In de put, uit de put Zelf depressiviteit overwinnen

Ineke Voordouw Jeannet Kramer Pim Cuijpers In de put, uit de put Zelf depressiviteit overwinnen Een handreiking voor coördinatoren en begeleiders van de cursus voor volwassenen en 55+ Trimbos-instituut, Programma Vroegsignalering, Utrecht, 2002.

Colofon Financiering ZonMw, programma Preventie 5: Landelijke Implementatie Programmatische Preventie Projectleiding Ir. Ineke Voordouw Projectuitvoering Ir. Ineke Voordouw Dr. Jeannet Kramer Willemieke de Maesschalck Met bijdragen van Drs. Wendy Doeleman Drs. Martijn Bool Eindredactie en productie Drs. Paul Anzion Omslagontwerp Beeldenfabriek Rotterdam Deze handreiking is een geheel herziene versie van De omgaan met depressie cursus. Een handreiking voor begeleiders en organisatoren van Pim Cuijpers, Maria Bonarius en Astrid van den Heuvel. Trimbos-instituut, Utrecht, LOP-reeks 17, 1995. In deze uitgave is zoveel mogelijk informatie verwerkt die gedurende de looptijd van het project Implementatie van de cursus Omgaan met depressie in de preventieve geestelijke gezondheidszorg is verzameld. Graag bedanken wij alle cursuscoördinatoren, -begeleiders en leden van de begeleidingscommissie van het project voor hun medewerking en inbreng. Bestellen Deze uitgave is te bestellen bij het Trimbos-instituut, Postbus 725, 3500 AS Utrecht, tel. 030 297 11 80, fax 030 297 11 11 onder vermelding van AF0431.De prijs van deze handreiking bedraagt 35,-. U ontvangt een factuur voor de betaling. 2002, Trimbos-instituut, Utrecht Alle rechten voorbehouden. Met uitzondering van de bijlagen 1 t/m 7 mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Trimbos-instituut. De opgenomen bijlagen kunnen als werkmaterialen voor de uitvoering van de cursus gekopieerd worden.

Inhoud Voorwoord 5 ACHTERGRONDINFORMATIE 7 1 Inleiding 9 1.1 Inhoud en opzet van de handreiking 10 1.2 Depressie 11 1.3 Behandelmethoden 13 1.4 De cursus Omgaan met depressie: een plaatsbepaling 14 2 De cursus Omgaan met depressie 15 2.1 Doelen en opzet van de oorspronkelijke Amerikaanse cursus 15 2.2 De Nederlandse varianten van de cursus Omgaan met depressie 17 2.3 Onderzoek naar de effecten van de cursus 19 2.4 Kenmerken en ervaringen van de cursisten in Nederland 23 3 Organisatie en uitvoering van de cursus 31 3.1 Doelstellingen 31 3.2 Het organiseren en implementeren van de cursus 32 3.3 De cursusbegeleiding: wie en welke taken 36 3.4 Werving van de cursisten 40 3.5 Selectie en kennismakingsgesprekken 41 3.6 Uitvoering van de cursus 44 3.7 Evaluatie en nazorg 45 Literatuur 47 DRAAIBOEK In de put, uit de put volwassenen 51 Bijeenkomst 1 Depressiviteit 53 Bijeenkomst 2 Een probleem aanpakken 57 Bijeenkomst 3 Leren ontspannen 59 Bijeenkomst 4 Plezierige activiteiten 61 Bijeenkomst 5 Meer plezierige activiteiten 63 Bijeenkomst 6 Denkpatronen 65 Bijeenkomst 7 Denkpatronen doorbreken 67 Bijeenkomst 8 Constructief denken 69 Bijeenkomst 9 Sociale vaardigheden 71 Bijeenkomst 10 Sociale vaardigheden in de praktijk 73 Bijeenkomst 11 Uw winst behouden 75 Bijeenkomst 12 Een toekomstplan maken 77 Terugkombijeenkomst(en) 79 Formulier DE A-B-C-METHODE PER DAG (opdracht 8.1 en 8.2) 81 TRIMBOS-INSTITUUT 3

Draaiboek In de put uit de punt 55+ 83 Bijeenkomst 1 Depressiviteit 85 Bijeenkomst 2 Spanning en ontspanning 89 Extra Bijeenkomst 2a Spanning en ontspanning 93 Bijeenkomst 3 Plezierige activiteiten en uw stemming 95 Bijeenkomst 4 Meer plezierige activiteiten 97 Bijeenkomst 5 Denken en uw stemming 99 Bijeenkomst 6 Denkpatronen doorbreken 103 Bijeenkomst 7 Positief denken 105 Bijeenkomst 8 Assertiviteit 107 Bijeenkomst 9 Assertiviteit in de praktijk 109 Bijeenkomst 10 Uw winst behouden 111 Terugkombijeenkomst 113 Spanningendagboek (Oefening Hoe ontspannen ben ik? ) 115 BIJLAGEN 117 Bijlage 1a Toelichting checklist kwaliteit uitvoering cursus 119 Bijlage 1b Checklist kwaliteit uitvoering cursus 123 Bijlage 2a Verantwoordelijkheden Preventieve cursussen depressie 133 Bijlage 2b Verklaring deelname 137 Bijlage 3 Tekst voor een wervingsfolder voor de cursus Omgaan met depressie 139 Bijlage 4a Checklist kennismakingsgesprek 141 Bijlage 4b Vragenlijst kennismaking cursus In de put, uit de put 143 Bijlage 4c Vragenlijst CES-D 149 Bijlage 4d Vragenlijst afsluiting cursus In de put, uit de put 153 Bijlage 5 Logboek 157 Bijlage 6 Ontspanningsoefeningen 163 Bijlage 7 Verdere informatie 169 4 TRIMBOS-INSTITUUT

Voorwoord In de zorg voor mensen met depressie heeft de cursus Omgaan met depressie in de afgelopen jaren een niet meer weg te denken plaats verworven. Deze cursus werd eind van de jaren zeventig van de twintigste eeuw gemaakt door Peter Lewinsohn en zijn medewerkers aan de Universiteit van Oregon. Peter Lewinsohn had in de jaren daarvoor gewerkt aan de ontwikkeling van gedragstherapeutische behandelingen van depressie, met name de plezierigeactiviteiten-benadering die nu in gecondenseerde vorm nog steeds een belangrijk deel is van de cursus Omgaan met depressie. Deze onderzoeksgroep voerde ook vergelijkend onderzoek uit naar verschillende andere psychologische behandelvormen van depressie zoals cognitieve therapie en sociale vaardigheidstrainingen. Vergelijkend onderzoek dat zij uitvoerden liet zien dat deze behandelvormen eigenlijk allemaal even effectief waren. Zij gingen daarom op zoek naar de gezamenlijke elementen in deze behandelvormen en ontdekten dat vooral een duidelijke rationale voor het ontstaan van een depressie, het actief uitvoeren van huiswerk en oefeningen in dagelijkse situaties, het leren van vaardigheden waarmee dagelijkse stressoren aangepakt worden, en het ritueel van de behandeling zelf wel eens de belangrijkste veranderingsmechanismen van psychologische behandeling konden zijn. Toen zij door de lokale televisie gevraagd werden om tv spotjes te maken gericht op beïnvloeden van depressieve klachten, besloten zij om in deze spotjes alle bekende behandelmethoden aan de orde te laten komen en deze te combineren met de non-specifieke factoren. Zo werd de cursus Omgaan met depressie geboren. Zij ontwikkelden de draaiboeken en schreven het cursistenmateriaal voor deze nieuwe psycho-educatieve cursus voor depressie. Na de ontwikkeling van de cursus voerden Lewinsohn en zijn medewerkers enkele onderzoeken naar de effecten uit en vonden daarbij zeer veelbelovende resultaten. Dit was een stimulans om de materialen, het draaiboek en de cursistenboek, uit te geven en breder te verspreiden. Na deze eerste fase gingen verschillende medewerkers van Lewinsohn verder met de ontwikkeling van de cursus. Ricardo Muñoz maakte een vereenvoudigde versie van de cursus voor mensen uit achterstandgroepen, die later in verschillende Europese landen werd overgenomen. Gregory Clarke maakte samen met Peter Lewinsohn een versie van de cursus voor adolescenten. Anderen ontwikkelden varianten voor mantelzorgers van dementerende ouderen, verslaafden, rokers, chronisch zieken en voor kinderen van depressieve ouders. In Nederland werd de cursus in 1992 voor het eerst ontdekt. Ik was op dat moment bezig met mijn proefschrift gericht op ondersteuningsgroepen voor familieleden van dementerende ouderen en stuitte op de cursus die voor de- TRIMBOS-INSTITUUT 5

pressieve familieleden was gemaakt door Dolores Gallagher en Larry Thompson in Californië. Na afronding van mijn proefschrift verzamelde ik meer informatie over deze interventie en in 1994 startte ik, toen nog werkzaam bij de RIAGG Westelijk Noord-Brabant, met een pilotproject om de cursus voor ouderen te ontwikkelen. Dit project werd, evenals verschillende latere ontwikkelingsprojecten, gefinancierd door het NFGV. Het NFGV is hiermee een belangrijke stimulans geweest voor de ontwikkeling van de cursus in Nederland. Meteen na dat eerste project kwam de ontwikkeling van de cursus in een stroomversnelling. Er kon al snel een tweede project gestart worden gericht op de ontwikkeling van de cursus voor volwassenen, en niet veel later volgden cursussen voor mensen met een chronische ziekte en een cursus als bibliotherapie. In de jaren daarna werden cursussen gemaakt voor adolescenten (een curatieve en een preventieve variant) voor jongvolwassenen, voor Turken en Marokkanen, en voor mensen met een depressieverleden die willen stoppen met roken. Verder werd de methodiek van de cursus gebruikt voor de Teleac/ Not-cursus Ik zie het weer zitten. Inmiddels zijn er tientallen artikelen, boeken en andere materialen voor en over de cursus verschenen in Nederland, en in internationale tijdschriften over de ervaringen met de cursus in Nederland. Er worden momenteel goed opgezette wetenschappelijke effectstudies naar de cursus gedaan aan de universiteiten van Leiden en Nijmegen, en door het Trimbos-instituut. In de afgelopen jaren zijn diverse ondersteunende projecten uitgevoerd door het Trimbos-instituut, bijna alle materialen van de cursus zijn herzien en verbeterd, de opleiding van cursusleiders is goed georganiseerd, en er zijn kwaliteitscriteria ontwikkeld. Diverse fondsen hebben bijgedragen aan deze ontwikkelingen, waaronder het NFGV, ZonMw, de RVVZ en het Fonds voor Chronisch Zieken. De map die voor u ligt past in deze lijn. Het eerste draaiboek verscheen in 1995 bij het Landelijk Ondersteuningspunt Preventie van het Trimbosinstituut. Er is sindsdien veel gebeurd. Vele tientallen mensen hebben in de praktijk ervaring opgedaan in het werken met deze cursus. En het werd hoog tijd dat al deze ervaringen werden verwerkt in de materialen voor de cursus. In de afgelopen jaren is dat gebeurd met de cursistenmaterialen. Nu is dan de beurt aan deze handreiking. Met de vernieuwde inhoud is het een map geworden waarmee begeleiders en coördinatoren alles in handen hebben om een volgende cursus Omgaan met depressie op te zetten en uit te voeren. Dr. Pim Cuijpers, Hoofd research & Development, Trimbos-instituut 6 TRIMBOS-INSTITUUT

ACHTERGRONDINFORMATIE

1 Inleiding De cursus Omgaan met depressie is in de Verenigde Staten ontwikkeld door Lewinsohn en zijn medewerkers (Lewinsohn, e.a. 1984a, Lewinsohn 1984b, Lewinsohn 1987). In deze cursus leren mensen hoe om te gaan met hun depressieve klachten. De cursus is in de jaren 1990 aangepast en bewerkt voor de Nederlandse situatie (Cuijpers 1994). In de loop van de tijd zijn in Nederland verschillende versies voor diverse doelgroepen ontwikkeld. de cursus voor volwassenen (In de put, uit de put) de cursus voor 55+-ers (In de put, uit de put 55+) de cursus voor chronisch zieken (Leren leven met een chronische ziekte) de cursus voor jongeren van 14 t/m 17 jaar (Een stap op weg) de cursus voor jongvolwassenen van18 t/m 25 jaar (Grip op je dip) de cursus voor Turken en Marokkanen (Lichte dagen, donkere dagen) de cursus in bibliotherapie vorm (Depressiviteit de baas) Eind 1998 is het Trimbos-instituut gestart met het project Implementatie van de cursus Omgaan met depressie voor volwassenen en 55+-ers in de preventieve geestelijke gezondheidszorg. Dit project werd gefinancierd door het programma Preventie van ZonMw. Daarmee hebben we een eerste stap gezet om een interventie landelijk te gaan implementeren bij de preventieafdelingen van de instellingen van de ambulante geestelijke gezondheidszorg (Voordouw 2002, Wensing e.a. 2001). Met de cursus voor volwassenen en voor 55+ is inmiddels op grote schaal ervaring opgedaan. Eind 2001 werd minstens een van deze beide varianten uitgevoerd in meer dan 90% van de ruim vijftig GGZ-regio s in Nederland. Gedurende de looptijd van het implementatieproject hebben we ook een aparte cursus voor jongvolwassenen ontwikkeld, die eind 2001 op meer dan tien locaties werd aangeboden. Het specifieke van de cursus voor jongvolwassenen is dat deze vaak in de onderwijssetting wordt georganiseerd: hogeschool, universiteit en een enkele ROC. De voorliggende handreiking is een geheel herziene versie van de eerder verschenen handreiking De omgaan met depressie cursus van Cuijpers, Bonarius en van den Heuvel (1995). In deze map beschrijven we actuele informatie over de cursus, koppelen we gegevens terug die we de afgelopen jaren hebben verzameld en hebben we extra materialen opgenomen om mee te werken. TRIMBOS-INSTITUUT 9

Deze handreiking heeft diverse doelen voor preventiewerkers en hulpverleners die de cursus gaan uitvoeren. Achtergrondinformatie geven over depressie of depressieve klachten en over de ontwikkelingen en effectiviteit van de cursus, zodat zij in hun organisatie de keuze voor de cursus kunnen onderbouwen Praktische informatie geven over de uitvoering van de cursus Werkmaterialen aanreiken die gebruikt kunnen worden bij de organisatie van de cursus Werkmaterialen aanreiken die gebruikt kunnen worden bij de uitvoering van de cursus In de praktijk blijkt dat de cursus voor jongvolwassenen door een hele andere groep cursusbegeleiders wordt gegeven dan de cursussen voor volwassenen en 55-plussers. Daarom hebben we twee handreikingen gemaakt die met name verschillen op het onderdeel draaiboek en op de vragenlijsten. Er is nu een handreiking voor de cursus In de put, uit de put (55+), en één voor de cursus Grip op je dip. Zelf je somberheid overwinnen. Deze handreiking is bestemd voor begeleiders van de cursus voor volwassenen en de cursus voor 55+. Als titel voor de cursus Omgaan met depressie is gekozen In de put, uit de put; zelf depressiviteit overwinnen. De titel In de put, uit de put wordt gebruikt voor de map voor de cursisten en ook vaak in folders, persberichten en andere publiekgerichte materialen. In deze handreiking zullen we ook vaak spreken van de cursus Omgaan met depressie, als verzamelnaam van de diverse cursusvarianten en om aan te geven dat het hier om de methodiek gaat. 1.1 Inhoud en opzet van de handreiking De handreiking bestaat uit drie delen. Achtergrondinformatie over depressie en over de cursus, een beknopt overzicht van onderzoek naar de effectiviteit van de cursus en een beschrijving van de kenmerken van de cursisten. We gaan uitgebreid in op het organiseren en uitvoeren van de cursus en de stand van zaken daarvan in Nederland. Draaiboek voor de cursusbegeleiders. Bijlagen die we in het implementatieproject hebben ontwikkeld en gebruikt, zoals formulieren en vragenlijsten. 10 TRIMBOS-INSTITUUT

1.2 Depressie Een depressieve stoornis (major depression volgens DSM-IV, APA 1994) kenmerkt zich door een depressieve stemming of interesseverlies in (bijna) alle activiteiten. De hiermee samenhangende klachten worden gedurende ten minste twee weken ervaren. Daarnaast moeten er nog vier andere klachten gedurende minstens twee weken aanwezig zijn (zie schema 1.1). De klachten moeten gepaard gaan met een aanzienlijk lijden en beperkingen met zich meebrengen voor het sociaal of beroepsmatig functioneren(smit e.a. 2001). De depressieve klachten mogen niet toe te schrijven zijn aan rouw. Als niet aan de criteria voor een echte depressie wordt voldaan, maar iemand wel kampt met gevoelens van somberheid, dan spreken we van depressiviteit, depressieve klachten, subklinische depressie of minor depression. De DSM-IV onderscheidt verder een aantal vormen van depressie. In schema 1.1 staat een overzicht van de belangrijkste vormen van depressie. Schema 1.1 Depressies in DSM-IV In DSM-IV wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten depressies. Depressie in engere zin Wil er sprake zijn van een depressie in engere zin, dan moet er in ieder geval sprake zijn van ernstige neerslachtigheid of ernstig interesseverlies. Deze klachten moeten tenminste gedurende twee weken optreden. Verder moeten er nog minstens vier van de volgende klachten optreden. Eetproblemen (heel veel of juist heel weinig eten) en veranderingen in het gewicht Slaapproblemen Geagiteerd en rusteloos zijn of juist geremd Vermoeidheid en verlies van energie Gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuld Concentratieproblemen, vertraagd denken en besluiteloosheid Terugkerende gedachten aan dood of zelfdoding Dysthyme stoornis Hierbij gaat het om dezelfde klachten als bij de depressie in engere zin, maar de verschijnselen zijn minder ernstig en het aantal verschijnselen is kleiner. De periode waarin de verschijnselen optreden is echter veel langer. Iemand met een dysthyme stoornis heeft gedurende tenminste twee jaar, meer dagen wel dan niet, het grootste deel van de dag een depressieve stemming. Bipolaire stoornis Mensen met een bipolaire stoornis (ook wel manisch-depressief genoemd) voldoen de ene periode aan de kenmerken van de depressie in engere zin; in de andere periode zijn ze overmatig opgewekt, boordevol energie en hebben ze het gevoel alles aan te kunnen. Aanpassingsstoornis met depressieve stemming Hierbij is een duidelijk aanwijsbare gebeurtenis de aanleiding voor de depressieve klachten, zoals bijvoorbeeld het verlies van een partner of het krijgen van een ernstige ziekte. Wel is het zo dat de reactie heviger is dan verwacht zou mogen worden. TRIMBOS-INSTITUUT 11

Depressies en depressieve klachten zijn een belangrijk aandachtsgebied voor de geestelijke gezondheidszorg, en wel om de volgende redenen (Hosman e.a. 1993). Depressieve stoornissen komen veel voor. Jaarlijks kampt 5,8% van de 18- t/m 65-jarigen in Nederland met een depressie (Bijl e.a. 1997). Bij vrouwen komt het meer voor dan bij mannen (respectievelijk 7,5% en 4,1%). Daarnaast heeft 13 tot 17% van de Nederlandse bevolking depressieve klachten die niet voldoen aan de criteria voor een depressieve stoornis. 15,4% van de bevolking heeft ooit een depressie gehad (Bijl e.a. 1997). Over depressie bij jongeren (adolescenten) lopen de schattingen uiteen van 0,4 tot 8,3% (Birmaher e.a. 1996, Verhulst e.a. 1997). Onder personen ouder dan 65 jaar heeft ongeveer 2% een depressie (Tilburg & Beekman 1999). Hoewel relatief ernstige depressies minder lijken voor te komen bij ouderen, hebben zij waarschijnlijk vaker te maken met de mildere vorm van depressie (Beekman 1993). Verder zouden depressies bij ouderen hardnekkiger zijn en zouden ze er minder snel van herstellen dan andere volwassenen. Depressies kunnen leiden tot belangrijke sociale schade voor het persoonlijke leven van betrokkenen. Een depressie vroeg in de levensloop kan van invloed zijn op de school- en beroepscarrière en uiteindelijk op de maatschappelijke en sociale positie die iemand zich kan verwerven. Dit is ook te zien aan de instroom in de WAO. Ruim eenderde van de instroom komt in de WAO terecht vanwege psychische klachten. Van degenen met psychische klachten in de WAO heeft vervolgens 25,5% van de mannen en 29,7% van de vrouwen een depressieve episode als diagnose (Veerman e.a. 2001). Daarnaast heeft naar schatting 30 tot 70% van alle mensen die suïcide plegen op dat moment een depressieve stoornis (Bronisch 1996). De World Health Organization heeft psychische stoornissen op de derde plaats in de top tien van de meest invaliderende ziekten geplaatst. In de groep psychische stoornissen neemt depressie (gemeten naar ziektelast) daar de eerste plaats in (Smith e.a. 2001). De gevolgen van een depressie blijken vergelijkbaar te zijn met die van een aantal ernstige lichamelijke ziekten. Depressieve mensen worden door hun ziekte evenzeer in hun dagelijkse functioneren gehinderd als hartpatiënten en zelfs meer dan patiënten met reuma of diabetes (Wells e.a. 1989, Ormel e.a. 1994). Het gaat daarbij vooral om ziekteverzuim, verminderde prestaties op het werk en thuis, en beperkingen in het aantal en de kwaliteit van sociale contacten. De economische kosten die gemoeid gaan met depressies zijn enorm, als de directe behandelkosten en de indirecte kosten zoals productieverlies en de hulp van familieleden en vrien- 12 TRIMBOS-INSTITUUT

den, in ogenschouw worden genomen (De Jonghe 1992, Smit e.a. 2001). Ook voor mensen in de omgeving van depressieve mensen kunnen de gevolgen aanzienlijk zijn. Zo lopen kinderen van depressieve ouders een aanzienlijk hogere kans om later zelf ook een depressie of een andere vorm van psychopathologie te ontwikkelen (Bool e.a. 2001, Hosman e.a. 1993). In een onderzoek naar partners van depressieve mensen (Fadden e.a. 1987) blijkt dat zij veelal minder sociale contacten hebben, in een isolement terecht dreigen te komen, dat de relatie met de patiënt door de depressie ernstig wordt aangetast en dat zij verlieservaringen doormaken alsof zij hun partner verloren hebben (zie ook Hinrichsen 1991, Hinrichsen e.a. 1992). Liptzin en anderen (1988) vonden dat het gevoel van belasting bij familieleden van depressieve ouderen even ernstig is als bij familieleden van dementerenden (zie ook Parmelee & Katz 1992). Subklinische depressie gaat ook gepaard met aanzienlijke beperkingen. Van de subklinische depressie is bekend dat dit ook gepaard gaat met aanzienlijke beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren en in die zin vergelijkbaar is met diabetes, artritis en hartaandoeningen. Een subklinische depressie maakt het risico op een latere depressie zes keer zo groot. Omdat de subklinische depressie zich goed laat beïnvloeden is het van belang deze tijdig te signaleren en deze omvangrijke doelgroep preventieve activiteiten aan te bieden (Smit e.a. 2001). 1.3 Behandelmethoden Depressie is over het algemeen goed te behandelen. Verschillende behandelmethoden voor depressie zijn talloze malen onderzocht en (voor de korte termijn) effectief bevonden. Naast cognitieve en gedragstherapeutische behandelwijzen is ook medicatie met antidepressiva en Interpersoonlijke Psychotherapie (Van Dyck & Spinhoven 1999) effectief gebleken in de behandeling van depressies (voor overzichten zie: Arends & Van Gageldonk 1997, Emmelkamp 1993, Emmelkamp 1994, De Boer e.a. 1999). Uit deze onderzoeken komen geen consistente aanwijzingen naar voren dat de ene behandelvorm effectiever is dan de andere. Onderzoek naar het effect op lange termijn is helaas schaars. TRIMBOS-INSTITUUT 13

1.4 De cursus Omgaan met depressie: een plaatsbepaling De cursus Omgaan met depressie zoals die door Lewinsohn en zijn medewerkers is ontwikkeld, kunnen we beschouwen als een gestructureerde cognitiefgedragstherapeutische behandelvorm in groepsverband. In de cursus Omgaan met depressie zijn verschillende methodieken samengebracht, waaronder elementen van de cognitieve therapie van Beck (Beck e.a. 1979), de probleemoplossende therapie van Nezu (Nezu 1987), en de zelfcontroletherapie van Rehm (Rehm 1981, 1984). Door de cursusvorm kan deze interventie laagdrempelig worden aangeboden. De cursus kan daardoor mede een oplossing leveren voor het probleem dat 50% van alle mensen met een depressieve stoornis geen hulp krijgt (Spijker e.a. 2001). Onderzoek wijst bovendien uit dat van de mensen met een depressie die geen hulp zochten, 28% aangeeft wel behoefte te hebben aan professionele zorg (Bijl & Ravelli 1998). Mensen met depressieve klachten kunnen via de cursus vroegtijdig worden bereikt waardoor de duur en de ernst van de depressie kunnen worden beperkt. De cursus kan bovendien breed worden geïmplementeerd doordat ook goed getrainde begeleiders, buiten specialisten uit de geestelijke gezondheidszorg, de cursus effectief kunnen geven (Thompson e.a. 1983). Daardoor is de cursus gemakkelijk in diverse settings door verschillende begeleiders toe te passen. De gestructureerde vorm maakt de cursus ook geschikt als een efficiënte, kortdurende behandelvorm binnen de bestaande curatieve geestelijke gezondheidszorg. Daarnaast zou de cursus als methode voor terugvalpreventie kunnen worden toegepast (Kühner e.a. 1994). 14 TRIMBOS-INSTITUUT

2 De cursus Omgaan met depressie Veel van de elementen aanwezig in de Amerikaanse versie van de cursus zijn behouden gebleven in de Nederlandse varianten. Op deze plaats bespreken we allereerst de Amerikaanse versie van Lewinsohn. Daarna stellen we drie Nederlandse varianten aan de orde: de cursus voor 55+, voor volwassenen en voor jongvolwassenen. Vervolgens gaan we in op wat er bekend is van de effecten van de cursussen en wordt een beschrijving gegeven van de kenmerken van de cursisten. 2.1 Doelen en opzet van de oorspronkelijke Amerikaanse cursus Het doel van de cursus is het verhelpen van depressie en depressieve klachten door een neerwaarts gerichte spiraal van depressiviteit te doorbreken of te voorkomen. Lewinsohn s cursus Omgaan met depressie grijpt hierbij terug op een aantal theoretische grondslagen. De sociaal-leren-theorie (Lewinsohn e.a. 1979). Hier gaat het om de relatie tussen het aantal plezierige gebeurtenissen en depressies. Er wordt vanuit gegaan dat depressie gerelateerd is aan een afname van plezierige gebeurtenissen en een toename van negatieve gebeurtenissen. Interventies waarvan de effecten bij depressies zijn aangetoond, zoals cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, het verhogen van het aantal plezierige gebeurtenissen en ontspanningsvaardigheden. Aspecten van het leven die problematisch zijn voor depressieve mensen: spanningen en stress, irrationele cognities, weinig plezierige gebeurtenissen en moeizame sociale interacties. Inhoudelijk is de cursus gericht op het leren van specifieke vaardigheden in zelfobservatie en zelfverandering. De aandacht is gericht op de gezonde kant van de cursisten en niet op de zieke kanten. Er wordt uitgegaan van de kracht en niet van de klacht. De cursus is sterk gestructureerd: er is een vaststaande cursusmap dat per bijeenkomst geheel is uitgewerkt met opdrachten, huiswerk en ondersteunende informatie aan deelnemers. In de verschillende bijeenkomsten komen de volgende aspecten aan de orde. De visie op hoe depressie ontstaat en de relatie tussen denken, doen en voelen Het ontwikkelen van een persoonlijk plan van aanpak (zelfveranderingsplan) TRIMBOS-INSTITUUT 15

Het dagelijks monitoren van de eigen stemming en het registreren van probleemsituaties Het verhogen van het aantal plezierige activiteiten Het anders leren denken door het opsporen van irrationele gedachten en deze te vervangen door meer rationele gedachten Het vergroten van sociale vaardigheden Het aanleren van ontspanningstechnieken Het behouden van wat is geleerd in de cursus en preventie van toekomstige depressies De Amerikaanse versie van de cursus is bedoeld voor 20- tot 55-jarigen met een depressie of depressieve klachten. De cursus bestaat uit 12 bijeenkomsten van 2 uur en heeft ongeveer 8 deelnemers per groep. Aanmelding voor de cursus verloopt via open werving en doorverwijzing door hulpverleners. Er zijn redenen om mensen uit te sluiten voor deelname. Psychotische kenmerken Verslavingsproblemen Bipolaire depressie Acuut suïcidaal gedrag Mogelijke redenen voor uitsluiting zijn de volgende. Ernstige gehoorsstoornissen Slechtziendheid De cursus wordt begeleid door twee cursusbegeleiders. Deze cursusbegeleiders hebben de rol van instructeur, niet die van therapeut. Een voorwaarde voor het kunnen begeleiden van de cursus is dat de begeleiders de cognitiefgedragstherapeutische wijze van werken onderschrijven of er ten minste mee kunnen werken. Werkzame bestanddelen van de Amerikaanse cursus Hoewel diverse onderzoeken erop wijzen dat verschillende behandelvormen succesvol zijn bij de behandeling van depressies kan niet worden geconcludeerd dat de specifieke componenten van deze behandelvormen verantwoordelijk zijn voor een succesvolle behandeling van een depressie. Veeleer is er de indruk dat niet-specifieke elementen van deze behandelvormen de effecten veroorzaken. In de cursus Omgaan met depressie is een aantal van de elementen verwerkt waarvan verondersteld wordt dat deze essentieel zijn voor het succes 16 TRIMBOS-INSTITUUT

van kortdurende cognitief-gedragstherapeutische interventies (Lewinsohn 1987). Deze elementen van de cursus zijn onder andere: Door kennismaking met de uitgewerkte visie op het ontstaan van depressie krijgt de deelnemer tijdens de cursus het vertrouwen in de controle over het eigen gedrag en daarmee over de depressie. Het trainen van vaardigheden die van belang zijn in het dagelijkse leven. Door de gestructureerde vorm van de cursus kan de deelnemer zich deze vaardigheden ook zelfstandig eigen maken. De deelnemer beseft dat de verbetering van stemming veroorzaakt wordt door de toegenomen vaardigheden. 2.2 De Nederlandse varianten van de cursus Omgaan met depressie 2.2.1 De cursus voor volwassenen: In de put, uit de put De cursus voor volwassenen heeft qua doelstelling, inhoud en ook in opzet in grote lijnen de vorm van de Amerikaanse cursus behouden. Ook de Nederlandse variant omvat 12 bijeenkomsten met een of twee terugkombijeenkomsten. De bijeenkomsten worden meestal wekelijks gehouden en duren ongeveer twee uur per keer inclusief pauze. Een overzicht van de thema s per bijeenkomst staat weergegeven in tabel 2.1. Tabel 2.1. Inhoud van de cursus voor volwassenen In de put, uit de put Bijeenkomst Thema 1 Depressiviteit 2 Een probleem aanpakken 3 Leren ontspannen 4 Plezierige activiteiten 5 Meer plezierige activiteiten 6 Denkpatronen 7 Denkpatronen doorbreken 8 Constructief denken. 9 Sociale vaardigheden. 10 Sociale vaardigheden in de praktijk 11 Uw winst behouden 12 Een toekomstplan maken De eerste versie van het cursusmateriaal hebben we in het kader van het implementatieproject bijgesteld op basis van de ervaringen van cursusbegeleiders. Naast de cursusmap In de put, uit de put, die wordt aanbevolen voor het TRIMBOS-INSTITUUT 17

gebruik in groepen, is ook de oudere versie van de cursus nog in boekvorm te verkrijgen. Dit boek is bij de boekhandel te bestellen en wordt aangeraden voor individueel gebruik. Zie voor verdere informatie bijlage 7. 2.2.2 De cursus voor ouderen: In de put, uit de put 55+ De cursus 55+, In de put, uit de put is ontstaan nadat duidelijk was geworden dat de cursus voor volwassenen minder geschikt was voor de ouderen. Dit heeft te maken met de uitgebreidheid van de opdrachten die in de volwassenenversie van de cursus zijn opgenomen. Dit vergt te veel van de oudere cursist. Daarnaast kwam uit onderzoek naar voren dat de cursus Omgaan met depressie bij ouderen minder effect had (Steinmetz e.a. 1983). De ouderencursus telt in totaal 10 wekelijkse bijeenkomsten van gemiddeld twee uur en een terugkombijeenkomst. De thema s per bijeenkomst staan weergegeven in tabel 2.2. Tabel 2.2 Thema s per bijeenkomst voor de cursus 55+, In de put, uit de put Bijeenkomst: Thema 1 Depressiviteit 2 Spanning en ontspanning 3 Plezierige activiteiten en uw stemming 4 Meer plezierige activiteiten 5 Denken en uw stemming 6 Denkpatronen doorbreken 7 Positief denken 8 Assertiviteit 9 Assertiviteit in de praktijk 10 Uw winst behouden 2.2.3 De cursus voor jongvolwassenen: Grip op je dip. Zelf je somberheid overwinnen Uitgangspunt voor de cursus Grip op je dip. Zelf je somberheid overwinnen is Adolescent coping with depression course (Clarke e.a. 1990). Deze cursus is vertaald en bewerkt tot een Nederlandse cursus voor jongeren in de leeftijd van 14 t/m 17 jaar (Een stap op weg). Met een aantal aanpassingen is uit Een stap op weg de cursus Grip op je dip ontstaan voor jongvolwassenen van 18 t/m 25 jaar. Een verschil met de cursus voor volwassenen en 55+ is dat in de cursusmap geen aandacht aan ontspanningstechnieken wordt besteed. In het bijbehorende draaiboek voor de cursusbegeleiders wordt wel aandacht be- 18 TRIMBOS-INSTITUUT

steed aan twee extra onderwerpen die in de cursus kunnen worden ingebracht, afhankelijk van de doelgroep. Dit zijn aandacht voor ontspanning en voor studieplanning. Dit laatste kan vooral studie-uitval bij studenten voorkomen. De cursus omvat 10 cursusbijeenkomsten van ongeveer twee uur en een terugkombijeenkomst. De inhoud van de cursus voor jongvolwassenen staat weergegeven in tabel 2.3. Tabel 2.3 De inhoud van de cursus Grip op je dip per bijeenkomst Bijeenkomst: Thema 1 Jouw stemming 2 Je stemming en je gedachten 3 Denkpatronen achterhalen 4 Meer plezierige activiteiten 5 Anders leren denken 6 Opkomen voor jezelf 7 Actief luisteren naar anderen 8 Conflicten hanteren 9 De toekomst 10 Afscheid 2.3 Onderzoek naar de effecten van de cursus In dit hoofdstuk beschrijven we de (eerste) resultaten van een aantal onderzoeken die in verschillende landen zijn gedaan naar de effecten van de cursus Omgaan met depressie. Het zijn verschillende typen onderzoek, naar verschillende varianten van de cursus en voor verschillende doelgroepen. Onderzoek in Nederland In Nederland zijn er de afgelopen jaren twee effectonderzoeken naar de cursus van start gegaan. De Katholieke Universiteit Nijmegen onderzoekt de effecten van de cursus voor volwassenen en de eerste resultaten hiervan zijn inmiddels gepubliceerd (Allart-Van Dam & Hosman 2002). De komende periode zullen nog meerdere artikelen over dit onderzoek verschijnen. De Rijksuniversiteit Leiden onderzoekt de cursus voor 55+-ers met een experimenteel gecontroleerd design. Cursisten worden at random verdeeld over de cursus- en wachtlijstgroepen. Er wordt voor gezorgd dat personen met een minor en major depressie gelijk verdeeld worden over de beide groepen. Hier volgen enkele voorlopige resultaten van deze studie. TRIMBOS-INSTITUUT 19

Bij de 28 deelnemers aan de cursus was de gemiddelde CES-D score bij de voormeting 24,4 (sd=10,4) en bij de nameting 13,0 (sd=4,8). Bij de 34 mensen op de wachtlijst was de gemiddelde CES-D score bij de voormeting 21,6 (sd=8,6) en bij de nameting 21,6 (sd=10,0). Deze scores tonen aan dat de cursistengroep gemiddeld een grotere verbetering in depressieve klachten heeft dan de wachtlijstgroep. De voorlopige conclusie van de onderzoekers over de effectstudie is dan ook dat op korte termijn de cursus In de put, uit de put voor 55-plussers effectief is in het verminderen van depressieve klachten. Resultaten op langere termijn zijn nog niet bekend (Haringsma e.a. 2001). Dezelfde Leidse onderzoeksgroep heeft ook gekeken naar een bredere groep cursisten, dus niet alleen naar degenen die deelnemen aan de effectstudie. De voor- en nameting van in totaal 143 cursisten ziet er als volgt uit. Bij cursisten met de DSM-IV diagnose major depressie (n=82) was de gemiddelde CES-D score bij de voormeting 31,5 (sd=8,7) en direct na afloop van de cursus 16,3 (sd=7,5). Bij cursisten met subklinische klachten (minor depression; n=61) was de gemiddelde CES-D score bij de voormeting 21,2 (sd=9,5) en na afloop van de cursus 11,4 (sd=4,9). Op basis van deze bredere groep cursisten wordt geconcludeerd dat alle cursusgroepen onmiddellijk na afloop van de cursus gemiddeld aanzienlijk zijn verbeterd. De aanwezigheid van een major depressie heeft geen invloed op deze uitkomsten (Haringsma e.a. 2001). Onderzoek bij Amerikaanse jongeren Clarke en anderen (1995, 2001) hebben een aantal onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van de cursus voor jongeren. In twee studies werd onderzocht of deze interventie het ontstaan van depressieve stoornissen bij adolescenten met milde depressieve klachten kan voorkomen. In de eerste studie (Clarke e.a. 1995) werden 150 adolescenten met milde depressieve klachten geworven op middelbare scholen en vervolgens willekeurig toegewezen aan de experimentele conditie (de cursus; n=76) ofwel aan de controleconditie (care as usual; n=74). Na 12 maanden werd het percentage adolescenten dat een depressieve stoornis had gekregen, vergeleken in de twee condities. In de experimentele conditie bleek 14,5% een depressieve stoornis gekregen te hebben, in de controleconditie 25,7% (p<.05). De tweede studie had een vergelijkbare opzet als de eerste studie, alleen zijn de respondenten niet geworven via school, maar via een grote health 20 TRIMBOS-INSTITUUT