Enterale voedingsondersteuning bij oncologische behandelingen Linda Bartholomeeussen Overzicht Voedingsinterventie: Waarom? Wanneer? Hoe? 1
Voedingsinterventie: waarom? Quality of life! Risico op nevenwerkingen beperken Versterken van de behandeling = Ondersteunende therapie!!!!tijdig starten!! Voedingsinterventie: wanneer? Ondervoede patiënt Gebrek aan eetlust langer durend dan 1 week (of het vermoeden ervan). Gewichtsdaling van > 5 à 10 % van oorspronkelijk gewicht. Pre-operatief Veranderd eetpatroon Weglaten van bepaalde voedingsgroepen Voedingsinterventie: hoe? 1. Vaststellen voedingsbehoefte 2. Councelling 3. Verrijken van de voeding 4. Aanvullen met kant-en-klare preparaten 5. Enterale en (parenterale) voeding 2
1. Vaststellen voedingsbehoefte Energiebehoefte (TEE): formule van Harris-Benedict BM x AF x SF x TF Ambulante patiënt: 30-35 kcal/kg/d Bedlegerige patiënt: 20-25 kcal/kg/d! Actueel gewicht 2. Councelling Aandacht voor presentatie van de maaltijd Tips bij malaiseklachten Gebrek aan eetlust Aversies, smaak- en reukveranderingen Misselijkheid en braken Tips bij mechanische problemen Aangepaste consistentie op maat van de patiënt Tips bij absorptieklachten De Praktijk Gaston heeft chirurgie ondergaan voor een larynxcarcinoom. Nu start hij met slikrevalidatie en radiotherapie en heeft vrij veel last van slijmen. G=52kg L=1.63m BMI=19.5 3
Wat is je advies? Geen verder gewichtsverlies Gemixte voeding Variatie in kleur en smaak Tips om de slijmen te beperken Evolutie? Het slikken wordt toch te pijnlijk Enkel nog vloeibare voeding Vermagering tot 46 kg op 1 maand (BMI=17.3) Ontbijt: Anamnese Beker halfvolle melk met Ovomaltine Glas vers fruitsap Koffie Middagmaal: Bouillon van jonge duif Verse groentensoep Avondmaal: Tas bouillon Bord vanillepap Beker halfvolle melk met Ovomaltine Koffie Drank: Gaston drinkt 1L water/dag 4
Anamnese Berekening: energie: eiwitten: vetten: +/- 600 kcal 26 g 16 g 3. Verrijken van de voeding Calorieën: Vetten suiker en voedingssuiker: Caloreen (Nestlé) of Fantomalt (Nutricia) Eiwit: melkpoeder of eiwitpoeder: Protifar (Nutricia) Gebruik van calorierijke dranken en tussendoortjes Ontbijt: Terug naar de praktijk Beker volle melk met Ovomaltine + 2 soeplepels melkpoeder Glas vers fruitsap + 1 maatje voedingssuiker Koffie + 1 maatje voedingssuiker Middagmaal: Bouillon van jonge duif met extra vlees Verse groentesoep met extra bindmiddel en 2 soeplepels room 5
Avondmaal: Tas bouillon met balletjes of eiermimosa Bord vanillepap van volle melk + 2 soeplepels melkpoeder + 1 maatje voedingssuiker Beker volle melk met Ovomaltine +2 soeplepels melkpoeder Koffie + 1 maatje voedingssuiker Drank: 3-4 glazen frisdrank of sap per dag Berekening: energie: eiwitten: vetten: 1300 kcal 45 g 43 g Nog niet voldoende!! Kant en klaar preparaat? 4. Aanvullen met kant- en klare preparaten Abbott Fresenius Nestlé/ Novartis Nutricia Melkdrank Ensure Fresubin 2 Clinutren HP Fortimel 2Cal kcal (+/-fibre) HC Compact Ensure Fresubin Clinutren 1,5 Fortimel Plus HP Protein Energy (+/- fibre) Extra Enrich Plus Fresubin Nutridrink Energy Drink (+/- fibre) Ensure Plus Fresubin Original Drink Fortimel Regular 6
Yoghurt drank Fruitsap Soep Pudding Fruitmoes Abbott Ensure Plus Fresh Fresenius Enlive Plus ProvideXtra Drink Ensure Plus Fresubin creme Kostprijs: 1.46 2.60 /stuk Nestlé/ Novartis Nutricia Nutridrink Yoghurt Clinutren Fortimel Fruit Jucy Clinutren 1,5 Fortimel soup Soup Clinutren Fortimel Dessert Creme Resource Fortimel Energy Fruit Fruit Specifieke bijvoeding voor oncologische patiënten Verrijkt met EPA zou productie van inflammatoire cytokines afremmen en dus - metabolisme terug normaal - verbetering eetlust - behoud van vetvrije massa Forticare Prosure Supportan (Nutricia) (Abbott) (Fresenius) portie 125 ml 240 ml 200 ml aanbevolen 3 x 2 x 2 x kcal 200 300 300 eiwit (g) 11,3 16 20 vet (g) 6,6 6,1 13,4 EPA (g) 0,75 1,01 1 prijs/stuk 4,98 4,45 4,86 kostprijs/dag 14,94 8,90 9,72 7
Recent onderzoek heeft nogmaals aangetoond dat individuele nutritionele councelling belangrijk is voor een goed resultaat op lange termijn (3 mnd na RT) wat betreft nutritionele opname, nutritionele status, QoL en verlaagde morbiditeit. Ravasco et al, Clin Nutr 2007 Aanvullen afhankelijk van anamnese! + 2 energierijke producten (Nutridrink) Energie:1900 kcal Eiwit: 69g Vlak na maaltijd tot ten laatste 2 uur voor volgende maaltijd Max. 2 per dag (= bijvoeding), anders verdringen/vervangen van gewone voeding Gewichtcontrole na 1 maand Gaston is er niet in geslaagd zijn gewicht op peil te houden, ondanks de nodige afwisseling in smaken en merken van bijvoeding. De arts besluit hem te hospitaliseren om hem bij te voeden op een andere manier. 8
5. Sondevoeding Keuze van de voedingssonde Toedieningswijze Keuze product Sondevoeding thuis UZA is gestart met HEN project in 1994 70 volwassenen met sondevoeding thuis 60 50 aantal 40 30 20 10 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (30/04/08) jaartal 9
UZA HEN project opstartdienst sondevoeding 31 8 11 36 228 55 1 5 48 alg interne andere (ortho, uro, vaat, cardio,...) chirurgie gastro-enterologie gyneacologie hematologie neurologie NKO oncologie pneumologie 138 Totaal: 565 patiënten, waarvan 387 oncologische patiënten (=68%) HEN - praktisch Teaching: aansluiten SV, inloopsnelheid, (voedingspomp), zorg, hygiene Aankoop SV: bij apotheek of gespecialiseerde home-care firma s Farmadomo Remedus Arseus Health Care (2care) Nutri-assistance Terugbetaling Tussenkomst sondevoeding thuis Tussenkomst - Kosten Per dag Voor de voeding Polymeer 4,10 +/- 14 Toedieningsmateriaal Semielementair Trousse zwaartekracht 15,00 +/- 38 0,71 2,50 Trousse pomp 1,15 4,50 Huur pomp 0,41 +/- 40 /maand 10
HEN- terugbetaling MAAR! Deze terugbetaling is slechts onder strikte voorwaarden oncologische patienten 1994-2008 (n=387) WEL terugbetaling sequellen van buccofaryngeale of laryngeale heelkunde en/of radiotherapie slikproblemen 253 fistel 35 stomatitis 1 (sub)obstructie van de orofarynx, slokdarm of maag 7 Ernstige malabsorptie door: intestinale resectie 1 totaal 297 (=77%) GEEN terugbetaling cachexie 19 anorexie 71 totaal 90 (=23%) Besluit Voedinsondersteuning voor de oncologische patiënt: Grote waaier aan mogelijkheden Individueel aangepast 11