Buurtnetwerk Zorg MSP procedurebeschrijving Versie 7 29-04-2014 Ontwikkeld door: Kernteam MSiP Ellen Moolenaar, wijkverpleegkundige/zichtbare schakel MSiP
Inhoudsopgave 1. Inleiding 2 2. Buurtnetwerk Zorg 3 3. Werkwijze Buurtnetwerk Zorg 4 4. Privacy 6 Bijlage 1: Deelnemerslijst BNZ 7 Bijlage 2: Aanmeldformulier BNZ of Zichtbare Schakel 9 Bijlage 3: Frailtylijst 10 Bijlage 4: Format casusbeschrijving SAMPC 12 Bijlage 5: Kernpunten Lezing mw. Van Boven dd. 31-10-2011 13 1
1. Inleiding In de wijk MSP bestaat er sinds 2009 een samenwerkingsstructuur tussen hulpverleners in de wijk; Meer Samen in Praktijk (MSiP; www.msip.nl). Vanuit deze brede samenwerking in de wijk was er behoefte aan meer samenwerking tussen zorg en welzijn gericht op mensen in een kwetsbare positie. Daarnaast is er vanuit de gemeente de opdracht om buurtgericht te werken in de wijken in Heerlen. Deze samenwerkingsstructuur wordt ook opgezet in de wijk Molenberg per januari 2013. In deze procedure staat beschreven welke deelnemers er zijn en welke werkwijze er is afgesproken, aangevuld met een stroomdiagram voor de wijze van aanmelden en terugkoppelen. 2
2. Buurtnetwerk Zorg Het Buurtnetwerk Zorg (BNZ) is een multidisciplinair overleg voor zorgwekkende casussen in de wijk Molenberg. Het gaat met name om mensen die in een kwetsbare positie verkeren. Het BNZ vindt een keer per maand plaats. In dit BNZ is er de mogelijkheid om casuïstiek waar meerdere hulpverleners bij betrokken zijn te bespreken. Doel van het BNZ is om de lijnen tussen hulpverleners zo kort mogelijk te houden en overleggen die plaatsvinden over cliënten zo veel mogelijk te beperken tot het BNZ. Op deze manier wordt de zorg- en hulpverlening zo goed mogelijk afgestemd op de behoefte en hulpvraag van de cliënt. De wijkverpleegkundige, ook wel Zichtbare Schakel (ZS) genoemd, organiseert dit maandelijks overleg en zit het voor. De ZS verzamelt alle casussen en maakt hier ook verslaglegging van. Het BNZ bestaat uit een vast aantal hulpverleners (zie bijlage 1), met daarnaast de mogelijkheid om de hulpverleners die betrokken zijn bij een casus incidenteel uit te nodigen. Voorafgaand aan ieder BNZ melden betrokken hulpverleners de casuïstiek aan bij de ZS volgens de gezamenlijk afgesproken werkwijze die staat beschreven in het volgende hoofdstuk. De ZS maakt vervolgens een indeling voor de agenda. Omdat er vaak hulpverleners bij een casus betrokken zijn, die niet perse het gehele BNZ aanwezig hoeven zijn, zal de ZS de volgorde van de opgemaakte agenda ook aanhouden. De deelnemers in het BNZ zijn zich ervan bewust dat er rekening gehouden moet worden met de privacy van de cliënten. Hier wordt ook rekening mee gehouden bij het uitnodigen van hulpverleners en opstellen van de agenda. In bijlage 5 staat er meer uitgelegd over de richtlijnen die gehanteerd worden in het kader van de privacy. 3
3. Werkwijze Buurtnetwerk Zorg Door de hulpverleners (zie deelnemerslijst, bijlage 1) die deelnemen aan het Buurtnetwerk Zorg wordt de volgende werkwijze gehanteerd. 1. De hulpverlener maakt zich zorgen over de (gezondheids)situatie van een cliënt en wenst afstemming met andere hulpverleners in de wijk. (Bv. als er meerdere zorgverleners betrokken zijn bij een casus, of als een situatie dreigt te escaleren). Een hulpmiddel om een niet-pluis gevoel beter in kaart te krijgen is de frailtylijst (zie bijlage 3). De betreffende cliënt wordt hierover geïnformeerd. 2. De casus wordt aangemeld bij de ZS. Dit gebeurt per e-mail met het ingevulde aanmeldformulier (bijlage 2). Het aanmeldformulier helpt om een compleet beeld te krijgen van de casus. De ZS opent de casus. 3. De ZS brengt in kaart wat de problematiek/hulpvraag is en welke hulpverleners betrokken zijn. Zij beschrijft dit in een casusbeschrijving waarin zij onderbouwt waaruit de zorg van de hulpverlener bestaat (bijlage 4). Dit doet zij op basis van informatie via diverse bronnen: aanmeldformulier, frailtylijst, mondelinge informatie van betrokken hulpverleners. Indien nodig brengt ZS een huisbezoek bij de cliënt en inventariseert de problematiek/hulpvraag. 4. De ZS zet de casus op de agenda voor het eerstvolgende BNZ. Zij nodigt de vaste groep hulpverleners van het BNZ uit (bijlage 1) via e-mail. In deze mail vermeldt zij welke casussen (naam, adres en geboortedatum) op de agenda staan. Bij de volgorde van de agenda wordt rekening gehouden met de verschillende hulpverleners, zodat zij niet het gehele BNZ aanwezig hoeven te zijn. 5. In het BNZ spreken de betrokken hulpverleners af: 1) wie welke actie onderneemt; 2) wie de zorg rondom de client coördineert. De ZS leidt het gesprek en neemt de afspraken (acties & coördinator) op in de casusbeschrijving (bijlage 4). De ZS houdt een parallellijst bij van alle cliënten die besproken zijn. 6. Zo lang de casus open is, koppelen de betrokken hulpverleners (per mail of telefonisch) terug aan de ZS welke acties zij hebben ondernomen. De ZS verwerkt ook deze acties in de casusbeschrijving. 4
7. Indien de problematiek rondom een casus is afgerond zal de ZS deze casus afsluiten, en wordt de cliënt van de agenda van het BNZ verwijderd. Indien afstemming gewenst blijft, plaatst de ZS de cliënt opnieuw op de agenda. Dat wil niet zeggen dat er dan geen hulpverlener meer betrokken Hieronder is een stroomdiagram bijgevoegd waar de procedure duidelijk staat beschreven. Schema: Stroomdiagram werkwijze BNZ Hulpverlener heeft nietpluis gevoel over cliënt Meerdere hulpverleners zijn betrokken bij cliënt Hulpverlener meldt cliënt aan bij ZS (middels aanmeldformulier). Casus geopend ZS inventariseert: - probleem/hulpvraag - welke hulpverleners zijn betrokken ZS maakt een casusbeschrijving (indien nodig wordt een huisbezoek afgelegd) ZS zet client op agenda BNZ & nodigt hulpverleners uit ZS lost het probleem op In BNZ wordt afgesproken (actiebesluitenlijst): - Wie onderneemt welke actie? - Wie is coördinator? - Hulpverleners voeren acties uit - Terugkoppeling aan ZS Casus wordt afgesloten 5
4. Privacy In het kader van de privacy-wetgeving worden binnen het BNZ drie principes gevolgd: motiveren, informeren en documenteren. Hieronder volgt een beschrijving. * gebaseerd op Lezing Mw van Boven (bijlage 5) A. Motiveren: Als een hulpverlener overweegt om informatie over een cliënt met andere hulpverleners te delen, moet de hulpverlener zichzelf drie vragen stellen: 1) Moet je informatie delen of kan het ook een tandje minder (subsidiariteit) 2) Staat je handelen in verhouding met het probleem (proportionaliteit) 3) Is het delen van informatie de meest geschikte maatregel (doelmatigheid) B. Informeren: Op het moment dat de hulpverlener van het BNZ besluit om informatie met andere hulpverleners te delen, moet er naar gestreefd worden de cliënt hiervan op de hoogte te brengen. Er zijn twee varianten: - toestemming vragen - cliënt informeren In principe vraagt de hulpverlener toestemming. Gaat de cliënt niet akkoord, dan informeert de hulpverlener de cliënt over de vervolgstappen die gezet worden. In sommige gevallen kan de hulpverlener besluiten om informatie te delen met een andere professional zónder medeweten van de cliënt. Hier moet de hulpverlener een duidelijke reden voor hebben (bv. bescherming van de cliënt of andere betrokkenen). De beweegredenen moeten dan helder zijn (Zwitsers Zakmes, zie bijlage 5). C. Documenteren: Zodra een zorgverlener zich zorgen maakt over een cliënt, moeten alle zorgen en vervolgstappen zorgvuldig gedocumenteerd worden. Let op! Het gaat hier niet alleen over het noteren van de acties die gezet zijn. Belangrijker is dat wordt gedocumenteerd waaróm iemand werd aangemeld voor het BNZ: Waaruit bestonden de zorgen? Wat de aanleiding was om zich zorgen te maken? Op basis van welke bevindingen waren de zorgen gebaseerd? 6
Het BNZ heeft een aantal instrumenten waarin de hulpverlener dit kan objectiveren en documenteren: frailtylijst, aanmeldingsformulier, casusbeschrijving, actiepunten. De ZS zorgt ervoor dat de relevante argumentatie staat beschreven in de casusbeschrijving. De overige hulpverleners zijn zélf verantwoordelijk voor een goede documentatie over de reden van aanmelden (waaruit bestond de zorg en op welke bevindingen was dit gebaseerd) D. Correspondentie & methode van informatiedeling: Met betrekking tot correspondentie en inzien van cliëntgegevens zijn de volgende zaken afgesproken in het BNZ. De ZS heeft als enige hulpverlener zicht in alle casussen. De casusbeschrijvingen bestaan voornamelijk uit bevindingen van hulpverleners. Alleen indien het noodzakelijk is voor het oplossen van het probleem, geven de hulpverleners inzicht in eerder gestelde diagnoses. Dit gebeurt tijdens het BNZ of bilateraal. De casussen (naam, adres, geboortedatum) worden door de ZS rondgemaild zodat hulpverleners kunnen nagaan of de cliënt bij hun bekend is. De mail gaat alleen naar de groep vaste hulpverleners (bijlage 1), tenzij bekend is dat een hulpverlener betrokken is bij een bepaalde cliënt. De casusbeschrijvingen worden niet rondgemaild, maar worden tijdens het BNZ toegelicht door de ZS. 7
Bijlage 1 Naam Functie en Organisatie Mailadres Telefoon Zichtbare Schakel Voorzitter BNZ Meander Thuiszorg Zichtbare Schakel Meander Thuiszorg Manager HbH Meander Thuiszorg Zorgtraject begeleider dementie Meander Thuiszorg PTB Meander PTB Meander SPV Meander Thuiszorg Maatschappelijk Werk Alcander Ouderenadviseur Alcander Opbouwwerk MSP Alcander Wijkagent Politie Limburg Zuid Wijkagent Politie Limburg Zuid Wijkagent Politie Limburg Zuid Huisarts De Kasteellaan Stuurgroep BZ Huisarts De Kasteellaan Huisarts De Kasteellaan Huisarts De Kasteellaan Praktijkondersteuner De Kasteellaan Wijkbeheerder Woonpunt Relatiebeheerder Weller Woonconsulent Voorzorg Fysiotherapeut Maastrichtstraat en Kasteellaan SPV Mondriaan Volwassenzorg Wijkteam Heerlen Noord SPV Mondriaan Volwassenzorg Wijkteam SPV Mondriaan Volwassenzorg Wijkteam Heerlen Noord SPV Mondriaan Ouderenzorg 8
Vangnet Radar Teamleider Regenboog Sevagram Zorgcoordinator Sevagram Thuiszorg 9
Bijlage 2 Aanmeldformulier BNZ of Zichtbare Schakel Naam bewoner Geb. Datum Datum melding Adres bewoner Tel. Nr. Bewoner Aard van problem Naam Melder Reden van aanmelden Betrokken hulpverleners (voor zover bekend) Tel. Nr. Melder Is bewoner op de hoogte dat deze informatie gedeeld wordt met andere hulpverleners? Coordinator van de casus 10
Bijlage 3 Frailtylijst MSiP Naam bewoner Geb. Datum Datum melding Adres bewoner Tel. Nr. Bewoner Contact wijkverpleging ellenmolenaar@mgzl.nl 06-42939022 loesmarkowski@mgzl.nl 06-42493825 p/a Kasteellaan 51 Betreft Melding Naam Melder Tel. Nr. Melder Somatisch (lichamelijk) Observatie: Algemene indruk van de gezondheid 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1) Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een 1 staat voor heel slecht, en een 10 staat voor uitstekend, wat zou dat cijfer dan zijn? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1-6=1 7-10=0 2) Bent u de afgelopen 6 maanden veel afgevallen zonder dat u dat wilde? Ja 1 Nee 0 3a) Bent u momenteel ergens voor in behandeling? 3b) Gebruikt u 4 of meer verschillende soorten medicijnen? Ja 1 Nee 0 Ja 1 Nee 0 ADL/HDL Observatie Persoonlijke verzorging: lichaamsgeur, kleding, mager etc 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1) Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen? Ja 0 Nee 1 2) Kunt u zichzelf geheel zelfstandig verzorgen? (eten, toiletbezoek, aan- uitkleden)? Ja 0 Nee 1 3) Kunt u geheel zelfstandig huishoudelijke werkzaamheden verrichten (koken, schoonmaken, klusjes)? Ja 0 Nee 1 Maatschappelijk a/ Observatie Woning: vies, onveilig, koud/warm, huisdieren 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b/ Observatie Sociale omgeving: mensen over de vloer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1) Als u een rapportcijfer tussen de 1 en de 10 zou moeten geven voor de tevredenheid over uw daginvulling op dit moment, wat is dat cijfer dan? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1-6=1 7-10=0 2) Ontvangt u zorg en/of hulp van familie/vrienden? Ja 1 Nee 0 3) Heeft u zorgen rond uw inkomen en/of betalingen? Ja 1 Nee 0 4) Heeft u hulp nodig bij het op orde brengen van uw administratie? Ja 1 Nee 0 Psychisch/Soc-Emotioneel Observatie gedrag: onrustig, apatisch, snel geprikkeld, verward 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1) Als u een rapportcijfer tussen de 1 en de 10 zou moeten geven voor de tevreden met uw leven op dit moment, wat zou dat cijfer dan zijn? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1-6=1 7-10=0 2) Mist u wel eens mensen om u heen? Ja 1 Soms 1 Nee 0 3) Bent u wel eens bang? Ja 1 Soms 1 Nee 0 4) Heeft u klachten over uw geheugen? Ja 1 Soms 0 Nee 0 11
Communicatief a/ Observatie: hoe komt iemand uit z n woorden, hardhorendheid? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b/ Observatie: hoe is de indruk van het zien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1) Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht ziet? Ja 1 Nee 0 2) Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht hoort? Ja 1 Nee 0 Het kan nodig zijn om hierover met meerdere disciplines te spreken. Geeft u hier toestemming voor? Ja/Nee datum: - - Totaal punten. 12
Bijlage 4 Client Geb. datum Melder Datum Huisbezoek Ja/Nee Casusbeschrijving aan de hand van SAMPC model Somatisch ADL/HDL Maatschappelijk Psychisch/Sociaal-emotioneel Communicatief 13
Bijlage 5 Privacy in de keten - Lezing Mw. Van Boven 31-10-2011 Vanwege Europese wetgeving rondom Privacy zullen professionals in Nederland anders met privacy om moeten gaan. Drie paragdigmaverschuivingen 1. Treedt uit je eigen discipline (zorg, sociaal, werk, woning, etc) 2. Handel als je je zorgen begint te maken (ipv als je je ernstig zorgen maakt) 3. Informeer je cliënt over de actie die je gaat ondernemen (ipv toestemming vragen) Mantra: MOTIVEREN & DOCUMENTEREN Hoe kun je beoordelen of je info met anderen mag/moet delen? Zwitsers zakmes: 1) Subsidiariteit: Moet je zo handelen (informatie delen) of kan het ook een tandje minder? 2) Proportionaliteit: Staat je handelen (informatie delen) in verhouding met het probleem? 3) Doelmatigheid: Is het de meest geschikte maatregel (informatie delen)? Hoe ga je om met informeren van de cliënt? Je moet de client informeren over de acties die je onderneemt. Toestemming vragen is niet hetzelfde als informeren Je kunt bijvoorbeeld aangeven dat je de gegevens van deze client gaat delen met een andere professional, en je geeft hierbij de reden. De cliënt hoeft het er niet mee eens zijn en kan vervolgens redenen geven waarom hij of zij denkt dat je het niet moet doen. Je kunt die redenen laten meewegen in je besluit om gegevens te delen. Uitzondering: Wanneer kun je gegegevens delen zonder informeren? Bv. inventariseren welke andere professionals ook bij deze cliënt komen. Dit kan in de volgende gevallen: Voorkomen van strafbare feiten Belang bescherming van de betrokkene (voor multidisciplinair overleg meest relevant) Belang rechten & vrijheden van anderen Mocht het tot een zaak komen, wat wil de rechter weten? Waarom heeft u gegevens gedeeld om dat moment? MOTIVEREN & DOCUMENTEREN Kon u dat op dat moment in alle redelijkheid inschatten? 1. Waarom maak je je zorgen? Wat zie je bij de cliënt? Wat hoor je van anderen? 2. Welke acties heb je ondernomen? 14
Hoe kun je je indekken? Motiveren en documenteren (dossiervorming): 1. Waarom maak je je zorgen? (Wat zie je bij de cliënt? Wat hoor je van anderen? Kortom: Wat is je niet-pluis gevoel en waarom? Alleen een conclusie volstaat niet) 15