Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Oncologisch Handboek Richtlijnen Gynaecologie Vulva-Vagina V2.2011
Inhoudstafel 1 Inleiding... 2 2 Evidentieniveau... 2 3 Epidemiologie... 2 4 Histologie en 5-jaars overleving... 3 4.1 Histologische types... 3 4.2 5-jaars overleving... 3 5 FIGO-classificatie 2009... 4 5.1 Vulva... 4 5.2 Vagina... 4 6 Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN)... 5 6.1 Diagnose... 5 6.2 Behandeling... 5 6.3 Follow-up... 5 7 Invasieve kanker van de vulva... 6 7.1 Screening... 6 7.2 Diagnose en stadiëring... 6 7.3 Behandeling van stadium I FIGO-2009... 6 7.4 Behandeling van stadium II & III FIGO-2009... 7 7.5 Behandeling van stadium IV FIGO-2009... 7 7.6 Follow-up... 7 7.7 Behandeling van recidief... 8 8 Vulvoperineale ziekte van Paget... 8 9 Vaginale intra-epitheliale neoplasie (VAIN) en invasief vaginaal carcinoom... 8 9.1 Vaginale intraepitheliale neoplasie... 8 9.2 Invasief vaginaal carcinoom... 8 10 Referenties... 9 Richtlijnen Gynaecologie Vulva-Vagina - 1 -
Vulva-Vagina ICD-O C51-C52 1 Inleiding Dit document geeft een overzicht van de richtlijnen voor de screening, diagnostiek, behandeling en follow-up van vulva- en vaginakanker in het. Ze zijn gebaseerd op de nationale richtlijnen van het College voor Oncologie (www.richtlijnenkanker.be) die werden ontwikkeld door een panel van experts bestaande uit clinici van verschillende specialiteiten en werden beoordeeld door de relevante beroepsverenigingen. De richtlijnen van het College voor Oncologie werden aangevuld met de specifieke richtlijnen die gehanteerd worden in het. Dit gebeurde door een multidisciplinair team van gynaecologen, medisch oncologen, radiotherapeuten, anatoompathologen en medische beeldvormers. 2 Evidentieniveau Er werd een evidentieniveau toegewezen aan elke aanbeveling: Niveau A: gerandomiseerde studies, prospectieve cohortstudies Niveau B: retrospectieve cohortstudie met een consistent protocol, case-control studies, extrapolaties van level A studies Niveau C: case-series of extrapolaties van level B studies Niveau D: expertopinie 3 Epidemiologie In 2006 werden in België 162 nieuwe gevallen van vulvacarcinoom en 45 nieuwe gevallen van vaginacarcinoom gerapporteerd. Gewoonlijk komen pre-invasieve en invasieve vulvaire letsels voor bij postmenopausale vrouwen. Jonge vrouwen kunnen echter ook deze pathologie krijgen die dan vaak gebaseerd is op een HPV infectie. De vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) bij jonge vrouwen is gerelateerd aan een HPV infectie en komt vaker voor bij rokers. Bij oudere vrouwen ontwikkelt een VIN zich meestal in dystrofische letsels (lichen scleroticus en atroficus). Door deze verschillende etiopathogenese komen bij jonge vrouwen vaker multifocale letsels voor terwijl bij oudere vrouwen vaker unifocale letsels voorkomen. Richtlijnen Gynaecologie Vulva-Vagina - 2 -
4 Histologie en 5-jaars overleving 4.1 Histologische types Epitheliaal carcinoom Vulvair intra-epitheliale neoplasie (VIN) o Squameus type met of zonder koilocytose o Niet-squameus type Morbus Paget Melanoom in situ Invasief vulvacarcinoom o Invasief plaveiselcelcarcinoom Keratinserend Niet-keratiniserend Superficieel invasief squameus carcinoom Verrucoid carcinoom (Warty) o Verruceus carcinoom (giant condyloma of Buschke-Löwenstein) o Basoloïd carcinoom Andere types o Carcinoom van de Bartholin klieren o Carcinoom van de urethra Invasief melanoom Mesenchymale tumoren 4.2 5-jaars overleving Stadium Voorkomen 5-jaars overleving I 34% 78% II 28% 59% III 26% 43% IV 8% 11% Totaal 59% Richtlijnen Gynaecologie Vulva-Vagina - 3 -
5 FIGO-classificatie 2009 Voor de classificatie van gynaecologische invasieve kankers is het gebruik van de FIGO-2009 classificatie aangewezen. 5.1 Vulva Stadium 0: Stadium I: Stadium Ia: Stadium Ib: Stadium II: Stadium III: Stadium IIIa: Stadium IIIb: Stadium IIIc: Carcinoma in situ (abnormale cellen in de oppervlakte van de huid van de vulva) Tumor beperkt tot de vulva of perineum Tumor 2cm met stromale invasiediepte van 1mm Tumor > 2cm met stromale invasiediepte van > 1mm Tumor met uitbreiding naar aangrenzende perineale structuren (onderste derde van de urethra, onderste derde van de vagina, anus) en negatieve lymfeklieren Stadium I of II tumor met positieve inguinofemorale lymfeklieren Eén lymfeklier 5 mm OF 1 of 2 lymfeklieren < 5 mm 3 of meer lymfeklieren < 5 mm OF 2 of meer lymfeklieren 5 mm Positieve lymfeklier(en) met kapseldoorbraak Stadium IV: Stadium IVa: Tumor met uitbreiding naar de volgende structuren: bovenste 2/3 van de urethra, bovenste 2/3 van de vagina, blaasmucosa, rectale mucosa, of gefixeerd aan de bekkenbeenderen OF gefixeerde of geülcereerde inguinofemorale lymfeklieren Stadium IVb : Metastase(n) op afstand met inbegrip van metastasen van de pelvische lymfeklieren 5.2 Vagina Stadium 0: Stadium I: Stadium II: Carcinoma in situ Tumor beperkt tot de vagina Tumor uitgebreid van de vagina tot het weefsel rond de vagina Stadium III: Tumor van de vagina met uizaaiing naar de lymfeklieren in de pelvis of lies, of in de pelvis, of beide Stadium IV Stadium IVA: Positieve lymfeklieren in de pelvis of lies EN uitbreiding naar de blaas of rectum en/of voorbij de pelvis Stadium IVB: Metastasen op afstand met inbegrip van lymfeklieren Richtlijnen Gynaecologie Vulva-Vagina - 4 -
6 Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) 6.1 Diagnose Een biopsie van een klinisch verdachte laesie moet gebeuren door middel van een vulvascopie met inbegrip van de anale regio (evidentieniveau D). Omdat CIN wordt geassocieerd met VIN moet een cervicale cytologie en colposcopie worden uitgevoerd (evidentieniveau C). De 'International Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD)' raadt aan om geen gradering meer te gebruiken (evidentieniveau D). De histologische veranderingen die vroeger de term VIN 1 omvatten, worden omschreven als vlakke condyloma of HPV effect (evidentieniveau D). VIN 'usual type', is in de meeste gevallen gerelateerd aan een hoog-risico humaan papillomavirus infectie (HR-HPV) en omvat de vroegere VIN 2 en VIN 3. VIN 'usual type' is vaak geassocieerd met een beperkt multifocaal invasief plaveiselcelcarcinoom rond de leeftijd van 40-45 (evidentieniveau D). De minder voorkomende vorm van VIN wordt VIN 'differentiated type' genoemd. Dit type van VIN is een gedifferentieerd letsel. Het epitheel bevat geen koilocytose omdat het niet geassocieerd is met HPV. Het wordt vooral gezien bij oudere vrouwen met een voorgeschiedenis onder meer van lichen sclerosus. De diagnose wordt vaak laat gesteld en geassocieerd met keratiniserende plaveiselcelcarcinomen (evidentieniveau C). 6.2 Behandeling In geval van vlakke condyloma of HPV is een 'wait and see' houding aanbevolen (evidentieniveau D). Excisie van het letsel of LEEP- of laservaporisatie is aanbevolen in geval van VIN 'usual type' en 'differentiated type' (evidentieniveau D) [3]. Indien de snijranden ingenomen zijn door VIN is een enkel een wait and see houding aanbevolen (evidentieniveau D). 6.3 Follow-up Klinisch onderzoek moet iedere 6 maanden in de eerste 2 jaren na excisie uitgevoerd worden. Verdere follow-up is afhankelijk van de resultaten. Vulvoscopie indien geïndiceerd (evidentieniveau D). Richtlijnen Gynaecologie Vulva-Vagina - 5 -
7 Invasieve kanker van de vulva 7.1 Screening Er is geen evidentie voor screening (evidentieniveau D). 7.2 Diagnose en stadiëring Een gedetailleerde voorgeschiedenis met o.a. familiale en persoonlijke voorgeschiedenis moet afgenomen worden (evidentieniveau D). Een volledig klinisch onderzoek met o.a. gynaecologisch onderzoek moet uitgevoerd worden (evidentieniveau D). De volgende preoperatieve onderzoeken moeten uitgevoerd worden: o Biochemie Preoperatieve bloedcontrole (evidentieniveau D) Tumormerkers: squameus cell cancer antigen (SCCA) kan overwogen worden (evidentieniveau D) o Vulvoscopie met biopsie voor histologische bevestiging (evidentieniveau D). o Cervicale cytologie en colposcopie (evidentieniveau D). o CT abdomen en bekken (evidentieniveau D). o MRI kan overwogen worden in gevorderde gevallen, bijvoorbeeld bij anale of urethrale invasie (evidentieniveau D). o PET/CT kan overwogen worden in geval van verdachte inguinofemorale lymfeklieren (evidentieniveau D). o (Pre-operatieve) RX-thorax (evidentieniveau D). o FNAC of core-biopsie in geval van verdachte inguinale lymfeklieren moet overwogen worden (evidentieniveau D). o Andere onderzoeken (e. g. cystoscopie, rectoscopie) indien klinisch geïndiceerd (evidentieniveau D). Voor de classificatie van invasieve kanker van de vulva is het gebruik van de FIGO-2009 classificatie aangewezen (evidentieniveau D) (zie 5.2). De items die het histopathologisch verslag moet bevatten zijn: o Histologisch type o Differentiatiegraad o Maximale diameter o Diepte van de stromale invasie o Chirurgische marges o Minimale vrije resectiemarge (mm) o Lymfovasculaire invasie o Aanwezigheid van geassocieerde VIN letsels o Aantal positieve lymfeklieren en totaal aantal verwijderde lymfeklieren o Uni- of multifocaliteit 7.3 Behandeling van stadium I FIGO-2009 In geval van stadium Ia is een brede lokale excisie (partiële vulvectomie) zonder lymfadenectomie aangewezen (evidentieniveau C). Een pathologishe resectiemarge van > 8mm moet verkregen worden (klinisch 1 tot 2 cm) (evidentieniveau C). In geval van stadium Ib moet een partiële (of hemi) vulvectomie uitgevoerd worden (evidentieniveau C). Een pathologishe resectiemarge van > 8mm moet verkregen worden (klinisch 1 tot 2 cm) (evidentieniveau C). In geval van multifocale letsels is een totale vulvectomie aangewezen (evidentieniveau C). Richtlijnen Gynaecologie Vulva-Vagina - 6 -
In geval van stadium Ib is een sentinelklierprocedure aangewezen als de tumor < 4cm is en niet multifocaal. In geval van centrale letsels is het aantonen van een bilaterale sentinelklier noodzakelijk (evidentieniveau A) [3]. In geval van een pathologisch positieve sentinel moet minstens een unilaterale of ipsilaterale inguinofemorale lymfadenectomie uitgevoerd worden (evidentieniveau B) [4]. Voor tumoren > 4cm of multifocale tumoren is, in geval van laterale letsels, een unilaterale lymfadenectomie aangewezen. In geval van centrale letsels is een bilaterale lymfadenectomie noodzakelijk (evidentieniveau B) [3,4]. 7.4 Behandeling van stadium II & III FIGO-2009 In geval van stadium II moet een totale of partiële vulvectomie met bilaterale inguinofemorale lymfadenectomie uitgevoerd worden (evidentieniveau C). Een pathologishe resectiemarge van > 8mm moet verkregen worden (klinisch 1 tot 2 cm) (evidentieniveau C). In geval van stadium III moet een totale of partiële vulvectomie met bilaterale inguinofemorale lymfadenectomie uitgevoerd worden (evidentieniveau C). Een pathologishe resectiemarge van > 8mm moet verkregen worden (klinisch 1 tot 2 cm) (evidentieniveau C). In geval van anale uitbreiding moet dezelfde behandeling als in stadium IV uitgevoerd worden (evidentieniveau C). Postoperatieve vulvaire radiotherapie (optioneel met concomitante platinum gebaseerde chemotherapie) moet overwogen worden in geval van een positieve of onzekere resectiemarge (evidentieniveau D). Postoperatieve radiotherapie (optioneel met concomitante chemotherapie) van de inguinofemorale en externe iliacale lymfeklieren is aanbevolen in de volgende gevallen (evidentieniveau D): o Macroscopische metastatische inguinofemorale lymfeklieren o 2 microscopisch aangetaste lymfeklieren 7.5 Behandeling van stadium IV FIGO-2009 Radiotherapie is aangewezen in geval van stadium IVA (evidentieniveau C). Afhankelijk van de respons kan een sequentiële exenteratie (indien respons < 75% na 45 Gy) overwogen worden (evidentieniveau C). In geval van een complete respons is een totale dosis van 60 Gy aanbevolen. In geval van een partiële respons is een totale dosis van 65 Gy aanbevolen (evidentieniveau D). Een behandeling met platinum gebaseerde chemotherapie (in combinatie met paclitaxel of gemcitabine) wordt opgestart in geval van stadium IVB (evidentieniveau D). 7.6 Follow-up Follow-up consultaties om de 3 maanden in de eerste 2 jaar na einde therapie. Daarna om de 6 maanden tot 5 jaar na diagnose en jaarlijks na 5 jaar (evidentieniveau D). Klinisch onderzoek bij iedere follow-up consultatie is aanbevolen. Vulvaire cytologie kan overwogen worden (evidentieniveau D). Systematische beeldvormingsonderzoeken voor het opsporen van metastasen is niet aangewezen (evidentieniveau D). Richtlijnen Gynaecologie Vulva-Vagina - 7 -
7.7 Behandeling van recidief In geval van een solitaire metastase moet een chirurgische resectie en/of een (platinum gebaseerde chemo)radiotherapie overwogen worden (evidentieniveau C). In geval van lokaal recidief in reeds bestraald gebied kan een exenteratie overwogen worden in geselecteerde gevallen (evidentieniveau C). Een behandeling met platinum gebaseerde chemotherapie (in combinatie met paclitaxel of gemcitabine) kan overwogen worden (evidentieniveau C). 8 Vulvoperineale ziekte van Paget Vulvoperineale ziekte van Paget is een kwaadaardige epitheliale neoplasie die gekenmerkt wordt door de groei van adenocarcinomateuze cellen in de epidermis van de vulva of het perineum. De ziekte van Paget is vaak multifocaal of breidt zich subepidermaal uit onder normaal uitziende huid (evidentieniveau D). Er moet een biopsie genomen worden van een klinisch verdacht letsel (evidentieniveau D). Een vulvoscopie moet uitgevoerd worden (evidentieniveau D). Een brede excisie of radiotherapie moet uitgevoerd worden. In geval van radiotherapie moet een lokale elektronen of fotonen 4-velden techniek met brede marges uitgevoerd worden (evidentieniveau D). 9 Vaginale intra-epitheliale neoplasie (VAIN) en invasief vaginaal carcinoom 9.1 Vaginale intraepitheliale neoplasie VAIN wordt gedefinieerd als een pre-invasief plaveiselcelcarcinoom beperkt tot het vaginale epitheel. Er moet een biopsie genomen worden van een klinisch verdacht letsel (evidentieniveau D). Een colposcopie moet uitgevoerd in de volgende gevallen (evidentieniveau D): o Een Pap-uitstrijkje dat dysplasie toont. o Een normaal Pap-uitstrijkje maar met contactbloedingen. o Follow-up van een behandeld VAIN. o Ieder macroscopisch verdacht letsel ongeacht van de cytologie. VAIN kan behandeld worden met een lokale excisie, ablatie of vaporisatie. In geval van multifocale letsels kan een lokale behandeling met 5-FU overwogen worden (evidentieniveau C). 9.2 Invasief vaginaal carcinoom Tumoren van de bovenste helft van de vagina worden behandeld als een cervixcarninoom (zie richtlijnen cervixkanker). Tumoren van de onderste helft van de vagina worden behandeld als een vulvacarcinoom (zie richtlijnen vulvakanker). Richtlijnen Gynaecologie Vulva-Vagina - 8 -
10 Referenties 1 Cancer incidence in Belgium, 2004-2005, Belgian Cancer Registry, Brussels 2008. 2 Beller U, Quinn MA, Benedet JL, Creasman WT, Ngan HY, Maisonneuve P, Pecorelli S, Odicino F, Heintz AP. Carcinoma of the vulva. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet. 2006;95 Suppl 1:S7-27. 3 Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, Ansink AC, Vergote I, Verheijen RH, Maggioni A, Gaarenstroom KN, Baldwin PJ, Van Dorst EB, Van der Velden J, Hermans RH, van der Putten H, Drouin P, Schneider A, Sluiter WJ. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol. 2008;26(6):884-9. 4 Iversen T. New approaches to treatment of squamous cell carcinoma of the vulva. Clin Obstet Gynecol. 1985;28(1):204-10. Richtlijnen Gynaecologie Vulva-Vagina - 9 -