Pagina 1 van 8 Inventarisatieformulier Lijfrenteverzekering en/of Bancaire Lijfrenterekening zelfstandige 1. Doel van deze inventarisatielijst Deze inventarisatie heeft als doel inzicht te verschaffen in de te nemen stappen om uw financiële situatie bij lang leven cq. pensioen op het gewenste peil te houden. Wij verzoeken u het formulier zo compleet mogelijk in te vullen en waar nodig aan te vullen met verdere relevante informatie en bijlagen. Met de verstrekte informatie zullen wij vertrouwelijk omgaan en alleen gebruiken om een passend advies te geven inzake uw Lijfrenteverzekering en/of Bancaire Lijfrenterekening. Wij, Hoeksche Advies, verklaren dat wij adviesdiensten voor de consument verrichten in de zin van de Wet op het Financieel Toezicht. 2. Relatiegegevens U Uw partner Geslacht Man Vrouw Man Vrouw Volledige naam (voorletters & achternaam) Woonadres Postcode en plaats Afwijkend postadres Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (mobiel) Ja, nl.. Ja, nl... E-mailadres Geen Ja, nl.. Geen Ja, nl.. Geboortedatum Nationaliteit Burgerservicenummer (BSN) Bankrekeningnummer
Pagina 2 van 8 Burgerlijke staat Ongehuwd/Alleenstaand Gehuwd gem. van goederen Gehuwd huw. voorwaarden Geregistreerd partnerschap Samenwonend met contract Samenwonend zonder contract Gescheiden Weduwe/Weduwnaar Ongehuwd/Alleenstaand Gehuwd gem. van goederen Gehuwd huw. voorwaarden Geregistreerd partnerschap Samenwonend met contract Samenwonend zonder contract Gescheiden Weduwe/Weduwnaar Gezinsleden Aantal:.. gezinsleden, nl. Naam Geslacht Geboortedatum Thuiswonend 1 M V - - Ja 2 M V - - Ja 3 M V - - Ja 4 M V - - Ja 5 M V - - Ja Bent u in het bezit van: Testament Voogdijregeling U Uw partner Ja Ja Ja Ja Heeft u specifieke hobby s (bv. motorrijden, klimsport)? Ja, nl.... Ja, nl. 3. Gezondheid Lengte Gewicht Roker Zo nee, heeft u ooit gerookt? Hoe beoordeelt u uw gezondheidssituatie? Ja Ja, gestopt per Uitstekend Goed Voldoende Matig Slecht Anders, nl. Ja Ja, gestopt per Uitstekend Goed Voldoende Matig Slecht Anders, nl.
Pagina 3 van 8 Bent u om medische redenen beperkt in het uitoefenen van uw beroep of werk? Ja Staat u onder controle of behandeling van een huisarts, specialist of een psycholoog of u heeft in de Ja afgelopen 12 maanden een specialist of een psycholoog bezocht? 4. Beroep & Werkzaamheden Beroep Functie Nevenberoep Genoten opleiding HBO opleiding Ja Specificatie werkzaamheden aangeduid in procenten: Administratieve zaken Verkoop Commercieel Handenarbeid Totaal 5. Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam Rechtsvorm Eigendom Ja Oprichtingsdatum Website Bezoekadres 6. Inkomen Geschatte winst uit onderneming komend jaar Brutowinst vorig jaar Brutowinst 2 jaar terug Brutowinst 3 jaar terug 7. Vermogenspositie Eigen woning Ja Indien ja: WOZ waarde woning
Pagina 4 van 8 Hypotheek Hoofdsom Rente % Soort Naam geldverstrekker Begindatum Einddatum Lening 1:... %... Lening 2:... %... Lening 3:... %... Kapitaalverzekering(en) Gekoppeld aan hypotheek? Ja Soort Bij leven Bij overlijden Gemengd Verzekerd bedrag Einddatum Naam verzekeraar Gekoppeld aan hypotheek? Ja Soort Bij leven Bij overlijden Gemengd Verzekerd bedrag Einddatum Naam verzekeraar Overlijdensverzekering Gekoppeld aan hypotheek? Ja Soort Gelijkblijvend Lineair dalend * Verzekerd bedrag Einddatum Naam verzekeraar Gekoppeld aan hypotheek? Ja Soort Gelijkblijvend Lineair dalend * Verzekerd bedrag Einddatum Naam verzekeraar Rekeningen Soort Naam Bank Bedrag Rente / Rendement Spaarrekening Beleggingsrekening Schuldenrekening Soort Spaarrekening Beleggingsrekening
Pagina 5 van 8 Naam Bank Bedrag Rente / Rendement Schuldenrekening Overige bezittingen Omschrijving (boot, tweede woning etc.) 1. 2. 3. Waarde 1.. 2.. 3.. 8. Bestaande pensioen- en lijfrentevoorzieningen Heeft u pensioen opgebouwd via uw Ja vorige werkgever? Indien ja: Soort Ouderdomspensioen Partnerpensioen Soort regeling Middelloon Beschikbare premie Kapitaal/Rente Ingangsdatum Heeft u een lijfrenteverzekering/-rekening? Ja Indien ja: Soort Oudedag Tijdelijke oudedag Nabestaanden Verzekerde rente Ingangsdatum 9. Toekomstige financiële situatie Mijn financiële situatie over de afgelopen 3 jaar was: Toereikend om de vaste lasten te dekken Ontoereikend om de vaste lasten te dekken, want: Ik kan mijn financiële situatie inschatten tot: aan mijn pensioen 15 jaar 10 jaar 5 jaar 1 jaar
Pagina 6 van 8 Inkomensschatting voor de toekomst U Uw partner blijft gelijk blijft gelijk waardevast (inflatie) waardevast (inflatie) daling daling stijging stijging Ik ga in de toekomst meer/minder werken U Uw partner blijft gelijk blijft gelijk meer meer minder minder Welke verandering verwacht u in de komende 5 jaar in uw persoonlijke situatie? Verhuizen Erfenis Ontvangen van een schenking Kinderen (Kinderwens / Studie) Inkomen (Andere baan, eigen bedrijf, met pensioen) Anders, namelijk 10. Kennis & Ervaring Wat weet u van fiscale en sociale wetgeving? Heel veel Genoeg Weinig Niets Wat weet u van uw pensioensituatie? Heel veel Genoeg Weinig Niets In welke mate volgt u wat er op de financiële markt gebeurt? Nooit 1 x per maand 1 x per week
Pagina 7 van 8 In welke mate bent u bekend met begrippen als Pensioen, AOW en ANW? Niet Matig Redelijk Goed 11. Risicobereidheid In welke mate is uw huidig inkomen voor u toereikend voor uw levensstijl? Ruim voldoende, we sparen flink Voldoende, we houden wat over Redelijk, we houden niets over Ontoereikend Verwacht u over voldoende middelen te beschikken om uw oudedagsvoorziening te kunnen bekostigen? Ja Gedeeltelijk Helemaal niet Geen idee Verwacht u over voldoende middelen te beschikken bij lang leven of vroegtijdig overlijden? Ja Gedeeltelijk Helemaal niet Geen idee Kunt u leven met financiële risico s? Ik accepteer onzekerheid en kan goed leven met financiële risico s Ik waag wel eens een gokje maar vermijd grote risico s Ik zoek altijd zoveel mogelijk zekerheid Bent u bereid uw uitgavenpatroon te verlagen in geval van financiële tegenvallers? Ik ben desnoods bereid mijn huis te verkopen Ik ben bereid mijn levensstijl naar beneden bij te stellen Beperkt, ik ben bereid om een keer minder op vakantie te gaan Geheel niet Waaraan moet uw pensioen voldoen? Ik ben bereid om op pensioendatum netto inkomen in te leveren t.o.v. mijn huidige situatie Ik wil op pensioendatum netto hetzelfde inkomen hebben t.o.v. mijn huidige situatie Ik wil op pensioendatum netto meer inkomen hebben
Pagina 8 van 8 Waarom wilt u een aanvullende pensioenverzekering/-rekening afsluiten?...... Vanaf welke leeftijd wilt u stoppen met werken om met pensioen te gaan?.jaar 12. Benodigde documenten Identiteitsbewijs Ja Uittreksel KvK Ja Jaarcijfers (afgelopen 2 jaar) Ja Jaaropgave hypotheek Ja Kopie polissen spaarverzekering Ja Jaaropgave pensioenoverzicht UPO (afgelopen 2 jaar) Ja