AANVRAAGFORMULIER pmjp Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie: Maatregel/Regeling: Projectnaam: Datum ontvangstbevestiging provincie: Docbase nr: Docbase nr: Paraaf ontvangst: Datum ontvangst bij DLGbetaalorgaan: SAS nr: Paraaf ontvangst: Aanvraag voor subsidieverlening op grond van het provinciaal Meerjaren Programma Landelijk Gebied Fryslân 20072013. Zorg ervoor dat het formulier volledig is ingevuld, ondertekend en dat alle noodzakelijke bijlagen zijn bijgevoegd, een incomplete subsidieaanvraag kan niet in behandeling worden genomen. Naam van het project: A. AANVRAGER A.1. Rechtsvorm van de aanvrager 1. Wat is de juridische vorm van de aanvrager? Particulier (Natuurlijk persoon) ga naar vraag 2 Rechtspersoon, te weten NV BV VOF Maatschap Vereniging Stichting Anders namelijk vul hier in hoe anders ga naar vraag 5 Overheid, te weten gemeente ga naar vraag 5 A.2. Gegevens aanvrager particulier 2. Naam en voorletters aanvrager 3. Geslacht aanvrager 4. Geboortedatum aanvrager Ga naar vraag 8 M V A.3. Gegevens aanvrager rechtspersoon of overheidsorganisatie 5. Naam (overheids)organisatie Gemeente Schiermonnikoog 6. Naam en voorletters contactpersoon S. Stamhuis 7. Functie contactpersoon binnen de (overheids)organisatie Gemeentesecretaris A.4. Adresgegevens aanvrager 8. Straat en huisnummer Nieuwe Streek 5 Postcode en plaats 9166 LX Postbus Postbus 20 Postcode en plaats 9166 ZP Schiermonnikoog Telefoonnummer / mobiel nummer 0519535050 Telefax 0519535059 Emailadres s.stamhuis@schiermonnikoog.nl Website www.schiermonnikoog.nl aanvraagformulier begraafplaats Got Tjark Pagina 1 03112010
A.5. Overige gegevens aanvrager 9. Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? a. Inschrijfnummer KvK b. Bedrijfsinformatie Kode nummer *) 10. Is aanvrager een agrarische onderneming? Beantwoord ook vraag 9a en 9b Voeg een gewaarmerkt uittreksel uit de Kamer van Koophandel of statuten bij *) Ga naar vraag 10 a. Inschrijfnummer KvK: b. BIK nummer:, relatienummer DR: 11. a. Voert de aanvrager als private partij een overheidstaak uit? b. Is er een uitvoeringsovereenkomst voor deze taak?*) 12. Is aanvrager/ betrokken bij een juridisch samenwerkingsverband in verband met dit project? *) ga naar vraag 12 Voeg kopie van deze uitvoeringsovereenkomst bij Voeg kopie van dit samenwerkingsverband bij A.6. Bankgegevens aanvrager 13. Naam bank BNG Adres Tenaamstelling rekening Gemeente Schiermonnikoog (post) bankrekeningnummer 285097946 A.7. Machtiging *) 14. Wordt aanvrager in het kader van deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? *) Stuur machtigingsverklaring mee ga naar vraag 18 15. NAW gegevens gemachtigde: Naam organisatie, indien van toepassing: Naam gemachtigde Straat en huisnummer Postcode en Woonplaats Telefoonnummer Emailadres 16. Geldt de machtiging ook voor de financiële afhandeling via de rekening van de gemachtigde? Vul onder vraag 17 de bankgegevens gemachtigde in ga naar vraag 18 17. Bank gegevens gemachtigde: Naam bank Adres Tenaamstelling rekening (post)bankrekeningnummer aanvraagformulier begraafplaats Got Tjark Pagina 2 03112010
B. PROJECTGEGEVENS B.1. Inhoudelijke projectgegevens 18. Naam project Renovatie begraafplaats Schiermonnikoog fase 2 19. Locatie waar het project wordt uitgevoerd: Plaats: Gemeente: Schiermonnikoog Schiermonnikoog 20. Doelstelling van het project. *) Veilig stellen funerair erfgoed waar (oud) bewoners, bezoekers, onderzoekers en toeristen informatie kunnen vinden. Verder is het een plek voor rust en reflectie. 21. Doelgroep van het project. *) (oud) inwoners, onderzoekers en bezoekers/toeristen 22. Wat levert het project concreet en meetbaar op? *) 23. Relevante gebiedsplannen/kaders en beleidsnota s *) Gerestaureerde grafmonumenten, funerair erfgoed, een in oude glorie hersteld kerkhof, en een website Gebiedskader Waddeneilanden 24. Voorgenomen startdatum project *) 1 oktober 2010 (dd/mm/jjjj) 25. Geplande einddatum project *) 1 juli 2013 (dd/mm/jjjj) Let op: in te vullen door de provincie! Indicatoren van het project Indicator Eenheid Aantal * POP * ILG * FYLG aanvraagformulier begraafplaats Got Tjark Pagina 3 03112010
B.2. Aanbesteding Lees eerst de toelichting goed!!! 26. Valt het project/ uw organisatie onder aanbestedingsregels? *), want overheid publiekrechtelijke instelling totale subsidie meer dan 50 ga naar vraag 29 26a. In welke categorie valt het project? *) werken leveringen diensten 26b. Wat is het aan te besteden bedrag? *), want aan te besteden bedrag valt onder drempelwaarde geen van voornoemde situaties is van toepassing, omdat 26c. Welke aanbestedingsbeleid zal worden gevolgd? *) 26d. Wordt bij dit project een verzoek tot ontheffing van aanbesteding aangevraagd? Europees Provinciaal Eigen, kopie aanbestedingsbeleid bijvoegen B.3. Vergunningen, verklaringen van geen bezwaar en andere wettelijke vereisten 27. a. Is voor het project een wijziging van het bestemmingsplan noodzakelijk? *) b. Zal deze wijziging tijdig worden vastgesteld? 28. a. Zijn er voor dit project vergunningen vereist? ga door met vraag 32 b. Zo ja, welke? 1. 2. 3. c. Zijn de vereiste vergunningen tijdig beschikbaar, d.w.z. bij de aanvang van desbetreffende vergunningplichtige activiteiten? 29. Is grondverwerving noodzakelijk t.b.v. de realisatie van dit project? 30. Is deze grondverwerving al gerealiseerd of zal deze gerealiseerd zijn vóór de geplande startdatum? 31. Wanneer zal de grondverwerving naar verwachting plaatsvinden?, toelichting ga door met vraag 30 ga naar vraag 32 ga naar vraag 30 ga naar vraag 32 (dd/mm/jjjj) aanvraagformulier begraafplaats Got Tjark Pagina 4 03112010
C. FINANCIËN C.1. Financiële projectgegevens 32. Wordt u als ondernemer aangemerkt voor de omzetbelasting? *) 33. Kunt u de BTW op dit project verrekenen? *) ga naar vraag 34 x (BTW compensatiefonds) 34. Overzicht van de Projectbegroting *) Projectkosten Restauratie funerair erfgoed en hekwerken Revitalisering hulsthaag Digitaal fotoarchief website content website historisch onderzoek t.b.v. website cursus onderhoud projectvoorbereiding en begeleiding BTW Zelfwerkzaamheid: uren x = Totale kosten Eventuele te verrekenen opbrengsten uit het Project Kosten () 23.800 6.000 2.000 9.000 4.700 7.500 450 5.000 + 58.450 35. Te declareren bedragen/ voorschotten bij Betaalorgaan per jaar *) 1 e jaar: 2011 2 e jaar: 2012 3 e jaar: 2013 zijnde 50 30 20 van de totale projectkosten 36. Is voor het project ook (andere) EUsubsidie aangevraagd? *), bij x 37. De aanvrager verklaart met betrekking tot de overige financiers voeg betreffende toezeggingen/aanvragen bij dat hun financiële bijdrage is aangevraagd dan wel toegezegd.*) aanvraagformulier begraafplaats Got Tjark Pagina 5 03112010
C.2. Financieel dekkingsplan Bijdragende instanties (zo mogelijk budgetten nader specificeren) Totale projectkosten (incl. / excl. BTW; zie vr. 33 en 34) *) Financieringsbedragen (in ) Totalen (in ) 58.450 van het totaal Aard van de toezegging #) Bijdragen private partijen (niet overheid) Bijdragen overheden (naast deze aanvraag) 1. eigen middelen 33.415 57 2. eigen uren (conform begroting) *) 3. zelfwerkzaamheid *) 7.500 13 4. subtotaal 40.915 1.Rijk; budget: 2. Provincie; budget:.. 3. Gemeente; naam: 4. Waterschap naam: 5. overigen als overheid aan te merken *) naam: 6.. naam: n.v.t. n.v.t. subtotaal 40.915 Totaal financiering (naast deze aanvraag) 40.915 Gevraagde pmjpfinanciering 17.535 30 n.v.t. Totaal financiering 58.450 #) aanvinken wat hier van toepassing is aanvraagformulier begraafplaats Got Tjark Pagina 6 03112010
C.3. pmjp financiering pmjpfinanciering (in te vullen door provincie) subtotaal Nat.overheid 1. POP; budget. n.v.t. 2. ILG; budget.. n.v.t. 3. FYLG; budget n.v.t. 4. PNB; budget n.v.t... n.v.t. 5.. n.v.t. Totaal pmjpfinanciering Totaal financiering D. BIJLAGEN De navolgende bijlagen zijn verplicht: 1. Projectomschrijving volgens leidraad met verplichte bijlagen (zie leidraad projectomschrijving) *) 2. Kopie van de toezeggingen/aanvragen van de bijdragen van de overige financiers *) In geval aanvrager eigen aanbestedingsrichtlijn volgt: 3. Kopie eigen aanbestedingsrichtlijn. Voorts is/ zijn bijgevoegd (aankruisen welke van toepassing zijn): *) Gewaarmerkt uittreksel uit de Kamer van Koophandel of statuten van de aanvrager *) Kopie van de door beide partijen ondertekende Uitvoeringsovereenkomst publieke taken Een door de aanvrager en gemachtigde ondertekende machtigingsverklaring *) Door deelgenoten ondertekende samenwerkingsovereenkomst *) Topografische kaart met locatie project *) Ingevulde deminimusverklaring *) Foto s nulsituatie *) E. ONDERTEKENING DOOR AANVRAGER OF DAARTOE GEMACHTIGDE De aanvrager verklaart: akkoord te zijn met het openbaar maken van persoonsgegevens*) alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt, bekend te zijn met de bepaling van additionaliteit van de EU en daarnaar te handelen *), niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn, bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de Kadersubsidieverordening behorende bij het pmjp Fryslân 20072013 *) zich bereid alle gewenste informatie te verschaffen aan de functionarissen die door de subsidieverstrekkers daartoe zijn aangewezen en mee te zullen werken aan controles. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend, Schiermonnikoog (plaats) 29 september 2010 (datum) (handtekening) S. Stamhuis (naam) Secretaris (functie) aanvraagformulier begraafplaats Got Tjark Pagina 7 03112010