Vigerende eisen aan farmaceutisch, bio-analytisch (TDM), klinisch en forensisch toxicologisch lab

Transcriptie

1 Vigerende eisen aan farmaceutisch, bio-analytisch (TDM), klinisch en forensisch toxicologisch lab Alleen met de juiste methoden, kennis, flexibiliteit, creativiteit en kwaliteit kan zo n n laboratorium overleven. Prof. dr. Donald R.A. Uges, ziekenhuisapotheker, klinisch en forensisch toxicoloog farmacoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

2

3 Waarheid en Werkelijkheid Des te intensiever men op zoek gaat naar de waarheid, des te verder deze uit het zicht raakt de Haan: Einstein: Nietzsche: Uges: De waarheid is soms moeilijker te geloven dan de fictie die je eromheen kan verzinnen De werkelijkheid is een hypothese Er zijn geen feiten, slechts interpretaties De werkelijkheid is de onzichtbare asymptoot van de waarheid Als een onderzoeker of rechter een feit overtuigend bewezen acht, dan dient de waarheid de werkelijkheid maximaal te benaderen

4 UGES/ % Werkelijkheid als asymptoot van de maximale of absolute waarheid. Werkelijkheid als asymptoot bewijs % waarheid? verkeerd monster Neutrale uitgangspositie Groen horizontaal = goede test Oranje horizontaal = foute test

5 Koffiedik kijken We houden niet van hun stijl en gitaarmuziek is bezig uit te raken en Platenmaatschappij Decca wees Beatles af in Vliegtuigen zijn interessante speeltjes, militair van geen waarde F. Foch,, strateeg en opperbevelhebber geallieerden WO I. Er is geen reden waarom wie dan ook een computer in huis zou willen hebben Ken Olson directuer Digital Equipement Corp Iedereen zou aan 640 Kbites genoeg hebben Bill Gates 1981 UGES/ 4027

6 AANVAARDBAAR RISICO Kwikbaden tegen syfilis Prins Hendrik kwam geheel verkwikt terug van vakantie UGES/3224

7

8 Uges/0161 Taak laboratorium Apotheek UMCG 1. Kwaliteitscontrole grondstoffen farmacopee onderzoek 2. Controle bereide en gekochte farmaceutische preparaten chemisch, fysisch, bacteriologisch, apyrogeniteit 3. TDM: Therapeutic Drug Monitoring: analyse + adviezen 4. Klinische en forensische toxicologie: analyse + adviezen 5. Toegepaste research farmaceutisch, medisch onderzoek 6. Praktisch onderwijs en voorlichting. ISO ; CCKL (Euro R v Accreditatie); GMP; VMS

9 KKGT kwaliteitscontrole Therapeutic Drug Monitoring Casus: Kind (10 j), 38 kg, 132 cm, stafylokokken infectie serum kreatinine 70 µmol/l Dosering: vancomycine 750 mg 2 Start om uur. 750 mg 2 dd,, inlooptijd 1 uur. Volgende dag om en uur een spiegel afgenomen. Analyseer beide monsters en geef advies UGES/ 4360

10 Mogelijke adviezen KKGT Vancomycine

11 Vancomycine Uitslagen deelnemers Advies in procenten van de deelnemers a. doorgaan met 750 mg / 12 uur b mg / 24 uur continu c. 500 mg / 8 uur d. 250 mg / 6 uur NEEF /UGES/ / TOUW 4361

12 Bio- analyse technieken in apotheek UMCG 1. HPLC / DAD: serum: screening en direct kwantitatief 2. LC/MS/MS: serum, dry blood spot, liquor,, haar, pleister 3. Immunoassay: serum: paracetamol, TCA, benzo s 4. GLC: bloed, urine: urine: drugs of abuse; ; veegproeven MTX alcoholen, org.. oplosmiddel, GHB 5. ICP/MS bloed, urine, veegproef: metalen 6. GC/MS: serum, urine: screening, confirmatie; forensisch 7. UV-VIS: serum : broom; 2.4.D, thiocyanaat UGES/4213

13 Analyse van joint bolletjes uit baarmoeder UGES/3633

14 Voorwaarden voor de droom bio-assay assay. 1. Robuust, selectief, reproduceerbaar, stabiel, zeer gevoelig 2. Geschikt voor breed scala aan bepalingen, zonder ombouw 3. Geschikt voor alle matrices, ook niet-eiwitgebonden eiwitgebonden fracties 4. Geschikt voor kleine volumina (neonaten( neonaten; ; bloed spot, biopt) 5. Snel (qua arbeidstijd en uitslag), flexibel (tussendoor spoed) 6. Door iedere analist te gebruiken, 7 dagen 24 uur. 7. Weinig of geen: : storing, onderhoud, interacties, en memory 8. Te automatiseren (qua voorbereiding als resultaat) 9. Relatief eenvoudig nieuw geneesmiddel te analyseren 10. Voldoen aan de vigerende kwaliteit en validatie eisen UGES/4562

15 De beste methode bestaat niet, immers: 1. Men (manager,( arts, patiënt) wil altijd meer, beter 2. Kwaliteitseisen steeds aangepast en verscherpt 3. Concurrentie en budget dwingt tot aanpassing 4. Nieuwe vragen stellen nieuwe eisen aan de analyse 5. Lab. managers gedwongen tot specialisatie en tot kiezen Kiezen tussen Maximaal of optimaal Breed of (super) specialistisch Goedkoop grote series of tailor made,, flexibel, patiëntgericht UGES/4548

16 Verschillende soorten waterintoxicaties UGES/ Jongetje (5 jr) ) met abces in zijn mond drinkt elk uur drie glazen ijswater van ca 200 ml, om abces te koelen 2. Studenten doen waterpoker. Na elke ronde moet verliezer een extra glas water ad fundum drinken 3. Meisje (22 jr) ) komt thuis na 12 uur XTC dansfeest en afterparty.. Dorst (met hyponatremie), drinkt veel water. hoofdpijn, coma, overlijdt aan hersenoedeem. 4. Baby (5 mnd) ) groeistoornis in ziekenhuis. Moeder verwisselt voeding met 3x met water verdunde. Münchhausen by proxy

17 Speciale vorm van (fysische)( intoxicatie Zak water loopt leeg in bak onder bed, hangend aan koord dat man ( Sadomasochistisch?) langzaam wurgt. UGES/3705

18 Eisen + externe factoren bepalen de klinische analyses 1. Snelheid: < 1 uur hele basale routine op beeldscherm arts 2. Goedkoop: regionalisatie van analyses 3. Massa: naar buitenland: bloedspot naar India? 4. Nummer: tailor made versus massaproductie 5. Flexibiliteit: voldoen aan noden specifieke patiënt / therapie 6. Interpretatie: wie kan / wil / mag dat doen 7. Financieel: gaat zorgverzekering dat bepalen en betalen 8. Onderzoek: grensverleggend en flexibel: (on( on-)betaalbaar 9. Onderwijs: analyse een MBO HBO universitair vak UGES/4549

19 Massa analyse, of toch verschillende analyses tailor made UGES/1589/1623

20

21 De analyses de deur uit 1. Naar een lab in hetzelfde ziekenhuis, omgeving, elders 2. Naar een lab in het buitenland 3. Bloed, speeksel, capillairen,, bloed spots, speeksel, urine 4. Point of care testen, of zelftesten door wie uitgevoerd: verpleegkundige, patiënt, analist wie interpreteert, wie is verantwoordelijke wat zijn de kwaliteitscriteria wie vergoedt wat en wanneer 6. Wat te doen met vals positieven en negatieven 95% betrouwbaar bij a priori 1: : 500 vals positieven en maar 1 echt positieve uitslag UGES/4551

22 Recente ontwikkelingen in lab apotheek UMCG 1. Meeste Bio-analyses TDM en onderzoek nu op LC/MS/MS 2. Al deze analyses via eiwit precipitatie 3. Vier Thermo en een Agilent LC/MS/MS, met automatische kolomswitcher (keuze uit 5 tot 8 kolommen) 4. Met zelfde bezetting ruim dubbele aantal analyses, met frequentie 2 à 5 keer per week i.p.v. een maal per 2 weken 5. ICP/MS: veel meer elementen (ook niet metalen) ) tegelijk, UGES/4554

23 UGES/4555 Overeenkomst LC/MS/MS en DNA-onderzoek 1. Modern TDM lab kan niet zonder LC/MS/MS en huidig criminalistisch onderzoek kan niet zonder DNA 2. Zonder LC/MS/MS of DNA te langzaam, niet specifiek, te duur 3. Zonder LC/MS/MS of DNA weinig flexibiliteit, te ongevoelig te weinig keuze in matrices 4. LC/MS/MS en DNA grote productie en automatisering 5. TDM en Tox.-analisten kunnen niets meer zonder LC/MS/MS Rechercheur en jurist kunnen niets meer zonder DNA 6. Gevaar creativiteit gaat verloren: black box en tunnelvisie

24

25 Uitdaging bio-analyse van xenobiotica UGES/ TDM van macromoleculen: moleculaire antilichamen 2. Betaalbare tailor made TDM en toxicologie 3. DOA testen in het verkeer: speeksel 4. Dry Blood Spot,, haar en pleisters: pro s en cont s 5. Steeds nieuwe drugs of abuse methylon (keto-xtc), mefedron 6. Münchhausen by proxy, kindermisbruik 7. Kosten beheersing, milieu vraagstukken, veiligheid 8. Opleiding en voldoende deskundigen 9. Blijven voldoen aan steeds strengere en toenemende eisen.

26 Validatie van of variatie in haaranalyse: door valproïnezuur in paar weken andere structuur. P.W ;144: Uges/4507 UGES/

27 Enkele toxicologische vragen aan Uges 1. Is mcpp (metaboliet van SSRI trazodon) een geneesmiddel 2. Kan SSRI agressiviteit veroorzaken en moord uitlokken 3. Is XTC een pijnstiller bij het flamberen van anus tegen HIV 4. Waarom bevatte doos uit Suriname BaCl 2 en geen cocaïne 5. Is patiënt overleden aan fenprocoumon; ; waar vandaan 6. Welk geneesmiddel kan effect van de medicatie teniet doen 7. Kon kalium wettig en overtuigend de doodsoorzaak zijn UGES/4482A

28 LC/MS/MS, of terug naar een duurzaam CO 2 arm laboratorium? UGES/0810

29