Regionale, Transmurale Afspraken ten behoeve van de implementatie van de NOAC s bij patiënten met atriumfibrilleren (RTA AF-NOAC s) Ziekenhuis / regio : ZGT voor de regio Almelo, Hengelo e.o. Inhoud 2 Aanleiding 2 Doelstelling 2 Werkwijze 2 Werkgroep 3 Afkortingen 3 Begeleiding en Moderatie 3 Bronnen 4 ZGT RTA AF-NOAC s 6 NOAC Behandel en Begeleiding Stappenplan 10 Indicatiestelling, contra-indicaties, doseringen en gebruik NOAC s 10 Beleid (electieve) ingrepen en operaties 11 Beleid en overleg bij acute situaties 12 Interactiebeleid 12 Antistolling checklist 13 Flowcharts
Regionale, Transmurale Afspraken ten behoeve van de implementatie van de NOAC s bij patiënten met atriumfibrilleren (RTA AF-NOAC s) Aanleiding De Leidraad begeleide introductie NOAC s (november 2012) stelt voorwaarden aan de prescriptie van de NOAC s 1) waaraan ook de vergoeding door de zorgverzekeraar is gekoppeld. Als ziekenhuis dient er een bloedingsprotocol beschikbaar te zijn en dienen er regionale, transmurale voorschrijf-, behandel en begeleidingsafspraken gemaakt te worden. Alleen door een specialist voorgeschreven NOAC s komen, op artsenverklaring, voor vergoeding in aanmerking. Intussen is ook de NHG-standaard atriumfibrilleren (augustus 2013) verschenen waarin de NOAC s besproken worden. Huisartsen mogen NOAC s voorschrijven maar dat wordt (ook herhaalreceptuur) vooralsnog niet vergoed. 1) Voor NOAC mag ook DOAC (Directe Orale Anti Coagulantia) gelezen worden. Doelstelling Uitgangspunt is dat het patiënten-belang en de veiligheid bij de introductie en implementatie van de NOAC s gewaarborgd is. Door middel van geprotocolleerde Regionale, Transmurale Afspraken (RTA) tussen de 2e en 1e lijn wordt het verwijzen, de voorlichting aan de patiënt en het praktisch gebruik (behandeling en begeleiding) van de NOAC s bij patiënten met atriumfibrilleren (AF) in het ZGT voor de regio Almelo en Hengelo e.o. in afstemming met de betrokken partijen uit de 1 e lijn geregeld en onderling goed op elkaar afgestemd (RTA AF-NOAC s). Werkwijze In een werkgroep bijeenkomst op 02-10-2014 zijn aan de hand het initiële concept protocol (v0, 17-09-2014) de werkafspraken rondom het insturen, voorschrijven en begeleiden van AF patiënten die mogelijk voor een behandeling met een NOAC in aanmerking komen in een draft stappenplan omschreven. Op basis van verkregen feedback tijdens deze bijeenkomst en later ingestuurde input vanuit de werkgroep is het draft AF-NOAC s protocol ZGT (v1, 03-11- 2014) opgesteld. Tijdens een daarop volgende meelees- en reviewronde zijn op basis van de ingestuurde feedback aanpassingen gemaakt. Hieruit is versie 2 ontstaan (v2, 27-11-2014); deze is voor finale goedkeuring weer naar de werkgroep gestuurd. Op basis van de verkregen input en stroomlijning met de uitgangspunten, zoals beschreven in de LSKA versie 2, betreffende het casemanagement rondom het gebruik van NOAC s, is de definitieve versie van deze RTA AF-NOAC s opgesteld (v3, 23-01-2015). Werkgroep De werkgroep bestond uit relevante vertegenwoordigers vanuit de 1e en 2e lijn: ZGT: Dhr. A.P. Slootweg, cardioloog (initiator en voorzitter) Dhr. dr. R.W.L.M. Niessen, klinisch chemicus, vertegenwoordiger TD Medlon Dhr. H.G.J. Oldenhof, ziekenhuisapotheker Dhr. H.W. Nijmeijer, neuroloog Dhr. dr. B.W. Schot, internist-hematoloog Mw. N. Wekamp-Bokdam, relatiebeheerder Bureau ZGT lijn 1-2 Huisartsen/HAP Mw. A. Willems, huisarts, Medisch Centrum de Oliphant te Goor (voor de regio Hengelo) Dhr. R.J. Verburg, huisarts, Huisartsenpraktijk t Dijkhuis te Borne (voor de regio Hengelo) Dhr. J.A. van Soest, huisarts kaderhuisarts CVRM, Huisartsenpraktijk L.S.V. te Nijverdal (voor de regio Almelo) Dhr. G.H.M. Koekkoek, huisarts, Huisartsenpraktijk Joosten en Koekkoek te Denekamp (voor de regio Dinkelland) Stadsapotheek Mw. Y. van Remmerden-Gleis, apotheker, Apotheek Tuindorp te Hengelo ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 2
Afkortingen AF = Atriumfibrilleren HA = Huisarts ZH = Ziekenhuis ic het ZGT Apo = Openbare Apotheek TD = Trombosedienst EUB = Eerste Uitgave Begeleiding TUB = Tweede Uitgave Begeleiding NOAC = Non-VKA Orale Anti Coagulantia of Nieuwe Orale Anti Coagulantia VKA = Vitamine K antagonist Zapo = Ziekenhuis Apotheek Specialist: in de meeste gevallen een cardioloog of neuroloog; kan in voorkomende gevallen ook een internist, neurochirurg of orthopeed zijn. Begeleiding en Moderatie De begeleiding van de werkgroep en de moderatie van de bijeenkomst werd uitgevoerd door het onafhankelijke Platform RIT. (Zie ook www.rit.nu) - Gijs Tenthof - drs. Marc H.J. Houbiers Bronnen - Leidraad begeleide introductie NOAC s (nov. 2012), (http://www.orde.nl/overoms/nieuws/leidraad-voor-zorgvuldige-introductie-nieuwe-antistollingsmiddel.html) - NHG-Standaard Atriumfibrilleren (NHG standaard M79, tweede partiële herziening, aug. 2013) (https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaardatriumfibrilleren-tweede-partiele-herziening#note-54) - Bloedingsprotocol ZGT, o Acute bloedingen tijdens antistollinggebruik (ZGT), document-id: 94080808 (Versie 1, Map 02 Toedienen) o Peri-operatief antistollingsmanagement deel 2. Antistolling anders dan met trombocyten aggregatieremmers (dd 14-3-2012). - Hematologieklapper Leiden (http://www.hematologieklapper.nl) - Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (versie 2, aug. 2014), (http://www.fnt.nl/media/docs/stuurgroep/lskaaug2014.pdf) - ACTA-richtlijn 2013: Beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antitrombotische behandeling. (Appendix 1, PhD thesis - Oral antithrombotics and dentistry: Current state of affairs and guideline proposal. D.E. van Diermen, 2013) - ESC guideline AF (ESC guideline AF 2010/focused update 2012) (https://www.nvvc.nl/media/richtlijn/33/2012_guidelines_focused_update_atrial_fi b_ft.pdf) - Use of the CHA 2 DS 2 -VASc and HAS-BLED Scores to Aid Decision Making for Thromboprophylaxis in Nonvalvular Atrial Fibrillation (http://circ.ahajournals.org/content/126/7/860/t2.expansion.html) - Afspraken Apotheek-Huisarts-Trombosedienst regio Twente 2014 (Wie doet wat in de praktijk, versie mrt-14) - De productinformatie (SmPC en bijsluitertekst) van de in Nederland geregistreerde NOAC s - Regionale Richtlijn Antistolling Haaglanden. (http://transmuralezorg.nl/images/antistolling/2014_02_05_regionale_richtlijn_anti stollingsdoc._def._webversie3.pdf) - Werkafspraak Nieuwe Orale anticoagulantia (NOAC) van de Isala klinieken te Zwolle (herziende versie feb. 2014) (http://www.mccklik.nl/system/ckeditor_assets/attachments/255/werkafspraak_no AC_jan2013.pdf) ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 3
Regionale, Transmurale Afspraken ten behoeve van de implementatie van de NOAC s bij patiënten met atriumfibrilleren (RTA AF-NOAC s) - ZGT RTA AF-NOAC s - Bij een patiënt is atrium fibrilleren (AF) vastgesteld en gedocumenteerd (ECG, Ritmestrook, Holter). De Huisarts (HA) verwijst patiënt voor verdere evaluatie. Volgens de vigerende richtlijnen (NHG standaard M79, augustus 2013 en ESC guideline AF 2010/focused update 2012) dienen patiënten met antistolling behandeld te worden volgens de CHA 2 DS 2 -VASc score. De NHG standaard en de ESC richtlijn verschillen enigszins. Vanuit de cardiologie wordt antistolling geïndiceerd bij een CHA 2 DS 2 -VASc score van 1 of meer, tenzij die ene factor het vrouwelijk geslacht is. De NHG standaard hanteert het volgende schema: - Adviseer orale anticoagulantia aan alle vrouwen > 65 jaar en alle mannen > 75 jaar. - Bespreek met mannen van 65 tot 75 jaar zonder cardiovasculaire comorbiditeit (zeldzaam) dat het voordeel van antitrombotische medicatie mogelijk niet opweegt tegen het nadeel. Voor de antithrombotische behandeling bij atriumfibrilleren is geen plaats meer voor Acetylsalicylzuur wegens een te gering benefit/harm voordeel. Een ander verschil tussen NHG richtlijn en de ESC richtlijn is de voorkeur voor VKA (vitamine K antagonist) van de NHG en de voorkeur voor een NOAC (non-vka oral anticoagulatia) van de ESC. De werkgroep kiest in navolging van de ESC richtlijn voor een voorkeur voor een NOAC. Een door een huisarts voorgeschreven NOAC komt vooralsnog niet voor vergoeding in aanmerking; hiervoor is een recept en artsenverklaring van een specialist nodig. Hoe dan verantwoord en snel tot het juiste antistollingsbeleid te komen: - Verwijs patiënt via FAX of E-verwijzing; - Voeg hierbij de documentatie van het atriumfibrilleren bij; - Vermeld boven aan de FAX/E-verwijzing : Spoedverwijzing antistollingsbeleid AF, <3 werkdagen of prescriptie zonder voorgaand polibezoek ; - Vermeld bij voorkeur dat u nog niet gestart bent met antistollingstherapie. In deze verwijsbrief vermeldt u: - een recente nierfunctie (niet ouder dan 8 weken) zo nodig dus patiënt dezelfde dag bloed laten prikken (s.v.p. dan ook Hb/Ht, en TSH mee laten bepalen). Cardiologie ZGT: - Regelt ofwel een polibezoek binnen 3 dagen of schrijft na controle nier- en leverfunctie en beoordeling van het ECG een recept uit en faxt dat naar de apotheek waarvan de patiënt zijn medicatie wenst te betrekken. NB: Bij vragen of voor overleg kunt u contact opnemen met de dienstdoende cardioloog in Almelo of Hengelo ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 4
Actuele en toegankelijke telefoonnummers cardiologie (dienstdoende cardioloog) Almelo - Dienstdoende cardioloog Almelo: 0546 694129 - Huisartsenlijn Almelo: 0546 693908 Hengelo - Dienstdoende cardioloog Hengelo (tijdens kantooruren): 074 2905204 - Spoedlijn Hengelo (gedurende kantoortijden): 074 2905970 Trombosedienst Medlon - Postadres: Trombosedienst Medlon (ZGT), Geerdinksweg 141, 7555 DL Hengelo - Fax: (088) 463 3301 - E-mail: trombosedienstzgt@medlon.nl - - Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling voor de eerste- en tweedelijnszorg (LSKA, versie 2) In deze RTA AF-NOAC s zijn de uitgangspunten betreffende het casemanagement rondom het gebruik van NOAC s, zoals beschreven in de LSKA versie 2, zoveel als mogelijk verwerkt. Over het casemanagement rondom de NOAC staat in de LSKA o.a. dat: De voorschrijvende arts verantwoordelijk is voor de afweging die resulteert in het starten met de NOAC, voor een zorgvuldige informatievoorziening aan de patiënt en voor rapportage aan andere zorgverleners betrokken bij de behandeling van de patiënt. Ook is de voorschrijvende arts verantwoordelijk voor aanpassingen in de dosering in het geval van bijvoorbeeld nierfunctiestoornissen. Indien het behandelaarschap stopt is de voorschrijvende arts verantwoordelijk voor een adequate overdracht van taken en verantwoordelijkheden. Daarnaast speelt de apotheker een belangrijke rol bij de medicatie- en interactiebewaking. De apotheker is o.a. verantwoordelijk voor het actuele medicatie overzicht, voor informatievoorziening aan patiënten en de overdracht van medicatiegegevens aan de verschillende ketenpartners. Daarnaast speelt de apotheker een belangrijke rol bij het controleren van het juiste gebruik van de voorgeschreven medicatie en interacties met andere geneesmiddelen. In onderhavige RTA AF-NOAC s worden deze taken en verantwoordelijkheden o.a. omschreven in het NOAC Behandel en Begeleiding Stappenplan. Verder is hierin afgesproken dat de apotheker een de novo NOAC patiënt voor (complicatie) registratie, middels het reguliere formulier van de bestaande regionale ketenzorg werkafspraken (tussen de HAT), bij de TD aanmeldt. Op basis van de medicatie- en interactiebewaking meldt de apotheker interacties aan de TD en wordt bij contra-geïndiceerde medicatie overleg met de voorschrijvende arts gepleegd. ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 5
NOAC Behandel en Begeleiding Stappenplan Stap Verantwoordelijk Opmerkingen 1 Insturen op (verdenking) ritmestoornis: AF antistolling met NOAC? Huisarts Verwijzing via fax / E- verwijzing o.v.v.: Spoedverwijzing antistollingsbeleid AF, < 3 werkdagen of prescriptie zonder voorgaand polibezoek (Vermeld bij voorkeur dat u nog niet gestart bent met antistollingstherapie.) Fax-nummer: 0546-693345 CHA2DS2-VASc en HAS-BLED Acuut Bij kort bestaan ritmestoornis (< 48 uur) en/of hemostatische instabiliteit altijd contact met de dienstdoende cardioloog, voordat de patiënt wordt ingestuurd*. Niet Acuut Verwijzing middels fax / e-verwijzing voor reguliere afspraak HA maakt o.b.v. totaal beeld van patiënt, verwachting rondom therapietrouw en korte check contra-indicaties al een inschatting of patiënt geschikt is voor behandeling met een NOAC Dit ook o.b.v. CHA 2 DS 2 -VASc en evt. HAS-BLED Indien recent en bekend in de verwijzing vermelden/ meesturen**: ECG, Ritmestrook Nierfunctie (egfr) en Creat. (mits max. 8 wkn. tevoren bepaald) Hb/Ht TSH 2 Indicatiestelling NL-NOAC's.doc 3 1 e Voorschrift en artsenverklaring HA / Specialist Specialist Evt. ook meesturen: trombocyten Na en K Glucose Leverwaarden (gamma GT en ALAT) Nieuw geïndiceerde patiënt - Zie de diverse SmPC s en bijsluiterteksten van de in NL beschikbare NOAC s voor meer informatie: o (contra-)indicaties o doseringen o gebruik NOAC o interacties o bijwerkingen o etc. Duur artsenverklaring*** en voorschrift is voor 1 jaar - Specialist geeft aan patiënt mee: o recept NOAC**** (voor 1 jaar) o artsenverklaring o NOAC patiënteninformatie o (NOAC) controle ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 6
Zie voor ZN-formulier: https://www.zn.nl/znformulieren/farmacie/ NB: Gebruik alleen de laatste beschikbare versie! 4 Bij overzetting VKA è NOAC NOAC therapie kan o.a. worden toegepast: - bij patiënten bij wie een VKA niet kan worden gebruikt door intolerantie of allergie, co-morbiditeit, comedicatie of andere redenen - bij patiënten die niet goed instelbaar zijn met VKA en/of een labiele INR hebben. Specialist / TD afspraak***** voor over ½ jaar (incl. evt. bepalen nierfunctie) - De behandelend specialist bespreekt: doel en duur van de behandeling, motivatie, belang van therapietrouw, melden van evt. bijwerkingen en wat te doen bij bloedingen****** Overgang op geleide van INR (< 2) en volgens afspraken (protocol) met de TD Algemeen - Specialist doet verzoek aan TD tot overzetten van VKA è NOAC Gebruik hiervoor vooralsnog huidig TD aanvraagformulier; daarop nadrukkelijk zichtbaar vermelden: overzetten VKA è NOAC! - Specialist legt verdere procedure uit en verwijst patiënt naar Apo en TD - Specialist geeft aan patiënt mee: o recept NOAC**** (voor 1 jaar) o artsenverklaring o o NOAC patiënteninformatie (NOAC) controle afspraak voor over ½ jaar (incl. evt. bepalen nierfunctie*****) o zie ook bij 3 - Patiënt levert recept af bij Apo Apo - Geeft patiënt EUB NOAC - Legt patiënt verdere procedure uit (pas stoppen VKA/starten NOAC op aanwijzing TD) - Verwijst patiënt eveneens naar TD TD - TD begeleidt de patiënt (incl. stopmoment van VKA) en bepaalt INR - Indien INR < 2,0 dan geeft TD aan patiënt door dat gestart kan worden met NOAC - TD registreert overzetting VKA naar NOAC in patiëntdossier - Melding TD à Apo Apo - Apo doet evt. dubbele check bij patiënt (start NOAC) 5 Informeren 1 e lijn Specialist De specialist informeert de HA - Specialist stelt de HA binnen 1 wk. via een reguliere HA-brief op de hoogte van de patiënt en de nieuwe behandeling 6 1 e Uitgifte voor max. 15 dgn. (EUB) Apotheek De apotheker: - checkt recept en artsenverklaring - checkt dosering - checkt nierfunctie - 1 e uitgifte begeleiding (EUB) ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 7
1 In de regio Twente bestaan hierover ketenzorg werkafspraken tussen Apo- HA-TD. werkafspraken ketenzorg apotheek huisar 2 Gebruik hiervoor onderstaand formulier NOAC formulierzgt Trombosedienst Medlon 7 Vervolguitgifte (max. 3 mdn.) Apotheek - meldt 1 de novo NOAC patiënt middels formulier 2 aan bij de TD (incl. startdatum) voor registratie - controle of patiënt medicatie verdraagt (interactiebewaking), interacterende medicatie melden bij TD via faxbericht - speciale aandacht voor therapietrouw en melden evt. bijwerkingen en bloedingen - bij aflevering contra-geïndiceerde medicijnen melden en zn. contact met voorschrijver, indien geen alternatief wordt de TD geïnformeerd NB: - Bij start NOAC, zonder eerdere antistolling: directe start NOAC - Bij eerder gebruik ASA: stop ASA en directe start NOAC - Bij overzetten VKA naar NOAC: zie bij 4 De apotheker doet: - vervolguitgifte begeleiding (evt. TUB) - checkt compliance, motivatie 8 Vervolguitgifte voor 3 mnd. Apotheek - Evt. herhaalde uitgifte begeleiding 9 (NOAC) Controle na 6 mnd. Specialist/TD De specialist: - NOAC controle***** Andere controles o.b.v. - evt. nierfunctie controle onderliggend AF/CV probleem - (NOAC) afspraak***** voor over ½ jaar (nierfunctie, voor hernieuwde artsenverklaring en recept) 10 Vervolguitgifte voor 3 mnd. Apotheek - Checkt compliance en motivatie 11 Vervolguitgifte voor 3 mnd. Apotheek - Checkt compliance en motivatie 12 (NOAC) Controle na 1 jaar Specialist/TD De specialist: - NOAC controle 1) Andere controles o.b.v. - checkt nierfunctie onderliggend AF/CV - hernieuwde artsenverklaring probleem - nieuw recept - verwijzing naar HA? 13 Vervolg behandeling en begeleiding Specialist à HA 1) zie ook onder ***** - HA neemt behandeling en controle over bij stabiele en goed ingestelde AF patiënt INDIEN voorschrijven van een NOAC (incl. vergoeding) door HA mogelijk is. * Later via fax / e-verwijzing (i.v.m. verwijsbrief en informatie). ** Hoeft niet indien ZH inzage/koppeling heeft. *** De INR en egfr-waarde hoeven niet meer ingevuld te worden; echter het voorschrijven van een NOAC aan een verzekerde dient plaats te vinden overeenkomstig de Leidraad die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen is aanvaard. NB: Per 01-07-2014 is er één formulier voor alle NOAC s, die in Nederland kunnen worden voorgeschreven. ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 8
**** Op recept dient te staan: indicatiestelling en nierfunctie (i.v.m. de dosering). De Leidraad geeft de volgende aanbeveling: Nierfunctiewaarde op recept (recente egfr-bepaling, d.w.z. < 6 maanden geleden, en datum van bepaling) Indicatie voor gebruik van NOAC (controle dosering). Gestopte (antistollings-)medicatie vermelden (bijv. VKA s of clopidrogel) met reden. Bij switchen van VKA naar NOAC, laatste INR waarde (fenprocoumon) of datum stoppen acenocoumarol en startdatum NOAC. NB: Indien recept of artsenverklaring niet correct en/of compleet is: bel de voorschrijvende specialist uit het ZGT. ***** Belangrijk voordeel van de NOAC s is dat deze niet regulier gecontroleerd hoeven te worden op biologische activiteit, zoals de VKA s dat wel moeten. Er zijn echter wel enkele belangrijke aandachtspunten. - Een jaarlijkse nier- en leverfunctie controle: o bij ongecompliceerd AF o bij Apixaban en Rivaroxaban - Een half-jaarlijks controle dient plaats te vinden bij gebruik van een NOAC: o bij Dabigatran o patiënten met GFR 30-60 ml/min, o patiënten ouder dan 75 jaar of fragiel - Bij een chronische nierinsufficiëntie (GFR < 30 ml/min) wordt geadviseerd een NOAC niet voor te schrijven. ****** Indien patiënt een NOAC niet goed verdraagt of last heeft van bijwerkingen / bloedingen of de nierfunctie verslechtert kan overwogen worden de dosering te verlagen, een andere NOAC te kiezen of omzetting van NOAC à VKA. NB. Zie hiervoor ook de SmPC s van de beschikbare NOAC s. Protocol: omzetting NOAC à VKA - Specialist meldt patiënt aan bij TD middels stoprecept en regulier TD formulier en schrijft daarop omzetting NOAC à VKA. - Patiënt gaat met recept naar apotheek; EUB VKA en verdere reguliere begeleiding. - TD regelt de verdere omzetting en informeert de patiënt wanneer de NOAC gestopt moet worden (bij INR > 2.0). - Patiënt levert evt. restant NOAC in bij de apotheek. ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 9
Indicatiestelling, contra-indicaties, doseringen en gebruik NOAC s Zie hiervoor: - De SmPC s en bijsluiterteksten van de in Nederland geregistreerde NOAC s - Het in het ZGT vigerende bloedingsprotocol - Leidraad begeleide introductie NOAC s (nov. 2012) NB 1) Speciale aandacht voor: - nierfunctie - juiste indicatiestelling en dosering - co-morbiditeit - polifarmacie - interacties (antistolling) - therapie(on)trouw NB 2) Indien de patiënt een NOAC niet verdraagt of last heeft van bijwerkingen / bloedingen of de nierfunctie verslechtert kan overwogen worden de dosering te verlagen, een andere NOAC voor te schrijven OF omzetting NOAC à VKA****** NB 3) Eventuele bijwerkingen en bloedingen dienen bij de voorschrijvende specialist gemeld te worden. De initieel voorschrijvende arts is verantwoordelijk voor de juiste indicatiestelling, dosering en eventuele interacties. NB 4) Bij twijfel altijd overleg met de initiërende voorschrijver Beleid bij (electieve) ingrepen en operaties Het beleid rondom (electieve) ingrepen en operaties wordt beschreven in het ZGT protocol Peri-operatief antistollingsmanagement deel 2 Antistolling anders dan met trombocyten aggregatieremmers (dd 14-3-2012). Het beleid bij bloedingscomplicaties wordt beschreven in het ZGT protocol Acute bloedingen tijdens antistollingsgebruik (dd 23-10-2013) In deze protocollen staat o.a.: Beleid rondom electieve ingrepen; Beleid en overleg bij acute situaties 1) (ook SEH / Huisartsenpost); Hoe te handelen in geval van calamiteiten c.q. bloedingscomplicaties ; Wanneer wel een wanneer niet laboratoriumtesten uitvoeren; Welke testen in welke situaties noodzakelijk en zinvol zijn. 1) Zie hiervoor o.a. ook de Werkafspraak Nieuwe Orale anticoagulantia (NOAC) Hoofdstuk: Beleid bij acute operaties bij gebruik van NOAC s van de Isala klinieken te Zwolle (herziende versie feb. 2014) Zie ter informatie ook: - Leidraad begeleide introductie NOAC s (nov. 2012) Bij opname in ziekenhuis - Openbare apotheek (Apo) zorgt dat relevante informatie bij ziekenhuisapotheek komt - TD heeft inzagerecht ziekenhuisapotheek geregeld Ontslag na opname in ziekenhuis - Na opname: ziekenhuis(apotheek) stuurt de Apo een fax. De actuele en interacterende medicijnen worden door de Apo aan de TD gemeld. - Als de aanvrager de NOAC heeft gestopt na opname in ziekenhuis geeft de HA dit door aan de TD middels fax. ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 10
Beleid en overleg bij acute situaties NB: Beoordeel patiënten op een NOAC gelijk aan alle andere patiënten op antistolling! 1), 2) Richtlijn Huisartsenposten en tandartsen bij calamiteiten Huisartsenposten Lichte tot milde bloeding - geen spoed: 1. lokale hemostase maatregel toepassen 2. hechten indien nodig 3. patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is 4. overleg met ziekenhuis en patiënt insturen als bloeding niet stopt 5. goede afspraken maken in geval van nabloeding 6. Indien bloedingsrisico geweken: normale dosis NOAC en thrombocytenaggregatie hervatten 7. Vit K antagonist eventueel op geleide INR hervatten Ernstige bloedingen - spoed (alle zichtbare bloedingen gepaard gaande met een systolische bloeddruk 90 mmhg): 1. overleg met ziekenhuis 2. patiënt insturen Achtergrondinformatie: - VKA heeft als antagonist vitamine K-druppels. - Fenprocoumon heeft lange halfwaardetijd, NOAC s en acenocoumarol hebben vergelijkbare, kortere halfwaardetijd. - Antidota (antilichamen) voor NOAC s zijn niet beschikbaar. 1) O.a. gebaseerd op de Regionale Richtlijn Antistolling Haaglanden. (http://transmuralezorg.nl/images/antistolling/2014_02_05_regionale_richtlijn_antistollingsdoc._def._webversie3.pdf) 2) Zie voor meer informatie o.a. ook de Werkafspraak Nieuwe Orale anticoagulantia (NOAC) Hoofdstuk: Beleid bij acute operaties bij gebruik van NOAC s van de Isala klinieken te Zwolle (herziende versie feb. 2014) Voor tandartsen 3) gelden veelal dezelfde afspraken - bij lichte tot milde bloedingen de afspraken 1-5 - bij ernstige bloedingen dezelfde als voor de Huisartsenposten. 3) Zie eveneens de ACTA-richtlijn 2013: Beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antitrombotische behandeling. (Appendix 1, PhD thesis - Oral antithrombotics and dentistry: Current state of affairs and guideline proposal. D.E. van Diermen, 2013) ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 11
Interactiebeleid Interacties (pluis/niet pluis) altijd melden bij de initiërende voorschrijver (en apotheker); deze draagt zorg voor verdere afhandeling en evt. melding. Bij twijfel altijd overleg met de initieel voorschrijvende arts. Dit geldt ook voor bloedingen onder NOAC gebruik. Interacties 1. Combinatie OAC Thrombocytenaggregatieremmer (VKA TAR). Alleen vit K antagonisten worden gecombineerd; NOAC s niet. 2. Interacties Apixaban - Azolen (antimycotica) ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIVproteaseremmers zoals ritonavir à stijging van de plasmaconcentratie van apixaban (remming cyp 3a4). - rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) à lagere plasmaconcentraties van apixaban (inductie cyp 3a4) 3. Interacties Dabigatran - ciclosporine, itraconazol en ketoconazol (systemisch) tacrolimus, posaconazol, kinidine, amiodaron, verapamil, ticagrelor en claritromycine (P-glycoproteïne remmers, stijging concentratie) - Rifampicine, carbamazepine, fenytoïne of sint-janskruid (P-glycoproteinieinductoren-verlaging concentratie). Proteaseremmers. Ulcerogeen effect, zoals SSRI's, SNRI's, prostaglandinesynthetaseremmers, dextranen en corticosteroïden. 4. Interacties Rivaroxaban Azolen (antimycotica) ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIVproteaseremmers zoals ritonavir à stijging van de plasmaconcentratie van rivaroxaban (remming cyp 3a4). rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) à lagere plasmaconcentraties van rivaroxaban (inductie cyp 3a4) De meest actuele status kan de apotheker tevens controleren op basis van informatie uit de geldende G-Standaard ; zie ook het Farmacotherapeutisch Kompas (www.fk.cvz.nl). Zie tevens de diverse SmPC s van de beschikbare NOAC s. Antistolling checklist De volgende combinaties van antistollingsmiddelen kunnen zinvol zijn: LMWH en TAR Fondaparinux en TAR LMWH en VKA (gedurende instelfase VKA) Fondaparinux en VKA (gedurende instelfase VKA) VKA en TAR De volgende combinaties van antistollingsmiddelen zijn niet zinvol en dienen vanwege de toename van bloedingscomplicaties te worden vermeden: NOAC en TAR LMWH en fondaparinux LMWH en NOAC LMWH en VKA (bij INR 2x > 2,5) Fondaparinux en NOAC Fondaparinux en VKA (bij INR 2x > 2,5) NOAC en VKA (bij INR > 2,0) Combinatie van 3 TAR s tegelijkertijd Verder zijn in diverse protocollen en in de wetenschappelijke literatuur meerdere tabellen en lijsten over dit onderwerp beschikbaar. Houd je aan de geldende landelijke richtlijnen of eventueel andere regionale/lokale afspraken hieromtrent. Uiteindelijk is het de verantwoordelijkheid van de voorschrijvende arts te checken welke combinaties van antistolling wel/niet gebruikt kunnen worden. ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 12
Flowcharts P Patiënt S Specialist HA Huisarts TD Trombosedienst A Apotheker Proces bij nieuwe patiënten met behandelindicatie NOAC s Proces bij overzetten VKA è NOAC: HA S S S A A A Indicatiestelling NOAC Nieuwe patiënt Artsenverklaring en 1 e voorschrift Geef aan patiënt mee: o recept NOAC (voor 1 jaar) o ingevulde artsenverklaring o controle afspraak voor over ½ jaar (incl. (evt.) bepalen nierfunctie) o speciale aandacht voor therapietrouw, melden evt. bijwerkingen en beleid bloedingen Informeren huisarts (HA) De HA is binnen 1 wk via een reguliere HA-brief op de hoogte van de behandeling 1 e uitgifte voor max. 15 dgn. (EUB) o check recept en artsenverklaring o check nierfunctie en dosering o 1 e uitgifte begeleiding en medicatiebewaking (EUB) o speciale aandacht voor therapietrouw, melden evt. bijwerkingen en beleid bloedingen Indien de novo NOAC patiënt o meld de patiënt aan bij de TD 1 e Vervolguitgifte o voor max. 3 mdn. o evt. 2 e uitgifte begeleiding (TUB) o check compliance en motivatie Vervolguitgifte voor 3 mdn. o check compliance en motivatie S TD (NOAC) Controle na ½ jaar o evt. nierfunctie controle o afspraak voor over ½ jaar A A S Vervolguitgifte voor 3 mdn. o check compliance en motivatie Vervolguitgifte voor 3 mdn. o check compliance en motivatie Controle na 1 jaar o nierfunctie controle o hernieuwde artsenverklaring o nieuw recept o indien mogelijk terugverwijzing naar HA HA S S S P P TD A Indicatiestelling NOAC Patiënt in zorg bij Trombosedienst Overzetten VKA è NOAC o staakbericht VKA s naar TD o verzoek tot overzetten aan TD o verwijs patiënt naar Apo en TD Geef aan patiënt mee: o recept NOAC (voor 1 jaar) o ingevulde artsenverklaring o controle afspraak voor over ½ jaar (incl. (evt.) bepalen nierfunctie) o hernieuwde aandacht voor therapietrouw, melden evt. bijwerkingen en beleid bloedingen Informeren huisarts (HA) De HA is binnen 1 wk via een reguliere HA-brief op de hoogte van de behandeling Patiënt naar Apotheek o 1 e uitgifte NOAC (EUB), zie hiernaast: 1 e uitgifte o leg patiënt verdere procedure bij TD uit (stoppen VKA / starten NOAC) o verwijs patiënt naar TD Patiënt naar TD voor omzetting Trombosedienst begeleidt de patiënt bij omzetting Fenprocoumon TD begeleidt de patiënt (incl. stopmoment van VKA) en bepaalt INR Indien INR < 2: melding TD à patiënt: starten NOAC Melding TD à Apo TD sluit dossier Acenocoumarol TD begeleidt de patiënt (incl. stopmoment van VKA) Na 48u stoppen kan patiënt volgende ochtend met NOAC starten Melding TD à Apo TD sluit dossier Apotheek begeleidt verdere uitgiften NOAC o begeleiding NOAC-gebruik conform hiernaast staand schema vanaf: 1 e vervolguitgifte 432NL15PR07942-01 14-07-2015 15.ELI.21.136 ZGT RTA AF-NOAC s (v3, 23-01-2015) 13