Nieuwsbrief Commissie Analyse en Toxicologie (CAT)

Transcriptie

1 Nieuwsbrief Commissie Analyse en Toxicologie (CAT) Januari 2010 Jaargang 4, nummer 1 Nieuws post-hbo-opleiding voor analisten De CAT feliciteert de volgende analisten met het voltooien van de post-hbo opleiding tot Specialist Klinisch-Farmaceutische en -Toxicologische Analyse: 1. Yin Lee Liu, AMC 2. Henk v.d.lijke, Martiniziekenhuis 3. Arno Sinjewel, VU ziekenhuis 4. Huge Ranft, Heerlen 5. René Vos, VU ziekenhuis 6. Abdel Chahbouni, VU ziekenhuis 7. Annemieke van Vuuren, Ziekenhuis Gelderse Vallei 8. Richard v. Rossen, Apotheek Haagse Ziekenhuizen 9. Ilja de Lange, Ziekenhuis Gelderse Vallei 10. Jeroen Den Burger, VU ziekenhuis Deze opleiding wordt georganiseerd door de opleidingencommissie van de NVKFAZ en is onderverdeeld in drie modulair opgezette cursussen: - Introductiecursus klinisch farmaceutisch onderzoek - Specialistische cursus klinische farmacie en toxicologie - Praktijkcursus klinische toxicologie De opleiding wordt afgesloten met een publicatie of een lezing over een onderwerp uit het vakgebied. Een tweetal onafhankelijke beoordelaars stelt vast of het vereiste niveau is gehaald en de behandelde stof in voldoende mate is toegepast. De cursussen vinden plaats onder toezicht van een begeleidingscommissie. Deze commissie bestaat uit drie leden van de NVKFAZ, de adviseur opleidingen van de NVKFAZ en een afgevaardigde van de NVZA. Data van de aanstaande cursussen zijn terug te vinden op de site Nieuws tweede PUOZ Labdag Na de eerdere succesvolle PUOZ Labdag worden nu voorbereidingen getroffen voor een vervolg. Noteer alvast de datum van de tweede PUOZ Labdag in uw agenda: deze zal plaatsvinden op 29 juni De doelgroep bestaat uit ziekenhuisapothekers, ziekenhuisapothekers in opleiding, en analisten. Precieze onderwerpen worden later bekend gemaakt.

2 Analyse TOC-analyse bij schoonmaakvalidatie Klinisch-farmaceutische laboratoria raken in het kader van GMP(-Z) steeds meer betrokken bij schoonmaakvalidatie van bereidingsapparatuur. Schoonmaakvalidatie beoogt te waarborgen dat apparatuur inderdaad schoon is en dat produktkwaliteit en -veiligheid zijn gewaarborgd. Toegepaste analytische technieken bij schoonmaakvalidatie zijn o.a. HPLC, spectrofotometrie (UV/VIS), TOC- analyse, ph-meting, geleidbaarheidsmeting en visuele detectie. Elk van deze methoden heeft voor- en nadelen. De methoden kunnen apart, maar ook in combinatie worden gebruikt. Van de belangrijkste methoden kunnen HPLC en UV/VIS worden geclassificeerd als specifieke methodes waarbij gericht op één verbinding wordt geanalyseerd. TOC is een nietspecifieke methode waarbij alle bestanddelen worden gedetecteerd die koolstof bevatten. Het is geschikt voor analyse van alle koolstofbevattende en wateroplosbare preparaten, is een zeer gevoelige methode (ppm-ppb range), detecteert ook schoonmaakmiddelen en microbiële contaminatie, en de analyse is snel en weinig arbeidsintensief. Er zijn verschillende typen TOC-analyzers. TOC-analyse omvat veelal de oxidatie van koolstof tot kooldioxide d.m.v. een combinatie van chemische oxidatie met peroxozwavelzuur, UV(fotokatalytische)oxidatie en verhitting. De kooldioxide kan worden gemeten met een NDIR (non-dispersive infrared detector). De NDIR-detector geeft een pieksignaal, waarvan het oppervlak wordt berekend. Er wordt bij elke analyse gebruik gemaakt van een calibratiecurve van een TOC standard solution zoals kalium waterstofftalaat waarbij piekoppervlak wordt uitgezet tegen TOC-uitslag. Bij schoonmaakvalidatie mbv TOC dienen dezelfde overwegingen plaats te vinden als bij schoonmaakvalidatie met andere technieken, zoals keuze van een representatieve of worstcase bereiding binnen een groep bereidingen, monstername door spoelen of swabben, de keuze en de verantwoording van eisen en de manier waarop de validatie van de TOCanalyse plaatsvindt. Onder supervisie van de CAT wordt momenteel een artikel voor het Pharmaceutisch Weekblad voorbereid waarin beleid en praktische voorbeelden zijn uitgewerkt. In de tussentijd kan meer informatie worden verkregen bij Rob Aarnoutse, UMC St Radboud.

3 Farmaceutische kwaliteitscontrole Wijzigingen Europese Farmacopee editie 6 Op het Kennisplein houdt de CAT in detail bij welke wijzigingen in de PhEur zijn aangebracht. Een meer grove samenvatting is als volgt: Editie 6.6 Geen relevante wijzigingen Editie 6.5 Geen relevante wijzigingen Editie Chromatographic separation techniques is geheel herzien, men dient onder andere te controleren of de software geleverd bij de chromatografie apparatuur de genoemde parameters berekent volgens de formules zoals genoemd in deze paragraaf. Editie 6.3 Wijzingen in Microbiologisch onderzoek niet steriele producten, steriliteitsonderzoek, disintegratie test van tabletten en capsules en de monografie substance for pharmaceutical use. Editie 6.2 Algemene opmerking: Op dit moment is de harmonisatie van de Farmacopeeën van de VS (USP), Europa (Ph Eur) en Japan (JP) in volle gang. Veel monografieën bevatten wijzigingen die het gevolg zijn van deze harmonisatie. Methods of analysis De monografie betreffende pesticiden residuen is geheel herzien Editie 6.1 Algemene opmerking: zie editie 6.2 General texts Functionality-related characteristics of excipients (ter informatie). Nieuwe monografie die in algemene termen beschrijft wat doel en functie van hulpstoffen is.

4 Therapeutic Drug Monitoring Nieuwe TDM-monografieën Er zijn 4 monografieën opgesteld dan wel herzien, die binnenkort op het kennisplein worden geplaatst: levetiracetam, flucytosine, disopyramide en amiodaron. Hier volgen de samenvattingen: Levetiracetam Geldt voor: Indicatiegebied: Monstermateriaal: Afnametijdstip: Bewaarcondities: Interpretatie: doelgroepen volwassenen en kinderen vanaf 4 jaar epilepsie stolbuis, bepaling in serum (zo snel mogelijk afdraaien anders te lage spiegels) dalspiegel 2-8 C. Bewaring enkele uren buiten de koelkast heeft verwaarloosbare invloed op stabiliteit therapeutische concentraties 5-25 mg/l toxische concentraties: > 60 mg/l Flucytosine (5FC) Geldt voor: neonaten, kinderen, volwassenen, patienten met nier- of leverfunctiestoornissen Indicatiegebied: invasieve gegeneraliseerde candidiasis, cryptococcosis, chromoblastomycosis en urineweginfecties veroorzaakt door candida soorten. Monstermateriaal: Afnametijdstip: stolbloed, bepaling in serum topspiegel 2 uur na inname (oraal) of 30 minuten na staken infuus na eerste gift, dalspiegel vlak voor tweede gift, frequentie 1 keer per week, bij nierfunctiestoornissen of beenmergdepressie frequenter Bewaarcondities: 2-8 C en -20 C minstens 28 dagen Interpretatie: intermitterende therapie iv/po dalspiegel mg/l, topspiegel mg/l, toxische concentraties > 100 mg/l continu iv: streefwaarde 50 mg/l Disopyramide Geldt voor: Indicatie: Monstermateriaal: Afnametijdstip: Bewaarcondities: Interpretatie: Amiodaron Geldt voor: Indicatie: Monstermateriaal: Afnametijdstip: Bewaarcondities: Interpretatie: volwassenen atriumfibrilleren en ventriculaire aritmieen stolbloed (bepaling in serum) of plasma (heparine of EDTA) dalspiegel -20 C 6 maanden houdbaar, 2-8 C 1 week houdbaar therapeutische concentraties disopyramide 2-4 (evt 5) mg/l, bij nierfunctiestoornissen, leverfunctiestoornissen en ernstig hartlijden ongebonden disopyramide en monodesmethyldisopyramide bepalen. volwassenen ventriculaire atriumfibrilleren en supraventriculaire aritmieen. stolbloed (bepaling in serum) niet van belang -20 C. therapeutische concentraties amiodaron 1,0-2,5 mg/l; amiodaron+desethylamiodaron 1-4 mg/l Toxische concentraties amiodaron > 2.5 mg/l; amiodaron + desethylamiodaron > 4 mg/l

5 Therapeutic Drug Monitoring MW-Pharm: Zoals in de vorige nieuwsbrief reeds vermeld heeft de CAT in samenwerking met prof. dr. C. Neef en dr. J. Proost een projectvoorstel geschreven en ingediend bij de NVZA om enerzijds alle aanvullende modellen te controleren en anderzijds landelijk te inventariseren aan welke modellen nog behoefte is zodat deze aangemaakt en toegevoegd kunnen worden. Dit projectvoorstel is niet geaccepteerd en daarom is een gewijzigd projectvoorstel ingediend. Hier volgt een korte samenvatting: Projectomschrijving: Beoordeling van de herkomst van alle in MwPharm opgenomen populatiemodellen, documentatie van de herkomst en controle op inhoud. Verder zal een beperkte validatie van de modellen plaatsvinden aan de hand van gepubliceerd materiaal. Eindprodukt: Het eindprodukt van het project omvat: een bijgewerkte database met circa 300 gecontroleerde populatie farmacokinetische modellen, voorzien van referenties en beperkt gevalideerd, een verslag met daarin beschreven de aanpak en een overzicht van modelparameters en literatuurreferenties. Dit projectvoorstel wordt op de NVZA ledenvergadering besproken. Therapeutic Drug Monitoring Aminoglycosiden bij neonaten Recent is een review artikel gepubliceerd over TDM van aminoglycosiden bij neonaten (Touw, DJ, Westerman EM and Sprij AJ. Therapeutic Drug Monitoring of Aminoglycosides in neonates. Clin Pharmacokinet. 2009; 48(2): 71-88). Geconcludeerd wordt dat dosisadviezen gebaseerd zijn op lichaamsgewicht en zwangerschapsduur. Algemene dosisadviezen zijn 4-5 mg/kg 1 keer per uur. Door grote interindividuele variabiliteit in verdelingsvolume en klaring bij neonaten is TDM noodzakelijk om therapie met aminoglycosiden te optimaliseren. De optimale topspiegel moet 10xMIC-waarde zijn, in de praktijk komt dit neer op ongeveer 10 mg/l (8-12 mg/l). Een veilige dalspiegel is minder goed uitgezocht, afgeleid van volwassenen geldt een streefwaarde van <0,5 mg/l. Aanbevolen wordt om bij neonaten tot 7 dagen met een normale nierfunctie te starten met 5 mg/kg 1 keer per 36 uur en bloedspiegelmetingen uit te voeren direct na de eerste dosis en uur later om de therapie te optimaliseren. Deze gegevens zijn ook opgenomen in de TDM-monogafie op het NVZA Kennisplein. In het landelijk kinderformularium is het volgende opgenomen: Neonaten 1-4 weken 4 mg/kg/dag, topspiegel na 4 e gift, tweede spiegel 6 uur later. Streef dalspiegel < 0.5 mg/l. Verder doseren op geleide van spiegel. De CAT adviseert om vooraf vast te stellen welke referentiewaarden gehanteerd gaan worden. Daarna dient een eigen strategie voor TDM bepaald te worden. Wij raden aan om meteen na de eerste gift te starten met TDM en niet te wachten tot na de vierde gift, dit om toxiciteit te voorkomen. De CAT zal de discrepanties aangeven bij het landelijk kinderformularium.

6 Organisatie en Beleid CCKL vakspecifieke vragenlijst De vragenlijst is door de CAT herzien en zal door de CCKL geïmplementeerd gaan worden. CCKL zoekt auditors CCKL zoekt collega s die opgeleid willen worden tot auditors voor TDM en toxicologie. Ben je geïnteresseerd, opgeven kan via Bram Wilhelm, Inge van Berlo en Daan Touw. Onderdeel van de opleiding is een training. Opleiding tot ziekenhuisapotheker TDM: de cursus is op 10 en 11 maart 2009 gehouden. De cursus volgens de nieuwe opzet werd met voldoende goed beoordeeld en de meeste deelnemers waren positief. Farmaceutische analyse: De CAT is druk bezig met de organisatie van deze nieuwe cursus in het kader van de opleiding tot ziekenhuisapotheker; de cursus zal in 2010 plaatsvinden. CCKL geaccrediteerde klinisch farmaceutische en toxicologische laboratoria ( ) Twee Steden Ziekenhuis Academisch Ziekenhuis Maastricht Medisch Centrum Alkmaar Apotheek Haagse Ziekenhuizen Universitair Medisch Centrum Groningen VU Medisch Centrum Isala Klinieken IATDMCT congres Van 3 tot 8 oktober vond in Montreal het 11e congres van de International Association for Therapeutic Drug Monitoring & Clinical Toxicology (IATDMCT) plaats. Op het congres is traditioneel veel aandacht voor immunomodulantia. Opvallend was dit jaar de aandacht voor alternatieve monstername methoden, met name de dry blood spot (DBS) en biomarkers. Ook de TDM in de pediatrie kwam uitgebreid aan de orde. Over 2 jaar wordt het congres in Stuttgart georganiseerd. En er zijn plannen om het in 2015 naar Amsterdam te halen.

7 Toxicologie Digidot De verkrijgbaarheid van het antidotum Digidot voor ernstige digoxine intoxicaties is als volgt geregeld. Het is op 4 plekken in Nederland verkrijgbaar. Westen: Apotheek Haagse Ziekenhuizen Midden: Ziekenhuisapotheek UMCU Noorden: Ziekenhuisapotheek UMCG Zuiden: Ziekenhuisapotheek Sittard. De monografie digoxine intoxicatie op zal worden gewijzigd. Wijzigingen op De volgende nieuwe monografieën zijn gepubliceerd: metformine, orale antidiabetica en ijzer. De paraquat monografie is in februari op de site geplaatst Mist u informatie op Laat het de CAT weten! Invoering sneltests op de spoedeisende hulp goed overwegen (M.E. Attema de Jonge en M.M. Malingré. Sneltest op SEH: handig, maar ook beperkt. Pharmaceutisch Weekblad, 26 juni 2009: pg ) Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG, Amsterdam) en het Meander Medisch Centrum (Meander MC, Amersfoort) hebben beide onderzoek verricht naar de toepassing van sneltests voor toxicologische screening op de spoedeisende hulp (SEH). In het OLVG zijn drie sneltests vergeleken; de visueel afleesbare Syva Rapid Test d.a.u 10 en TesTcard9, en de digitaal uitleesbare Triage TOX Drug Screen (Triage). Op grond van dit pilot-onderzoek past het OLVG nu de Triage toe. In het Meander MC leidde een proef met de Triage tot de beslissing om geen sneltest op de SEH te implementeren. Hieronder staan in het kort de aanbevelingen en overwegingen van beide ziekenhuizen om sneltests voor de SEH al dan niet aan te schaffen. besef dat een sneltest voor toxicologische screening geen compleet scala aan drugs en vaak misbruikte geneesmiddelen biedt. Wel te screenen: amfetamines, opiaten, cocaïne, cannabis, methadon, benzodiazepines, tricyclische antidepressiva en soms paracetamol. Niet te screenen: onder meer GHB, niet-tricyclische antidepressiva en antipsychotica. besef dat een sneltest enkel een kwalitatieve en geen kwantitatieve uitslag kan geven. Het OLVG heeft besloten dat voor zijn setting (veel drugsintoxicaties, aantonen daarvan is belangrijk) een sneltest meerwaarde biedt. Het Meander MC daarentegen heeft besloten dat voor zijn setting (vooral geneesmiddelintoxicaties, kwantificeren is belangrijk) een sneltest weinig meerwaarde biedt. het is belangrijk de betrouwbaarheid van de sneltest te beoordelen. Het OLVG en het Meander MC hebben allebei de kwaliteit van de Triage onderzocht in een SEH-setting. Het OLVG heeft de betrouwbaarheid beoordeeld aan de hand van 80 patiëntenmonsters (waarvan 62 positief waren voor minimaal één drug), het Meander MC op basis van 20 patiëntenmonsters en 20 monsters uit de Kwaliteitsbewaking Klinische Geneesmiddelanalyse en Toxicologie (KKGT). Bij het OLVG waren gevoeligheid en specificiteit van de Triage voor bijna alle middelen boven 95%. Bij het Meander MC werden voor de patiëntenmonsters vergelijkbare percentages gevonden, maar voor de KKGT-monsters (= patiëntenmonsters of gespikete blanco urinemonsters, vaak rond de afkapwaarden) werden veel lagere percentages gevonden. Met name de onbetrouwbaarheid bij cannabis en amfetamines was opvallend; voor deze middelen werd een gevoeligheid van 0% gevonden. Het OLVG heeft op basis van zijn resultaten geoordeeld dat de kwaliteit van de Triage goed is. Het Meander MC daarentegen heeft geoordeeld dat de kwaliteit onvoldoende is. Voor meer informatie zie het artikel in het Pharmaceutisch Weekblad.

8 De Tox-box Heeft u interessante toxicologische casuïstiek? Meld het de CAT! Reacties op deze nieuwsbrief kunnen gericht worden aan Inge van Berlo (laarvdi@dz.nl) of Daan Touw (d.touw@ahz.nl).