Dutch Lung Radiotherapy Audit Vetgedrukte items zijn verplicht Identificatie BSN-nummer Lokaal patiëntnummer Geslacht... [Man] [Vrouw] Voorletters Eigennaam Geboortedatum (jjjj/mm/dd) Tussenvoegsels Naam partner Postcode (nnnnll) WHO Performance status... [WHO 0] [WHO 1] [WHO 2] [WHO 3] [WHO 4] Roken... [Nooit gerookt, < 100 sigaretten] [Gestopt > 3 maanden] [Gestopt < 3 maanden] [Rookt momenteel] Gewichtsverlies in kg... [Geen] [1-5%] [5 10%] [>10%] Medische voorgeschiedenis en comorbiditeit Is er sprake van comorbiditeit? (Indien Nee of Onbekend, ga verder naar Basisgegevens longkanker)... [Nee] [Ja] - Cardiaal... [Nee] [Ja] : Angina Pectoris... [Nee] [Ja] Myocard infarct... [Nee] [Ja] PTCA... [Nee] [Ja] CABG... [Nee] [Ja] Kleplijden... [Nee] [Ja] Klepvervanging... [Nee] [Ja] Atriumfibrilleren / -flutter... [Nee] [Ja] Hartritme stoornissen (excl.atriumfibr)... [Nee] [Ja] Decompensatio cordis... [Nee] [Ja] Cardiomyopathie... [Nee] [Ja] Status na harttransplantatie... [Nee] [Ja] Overige... [Nee] [Ja] - Vasculair... [Nee] [Ja] : Hypertensie... [Nee] [Ja] Perifeer stenoserend vaatlijden... [Nee] [Ja] Carotis stenose... [Nee] [Ja] Aneurysma Aorta (abdominaal / thorax)... [Nee] [Ja] Overige... [Nee] [Ja] - Diabetes... [Nee] [Ja] : Niet insuline afhankelijk... [Nee] [Ja] Insuline afhankelijk... [Nee] [Ja] Diabetes met orgaanfalen... [Nee] [Ja] Overige... [Nee] [Ja] - Pulmonaal... [Nee] [Ja] : COPD / CARA / emfyseem / chron.bronch.... [Nee] [Ja] Longfibrose... [Nee] [Ja] Status na Longresectie / transplantatie... [Nee] [Ja] Overige... [Nee] [Ja] 1.0 1
Comorbiditeit (vervolg) - Neurologisch... [Nee] [Ja] : TIA... [Nee] [Ja] CVA... [Nee] [Ja] Spierziekten... [Nee] [Ja] Hemiplegie / Dwarslaesie... [Nee] [Ja] Parkinsonisme / Dementie... [Nee] [Ja] Schizofrenie/ernstige depressie/ psychose... [Nee] [Ja] Overige... [Nee] [Ja] - Maag-darm... [Nee] [Ja] : Ulcus lijden of reflux oesofagitis... [Nee] [Ja] Sympt. galsteenlijden... [Nee] [Ja] Pancreatitis (acuut of chronisch)... [Nee] [Ja] IBD (Crohn,ColitisUlcerosa etc)... [Nee] [Ja] Diverticulitis... [Nee] [Ja] Leverziekte / -falen (Cirrhose/ hepatitis)... [Nee] [Ja] Overige... [Nee] [Ja] - Urogenitaal... [Nee] [Ja] : Chron.nierinsufficientie (Creat>110)... [Nee] [Ja] Dialyse afhankelijk nierfalen... [Nee] [Ja] Status na nieroperatie / transplantatie... [Nee] [Ja] Zwangerschap op moment van operatie... [Nee] [Ja] Overige... [Nee] [Ja] - Trombotisch... [Nee] [Ja] : DVT / trombosebeen... [Nee] [Ja] Longembolie... [Nee] [Ja] Verminderde stolling...[nee] [Ja] [Onbekend Overige... [Nee] [Ja] - Spier en gewrichten... [Nee] [Ja] : Sarcoidose / Besnier Boeck... [Nee] [Ja] Rheumatoide aandoeningen / SLE / sclerodermie... [Nee] [Ja] Vasculitis... [Nee] [Ja] Overige... [Nee] [Ja] - Endocriene aandoeningen... [Nee] [Ja] : Hypo- / hyperthyreoidie... [Nee] [Ja] Hypo- / hyperparathyreoidie... [Nee] [Ja] Bijnierziekten (Addison, Cushing, Conn)... [Nee] [Ja] Overige... [Nee] [Ja] - Infectie ziekten... [Nee] [Ja] : HIV / AIDS... [Nee] [Ja] Tuberculose... [Nee] [Ja] Malaria... [Nee] [Ja] Overige... [Nee] [Ja] 1.0 2
Comorbiditeit (vervolg) - Maligniteit (excl. BCC van de huid)... [Nee] [Ja] : Actueel (nog te behandelen)... [Nee] [Ja] Curatief behandeld < 5j geleden... [Nee] [Ja] Curatief behandeld > 5j geleden... [Nee] [Ja] Palliatief behandeld en/of afstandsmetastasen... [Nee] [Ja] Anders... [Nee] [Ja] - Overige comorbiditeit... [Nee] [Ja] Basisgegevens longkanker Verwijzing uit ziekenhuis (altijd naam ziekenhuis invullen, ook indien het het eigen ziekenhuis betreft) Datum aanmelding (door longarts) bij afd. radiotherapie (jjjj/mm/dd) Diagnostische CT thorax uitgevoerd?...[nee] [Ja] PET (-CT) uitgevoerd?...[nee] [Ja] Indien Ja Datum PET (-CT) (jjjj/mm/dd) Pathologie / diagnostiek Bevestiging diagnose?...[niet bewezen maligne] [Histologie] [Cytologie] [Anders] Indien histologie/cytologie Indien anders Datum histologie- /cytologiebepaling Beschrijf: (jjjj/mm/dd) Tumor type?... [Benigne of geen tumor aangetroffen] [Carcinoid] [Adenocarcinoom (incl. broncho-alveolaircecarc)] [Plaveiselcelcarcinoom] [Adenosquameus carcinoom] [Grootcellig carcinoom n.n.o.] [Kleincellig carcinoom (SCLC)] [Anders] Indien anders Beschrijf: Waar bevindt zich de tumor?... [RBK] [RMK] [ROK] [LBK] [LOK] [Mediastinum] [Onbekend / nvt] 1.0 3
Pathologie / diagnostie (vervolg) Betreft het een centrale of perifere tumor (2 antwoorden mogelijk)?... [Centraal (< 2cm vd proximale bronchiaalboom) Ja/Nee/Onbekend] [Perifeer Ja/Nee/Onbekend] Nauwe relatie met de medistinale vaten en/of het hart?... [Nee (>3 cm afstand tot deze structuren] [Ja <1 cm afstand] [Ja > 1 cm en < 3 cm afstand] Stadiëring Diameter van de tumor in cm TNM ct score?... [T0] [(Tx)] [Tis] [T1a: tumor < 2cm] [ T1b: tumor > 2 <=3 cm] [T2a: tumor > 3 <= 5 cm en/of invasief pleura visceralis, hoofdbronchus op > 2 mc van carina of geassocieerd met atelectase] [T2b: tumor > 5 <= 7 cm] [T3] [T4] Zijn er verdachte klierstations?... [Nee] [Ja] TNM cn score (omcirkel de lymfeklierstations, meerdere antwoorden mogelijk) of kruis de lymfeklierstations aan in de lijst rechts) Waarmee zijn de kliermetastase(n) aangetoond?... [Cytologie] [Histologie] [FDGPET-CT] TNM cm score?...[m0] [M1a] [M1b] [Mx / Onbekend] Waarmee zijn de metastase(n) aangetoond?... [Cytologie] [Histologie] [FDGPET-CT] Diagnostische Beeldvorming Brein/Cerebrum gemaakt?... [Nee] [MRI] [CT] [Nvt] 1.0 4
Spirometrie en longfunctie Spirometrie- en longfunctie test uitgevoerd?...[nee] [Ja] FEV1 % (percentage van voorspeld)... [ ] DLCO % (percentage van voorspeld)... [ ] VO2 max (in l/min)... [ ] Behandeling longkanker - prebestraling Behandeling voorafgaande aan huidige behandeling?... [Nee] [Ja] Indien Ja Chirurgie?... [Nee] [Ja] Radiotherapie?...[Nee] [Ja] Chemotherapie?...[Nee] [Ja] Medicamenteus?...[Nee] [Ja] Indien Ja, beschrijf Andere behandeling?... [Nee] [Ja] Indien Ja, beschrijf Datum MDO voor de bestraling (jjjj/mm/dd) [Geen] Behandeling longkanker - radiotherapie Datum planning CT (jjjj/mm/dd) Was de planning CT 3d of 4d?... [3d] [4d] Startdatum thoraxbestraling /Onbekend Einddatum thoraxbestraling /Onbekend Bestralingstechniek?... [AP-PA] [3d crt] [IMRT] [Dynamic arc therapy (VMAT)] [Anders] Cumulatieve dosis (fysisch, Gy) Was dit een geplande dosis? [Nee] [Ja] Werd de thoraxbestraling vroegtijdig gestopt?...[nee] [Ja] : Waarom vroegtijdig gestopt?... [Acute toxiciteit] [Overig] Aantal gegeven fracties Mean Lung Dose (Gy) Long V20 (in %) GTV tumor (in cc) GTV totaal (in cc) Profylactische schedelbestraling heeft plaatsgevonden... [Nee] [Ja] Positieverificatie heeft plaatsgevonden?... [Nee] [Ja, 2D] [Ja, 3D] Betrof het online of offline positieverificatie?... [Offline] [Online] 1.0 5
Behandeling longkanker radiotherapie (vervolg) Gelijktijdige chemotherapie bij de thoraxbestraling?... [Nee] [Ja] Type: (meerder antwoorden mogelijk) Single Agent platinum based?... [Nee] [Ja] Combination platinum based (on seperate lines)... [Nee] [Ja] Non platinum based... [Nee] [Ja] Tyrosine kinase inhibitor... [Nee] [Ja] Biologic medication... [Nee] [Ja] Onbekend... [Nee] [Ja] Chemotherapie?... [Carboplatin] [Cisplatin] [Docetaxel] [Etoposide] Naam chemotherapie (omschrijf): Startdatum Einddatum Aantal cycli Uitkomsten en overleving Acute toxiteit en complicaties?... [Geen of < graad III] [Ja, graad III of hoger] Was er hematologische toxiciteit... [Nee] [Ja] Was er sprake van anemie... [Nee] [Graad 3 (Hb <4.9 mmol/l of transfusie geïndiceerd] [Graad 4 (levensbedreigend)] Was de anemie behandeling gerelateerd? Was er sprake van neutropenie (met of zonder koorts)?... [Nee] [Graad 3 (neutrofielengetal < 1.0-0.5 x 10e9/L] [Graad 4 (Neutrofielengetal < 0.5 x 10e9/L] Was de neutropenie behandeling gerelateerd? Was er sprake van trombopenie?... [Nee] [Graad 3 (trombocytengetal <50.0 25.0 x 10e9/L] [Graad 4 (trombocytengetal < 0.25 x 10e9/L] Was de trombopenie behandeling gerelateerd? zo nee Was er niet-hematologische toxiciteit... [Nee] [Ja] Was er sprake van allergie/hypersensiviteit?... [Nee] [Graad 3 (ernstige symptomen: opname of interventie vereist] [Graad 4 (levensbedreigende situatie)] Was de allergie behandeling gerelateerd? 1.0 6
Uitkomsten en overleving (vervolg) Was er sprake van alopecia?... [Nee] [Partieel] [Volledig] Was de alopecia behandeling gerelateerd? Was er sprake van anorexie?... [Nee] [Graad 3 (ernstig gewichtsverlies of ondervoeding; indicatie intraveneuze vochttoediening, sonde- of parenterale voeding) [Graad 4 (levensbedreigend)] Was de anorexie behandeling gerelateerd? Was er sprake van atelectase?... [Nee] [Graad 3 (zuurstofbehoefte, opname of electieve interventie zoals stent)] [Graad 4 (levensbedreigend, intubatie of urgente interventie)] Was de atelectase behandeling gerelateerd? Was er sprake van cardiale toxiciteit?... [Nee] [Graad 3 (ernstige symptomen: opname of interventie vereist)] [Graad 4 (levensbedreigende situatie)] Zo ja Specificeer (beschrijf): Was de cardiale toxiciteit behandeling gerelateerd? Was er sprake van dermatitis?... [Nee] [Graad 3 (vochtige loslating anders dan huidplooien; bloeden door minimaal trauma opgewekt)] [Graad 4 (huidnecrose, ulceratie full-thickness, spontaan bloeden)] Was de dermatitis behandeling gerelateerd? Was er sprake van dyspnoe?... [Nee] [Graad 3 (dyspnoe in rust, beperking ADL)] [Graad 4 (levensbedreigend)] Was de dyspnoe behandeling gerelateerd? 1.0 7
Uitkomsten en overleving (vervolg) Was er sprake van vermoeidheid?... [Nee] [Graad 3 (niet verbeterd door rusten, ADL beperkend)] Was de vermoeidheid behandeling gerelateerd? Was er sprake van koorts?... [Nee] [Graad 3 (> 40.0 graden C <= 24 uur)] [Graad 4( >40.0 graden C > 24 uur)] Was de koorts behandeling gerelateerd? Was er sprake van fibrose, pulmonaal?... [Nee] [Graad 3 (ernstige hypoxie, rechtsdecompensatie, longfibrose) > 50 <70% op beeldvorming)] [Graad 4 (levensbedreigend zoals hemodynamisch/pulmonaal falen, intubatie, longfibrose > 75% met honeycombing op beeldvorming)] Was de fibrose behandeling gerelateerd? Was er sprake van hoest?... [Nee] [Graad 3 (ADL beperkend)] Was de hoest behandeling gerelateerd? Was er sprake van hemoptoe / bronchopulmonale bloeding?... [Nee] [Graad 3 (transfusie, interventieradiologische, endoscopische, operatieve of radiotherapeutische behandeling bloeding)] [Graad 4 (levensbedreigende respiratoire of hemodynamische situatie, intubatie of urgent ingrijpen nodig)] Was de hemoptoe behandeling gerelateerd? Was er sprake van nierfunctiestoornissen?... [Nee] [Graad 3 (serum Kreatine > 3x uitgangswaarde of 3-6 x bovenste normaalwaarde)] [Graad 4 (6 x bovenste normaalwaarde)] Was de nierfunctiestoornis behandeling gerelateerd? 1.0 8
Uitkomsten en overleving (vervolg) Was er sprake van pleuravocht?... [Nee] [Graad 3 (symptomatisch met respiratoire distress en hypoxie, chirurgische interventie incl. thoraxdrain of pleurocentese geïndiceerd)] [Graad 4 (levensbedreigende respiratoire situatie, intubatie of urgent ingrijpen nodig)] Was het pleuravocht behandeling gerelateerd? Was er sprake van pneumonitis?... [Nee] [Graad 2 (symptomatisch, medicamenteuze behandeling geïndiceerd, matige ADL beperking] [Graad 3 (ernstige symptomen, ADL beperking, zuurstoftherapie geïndiceerd)] [Graad 4 (levensbedreigende respiratoire situatie, intubatie of urgent ingrijpen nodig)] Was de pneumonitis behandeling gerelateerd? Was er sprake van dysfagie?... [Nee] [Graad 3 (ernstige moeite met eten/slikken, indicatie TPV of sondevoeding, opname)] [Graad 4 (levensbedreigende situatie] Was de dysfagie behandeling gerelateerd? Was er sprake van ribtoxiteit?... [Nee] [Graad 3 (ribfractuur met ernstige pijnklachten)] Was de ribfractuur behandeling gerelateerd? Was er sprake van andere toxiciteit?... [Nee] [Graad 3 (ernstige symptomen: opname of interventie vereist)] [Graad 4 (levensbedreigende situatie)] [Graad 5 ((patiënt overleden door toxiciteit)] Zo ja, Specificeer: Was de overige toxiciteit behandeling gerelateerd? 1.0 9
Uitkomsten en overleving (vervolg) WHO status na 3 maanden na einde bestraling?... [0] [1] [2] [3] [4] Tumor respons?... [Complete respons] [Partiële respons] [Stabiele ziekte] [Progressieve ziekte (buiten bestralingsgebied; op afstand)] [Progressieve ziekte (binnen bestralingsgebied; locoregionaal] Hoe is de tumor respons bepaald?... [PA] [CT] [PET/CT] [Röntgenfoto] [Klinisch] [N.v.t.] Is patiënt overleden binnen 3 maanden na behandeling?... [Nee] [Ja] Datum overlijden (jjjj/mm/dd) Opmerkingen (beschrijf): Afsluiting Gegevens compleet en akkoord?... [Nee] [Ja] 1.0 10