MEMO Bijlage bij beleidsdocumentatie Zeeuwse risicobedrijven, De Balans Datum opstellen 15 juni 2012 Opsteller Gezien J.W. Vermeulen D. Willemse C. Maas P.D.Troost G. Wessel J. van Dixhoorn Voor: Veiligheidsregio Zeeland DT/MT Onderwerp: Aanbevelingen onderzoeksrapporten brand Chemie-Pack Moerdijk, rev. 1 In augustus 2011 zijn twee rapporten verschenen van verschillende instanties over de grote brand op 5 januari 2011 bij Chemie-Pack in Moerdijk. In februari 2012 is het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid openbaar gemaakt. Het gaat om de volgende onderzoeken: 1. het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV); 2. het rapport van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV); 3. het rapport van de Arbeidsinspectie. Uit deze rapporten zijn de aanbevelingen overgenomen en vertaald naar verbeteringen die bij de VRZ kunnen worden toegepast. In tabelvorm is vermeld of er actie nodig is en welke cluster verantwoordelijk is. Daarna zijn de relevante leermomenten verwerkt in een borgingsmatrix landelijke incidenten zodat de organisatie VRZ maar met name de beoogd Tactisch- en Operationeel managers de consequenties voor hun cluster terug kunnen vinden en hier uitvoering en prioritering aan kunnen geven bij het opstellen van hun jaarplannen. Daarnaast is er een Leerarena Moerdijk verschenen. Deze leerarena heeft als doel: het reflecteren op het eigen optreden en het inventariseren van leereffecten. Dit doel wordt bereikt door een bijeenkomst te organiseren met de operationele functionarissen die direct betrokken zijn geweest bij een incident en met brandweercollega s uit het land, de zogenaamde expert judgements. Op basis van de feitenanalyse en presentaties worden persoonlijke ervaringen, indrukken en professionele meningen rond een aantal thema s uitgewisseld. Hierbij wordt vanuit een brede context gekeken naar mogelijke leeropgaven: waardoor werd de brandweer geholpen bij het bestrijden van het incident, waardoor werd de brandweer gehinderd en wat heeft de brandweer gemist? Hiermee onderscheidt de leerarena zich van onderzoek, evaluatie en nazorgtrajecten. Deze zijn ook vertaald naar verbeteringen die bij de VRZ kunnen worden toegepast. Aanbevelingen uit leerarena Moerdijk Actie VRZ nodig? Wie? Operationele communicatie en informatie-uitwisseling: zorg middels netcentrisch werken voor adequaat dekkend informatiebeleid en informatiebeeld. Nee, LCMS is operationeel. Zorg wel voor voldoende oefeningen MOTO. Opleiden, trainen en oefenen Dubbelfuncties: herbezinning op het gegeven dat de (1e) compagniescommandant tevens de rol van OvD- Brandweerzorg in het CoPI vervult. GRIP: analyseer de wenselijkheid en de onwenselijkheid van het hanteren van verschillende gripniveaus bij betrokkenheid van meerdere regio s en soms zelfs meerdere provincies. Veiligheid personeel: Leidinggevenden dienen te zorgen voor persoonlijke bewustwording van de eigen veiligheid en gezondheid bij ingezet personeel en het toezien op naleving van voorschriften. Zorg voor goede arbeidshygiëne door bijvoorbeeld correcte en tijdige ontsmetting van ingezet personeel en hun (blus)kleding. Geregisseerde en gecoördineerde aflossing: overweeg een centraal geregisseerde en gecoördineerde aflossing volgens een vaste procedure in plaats van decentrale aflossing. Ruimte voor vakmanschap en improvisatie Creëer ruimte en steun voor improvisatie. Het hebben van een plan is geen doel op zich, minimale improvisatie door maximale Nee, Handboek Grootschalig Optreden 2010 versie 2.4 Nee, de Zeeuwse GRIP 2011 als onderdeel van het Regionaal Zeeuws Crisisplan is op 28 september 2011 vastgesteld. Wel landelijke discussie volgen (denk aan: GRIP5 en GRIP6). wordt vergroot (VRO). Daartoe kan ook gebruik worden gemaakt van de faciliteiten bij diverse bedrijven. Ja, verwerken in het Regionaal Zeeuws Crisisplan Ja, pas voor evaluaties zogenaamde leerarena s toe. Opleiden, trainen en oefenen Evaluatie Ism
voorbereiding. Een plan is geen handboek voor repressief operationeel optreden waarvan geen enkele afwijking mogelijk is. Creëer ruimte voor improvisatie op basis van het professionalisme van de overheidsfunctionaris. Situatiebewustzijn (Situational awareness) Ontwikkel Situational awareness. Om de tactiek en techniek van een inzet te bepalen, is het van belang dat er een goed beeld is van het incident. Wat is het voor incident en kan ik het aan? Wat ga ik doen, wat is mijn doel? Pas als je weet welk incident je bestrijdt, kun je de juiste middelen inzetten. Verruim de benadering bestrijdingsgebied. Al tijdens een incident zijn er meer effecten zichtbaar dan alleen wat zich afspeelt in het bron- en effectgebied. De brandweer dient daarom naar de brede impact van een incident te kijken. Organiseer onderzoek op het gebied van effectbestrijding. De huidige manier van effectbestrijding is het gecontroleerd uit laten branden. Het is goed om te kijken welke andere technieken er zijn. Daarnaast is er binnen Brandweer Nederland geen eenduidig beeld over uitbreiding voorkomen. Onzichtbaarheid creëert onduidelijkheid; duiding en beeldvorming in de media. Organiseer zichtbaarheid van de brandweer in de media. In de landelijke media moet iemand namens de brandweer zichtbaar zijn die duidt wat de brandweer aan het doen is. Pas social media toe in incident-, rampen- en crisiscommunicatie. Social media is een nieuw medium dat door de brandweer als instrument kan worden ingezet om informatie te krijgen, om duiding te geven en om zichtbaar te zijn voor zowel burgers als landelijke media. Meten is weten? Heroverweeg het waarschuwing- en alarmeringstelsel. Het huidige waarschuwings- en alarmeringsstelsel is bedacht en ontworpen in de jaren 80 op basis van de toen beschikbare kennis en bestaande maatschappelijke context. Creëer duidelijkheid over het meten en weten. Het is van belang nader te onderzoeken welke verwachtingen er onder bevolking, bestuurders en operationele diensten leven ten opzichte van het meten door de brandweer en hoe deze verwachtingen te managen. Ja, pas in het vervolg voor evaluaties zogenaamde leerarena s toe. Nieuwe brandweerdoctrine Nee Ja, wordt al toegepast. Ja, WAS notitie over betere dekking is geschreven. Het meten van de brandweer staat in zo verre onder druk dat het een communicatieprobleem is naar buiten: de brandweer meet in de acute fase of er gevaarlijke concentraties van gassen hangen op grondniveau. Voor zaken als depositie heeft de brandweer geen uitrusting. Wel wordt in het project WVD anders gekeken naar het uitbreiden van de taken van de meetploegen met bijvoorbeeld monstername. De monstername van oppervlaktewater (afvalwater/verontreiniging) en bodem beter regelen met waterschap en milieuafdelingen. Evaluatie Onderzoek door NVBR, volgen. Communicatie Rapport Inspectie Openbare Orde en Veiligheid Brand Chemie-Pack Moerdijk De hierin weergegeven bevindingen, analyses en conclusies zijn stevig en spreken voor zich. Doel van het rapport is niet om schuldigen aan te wijzen, aansprakelijkheden vast te stellen of organisaties of functionarissen af te rekenen. Wel om op basis van feiten aan te geven hoe verbeteringen kunnen worden aangebracht in beleid, bestuur en brandweer. Daartoe zijn in het rapport concrete aanbevelingen gedaan aan de organisaties die het betreffen. Aanbevelingen voor VRMWB Actie VRZ nodig? Wie? Breng de basisbrandweerzorg binnen de gemeente Moerdijk op orde, waaronder de opkomsttijd op het industrieterrein Moerdijk en de personele paraatheid in Ja, dekkingsplan 2.0. Biedt het dekkingsplan voldoende ruimte voor de aanschaf van bv.
relatie tot de risico s in het gebied. Rond met voortvarendheid het aanwijstraject voor bedrijfsbrandweren op het industrieterrein Moerdijk af. Bezie de mogelijkheid van de oprichting van een publiekprivate brandweer. Betrek hierbij de ervaringen van andere veiligheidsregio s. Sluit de preventietaken op het gebied van advisering, controle en handhaving zoals die thans door de gemeente Moerdijk worden uitgevoerd en het repressief optreden op elkaar aan. Baseer de verdeling van specialistische middelen op de spreiding van de risico s binnen de veiligheidsregio en beoordeel of de huidige specialistische middelen gezien de risico s toereikend zijn. Spits de vakbekwaamheid (het opleiden, oefenen en bijscholen) toe op de specifieke risico s binnen de veiligheidsregio. Betrek de randvoorwaarden, uitgangspunten en effecten van de operationele en bestuurlijke opschaling nadrukkelijk in het oefenprogramma. Investeer in een robuust systeem van leiding en coördinatie, waarin aandacht is voor het opbouwen van routine en vakmanschap. Voorkom bij grootschalige incidenten dubbelfuncties in de bevelsstructuur. Draag er zorg voor dat de hoofdstructuur van de rampenbestrijding in staat is om complete en actuele beelden op te kunnen stellen en deze te kunnen delen, zowel binnen als buiten de veiligheidsregio Draag bij toekomstige incidenten en oefeningen met gevaarlijke stoffen zorg voor het ontsmetten van de hulpverleningsdiensten. Aanbevelingen aan alle veiligheidsregio s Maak eenduidige afspraken over de wijze waarop in de praktijk invulling wordt gegeven aan de onderlinge informatie-uitwisseling bij incidenten die de regiogrenzen overstijgen. Maak eenduidige afspraken over de wijze waarop bij bovenregionale incidenten wordt samengewerkt en hoe de besluitvorming in dergelijke gevallen verloopt. Betrek hier ook de opschaling bij. Onderzoek mede op basis van het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid op welke wijze voldoende invulling kan worden gegeven aan het koppelvlak tussen het regionale en het nationale niveau. Regel en beoefen de procedure Uit Gang Stelling (UGS) Beoefen grootschalige incidenten in industriële omgeving Meer aandacht voor bluswateropvang in milieuvergunningen. In gang zetten van een omgevingsanalyse door in kaart brengen van de aanwezige situatie bluswatercapaciteit versus aanwezig bluswater bij de aandachtsbedrijven. Interne afstemming van de industriële blusvoertuigen waar nodig? Nee, betreft in hoofdzaak actualisatie van bestaande aanwijzingen. Ja, regelen in de DVO met de gemeenten Ja, implementeer het Materieelspreidingsplan voor Grootschalig optreden in Zeeland Ja, in het multidisciplinair oefenplan en voer dit uit t/m GRIP 3 opschalingoefening Nee, geregeld in het Regionaal Zeeuws Crisisplan 2011-2015 en Zeeuwse GRIP 2011 LCMS is inmiddels wel operationeel maar niet binnen alle onderdelen van de hoofdstructuur Ja, regel dit in het multidisiplinair Nee, LCMS is inmiddels operationeel Niet alle regio s beschikken over LCMS en je dient continue te evalueren en bij te stellen Nee, geregeld in GRIP Regeling Zeeland 2011 en Regionaal Crisisplan 2011-2015 Specifieke thema s met specifieke uitwerkingen zijn afwijkend op het crisisplan en grip. Zo ook de bovenregionale samenwerking en uitwerking van de basisvereisten Nee, het regionale rbpni, als onderdeel van de nationale NPK structuur is hier een praktijkvoorbeeld van Ja, opnemen in advies Informatiemanagement Informatiemanagement
aanwezige gegevens. Rapport Arbeidsinspectie Veilig werken door Hulpverleningsdiensten Een groot aantal hulpverleners van brandweer, politie en ambulancedienst wordt ingezet bij het bestrijden van de brand. Omdat er veel chemische stoffen in het geding zijn, staan de hulpverleners voor een complexe taak. Na de brand heeft een groot aantal van hen last van gezondheidsklachten. Dit is de aanleiding voor een onderzoek door de Arbeidsinspectie. In het onderzoek is rekening gehouden met de bijzondere omstandigheden die een dergelijke brand met zich meebrengt. Hulpverleners voelen zich in zo n situatie vaker geroepen of zelfs gedwongen om te improviseren. De onderzoeksvraag was: Is het arbeidsomstandighedenbeleid van de betrokken werkgevers voldoende afgestemd op branden met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen? En wordt dit beleid in de praktijk ook goed uitgevoerd? Conclusies / aanbevelingen Actie VRZ nodig? Wie? Conclusie over blootstelling, voorlichting en onderricht Bij alle drie de beroepsgroepen is er tijdens de inzet onvoldoende aandacht geweest voor de hantering van veilige werkwijzen en procedures die horen bij een dergelijk incident met gevaarlijke stoffen. Als gevolg daarvan zijn medewerkers van alle beroepsgroepen op meerdere momenten blootgesteld aan de gevaarlijke stoffen. Onvoldoende doeltreffende voorlichting en onderricht over de aan gevaarlijke stoffen verbonden risico s en maatregelen, gecombineerd met een onvoldoende risicobewustzijn, hebben er mede toe geleid dat er onveilige werkwijzen zijn gehanteerd. Conclusie toezicht op hanteren van veilige werkwijzen Het toezicht voor alle drie de hulpdiensten heeft onvoldoende geleid tot corrigerende acties als het gaat om risico s van en omgang met gevaarlijke stoffen. Dit heeft drie oorzaken: Een kennistekort: men had onvoldoende kennis van de evidente risico s voor de gezondheid voortkomend uit het verontreinigde bluswater. Een informatietekort: men wist niet of in onvoldoende mate wat de concentraties stoffen op een/de eigen plek waren. Een handelingstekort: men blijft trouw aan de adviezen uit de commandolijn ondanks alarmerende signalen en gezondheidsklachten bij collega s. Conclusie RI&E en plan van aanpak De stand van zaken rondom de RI&E geeft een divers beeld. Van werkgevers die volledig voldoen aan de verplichtingen. Tot aan werkgevers van wie de RI&E of het PvA in kwantitatieve en/of kwalitatieve zin onvoldoende zijn. Ja, OGS procedure aanpassen en het introduceren van een veiligheidskundige (AGS) Er komt een Zeeuwse RI&E en PVA Eric Dieleman heeft in TNZN een goede RI&E gemaakt (vanwege het duikongeval destijds) misschien bruikbaar? Bedrijfsvoering voor koude RI&E voor warme RI&E Aandachtspunten voor andere veiligheidsregio s Dekkingsgraad RI&E of PvA: centrale registratie en beoordeling Is de RI&E volledig? De risico s van alle onderdelen van de betreffende organisatie moeten aan de orde komen. Door middel van een centrale registratie kan een organisatie inzicht krijgen in de volledigheid en aanwezigheid van een RI&E en PvA. Kennis en risicobewustzijn gevaarlijke stoffen voldoende? Is alle relevante informatie bij werknemers en hun leidinggevenden bekend? Is door verspreiding van informatiemateriaal, door opleiding en training de kennisoverdracht effectief geweest? Afspraken tussen samenwerkende werkgevers De afspraken over een doelmatige samenwerking tussen de verschillende werkgevers moeten voldoende helder Er komt er een Zeeuwse RIE en PVA Bedrijfsvoering voor koude RI&E voor warme RI&E
(vastgelegd) zijn en door de collega-diensten en op dezelfde wijze begrepen worden. Geldt onvoldoende risicobewustzijn ook voor inademen rook? Elke brandweerfunctionaris weet dat in de rook adembescherming gebruikt moet worden. De ervaringen in Moerdijk geven aanleiding voor de vraag of daarop voldoende toezicht wordt gehouden. En: zijn de eventuele gezondheidseffecten van rook bij iedereen wel voldoende bekend en wordt daar ook naar gehandeld? Toezicht op veilig werken in en/of naast de bevelslijn Uit het onderzoek blijkt dat de taak van veiligheidsadviseur bij grotere of complexe incidenten moeilijk te combineren is met de overige taken van de AGS. Wordt genoeg van lessen uit andere incidenten geleerd? Naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede (2000) en de Nieuwjaarsbrand in Volendam (2001) is in 2003 een RIVM-rapport16 verschenen, waarin in opdracht van het Ministerie van SZW/Arbeidsinspectie een nieuw protocol is ontworpen voor de bescherming van hulpverleners bij incidenten. Hierin wordt beschreven dat om het gebied waar de brandweer met onafhankelijke adembescherming werkt, een tweede zone vastgesteld zou moeten worden waar hulpdiensten met afhankelijke adembescherming zouden kunnen werken. Consequenties beperkingen meetkoffer brandweer? Om een volledig beeld te krijgen van de blootstelling tijdens het blussen van een brand, om zo te kunnen bepalen waar en wanneer adembescherming gedragen moet worden, zijn goede metingen onontbeerlijk. De brandweer beschikt over een beperkt aantal meetbuisjes. Niet alleen hebben de uitkomsten van deze buisjes een grote onzekerheid, ook kunnen niet alle stoffen met de buisjes worden bepaald. Nee, in VRO volop aandacht voor dit onderwerp Ja, OGS procedure aanpassen en het introduceren van een veiligheidskundige (AGS) Ja, implementeer het protocol voor bescherming hulpverleners (cold, warm en hot zone) Ja, maar is moeilijk uitvoerbaar. De metende partij is RIVM. Wacht dan ook de evaluatie af van de zgn. meetbollen. Rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid brand bij Chemie-Pack te Moerdijk Het onderzoek van de Raad is toegespitst op het ontstaan van de brand bij Chemie-Pack en de crisisbeheersing en communicatie van de overheid. Doel van deze onderzoeken is altijd het trekken van lessen voor de toekomst. De schuldvraag maakt geen deel uit van dit onderzoek. Conclusie / aanbeveling Actie VRZ nodig? Wie? De brand bij Chemie-Pack is ontstaan doordat er gewerkt is met open vuur in combinatie met de aanwezigheid van brandbare stoffen (Xyleen). Omdat de bedrijfshulpverleners de beginnende brand niet hebben kunnen blussen is een grote onbeheersbare plasbrand ontstaan in de nabijheid van IBC s gevuld met brandbare stoffen. Uit tests (en op basis van een bestaand onderzoeksrapport) is gebleken dat een IBC bij brand vanaf 1 minuut kan bezwijken. Het gevolg hiervan is een externe plasbrand. Inventariseren of we in Zeeland situaties kennen waar (grotere hoeveelheden) IBC s zijn opgeslagen met brandbare stoffen. Op basis van deze inventarisatie een verdiepingsslag uitvoeren naar de mogelijke scenario s, getroffen beheersmaatregelen en aanwezige voorzieningen. De handhaving door de BRZO-inspecties en de milieucontroles werden bij Chemie-Pack vooraf aangekondigd. Dat bood Chemie-Pack de mogelijkheid op die dagen geen werkzaamheden uit te voeren die buiten de vergunning vielen. Momenteel hebben we in Zeeland alleen de systematiek van aangekondigde inspecties. Het lijkt zinvol om dit onderwerp verder uit te diepen met de overige inspectiediensten en in de praktijk over te gaan tot onaangekondigde inspecties.