SUBSIDIE-AANVRAAG WELZIJNSACTIVITEITEN Aan burgemeester en wethouders van de gemeente Hardenberg Hierbij verzoeken wij u in aanmerking te komen voor een subsidie over het kalenderjaar ten behoeve van de door ons uit te voeren welzijnsactiviteiten. Gegevens over deze activiteiten vindt u op de hierna volgende bladzijden. 1. Gegevens over de organisatie a. Naam organisatie: b. De organisatie is een vereniging / stichting / commissie (doorhalen hetgeen niet van toepassing is) c. De organisatie is gevestigd in: d. Het dagelijks bestuur bestaat uit: Naam Adres + woonplaats Postcode Telefoon Voorzitter Secretaris Penningmeester e. Nadere inlichtingen over deze aanvraag worden desgewenst verstrekt door: (graag vermelding naam, adres, functie en telefoon thuis en/of op het werk) f. Indien subsidie wordt toegekend kan dit worden overgeschreven op: Postgironummer / Bankrekeningnummer: g. Indien uw instelling buiten de gemeente Hardenberg is gevestigd, ontvangt uw instelling op 1 januari voorafgaand aan het kalenderjaar subsidie van de gemeente waar u gevestigd bent? Ja/Nee (Zo ja, kopie subsidiebeschikking bijvoegen) h. De activiteiten worden gerekend tot de volgende werksoort: Volwasseneneducatie Professionele hulpverlening Vrijwillige hulpverlening Ouderenzorg Vluchtelingenwerk Gezondheidszorg Prof. Sociaal Cultureel Werk Vrijw. Sociaal Cultureel Werk Jeugd- en Jongerenwerk Speel-o-theek Kinderopvang Peuterspeelzalen
2 2. Activiteitenverslag van de organisatie U wordt verzocht in deze rubriek een overzicht te geven van de activiteiten, die u in heeft uitgevoerd en daarbij te vermelden: a. het gemiddeld aantal deelnemers aan de activiteiten; b. het aantal vrijwilligers/vakdocenten, dat bij de activiteiten betrokken is; c. het aantal keren, dat de activiteit heeft plaatsgevonden. U kunt het activiteitenverslag ook afzonderlijk indienen. Onderstaand schema hoeft dan niet ingevuld te worden. Nr. Omschrijving van de in gehouden activiteit Doelgroep/ Leeftijdsgroep Gemiddeld aantal Deeln. Vrijwill. Vakkr. Aantal keren per jaar
3 3. Geplande activiteiten in U kunt het overzicht van de geplande activiteiten ook afzonderlijk indienen. Onderstaand schema hoeft dan niet ingevuld te worden. Nr. Omschrijving van de in geplande activiteit Doelgroep/ Leeftijdsgroep Gemiddeld aantal Aantal Deeln. Vrijwill. keren Vakkr. per jaar
4 4. en begroting U kunt de en ook afzonderlijk indienen. Onderstaand schema hoeft dan niet ingevuld te worden. Uitgaven 2012 a. Huisvestingskosten - Huur van gebouwen - Verlichting, verwarming, water - Schoonmaak - Onderhoud, voor zover rekening huurder - Overige huisvestingskosten, te weten: Totaal huisvestingskosten b. Organisatiekosten - Secretariaatskosten (papier, porti, telefoon, etc.) - Publiciteit - Financiële administratie c.q. accountantskosten - Vergaderkosten - Contributie provinciale of landelijke organisaties - Documentatie/literatuur - Deskundigheidsbevordering - Reis- en verblijfkosten - Werving vrijwilligers en personeel - Inschrijving Kamer van Koophandel - Verzekeringen personeel/vrijwilligers - Overige kosten, te weten: Totaal organisatiekosten b. Uitvoeringskosten - Materialen (bijv. handarbeidmateriaal) - Huur films, apparatuur, gereedschap - Sprekers, docenten - Reiskosten sprekers - Excursies, weekends - Kosten vrijwilligers - Onderhoud en verzekering apparatuur - Auteursrechten (Buma/Stemra) - Overige uitvoeringskosten, te weten: Totaal uitvoeringskosten
5 Uitgaven 2012 c. Personeelskosten/kosten deskundige (bege)leiding - Salarissen, CAO verplichte vergoedingen en vakantietoeslag, m.u.v. vergoedingen voor overwerk, onverplichte gratificaties en andere bijzondere beloningen - Werkgeversaandeel in de wettelijk verplichte sociale lasten en in de premiekosten van een afgesloten pensioenverzekering - Kosten ARBO - Kosten ziekteverzuimverzekering - Overige personeelskosten, te weten: - Door de werkgever ontvangen uitkeringen ingevolge de Ziektewet, voor zover niet aangewend voor tijdelijke vervanging van de betrokken werknemer(s) Totaal personeelskosten d. Uitgaven wegens investeringen of reserveringen - Totaalbedrag wegens investeringen - Totaalbedrag wegens reserveringen Totaal investeringen/reserveringen Inkomsten 2012 a. Inkomsten t.b.v. normale exploitatie - Bijdragen deelnemers, leden (o.a. contributies) - Bijdragen deelnemers, leden i.v.m. incidentele activiteiten (excursies e.d.) - Bijdragen niet-leden: Donaties Collectes Bijdragen kerken - Verkoop consumpties - Rente op lopende rekening(en) - Overige inkomsten: b. Inkomsten t.b.v. investeringen e.d. - Doelgiften, uitkering steunfondsen, opbrengst acties e.d. Totaal inkomsten
6 5. Samenvatting begroting t.b.v. de subsidieberekening Inkomsten a. Inkomsten t.b.v. normale exploitatie excl. investeringen b. Inkomsten t.b.v. investeringen of reserveringen Uitgaven a. Huisvestingskosten b. Organisatiekosten c. Uitvoeringskosten d. Personeelskosten e. Uitgaven wegens investeringen of reserveringen TOTAAL INKOMSTEN TOTAAL UITGAVEN TOTAAL INKOMSTEN GEVRAAGD SUBSIDIE (zie 6.b.) 6. Toelichting a. Balansgegevens: Totaal saldo bank/giro/kas etc. per 1-1-:.... Totaal saldo bank/giro/kas etc. per 1-1-2012:.... b. Als de gevraagde subsidie hoger is dan de toegekende subsidie 2012, kunt u daar de reden(en) voor aangeven? 7. Ledenaantal en plaats waar activiteiten plaatsvinden a. Het aantal leden 1 per 1 januari 2012:.. Waarvan woonachtig in Hardenberg:.. b. De activiteiten vinden plaats in de volgende accommodaties: Naam Adres Plaats 1 Vrouwenraden vullen hier het aantal aangesloten organisaties in.
7 8. Toekomst Gaat uw organisatie in op de oude voet verder? Zo nee, wat gaat er dan veranderen? Ja / Nee. 9. Bijlagen (aankruisen s.v.p.) Activiteitenverslag Financieel verslag (uitgebreid verslag met balans) Andere bijlagen te weten: 10. Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld: (datum) Namens : (naam organisatie) Handtekening :. (voorzitter) Handtekening :. (secretaris) Handtekening :. (penningmeester)
8 TOELICHTING bij het invullen van: - de subsidie-aanvraag Welzijnsactiviteiten ; - het financieel en activiteitenverslag. 1. Subsidie-aanvraag Voor u ligt het subsidie-aanvraagformulier, dat nodig is voor het aanvragen van subsidie voor het jaar. Met nadruk wordt er op gewezen dat het formulier vóór 15 mei 2012 bij de gemeente terug moet zijn. Wij wijzen u erop dat het verstandig is een afschrift van de aanvraag en eventuele bijlagen te bewaren. Wij verzoeken u vriendelijk om het formulier door zowel uw voorzitter, secretaris als penningmeester te laten tekenen (handtekening). 2. Verslaglegging U wordt tevens verzocht om, naast de begrotingscijfers voor 2012, het financieel en activiteitenverslag 2010 bij te voegen. Net als de begrotingscijfers dienen deze verslagen vóór 15 mei 2012 bij de gemeente binnen te zijn. 3. Hulp nodig? Met nadruk wordt er op gewezen dat het mogelijk is hulp te krijgen bij het invullen van het formulier. U kunt hiervoor contact opnemen met mevrouw Jellema van de afdeling Werk, Welzijn en Educatie, telefoonnummer 0523 289208 ( aanwezig op maandag-, dinsdag en donderdag). *****