Nieuwsbrief Commissie Analyse en Toxicologie (CAT) April 2011 Jaargang 5, nummer 1 RUBRIEK NIEUWS Jaarverslag 2010 De activiteiten van de CAT in 2010 - organisatie van de PUOZ labdag - organisatie 2 workshops op de Nederlandse Ziekenhuisfarmaciedagen in maart - organisatie opleidingsdagen ziekenhuisapotheker in opleiding op het gebied van TDM, Toxicologie en farmaceutische kwaliteitscontrole - uitgifte 2 nieuwsbrieven - Herziening GMP-z hoofdstuk 6, annex 6 en annex 19 - Publicatie wijzigingen Europese Farmacopee - Notitie kwaliteit spuiten VTGM op voorraad - Uitgifte 4 TDM monografieen - Vertegenwoordiging in andere commissies als GMP-z, beoordelen toeleveranciers, expertgroep toxicologie en CCKL Jaarplan 2011 De CAT gaat zich in 2011 bezighouden met: - opstellen voorbeelddocument houdbaarheidsonderzoek voorraadbereidingen - opstellen notitie schoonmaakvalidatie - opstellen/herzien 4 TDM monografieen - opstellen richtlijn en voorbeelddocumenten uitbesteed onderzoek - volgen/bijdragen discussie CCKL-RvA, CCKL-praktijkrichtlijn en ISO15189 - Vertegenwoordiging in andere commissies als GMP-z, opstellen onderzoeksvoorschriften bereidingen, beoordelen toeleveranciers, expertgroep toxicologie, CCKL Nederlandse ziekenhuisfarmaciedagen 26 en 27 mei De commissie GMPz- organiseert in samenwerking met de CAT een workshop over samenwerking op het gebied van bereiding en farmaceutische kwaliteitscontrole. RUBRIEK FARMACEUTISCHE KWALITEITSCONTROLE GMP-z De CAT heeft de herziening van de GMP-z annex 6 Vervaardiging en behandeling van medische gassen en de GMP-z annex 19 Referentie en bewaarmonsters afgerond. Deze documenten zullen door de commissie GMP-z op het kennisplein worden geplaatst. Wijzigingen Europese Farmacopee De CAT heeft de nieuwe edities van de Europese Farmacopee beoordeeld. De wijzigingen zijn bijgewerkt tot en met de 7 e editie. Dit is te vinden op het kennisplein.
Notitie kwaliteit spuiten VTGM op voorraad De CAT heeft een notititie over de farmaceutische kwaliteitscontrole voor spuiten bestemd voor VTGM op voorraad afgerond. De werkwijze is vastgesteld, nu zijn we bezig om de centrale inkeuring van deze spuiten te organiseren. De notitie is een onderdeel van een project van de commissie GMP-z over VTGM op voorraad. Bij afronding van dit project zal de notitie door de commissie GMP-z op het kennisplein worden geplaatst. RUBRIEK THERAPEUTIC DRUG MONITORING Er zijn nieuwe TDM monografieen opgesteld en op de nvza site geplaatst. Hier volgen de samenvattingen. SSRI s Geldt voor Indicatiegebied Monstermateriaal Afnametijdstip Volwassenen Depressie en angststoornissen Bepaling in serum of plasma 10-24 uur na laatste inname Bewaarcondities stabiel gedurende 24 uur bij kamertemperatuur, tenminste 7 dagen bij 2-8 C en tenminste 7 dagen bij -20 C Inzending Interpretatie Klinisch Farmaceutisch laboratorium / Klinisch Chemisch Laboratorium therapeutische concentratie en toxiciteit: zie tabel SSRI Referentiewaarden in µg/l* Potentieel toxische waarde in µg/l Citalopram 50-200 400-600 Escitalopram 10-100 200-300 Fluoxetine 100-450 Norfluoxetine 50-350 Som fluoxetine + Tot 500 1500-2000 Norfluoxetine Fluvoxamine 50-250 650 Paroxetine 20-200 300 Sertraline 50-300 onbekend *Dit zijn gemiddelde concentraties bij een gebruikelijke dosering Voriconazol Geldt voor Indicatiegbied Monstermateriaal Afnametijdstip Bewaarcondities Inzendig Volwassenen en kinderen Invasieve aspergillose Invasieve candida* plasma en serum dalspiegel ten minste 14 dagen stabiel bij kamertemperatuur Klinisch Farmaceutisch Laboratorium
Interpretatie Pulmonale infectie (therapie) dal > 1 mg/l (maximaal 5 a 6 mg/l) Moeilijk penetrabel gebied zoals cerebrale infectie of sinusinfectie dal > 2 mg/l (maximaal 5 a 6 mg/l) *De rol van TDM van voriconazol betreft enkel de toepassing bij Aspergillus species. Er zijn geen gegevens bekend over de toepassing van TDM bij infecties door gisten en andere schimmels zoals Scedosporium en Fusarium. Vooralsnog zijn er geen indicaties voor targetwaarden bij profylaxe. Op dit moment worden voor profylaxe de therapeutische genswaarden aangehouden van > 1 mg/l. Lithium Deze monografie is ook herzien door de CAT. Dit concept ligt op dit moment ter accordering bij de SIG Psychiatrie. Vancomycine De Infectious Diseases Society of America (IDSA) heeft nieuwe richtlijnen opgesteld voor TDM van vancomycine. Dit is gepubliceerd in: Therapeutic monitoring of vancomycine in adult patients: a consensus review of the American Society of Health System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm Vol 66, Jan 1, 2009 Vancomycine therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the Infectious Diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists CID 2009:49; aug 1 Deze richtlijnen zijn opgesteld voor de behandeling van een infectie met. S. aureus. Er worden dalspiegels geadviseerd van 15-20 mg/l. In Nederland wordt vancomycine echter meestal niet voor een infectie met S. aureus gebruikt maar voor infecties met coagulase negatieve stafylokokken (CNS). Op dit moment speelt in Nederland de discussie of de Amerikaanse data geëxtrapoleerd mag worden naar de Nederlandse situatie. Uit de Eucast gegevens (http://www.eucast.org) blijkt dat de MIC waarden voor CNS echter vergelijkbaar zijn met de MIC waarden voor MRSA in Amerika. De toxiciteit van hoge doseringen vancomycine blijkt uit een recent review onderzoek bij kortdurend gebruik mee te vallen. De SWAB heeft aangegeven een landelijke richtlijn voor de TDM van vancomycine te willen maken. In afwachting op deze landelijke richtlijn is de CAT van mening dat voor vancomycine dalspiegels van 10-20 mg/l aangehouden moeten worden. Ieder ziekenhuisapotheek zal in overleg met de arts-microbiologen referentiewaarden voor de lokale situatie moeten opstellen. De TDM monografie zal op dit punt worden herzien. MWPharm De windows versie is als testbestand beschikbaar en wordt/is in de praktijk getest. De resultaten vallen echter tegen waardoor het nog enige tijd gaat duren voordat een juiste Windows versie beschikbaar zal zijn. Wij adviseren om de beschikbare versie die te downloaden is van de website van Mediware niet in de dagelijkse praktijk te gebruiken.
RUBRIEK ORGANISATIE EN BELEID CCKL geaccrediteerde laboratoria (xx april 2011) Twee Steden Ziekenhuis, Tilburg Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag UMCG, Groningen VU Medisch Centrum, Amsterdam Isalaklinieken Zwolle, Zwolle IJsselland Ziekenhuis, Capelle ad IJssel (KCL en apotheek lab) Hofpoort Ziekenhuis, Woerden (alle laboratoria) Groene Hart Ziekenhuis Gouda (KCL en apotheek lab) UMCU, Utrecht Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht, Dordrecht Zorgcombinatie Noorderboog ziekenhuisapotheek Meppel-Hoogeveen, Meppel Uitbesteed onderzoek De CAT ontwikkelt een richtlijn voor het uitbesteden van onderzoek aan andere ziekenhuisapotheeklaboratoria met bijbehorende voorbeelddocumenten: SLA Uitbesteed onderzoek, Vragenlijst competentie onderzoek farmaceutische analyse en Vragenlijst competentie onderzoek klinisch farmaceutische analyse. De documenten zijn in een vergevorderd stadium en worden na accordering gepubliceerd op het kennisplein. ISO15189 De CCKL praktijkrichtlijn is in 2005 opgesteld door Buro CCKL en de Medische Laboratoria. In 2007 is de ISO15189 beschikbaar gekomen. In 2012 volgt de herziene versie van de ISO15189. Op dit moment speelt de discussie of de CCKL praktijkrichtlijn herzien gaat worden of dat deze vervangen wordt door de ISO15189. Buro CCKL is gefuseerd met de RvA. Ook onderwerp van discussie zijn de verschillen in het accreditatieproces bij accreditatie door de CCKL en accreditatie door de RvA. De CAT is aanwezig bij de vergaderingen over dit onderwerp en neemt deel aan de discussie. De CAT zal de NVZA op de hoogte stellen van de ontwikkelingen. RUBRIEK TOXICOLOGIE Up date Acute Toxicologie Meet the experts 24 juni 2011 in Gent Uitnodiging op www.nvza.nl www.toxicologie.org Op de site www.toxicologie.org is de monografie voor SSRI s gewijzigd. De monografieën zijn als word-versie te downloaden of direct online te bekijken.
RUBRIEK DE TOX-BOX In ziekenhuis A werd een vrouw van 38 jaar opgenomen met klachten van misselijkheid en opvlammende pijn rechtsboven in de buik. Ze was bekend met hoofdpijn en vertelde dat ze de vorige avond ernstige hoofdpijn had en was gestart met het achter elkaar innemen van paracetamol. Daarbij had ze wijn gedronken en voor het slapen gaan had een halve slaaptablet genomen. Ze gebruikt verder geen medicatie en er zijn geen bijzonderheden in haar voorgeschiedenis. Bij lichamelijk onderzoek zijn geen afwijkingen gevonden alleen pijn in buik. Laboratoriumonderzoek toonde als bijzonderheid een ASAT van 1065 IU/ml en een ALAT van 654 IU/ml. De paracetamolspiegel was 47 mg/l. De bloedafname zou volgens de informatie van de patiënt ca 20 uur na de inname van paracetamol zijn. Er werd gestart met acetylcysteine volgens protocol. 5 uur later was de paracetamol spiegel 19 mg/l en weer 10 uur later was de paracetamol spiegel 1 mg/l. De ASAT en ALAT bleven echter stijgen, tevens was er sprake van trombocytopenie en lichte stollingsstoornissen. Op dag 4 van opname ASAT 6896 IU/ml en ALAT 7738 IU/ml. De behandeling met acetylcysteine is gecontinueerd tot de ASAT en ALAT spiegel weer afnamen. Er is ca 5 dagen behandeld met acetylcysteine. Op dag 7 werd mw ontslagen met een ASAT van 204 IU/ml en ALAT 2112 IU/ml. 14 dagen na ontslag was de ASAT 24 IU/ml en de ALAT 82 IU/ml. Bij ernstige paracetamolintoxicatie met leverfunctiestoornissen kan het zinvol zijn om de behandeling met acetylcycteine langer voort te zetten dan minimaal 24 uur en tot een spiegel kleiner dan 10 mg/l. Geadviseerd wordt om de behandeling voort te zetten tot o.a. de leverfunctie weer aan het herstellen is. (N Engl J Med 2008; 359: 285-92) Reacties op deze nieuwsbrief kunnen gericht worden aan Inge van Berlo (laarvdi@dz.nl) of Daan Touw (d.touw@ahz.nl).