Werken met het ketenprogramma CVRM Praktijkinformatie Zorgprogramma CVRM voor huisartsen en praktijkondersteuners www.rohamsterdam.nl
Inhoud 1. AAN DE SLAG MET CVRM!... 3 2. KETENPARTNERS... 3 3. WAT DOET DE ROHA?... 3 4. CHECK: VOLDOET U AAN DEZE 4 VOORWAARDEN?... FOUT! BLADWIJZER NIET GEDEFINIEERD. 5. WANNEER KAN EEN PATIËNT WEL EN NIET DEELNEMEN?... 5 6. OP WELKE MANIER IS DE FINANCIERING GEREGELD?... 6 7. WELKE PATIËNTGEGEVENS WORDEN VASTGELEGD IN HET KIS?... 7 8. MEER INFORMATIE EN AANMELDING... 7
1. Aan de slag met CVRM! In deze folder vindt u informatie ter voorbereiding aan deelname aan het ketenzorgprogramma CVRM. In het kort Bij dit ketenzorgprogramma worden afspraken gemaakt over de taakverdeling tussen huisarts, POH-S (praktijkondersteuner) en andere zorgverleners. De huisarts blijft eindverantwoordelijk in het zorgproces. 2. Ketenpartners In het ketenzorgprogramma voor CVRM werken samen: huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten, het laboratorium en specialisten van de regionale ziekenhuizen t.w. het OLVG (incl. voormalig SLAZ), het BovenIJ Ziekenhuis en het Slotervaart Ziekenhuis. 3. Wat doet de ROHA? De ROHA begeleidt praktijken bij het organiseren en bewaken van de kwaliteit van de ketenzorg door regelmatig scholing aan te bieden en te zorgen dat er up-to-date werkafspraken en protocollen zijn. Met de ketenpartners diëtisten en specialisten maken we afspraken over inhoudelijke samenwerking, wijze van verwijzing en consultatie. Daarnaast organiseren we bijeenkomsten georganiseerd om u en uw POH-S kennis en expertise te laten delen met specialisten en ketenpartners. Medewerkers van de ROHA bezoeken uw praktijk tenminste één keer per jaar om vragen te bespreken en feedback te geven. U ontvangt van ons vanuit het Keten Informatie Systeem (KIS) Caresharing een voortgangsrapportage.
4. De instapvoorwaarden? Overweegt u om mee te doen aan het ketenzorgprogramma CVRM? Check of u aan onderstaande voorwaarden voor deelname voldoet. 1. Uw praktijk heeft een ketenzorgcontract DM2 met de ROHA afgesloten. Het ketenzorgprogramma DM2 verloopt tenminste 1 jaar goed, oftewel de dataset is op orde. 2. U heeft de primaire (VVR=verhoogd vasculair risico) en secundaire (HVZ = hart- en vaatziekten) CVRM-patiënten in kaart gebracht en ICPC gecodeerd. 3. Als de huisarts de CVRM-zorg samen met een praktijkondersteuner doet, beschikt deze over voldoende formatie-uren (circa 6 uur POH-s per week per normpraktijk). Deze praktijkondersteuner is minimaal POH-s gecertificeerd om te participeren binnen de ketenzorg of is binnen 2 jaar na de start van de keten gecertificeerd. 4. Binnen de praktijk heeft in ieder geval de POH-s en daarnaast tenminste één huisarts voor de start van het programma de volgende scholingen gevolgd: o de Aan de slag CVRM -scholing van de ROHA o de NHG STIP-cursus CVRM o een gecertificeerde cursus Begeleiding stoppen met roken Aanmelden kunt u doen via het aanmeldformulier Zorgprogramma CVRM (zie bijlage).
5. Inclusiecriteria patiënten in de CVRM-keten. Een patiënt kan deelnemen aan het programma in onderstaande situatie: Of: Primaire preventie (VVR= verhoogd vasculair risico): met de ICPC codering K86, K87 of T93 kan een patiëntenbestand uit het HIS worden gehaald via de OZIS-ketenzorgkoppeling (ongeacht leeftijd). patiënt < 70 jaar met verhoogd ( 10%) 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ, die op grond van extra risicofactoren een indicatie voor medicamenteuze behandeling krijgt. Of: Secundaire preventie (HVZ = hart- en vaatziekten): met de ICPC codering K74, K75, K76, K89, K90.03, K92.01 en K99.01 kan een patiëntenbestand uit het HIS worden gehaald via de OZIS-ketenzorgkoppeling (ongeacht leeftijd). Patiënten kunnen instromen wanneer zowel het risicoprofiel en de dataset volledig zijn. En: de huisarts de hoofdbehandelaar is. Bij patiënten die onder jaarlijkse controle bij de specialist (mn cardioloog) zijn, maar waarbij de huisartsenpraktijk de leefstijl en medicatie begeleiding verricht, is de huisarts hoofdbehandelaar. Alleen bij behandeling door de specialist voor hypertensie of hypercholesterolemie mag de huisarts geen hoofdbehandelaar zijn. In het KIS wordt een notitie gemaakt voor welke aandoening de patiënt een jaarlijkse controle bij de specialist heeft. Ook wordt met de patiënt besproken of deze ziekenhuis controle nog nodig is. Een patiënt kan NIET deelnemen als: De behandeling voor cardiovasculair risicomanagement plaatsvindt in de 2 e lijn, dus als de specialist de hoofdbehandelaar is. De patiënt diabetes mellitus, type 2 heeft (en al of niet deelneemt aan het DM2- ketenzorgprogramma). Er sprake is van ernstige comorbiditeit waarbij geregelde zorg niet mogelijk of gewenst is. Dit geldt onder andere bij (zeer) kwetsbare ouderen en patiënten met een beperkte levensverwachting. Deelname aan het ketenzorgprogramma niet verstandig is vanwege persoonlijke omstandigheden. De patiënt aangeeft onvoldoende meerwaarde te ervaren door aan het programma deel te nemen. In overleg met de huisarts kan dan worden besloten om te stoppen. De patiënt niet verschijnt op de afgesproken controles (no show protocol). Naar het oordeel van de huisarts er een andere oorzaak is waardoor de patiënt niet deel kan nemen.
6. Op welke manier is de financiering geregeld? Hoe wordt de CVRM-zorg gefinancierd? Er is sprake van een integraal tarief. De huisartsenpraktijk en de diëtist worden betaald op basis van een contract met de ROHA. Consultaties bij de specialist of kaderarts worden ook vanuit het integrale tarief bekostigd. De zorggroep ontvangt een vergoeding voor begeleiding en overhead. De vergoeding voor de praktijk geldt voor alle contacten (telefoon, consult en visite) van de praktijk in het kader van CVRM zorg, bij patiënten die deelnemen aan het zorgprogramma. Verrichtingen zoals een enkel-arm index, het maken van een ECG, Holter en 24 uursbloeddrukmeting zitten niet in de integrale bekostiging. Deze kunnen wel apart gedeclareerd worden. Wat valt onder het eigen risico van een patiënt? Medicatie Laboratoriumonderzoek ECG-onderzoek en andere onderzoeken buiten de huisartsenpraktijk Behandeling door een fysiotherapeut Als de patiënt een aanvullende verzekering heeft afgesloten kunnen behandelingen door een fysiotherapeut mogelijk wel vergoed worden.
7. Welke patiëntgegevens worden vastgelegd in het KIS? Minimale dataset Aan het einde van het kalenderjaar is van 80% van alle primaire en secundaire patiënten de volgende informatie geregistreerd: Aantal patiënten bekend met VVR en HVZ binnen de gehele praktijk Hoofdbehandelaar HVZ historie Jaartal van start behandeling voor VVR of HVZ (begindatum van episode) Risicoschatting (indien bekend) Bloeddruk gemeten, afgelopen jaar Body Mass Index bekend Lipidenprofiel is bepaald (Totaal cholesterol/hdl/ldl/triglyceriden en Cholesterol ratio), afgelopen 3-5 jaar Nierfunctie (MDRD/eGFR) Nuchter glucose gemeten Rookstatus bekend en advies stoppen met roken gegeven aan rokers Alcoholgebruik vastgelegd Mate van beweging gecontroleerd en beweegadvies gegeven Voedingspatroon is in kaart gebracht en voedingsadvies gegeven Medicijngebruik (lipidenverlagend/bloedverdunnend) Griepvaccinatie Aanwezigheid van reumatoïde artritis De dataset voor Achmea is beperkt tot drie indicatoren, te weten: LDL gemeten (afgelopen 3-5 jaar) Rookstatus bekend Bloeddruk gemeten (afgelopen jaar) Van het gehele patiëntenbestand zal ongeveer 6-10% vallen onder primaire preventie. Bij secundaire preventie zal dit ongeveer 4-6% van de praktijkpopulatie zijn. 8. Meer informatie en aanmelding Aanmelden voor het ketenzorgprogramma CVRM? Dit kunt u als huisarts doen via het aanmeldformulier Zorgprogramma CVRM, zie de Checklist en aanmelding CVRM op onze website. U kunt ook een afspraak maken via de bureau-coördinator van de ROHA: Lara Stojanovic: lstojanovic@rohamsterdam.nl of 020 3445717 (maandag en dinsdag van 9.00-16.00 uur en woensdag en donderdag van 9.00-13.30 uur).
De ROHA heeft vier CVRM ketenzorgmedewerkers. U kunt ze rechtstreeks mailen voor een afspraak. Naam David Koetsier Xavier Hofman Erica Knödler Evelien Maarsen Functie Kaderarts HVZ Kaderarts HVZ Projectleider CVRM Coördinerend POH e-mail dkoetsier@rohamsterdam.nl xhofman@rohamsterdam.nl eknoedler@rohamsterdam.nl emaarsen@rohamsterdam.nl Bijlage: - Checklist en Aanmelding Zorgprogramma CVRM
Aanmeldformulier voor deelname aan Zorgprogramma CVRM Gegevens Praktijk Naam praktijk Naam huisarts(en) Naam POH-S Praktijkbezoek ROHA gewenst Gesprek met kaderarts gewenst Verwachtte start CVRM Datum: Uren POH-S formatie voor CVRM, normpraktijk: 6 uur/week Voldoet aan instapvoorwaarden uit de Praktijkinformatie CVRM Welke scholing heeft huisarts in de afgelopen 2 jaar op CVRM gebied gevolgd? Welke scholing heeft POH-S in de afgelopen 2 jaar op CVRM gebied gevolgd? OZIS ketenzorg koppeling Eerdere deelname aan CVRM zorg Pilot ROHA ACT GEZ Uitdraai patiënten VVR met Bijvoegen (zonder namen) medicatie en HVZ uit HIS Praktijkgrootte VVR met medicatie zonder DM HVZ zonder DM Aanmelding ingevuld door Aanmeldformulier opsturen naar info@rohamsterdam.nl