld. 6