Introductie GeneXpert voor snelle diagnose 22 jaar lang isoniazide: chronische profylaxe of medische misser? NR. 1 Union in Lille: tuberculose en behandeling van alle kanten bekeken JAARGANG 108 2012
Tuberculosesurveillance Nederland: www.tbc-online.nl Onlangs is de website www.tbc-online.nl geüpdatet met nieuwe cijfers. Via deze site is het mogelijk de gegevens uit het Nederlands Tuberculose Register (NTR) in te zien en hier tabellen of figuren mee te maken. De update betreft de gegevens tot en met 2010 voor zowel de ziektemeldingen als de meldingen van latente tbc-infecties (LTBI). Ook epidemiologische gegevens over Nederland (provincies en steden) en Europa zijn geüpdatet. Onder de button tuberculose zijn de verschillende kenmerken terug te vinden van de patiënten die tot en met 2010 in Nederland zijn gevonden. Het is mogelijk met de gegevens zelf tabellen en figuren samen te stellen, door de gewenste jaren, variabelen, vorm van de output (aantallen of percentages; tabel of grafiek) te selecteren. Op eenzelfde manier zijn gegevens over latente tbc-infectie zichtbaar te maken. Onder epidemiologie is óf een kaart van Nederland te vinden met gegevens over het voorkomen van tuberculose in de provincies en de vier grote steden van Nederland óf een kaart van Europa met gegevens over het voorkomen van (MDR) tuberculose in de verschillende Europese landen. Onder de button landeninformatie is per werelddeel een kaart te vinden met de incidentie van tuberculose in de verschillende landen. Nieuw zijn de kaartjes die inzicht geven in de hiv-prevalentie en het voorkomen van MDR onder nieuwe patiënten in de betreffende landen. Door op een land te klikken, verschijnen bijbehorende cijfers in een tabel. Dit gedeelte van de site bevat ook adviezen uit de BCG-landenlijst. Deze betreffen de doelgroepen voor screening van immigranten, de doelgroepen voor BCG-vaccinatie van kinderen en de landen waarvoor reizigersadvisering gewenst is. Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012
Bij de voorpagina: GeneXpert-machine met erin een Xpert MTB/RIF-cassette. (Fotografie: Cepheid) NR. 1 Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. 3 Klinische les: halskliertuberculose In de dagelijkse klinische praktijk verloopt de diagnostiek van halskliertuberculose soms moeizaam. Voor het verbeteren van het diagnostisch traject schetsen de auteurs een voorstel voor een onderzoeksprotocol aan de hand van een patiëntencasus. Redactieraad - mevrouw Y. Irving-Schrader, medisch-technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD Gelre-IJssel - de heer P.D.L.P.M. van der Valk, longarts, Medisch Spectrum Twente - de heer M. Verhagen, arts tbcbestrijding, GGD Noord- en Midden- Limburg - mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam - de heer G. de Vries (hoofdredacteur), hoofd landenkantoor Nederland, KNCV Tuberculosefonds Redactiecoördinatie De heer T. Hesp Hesp HR Publishing Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: 06-134 130 64 Mail: ton@hrpublishing.nl Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: info@kncvtbc.nl www.tuberculose.nl ISSN 0040-2125 Jaargang 108 / nr. 1 / 2012 6 22 2 5 10 13 14 15 16 18 21 25 26 28 29 KNCV Tuberculosefonds essentiële partner voor VS Het programma TB CARE I wordt beschouwd als het voornaamste mechanisme om USAID s tbc-bestrijdingstrategie te implementeren. Tuberculose bij moeilijk te bereiken groepen in Londen Bijna 40 procent van alle gerapporteerde tbc-patiënten in Engeland en Wales komt uit Londen; de incidentie verdubbelde de laatste twintig jaar. Het proefschrift van Alistair Story beschrijft de impact en de uitdagingen voor een effectieve tbc-bestrijding in Londen. Redactioneel Agenda Introductie van GeneXpert Uit de media 22 jaar lang isoniazide: chronische profylaxe of medische misser? Recent onderzoek Casus Zuid-Afrika: noodzaak empirische besliskunde Union, een verslag van de Wereldconferentie in Lille Diagnose in beeld: genitale tuberculose Vraag en antwoord: pijnlijke duim als bijwerking van quinolonen? Dekkerswald werkt aan betere communicatie Tuberculose in Nederland Van de Parkstraat Tegen de Tuberculose is online te vinden op www.kncvtbc.org (ga op de site naar Professionals en dan naar Publicaties). Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator T. Hesp: ton@hrpublishing.nl Eerstvolgende deadline: 7 juni 2012 1
REDACTIONEEL P. Gondrie directeur KNCV Tuberculosefonds Global Fund trekt de broekriem aan In dit eerste redactioneel van 2012 wil ik stilstaan bij de ontwikkelingen binnen het Global Fund (GF). Het GF is op dit moment verantwoordelijk voor 86 procent van de externe financiering van de internationale tbc-bestrijding. Eind vorig jaar heeft het bestuur van het GF besloten om Ronde 11 voor het indienen van nieuwe voorstellen te annuleren. Het probleem waar het GF mee geconfronteerd wordt, is dat de aanwezige financiële middelen nodig zijn om de financiële continuïteit van de huidige subsidies (inclusief de tweede fase van deze subsidies) te kunnen garanderen. Een bijkomende moeilijkheid is dat het GF een voorzichtigere manier van begroten van benodigde middelen heeft ingevoerd. De organisatie verwacht dat pas in 2014 nieuwe voorstellen ingediend kunnen worden. Voor de landen waarvan de huidige subsidies zullen aflopen vóór 2014 heef het GF een zogenaamd Transitional Funding Mechanism (TFM) ingesteld om continuering van essentiële activiteiten op het gebied van preventie, behandeling en zorg te kunnen waarborgen. Omdat er ondanks deze maatregelen nog steeds onvoldoende gelden waren om de goedgekeurde maar nog niet ondertekende subsidies van Ronde 10 plus het TFM te financieren, zijn er ook nog additionele maatregelen genomen met betrekking tot bestaande subsidies. Het GF maakt daarbij verschil tussen landen met verschillende inkomensniveaus ( lower income, lower lowermiddle-income, upper lower-middleincome en upper middle-income ). G20-landen uit de hoogste categorie komen niet meer in aanmerking voor vernieuwing van hun subsidies tenzij zij een extreme ziektelast hebben. Dit betekent dat Argentinië, Brazilië, China, Mexico en Rusland geen vervolgsubsidie zullen krijgen. Zuid-Afrika blijft in aanmerking komen voor vernieuwing van subsidies omdat het op het gebied van tuberculose en hiv een extreme ziektelast heeft. Additioneel zijn er strengere regels ingesteld voor de eigen bijdrage van de ontvangende landen, variërend van 5 procent voor de laagste categorie tot 60 procent voor de hoogste. Landen uit de hoogste categorie moeten bovendien aantonen dat hun aandeel gedurende de subsidieperiode zal stijgen naar 90 procent. Bovendien moeten de activiteiten in landen uit de twee middelste categorieën voor 100 procent gericht zijn op kwetsbare en nog niet bereikte groeperingen met interventies die de hoogste impact zullen garanderen. Tot slot zullen bij hernieuwing van subsidies de gelden niet voor de gehele periode van drie jaar worden gegarandeerd maar zal dit afhankelijk worden van jaarlijkse evaluaties. Bij het senior management van het GF is ondertussen ook het een en ander voorgevallen. Michel Kazatchkine is teruggetreden als algemeen directeur vanwege het feit dat het bestuur had besloten om naast hem ook een algemeen manager aan te stellen. Vervolgens heeft het bestuur besloten dat deze algemeen manager, Gabriel Jaramillo, ook alle verantwoordelijkheden en functies van de algemeen directeur zou gaan bekleden. Gabriel Jaramillo heeft in een open brief aan het bestuur een aantal belangrijke veranderingen in structuur en organisatie van het GF aangekondigd. Het doel is de organisatie responsiever, flexibeler en doeltreffender te maken, de administratieve processen te vereenvoudigen en een sterker financieel beheer in te voeren. Drie speciale eenheden gaan zich concentreren op hoge-impact/hoge-ziektelasten-landen en twee extra eenheden zullen de benodigde aandacht geven aan het bestrijden van ziekten in kleinere en meer verarmde landen. De fundamentele rol van maatschappelijke organisaties en de particuliere sector wordt sterk ingebed in deze nieuwe structuur. De vertegenwoordigers van KNCV Tuberculosefonds in het bestuur van het Stop TB Partnership en in de contactgroep NGO-Noord zullen nauwlettend volgen of de maatregelen het beoogde effect hebben en of de patiënten die lijden aan tuberculose kunnen blijven rekenen op de hun toekomende zorg en behandeling. 2 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012
KLINISCHE LES B.I. Hiddinga longarts i.o., afdeling Longgeneeskunde, Medisch Spectrum Twente (momenteel Fellow Thoracale Oncologie/Longarts, UZ Gent) P.D.L.P.M. van der Valk longarts, afdeling Longgeneeskunde, Medisch Spectrum Twente, Enschede Moeilijke diagnostiek van halskliertuberculose IIn de dagelijkse klinische praktijk verloopt de diagnostiek van halskliertuberculose soms moeizaam. Voor een adequate behandeling van (lymfeklier)tuberculose is behalve het vaststellen van de verwekker ook het gevoeligheidspatroon belangrijk. Essentieel is een goede communicatie tussen hoofdbehandelaar, longarts, microbioloog en patholoog, waarbij de longarts een coördinerende rol vervult. Voor het verbeteren van het diagnostisch traject schetsen we een voorstel voor een onderzoeksprotocol aan de hand van een patiëntencasus. Casus Een 27-jarige Somalische man wordt verwezen door de huisarts met sinds een maand een groeiend klierpakket in de linker halsstreek. Hij heeft nachtelijke hoestklachten zonder sputumproductie, verder geen koorts of nachtzweten. De eetlust is goed en het gewicht stabiel. Patiënt is sinds acht jaar in Nederland en rookte ongeveer tien sigaretten per dag. Drie/vier jaar eerder is een apicale bullectomie via video-assisted thoracoscopie gedaan vanwege een primaire pneumothorax. Bij lichamelijk onderzoek is er een groot klierpakket aan de linkerzijde van de hals (zie foto 1). Links ventraal ter hoogte van de bovenkwab is pleurawrijven te horen. Bij lichamelijk onderzoek zijn verder geen bijzondere afwijkingen. Het laboratoriumonderzoek toont een bezinking van 38 mm/uur en een C- reactief proteïne van 23 mg/l. Op de thoraxfoto is een consolidatie van de linkerbovenkwab te zien (zie foto 2 en 3). Bij bronchoscopie zijn endobronchiaal geen afwijkingen zichtbaar, maar bij spoelen van de linkerbovenkwab komt purulent sputum terug. Het bronchiale secreet bij bronchoscopie is auramine 2+ met een positieve polymerase-kettingreactie (PCR) op M. tuberculosis complex. De kweek op M. tuberculosis is later ook positief. Een punctie in de halsklier levert pus met een positieve auraminekleuring en positieve PCR op M. tuberculosis complex, met eveneens een positieve M.tuberculosiskweek. Patiënt voltooit de behandeling met antituberculostatica zonder problemen. 150 tot 200 keer per jaar Lymfekliertuberculose is een in Afrika en Azië veelvoorkomende presentatie van extrapulmonale tuberculose. In Nederland komt kliertuberculose per jaar 150 tot 200 keer voor, waarbij de patiëntengroep meestal jong is. Het betreft meestal kinderen of jongeren onder de dertig jaar, en bij vrouwen komt het vaker voor dan bij mannen (1, 2). Symptomen van halskliertuberculose zijn een langzaam vergrote halsklier Foto 1: Een groot klierpakket links (Fotografie: Medisch Spectrum Twente) Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012 3
KLINISCHE LES Foto 2 en 3: Consolidatie van de linkerbovenkwab die niet pijnlijk is. In het merendeel van de gevallen zijn de cervicale klieren aangedaan, maar ook axillaire, inguinale of mediastinale klieren kunnen meedoen. Slechts 30 procent van de patiënten heeft koorts en/of gewichtsverlies. Hoesten en nachtzweten worden zelden gemeld. In het laboratoriumonderzoek kunnen bezinking, C-reactief proteïne en het leukocytengetal verhoogd zijn. Halstuberculose in combinatie met longtuberculose komt bij een minderheid van de patiënten voor. Halskliertuberculose komt door reactivatie na hematogene verspreiding tijdens een primaire tbc-besmetting jaren eerder door opname via de tonsillen, adenoid of de ring van Waldeyer (2, 3). Differentiaaldiagnose Bij een pijnloze lymfeklierzwelling in de hals, oksel of lies hoort kliertuberculose in de differentiaaldiagnose thuis, zeker wanneer de patiënt afkomstig is uit een risicogebied voor tuberculose. De differentiaaldiagnose is zeer uitgebreid. Denk hierbij aan een andere infectie, een maligne proces of een auto-immuunaandoening. Omdat het vaak kinderen en jongeren betreft moeten ook congenitale aanlegstoornissen als een laterale halscyste of ductus thyroglossuscyste overwogen worden. Infectieuze processen die een soortgelijk beeld kunnen geven zijn bacteriële infecties als streptokokken, stafylokokken, Bartonella henselae en Corynebacteriumdiphteriae. Tevens kunnen virale infecties als Epstein Barr-virus, cytomegalovirus en humaan immunodeficiëntievirus lymfeklierzwelling geven, of veroorzaakt worden door atypische mycobacteriën of parasieten als Toxoplasma gondii. Bij vergrote klieren moeten, behalve een glomuscaroticumtumor, processen als hematologische maligniteiten (ziekte van Hodgkin, non-hodgkinlymfoom en lymfatische leukemie) worden uitgesloten, evenals metastasen van solide processen uitgaande van hoofd-halstumoren, mamma-, long-, schildklier- of gastro-intestinale tumoren. Auto-immuunaandoeningen die kliervergroting kunnen geven zijn sarcoïdose en de ziekte van Kawasaki (4). Protocol diagnostiek Het stellen van de diagnose halstuberculose kan zeer moeilijk zijn. Omdat kliertuberculose in 30 procent van de gevallen gepaard gaat met longtuberculose, is het verrichten van een thoraxfoto en sputumonderzoek op tuberculose obligaat om eventuele besmettelijkheid vast te stellen. Doel van diagnostiek is de verwekker en diens gevoeligheid voor tuberculostatica te bepalen. Omdat de diagnostiek in de dagelijkse klinische praktijk vaak niet optimaal verloopt, stellen we het volgende onderzoeksprotocol voor. Naast het uitsluiten van longtuberculose dient een lymfeklierpunctie te worden verricht waarbij materiaal na overleg met patholoog en microbioloog ongefixeerd wordt aangeboden. De patholoog beoordeelt de cytologie en de medisch microbioloog voert analyse uit naar zuurvaste staven, PCR op M. tuberculosis complex en atypische mycobacteriën en kweek met gevoeligheidspatroon. Als er sprake is van zuurvaste staven met daarbij óf een positieve PCR op M. tuberculosis complex óf granulomateuze ontsteking met verkazende necrose kan in afwachting van de kweek al gestart worden met behandeling van tuberculose. Het aanbieden van vers, ongefixeerd materiaal van een lymfeklierpunctie levert in 50 tot 60 procent van de gevallen de diagnose. Als er uit de eerste klierpunctie geen diagnose wordt gesteld en verdenking op tuberculose blijft bestaan, is de volgende stap de chirurg te vragen een excisiebiopt te verrichten. Belangrijk is ook dit materiaal ongefixeerd aan te bieden aan de patholoog en de medisch microbioloog. Als materiaal per abuis gefixeerd wordt aangeleverd bij de medische microbiologie is PCR-diagnostiek vaak nog mogelijk, maar kweek- en gevoeligheidspatroonresultaten kunnen niet meer verkregen worden. 4 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012
Als na bewerking van ongefixeerd materiaal zuurvaste staven met daarbij óf een positieve PCR op M. tuberculosis complex óf granulomateuze ontsteking met verkazende necrose worden gevonden, kan de behandeling van tuberculose gestart worden. Excisiebiopsie levert in 77 tot 86 procent van de gevallen granulomateuze ontsteking met verkazende necrose. In 86 tot 100 procent van de gevallen wordt de kweek positief (5, 6). Als geen bewijzen voor tuberculose worden gevonden, wacht dan de kweekuitslagen af en ga ondertussen op zoek naar een alternatieve diagnose. Conclusie Voor alle stappen tijdens het diagnostisch proces bij halskliertuberculose is het van belang dat de hoofdbehandelaar in nauw contact staat met de patholoog en de medisch microbioloog over het tijdstip en de wijze van aanbieden van materiaal voor diagnostiek naar halskliertuberculose. Het op de juiste manier aanbieden van lymfekliermateriaal verhoogt de kans op het stellen van de diagnose halskliertuberculose en het aantonen van de precieze verwekker met het resistentiepatroon. Communicatie tussen hoofdbehandelaar, longarts, patholoog en medisch microbioloog is uitermate belangrijk. De longarts kan hierin een coördinerende rol spelen. Literatuur 1. Handboek Tbc-bestrijding Nederland. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV Tuberculosefonds. Juli 2008. 2. Van Loenhout-Rooyackers JH, Richter C. De diagnostiek en behandeling van halskliertuberculose. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2243-7. 3. Van den Homberg P, Veeken H. Diagnose in beeld (256). Een jongen met een burgemeestershals. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:28. 4. Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, et al. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest 2002;121(4):1177-82. 5. Fontanilla JM, Barnes A, Von Reyn CF. Current diagnosis and management of peripheral tuberculous lymphadenitis. Clin Infect Dis 2011;53(6):555-62. DOORLOPENDE AGENDA 12-13 april 2012 Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen V&VN Organisatie: werkgroep nascholing verpleegkundigen tbc-bestrijding, commissie tbc Locatie: Conferentiehotel ISVW Leusden Informatie: Tineke Berends, 050-5338377 25 april, 9-10 mei 2012 Cursus contactonderzoek Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: 25 april: Cursus- en vergadercentrum Domstad, Utrecht 9-10 mei: Conferentiehotel ISVW Leusden Informatie: secretariaat regiokantoor Nederland & Europa, 070-4167259 11 mei 2012 Plenaire CPT Organisatie: KNCV Tuberculosefonds / VvAwT Locatie: Cursus- en vergadercentrum Domstad, Utrecht Informatie: secretariaat regiokantoor Nederland & Europa: 070-4167259 21-22 juni 2012 4e Nederlandstalige Tuberculose Diagnostiek Dagen Organisatie: RIVM Locatie: Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen Informatie: www.tuberculosis.rivm.nl 4-6 juli 2012 6th Conference of The Union Europe Region Organisatie: IUATLD Locatie: Londen Informatie: www.theunion.org 13-17 november 2012 43rd Union World Conference on Lung Health 2012 Organisatie: IUATLD Locatie: Kuala Lumpur, Maleisië Informatie: www.theunion.org Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012 5
P.A. Willemse project officer, KNCV Tuberculosefonds M.R.A. van Cleeff TB CARE I Programma Directeur, KNCV Tuberculosefonds KNCV Tuberculosefonds blijft voor VS essentiële partner in wereldwijde tbc-bestrijding TTB CARE I is een direct vervolg op en uitbreiding van de voorgaande door USAID gesponsorde programma s: TB CAP (2005-2010) en TBCTA (2000-2005). Het programma wordt beschouwd als het voornaamste mechanisme om USAID s tbc-bestrijdingstrategie te implementeren en om bij te dragen aan de tuberculose/ hiv-activiteiten onder PEPFAR (Presidents Emergency Plan for Aids Relief). Met TB CARE I is een plafondbedrag van 225 miljoen Amerikaanse dollar gemoeid. (CARE staat voor Collaboration and Coordination, Access to TB Services for All people, Responsible and Responsive Management Practices, Evidence-based project Monitoring & Evaluation). TB CARE I is de derde vijfjarige overeenkomst (2010-2015) die KNCV Tuberculosefonds heeft getekend met het Internationale Samenwerkingsdepartement van de Amerikaanse overheid, USAID (United Stated Agency for International Development). Met deze overeenkomst zal KNCV Tuberculosefonds de komende jaren bijdragen aan het doel van USAID om tussen 1990 en 2015 wereldwijd het aantal tbcpatiënten en mensen die overlijden aan tuberculose te halveren. Het programma wordt net als gedurende TB CAP (Tuberculosis Control Assistance Program) geïmplementeerd door een coalitie van zeven internationale organisaties (1). Samen worden ze ook wel aangeduid als de coalitie. Hoofdaannemer is weer KNCV Tuberculosefonds; de zes subaannemers zijn American Thoracic Society (ATS), Family Health International 360 (FHI360), Japan Anti-Tuberculosis Association (JATA), The Union, Management Sciences for Health (MSH) en World Health Organization (WHO). Center of Disease Control (CDC), een subpartner in TB CAP, is weliswaar geen coalitiepartij maar nog steeds sterk bij de technische inhoud van TB CARE I en II betrokken, net zoals vele andere organisaties als het Stop TB Partnership, het Koninklijk Instituut voor de Tropen en lokale niet-gouvernementele organisaties in de landen zelf. Het werken met de coalitie maakt het mogelijk dat er meerdere partners betrokken zijn bij eenzelfde project, met altijd één lead partner. Elke partnerorganisatie heeft zijn eigen expertise en capaciteit; op deze manier profiteert elk project optimaal van de complementaire expertise van coalitiepartners. Management van TB CARE I Als hoofdaannemer heeft KNCV Tuberculosefonds een aparte unit die het dagelijkse management van het programma leidt: de Program Management Unit (PMU). Deze unit in Den Haag bestaat naast de Programma Directeur, een Deputy Operations en Deputy Technical Services uit een team van 11 andere stafleden, die zich bezighouden met het technische, financiële of programmatische management van TB CARE I. TB CARE I concentreert zich op acht aandachtsgebieden: 1. Universele toegang, 2. Resistente tuberculose (PMDT, Programmatic Management of Drug-resistant Tuberculosis), 3. Infectiepreventie, 4. Versterking van gezondheidssyste- 6 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012
men (Health Systems Strengthening), 5. Tuberculose/hiv, 6. Laboratoriumfaciliteiten, 7. Monitoring en evaluatie (M&E), operationeel onderzoek en surveillance, 8. Medicijnvoorziening. Drie type projecten TB CARE I kent drie typen projecten: core projecten, regionale projecten en landenprojecten. De core projecten worden direct gefinancierd door USAID Washington. Deze projecten hebben een mondiaal karakter en zijn vooral bedoeld om richtlijnen, protocollen of standaard werkinstructies te ontwikkelen die vervolgens op landenniveau geïmplementeerd kunnen worden. Ook worden er trainingen of workshops georganiseerd. Sinds 2010 zijn meer dan 60 core projecten ontwikkeld. Een paar belangrijke projecten die afgelopen jaar zijn gerealiseerd zijn: - Richtlijnen om GeneXpert te introduceren en uit te breiden ( Guidance made available on scaling up and implementing new testing algorithms incorporating Xpert MTB/RIF ). - Een monitoring- en evaluatieworkshop voor M&E Officers, bijgewoond door 31 deelnemers uit 16 landen. Tijdens deze work-shop hebben de deelnemers M&E-plannen ontwikkeld voor hun landen. - Een methodologie om het Patient Centered Package te introduceren in landen. - De versterking van regionale en lokale technische trainingcentra voor PMDT. - De Lab Accreditation Tool en Roadmap. Dit instrument helpt laboratoria met de implementatie van internationaal erkende protocollen om op deze manier de ISO15189-accreditatie te verkrijgen. Deze tool is te vinden op www.gliquality.org of www.tbcare1.org Renovatie van een lab in Mozambique De TB CARE I Newsletter (#1), website en thematische Four Pagers zorgen dat producten van TB CARE I onder de aandacht gebracht worden van belanghebbenden. Deze kunnen gevonden worden op de TB CARE I website (www.tbcare1.org). Met regionale fondsen worden regionale projecten ondersteund zoals het East Africa Supranational Reference Laboratory in Oeganda en een Centre of Excellence voor PMDT in Rwanda waar internationale PMDT-trainingen worden gegeven. In TB CARE I zijn zo al meer dan 4.000 gezondheidswerkers getraind. 90 procent van alle fondsen komt ten goede aan de landenprojecten. Deze worden direct gefinancierd door de USAID-kantoren in de landen zelf, en ondersteunen de lokale tbc-bestrijdingprogramma s. TB CARE I werkt in 22 landen. KNCV Tuberculosefonds is voor 13 landen de lead partner (Botswana, Dominicaanse Republiek, Ethiopië, Indonesië, Kenia, Kazachstan, Kirgizië, Oezbekistan, Namibië, Nigeria, Pakistan, Oeganda, Vietnam) en betrokken als samenwerkende (Fotografie: auteurs) partij in zes landen. In alle landen waar KNCV Tuberculosefonds lead partner is, heeft het veldkantoren die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de projecten. Indonesië en Nigeria hebben met een jaarlijks budget tussen de $ 7 en $ 10 miljoen de twee grootste projecten binnen TB CARE I. Afhankelijk van de noden en beschikbare fondsen worden elk jaar werkplannen opgesteld. Highlights uit het veld Indonesië Aan het einde van 2011 waren er in totaal 1.585 patiënten verdacht van multiresistente (MDR) tuberculose geïdentificeerd, 471 bevestigde MDRtbc-gevallen gediagnosticeerd en 332 MDR-tbc-patiënten waren begonnen met behandeling. Huisbezoeken en counseling werden uitgevoerd voor meer dan 220 gevallen om behandeling te ondersteunen. Nigeria Verschillende trainingen hebben ertoe bijgedragen dat het gebruik van cortrimoxazolpreventieve therapie (CPT) en antiretrovirale (ARV) behandeling bij hiv-geïnfecteerde tbc-patiënten is Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012 7
ESSENTIËLE PARTNER IN WERELDWIJDE TBC-BESTRIJDING Resultaten van TB CAP TB CAP, waar eerder in Tegen de Tuberculose over werd geschreven (1), is inmiddels afgesloten. De coalitie voerde van 2005 tot 2010 dit programma uit in meer dan 23 USAID-aandachtslanden en boekte goede resultaten. Aangezien TB CARE voortborduurt op de behaalde successen van TB CAP hieronder in het kort de resultaten op een rijtje. TB CAP begon in 2005 en richtte zich op vijf meetbare doelen die aan het eind van 2010 behaald moesten zijn. Twee van de vijf werden behaald. Figuur. Baseline, resultaten 2006-2010 en targets TB CAP-programma 100 94 90 85 85 100 80 70 75 74 74 % 60 40 56 20 0 Percent of public clinics implementing DOTS strategy Treatment Success Rate Case Detection Rate (55+) MDR-TB Quality Standards TB/HIV Program Coordination Baseline Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Target DOTS: Het percentage van de klinieken in de publieke sector dat de DOTS-strategie implementeert nam toe tot 94 procent in 23 TB CAP-landen, 4 procent meer dan verwacht. Treatment Success Rate: Aan het einde van het TB CAP-project voltooide 85 procent van de vastgestelde tbcpatiënten hun behandeling, precies het gestelde doel. Case Detection Rate: Met 56 procent bleef de case detection rate 14 procent onder het beoogde doel dat 70 procent van de sputumpositieve tbc-patiënten gediagnosticeerd worden. MDR-tuberculose: Het meest indrukwekkende resultaat werd behaald in het aantal landen dat voldoet aan de MDR-tuberculose kwaliteitsstandaard: TB CAP startte in het eerste jaar met een baseline van slechts één land op totaal zes landen (17%). Dit nam later toe tot 17 landen op een totaal van 23 (74%); de doelstelling van 75 procent werd bijna behaald. Tuberculose/hiv: TB CAP boekte aanzienlijke vooruitgang wat betreft effectieve coördinatie van tbc/ hiv-programma s. Het project begon met een baseline van nul in het eerste jaar die in het laatste jaar van TB CAP toenam tot 17 landen. De 100 procent-doelstelling werd echter niet gehaald. Twee van de vijf gestelde doelen werden behaald. Vier landen (17%), Kenia, Mexico, Namibië en Zambia, haalden aan het einde van TB CAP alle meetbare doelen, negen landen (39%) bereikten er vier en 18 landen (78%) drie. 8 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012
Tbc-patiënten in Nigeria Gebruik van GeneXpert in Indonesië toegenomen. Het gebruik van ARV s nam in een jaar toe van 39 tot 44 procent, terwijl CPT gedurende hetzelfde jaar toenam van 44 naar 66 procent. Promotie van Nationaal naar een Supranationaal Tuberculose Referentie Laboratorium De intensieve ondersteuning die twee Nationale Referentie Laboratoria in Benin en Oeganda kregen onder TB CAP heeft ertoe geleid dat beide in het eerste jaar van TB CARE I door de WHO zijn geaccepteerd als kandidaat Supranationaal Referentie Laboratorium (SRL). De komende twee jaren worden deze laboratoria nog ondersteund om de regionale SRL-functie en de ISO-accreditatie te verkrijgen. Innovaties: introductie van GeneXpert Een belangrijk TB CARE I-project is de implementatie van GeneXpert (zie ook het artikel op pagina 10). Implementatie van GeneXpert is gaande in 12 TB CARE I-landen. Met TB CARE I-fondsen worden Gene- Xpert-systemen aangeschaft en laboratoriumpersoneel getraind in het gebruik. Hiervoor is onder meer de Rapid Implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test ontwikkeld in samenwerking met de WHO. In het komende jaar zal er ook een GeneXpert M&E-systeem geïmplementeerd worden dat de kwaliteit en de impact van de GeneXpert zal proberen vast te stellen. Tot slot Voor internationale tbc-bestrijding is TB CARE een belangrijk programma. Dit is onder meer te danken aan de vele samenwerkingsverbanden, ook met partijen buiten de coalitie, en ook aan het stevige fundament dat de afgelopen decennia door TBCTA (Tuberculosis Coalition for Technical Assistance) en TB CAP is neergezet. Ondanks de grote budgettaire problemen in de VS lijkt het Amerikaanse Congres tot dusver prioriteit aan tbcbestrijding te geven en ook zijn vertrouwen in TB CARE en de uitvoerende coalities te behouden. Er is zelfs een lichte stijging te zien in de toewijzing van gelden voor tbc-bestrijding. De goede resultaten die wij behalen, spelen daarbij zeker een rol. Natuurlijk zijn er ook instabiele factoren die de uitvoering van TB CARE I en internationale tbc-bestrijding een uitdaging maken. Onzekerheid over de continuïteit van geldstromen zoals van het Global Fund, fragiele politieke situaties in Nigeria en Afghanistan, de stijgende MDR-prevalentie, de lage personele capaciteit in landen zelf en tegelijkertijd invoering van noviteiten (bijv. GeneXpert) blijven aandacht vragen om, en daar gaat het uiteindelijk om, de millenniumdoelen voor tuberculose in 2015 te halen. Literatuur 1. Van Cleeff, M. TB CAP en de rol van KNCV Tuberculosefonds. Het belangrijkste tbc-programma van USAID. Tegen de Tuberculose 2009(2);105:3-6. TB CARE II Er bestaat een tweede programma, TB CARE II, met dezelfde beoogde doelen en strategieën als TB CARE I. Ook dit programma wordt door een coalitie uitgevoerd bestaande uit URC, PIH, JHPIEGO, and Project Hope. www.tbcare2.org. Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012 9
S.C. van Kampen Technical Officer Laboratory Services, TB CARE I Program Management Unit, KNCV Tuberculosefonds Introductie van GeneXpert voor snelle diagnose van tuberculose en rifampicineresistentie De Xpert MTB/RIF-test is specifiek gemaakt om DNA van M. tuberculosis in het sputum te detecteren en bepaalt tegelijkertijd of er mutaties zijn die resistentie aanduiden tegen een van de belangrijkste tbc-medicijnen, namelijk rifampicine. Deze moleculaire test is niet alleen revolutionair omdat die binnen twee uur resultaat geeft, maar ook omdat training voor laboratoriummedewerkers relatief eenvoudig is en het laboratorium niet aan speciale veiligheidsmaatregelen hoeft te voldoen zoals wel voor bacteriekweken het geval is. In december 2010 deed de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een mondiale aanbeveling voor het gebruik van een nieuwe diagnostische techniek voor tuberculose genaamd de Xpert MTB/RIF-test (1). Cepheid (VS) ontwikkelde een machine op printerformaat (GeneXpert) waarmee deze testen uitgevoerd kunnen worden. De meest gebruikte GeneXpert-machine beschikt over vier modules die elk afzonderlijk één test kunnen doen. Een studie met 6.648 deelnemers toont aan dat een enkele Xpert MTB/ RIF-test een gevoeligheid heeft van 90 procent voor tuberculose (98 procent in sputum-positieve en 77 procent in sputum-negatieve patiënten met positieve bacteriekweken) en 94 procent voor rifampicineresistentie, met een zeer hoge specificiteit (2). Kosteneffectief Landen met een hoge prevalentie van tuberculose of MDR-tuberculose kunnen een 4-module GeneXpertmachine aanschaffen voor $17.000 en een Xpert MTB/RIF-test voor $17 per stuk. Ondanks dat deze prijs relatief hoog is voor lage-inkomenslanden, toonde een studie aan dat Xpert MTB/RIF kosteneffectief is in vergelijking met traditionele methoden (3). De verwachting is dat de Xpert MTB/RIF-test de diagnose van tuberculose bij kwetsbare patiëntengroepen kan verbeteren en versnellen in landen waar moderne diagnostiek niet beschikbaar is. Versnelde introductie KNCV Tuberculosefonds is in maart 2011 gestart met de versnelde introductie van Xpert MTB/RIF in twee landen, namelijk Nigeria en Indonesië. Deze activiteit is onderdeel van het vijfjarige TB CARE I-programma, De 4-module GeneXpert-machine ter grootte van een printer met erin een Xpert MTB/RIFcassette ter grootte van een printerpatroon. (Fotografie: Cepheid) dat wordt uitgevoerd door een coalitie van zeven internationale organisaties op het gebied van tbc-bestrijding (4). Het TB CARE I-programma wordt gesponsord door de United States Agency for International Development (USAID) en financiert momenteel de aankoop en introductie van Xpert MTB/RIF-apparaten in elf landen. In 2010 en 2011 zijn er 54 GeneXpert-machines en bijna 27.000 Xpert MTB/RIF-testen aangeschaft. Onze belangrijkste ervaringen tot dusverre met de introductie van de GeneXpert, in het bijzonder in Nigeria en Indonesië, zijn hier samengevat. 10 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012
Beslisbomen De WHO raadt aan om de Xpert MTB/RIF-test als eerste diagnostische techniek in te zetten voor twee kwetsbare patiëntengroepen in het bijzonder: hiv-patiënten die verdacht worden van tuberculose, en patiënten met verdenking van MDR-tuberculose. Terwijl de meeste landen dit advies overnemen, selecteren sommigen ook andere risicogroepen, zoals kinderen of gevangenen. Daarnaast verschilt de manier waarop Xpert MTB/RIFtestresultaten worden gebruikt. Als de patiënt verdacht is van MDR-tuberculose en de GeneXpert toont rifampicineresistentie aan, zal meestal direct met tweedelijns behandeling worden gestart. Als een hiv-patient een rifampicineresistent resultaat heeft, zal men dit wellicht eerst willen bevestigen met standaard gevoeligheidstesten. Deze beslissing verschilt echter per land. Zo zien we verder dat in het ene land een negatief resultaat wordt gevolgd door een tweede Xpert MTB/RIF-test, terwijl er in het andere land geen vervolgtesten worden gedaan. Onze ervaring is dan ook dat er geen one-size-fits-all -methode is om de Xpert MTB/RIF-test te plaatsen binnen diagnostische en klinische beslisbomen. De manier waarop deze nieuwe techniek gebruikt wordt, zal afhangen van de huidige nationale richtlijnen en plaatselijke prevalentie van tuberculose, MDR-tuberculose en hiv/aids. Training lab-medewerkers Uit de eerste demonstratiestudies over Xpert MTB/RIF die in 2009 en 2010 zijn uitgevoerd door de Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) in Genève bleek dat het zeer gemakkelijk was om laboratoriummedewerkers te trainen in het gebruik van GeneXpert (2). Onze ervaringen in Nigeria en Indonesië bevestigen dat de technische laboratoriumtraining in slechts GeneXpert-training in Nigeria twee tot drie dagen afgerond kan worden. Het uitvoeren van de test, machineonderhoud en het oplossen van technische problemen worden ondersteund door meegeleverde software. Het gemak waarmee laboratoriummedewerkers de techniek onder de knie krijgen, ligt dan ook vooral aan hun basiskennis van computerprogramma s. (Fotografie: Manuela Rehr) en andere betrokkenen Echter, niet alleen het laboratoriumpersoneel moet getraind worden. Ook managers moeten worden geïnformeerd over de benodigde infrastructuur voor de GeneXpert, zodat ze bijvoorbeeld opslagruimte kunnen bijbouwen of een airconditioner of generator kunnen installeren. Clinici en gezondheidsmedewerkers moeten vanaf het begin betrokken worden bij discussies over de nieuwe diagnostische en klinische beslisbomen, zodat de juiste patiënten voor een Xpert MTB/RIF-test worden doorgestuurd en de testresultaten op de juiste manier worden opgevolgd. Daarnaast moet in trainingen ook aandacht besteed worden aan (herziene) laboratorium- en klinische patiëntenregisters, zodat het gebruik van de nieuwe techniek gerapporteerd, gecontroleerd en geëvalueerd kan worden. Onze ervaring leert dat wanneer deze onderdelen niet genoeg aandacht krijgen tijdens trainingen, de introductie van GeneXpert vertraging oploopt. Laboratoria Voor het goed functioneren van de GeneXpert moet het laboratorium beschikken over constante en betrouwbare elektriciteit en een gekoelde opslagplaats. In Indonesië zijn lokaal uninterrupted power supply - systemen (UPS) aangeschaft, die korte stroomonderbrekingen kunnen ondervangen. Nigeria heeft gekozen om de GeneXpert samen met grote batterijpakketten te installeren, zodat ook langere stroomuitval geen probleem vormt. Andere opties voor energieleverantie zijn generatoren of zonnepanelen. De Xpert MTB/ RIF-testcassettes moeten bewaard worden tussen 2 en 28 graden Celsius en nemen veel opslagplaats in beslag. Hiermee dient rekening gehouden te worden tijdens het selecteren van geschikte laboratoria voor GeneXpert. Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012 11
INTRODUCTIE VAN GENEXPERT Transport van GeneXpert-machines in Indonesië (Fotografie: Sanne van Kampen) Externe factoren De selectie van laboratoria hangt niet alleen af van de training van personeel en geschikte infrastructuur. Ook factoren buiten het laboratorium zijn essentieel, zoals: 1. het geschatte aantal patiënten dat voor de test in aanmerking komt; 2. de prijs en capaciteit van de machine, en de prijs per test; 3. de aanwezigheid en capaciteit van behandelcentra, zowel voor tuberculose als voor MDR-tuberculose; 4. de aanwezigheid van diagnostische en behandelfaciliteiten voor hiv/aids; 5. de aanwezigheid van laboratoria die kweken en gevoeligheidsbepalingen kunnen uitvoeren; 6. de bereikbaarheid van het laboratorium voor patiënten of hun sputummonsters. Daarnaast kunnen politieke overwegingen een rol spelen om machines alleen in centraal gelegen laboratoria te plaatsen. Het grote voordeel van de GeneXpert is echter dat die in een eenvoudig laboratorium kan staan, zo dicht mogelijk bij de patiënt, zodat een snelle diagnose en start van behandeling mogelijk zijn. Mochten de aantallen patiënten die voor de test in aanmerking komen zo laag zijn dat gebruik van de Gene- Xpert niet kosteneffectief is, dan kan er als alternatief een machine met twee modules worden aangeschaft. Er bestaan ook grotere GeneXpertmachines met 16 of 48 modules, maar die zijn vaak te kostbaar voor lage-inkomenslanden en moeten veel testen per dag draaien om kosteneffectief te zijn. Dit is meestal alleen mogelijk in grote steden of centrale laboratoria, waardoor het voordeel van een snelle test dicht bij de patiënt verloren gaat. Aanschaf en onderhoud Landen met een hoge prevalentie van tuberculose of MDR-tuberculose kunnen GeneXpert-machines en Xpert MTB/RIF-testen voor een speciale lage prijs bestellen via Cepheid in Toulouse, Frankrijk. Voor een meerprijs zorgt Cepheid voor het transport van Toulouse naar het vliegveld van bestemming en indien gewenst direct naar de eindgebruiker. Voor TB CARE I stond de apparatuur twee weken na de bestelling klaar voor verzending. Het kan echter vele maanden duren voordat GeneXpert geregistreerd is als erkende diagnostische techniek in het betreffende land en voor het verkrijgen van de juiste verklaringen voor douane-import. Verder wordt idealiter in elk land een servicebedrijf aangesteld door Cepheid om routinetechnisch onderhoud en reparaties uit te voeren. Dit bedrijf is daarnaast bevoegd om technische training voor Gene- Xpert te geven en te assisteren bij het bestellen van nieuwe apparatuur en cassettes. Het bedrijf dat onlangs in Indonesië is gecontracteerd, schoot ons bijvoorbeeld direct te hulp toen er lokaal een probleem was met de levering van de apparatuur. In landen zonder aangesteld servicebedrijf, zoals Nigeria, zal een andere oplossing voor onderhoud en logistiek gevonden moeten worden, bijvoorbeeld door samen te werken met lokale technische partners. Duurzaamheid Een grote zorg van nationale tbc-programma s is de voortzetting van GeneXpert na afloop van het TB CARE I-programma. Met name de stuksprijs van $17 per test zal zwaar wegen op het nationale gezondheidsbudget van lage-inkomenslanden zodra donorprojecten zijn beëindigd. Zelfs met de verwachte prijsverlaging naar $10 als de wereldwijde afname boven de 3,7 miljoen komt, blijft de prijs per test hoger dan momenteel voor tbc-diagnostiek beschikbaar is. Eind december 2011 waren 591.450 Xpert MTB/RIF-testen in de wereld aangeschaft (5). Het is dus zaak om van tevoren een overzicht te maken van de gebruikerskosten en niet méér machines te bestellen dan in de toekomst door het land zelf gefinancierd kunnen worden. Ondanks deze kosten zal GeneXpert op de lange termijn een positief effect hebben op tbc-programma s en ziekteprevalentie. Snellere diagnostiek en start van een adequate behandeling geven betere behandelresultaten en stoppen de transmissie van MDRtuberculose sneller dan de huidige traditionele methoden. Tot slot is wellicht het belangrijkste obstakel voor grootschalige introductie van GeneXpert het tekort aan tweedelijns tbc-medicijnen. Deze schaarste is een wereldwijd probleem dat met de opkomst van GeneXpert en het daardoor vaker en sneller detecteren van MDR-tuberculose, alleen maar nijpender wordt. Tot slot TB CARE I gaat verder met het ondersteunen van de introductie van GeneXpert in alle betreffende landen. In landen waar de techniek is geïnstalleerd, personeel is getraind en nationale richtlijnen zijn ingevoerd, is de volgende stap het routinematig testen van voor tuberculose 12 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012
en MDR-tuberculose verdachte risicogroepen en het verzamelen van patiënteninformatie. Op basis van deze ervaringen zal TB CARE I bijdragen aan het ontwikkelen van een stappengids voor andere landen die GeneXpert willen introduceren. Literatuur 1. World Health Organization. Policy statement: automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. WHO/HTM/TB/2011.4. WHO, Genève, 2011. 2. Boehme CC, Nicol MP, Nabeta P, Michael JS, Gotuzzo E et al. Feasibility, diagnostic accuracy, and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Lancet 2011;377:1495-505. 3. Vassall A, van Kampen S, Sohn H, Michael JS, John KR et al. Rapid diagnosis of tuberculosis with the Xpert MTB/RIF assay in high burden countries: a cost-effectiveness analysis. PLoS Med. 2011 Nov;8(11):e1001120. 4. Willemse PA, van Cleeff MRA. KNCV Tuberculosefonds blijft voor VS essentiële partner in wereldwijde tbcbestrijding. Tegen de Tuberculose 2012;108(1):6-9 5. World Health Organization. WHO monitoring of Xpert MTB/RIF roll-out; Global summary statistics of procurement. WHO, Geneve, 2011. http://www.who.int/tb/laboratory/ mtbrifrollout/en/index.html. UIT DE MEDIA M. Saris freelance journalist Totale resistentie in India De opmars van resistente tuberculose en de uitbraak van totaal resistente tuberculose in India hebben de pers de laatste maanden flink geroerd. Behalve kranten en tijdschriften besteedden ook programma s als Nieuwsuur er aandacht aan. De Kamerleden Smilde en Ferrier van het CDA stelden er half maart vragen over aan minister Schippers. De teneur van de berichtgeving was: er is goed nieuws, want het aantal nieuwe gevallen van tuberculose is in de Europese Unie met 7 procent afgenomen, maar er is ook slecht nieuws, want het aandeel van serieus resistente vormen groeit, zowel binnen als buiten Europa. De noodkreet van de Indiase miljoenenstad Mumbai, die aankaartte dat er bij hen een uitbraak is van TDR ofwel totaal medicijnresistente tuberculose, werd wereldwijd gehoord. Want het zijn vooralsnog maar twaalf mensen, maar wel twaalf mensen die nergens meer beter van kunnen worden behalve van een sterk gestel. In ontwikkelingslanden overlijdt ongeveer de helft tot driekwart en in Nederland een derde van patienten die niet met medicatie behandeld kunnen worden. Een nachtmerrie, niet in de laatste plaats voor oude mensen in eigen land, die nog hebben meegemaakt dat voor de oorlog vriendjes, moeders en andere mensen uit hun omgeving dood gingen aan tuberculose. En India lijkt ver weg, maar in een gemondialiseerde samenleving valt dat tegen. Nieuwsuur maakte eind januari een reportage in India en sprak in de studio met longarts en tbc-onderzoeker Martin Boeree. Elsevier maakte in februari niet bepaald fijntjes duidelijk dat de menselijke arrogantie een belangrijke bijdrage levert aan het gevaar. Onze grote uitvinding antibiotica werkte lange tijd uitstekend, maar niet eindeloos en zeker niet als je kuren niet netjes afmaakt en daarmee de resistentie van bacteriën bevordert. Ook aids speelt een wezenlijke rol in de terugkeer in Europa van (bijna) verdwenen ziektes, want het door aids verzwakte afweersysteem geeft eenvoudig toegang aan gevaarlijke bacteriën als de tuberkelbacil. Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012 13
M.J.G. Alink arts tbc-bestrijding GGD Zuid Limburg 22 jaar lang isoniazide: chronische profylaxe of medische misser? Een bewoonster van een verzorgingshuis kreeg al 22 jaar lang 300 milligram isoniazide per dag. De voorschrijver van de voortdurende herhalingsrecepten, de huisarts, had zich nooit afgevraagd of en waarom dat nog nodig was. De apotheek evenmin. De nieuwe verpleeghuisarts vroeg zich dat wel af en belde de GGD. Onlangs kreeg een van de sociaalverpleegkundigen een telefoontje van een verpleeghuisarts met de vraag of bij de GGD misschien bekend was waarom een 75-jarige bewoonster van het verzorgingshuis een onderhoudsdosering isoniazide (INH) gebruikte en of dit gestopt kon worden. Deze jonge verpleeghuisarts, die net gestart was op de betreffende verpleegafdeling, had zich verbaasd over dit geneesmiddel, dat volgens haar dossier al 22 jaar werd voorgeschreven in een dosering van 300 mg per dag. Haar collega-verpleeghuisartsen was dit nog nooit opgevallen. Omdat mevrouw wat gestoorde leverfuncties kreeg, was de verpleeghuisarts in de medicatie en de medische geschiedenis gedoken. Zij raadpleegde de huisarts van de bewoonster en die bleek geen idee te hebben waarvoor zij nog steeds INH kreeg. De huisartsenpraktijk had een digitaal systeem dat slechts terugging tot 2006 en van daarvoor waren geen gegevens beschikbaar. Hij vertelde dat hij dit recept altijd had verlengd zonder zich af te vragen waarvoor bewoonster dit gebruikte. De verpleeghuisarts nam daar geen genoegen mee en belde daarop de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Zuid Limburg. Historie In de archieven van de GGD bleken oude gegevens aanwezig, omdat de bewuste mevrouw tbc-patiënt was geweest. In 1938 was een broertje aan tuberculose gestorven en bij onze patiënte werd in 1942 een primotuberculose gevonden die niet behandeld werd. Tot oktober 1945 is zij onder controle gebleven van het toenmalige consultatiebureau. In de loop van haar leven ontwikkelde zij een ernstige reumatoïde artritis waarvoor zij gedurende langere tijd lage doseringen prednison gebruikte, later ook Imuran en goudinjecties. Uiteindelijk kwam zij in Veghel te wonen en kreeg daar in 1987 vijftig injecties tegen een reumatische aandoening. Deze therapie hielp niet of niet voldoende en daarom stopte zij daar mee. Tuberculose in Veghel Ruim een half jaar later kreeg zij een briefje van de betreffende arts uit Veghel met de mededeling dat er in zijn praktijk tbc-gevallen waren geconstateerd (1). Zij meldde zich vervolgens voor contactonderzoek, en er werd bij haar een Ziehl-Neelsenpositieve caverneuze longtuberculose vastgesteld. Daarop volgde een opname op de longafdeling van een ziekenhuis en kreeg zij tripletherapie. Nadat haar sputum ZN-negatief was geworden, werd zij in verband met haar reuma overgeplaatst naar een revalidatiekliniek waar zij nog een half jaar verbleef. De behandelend longarts schreef in zijn brief dat zij na ontslag uit die kliniek nog een half jaar met twee middelen moest doorgaan. Daarna is er geen correspondentie meer over haar. Het is dan ook hoogst merkwaardig dat de INH na de stopdatum werd gecontinueerd. Opname In 2009 werd zij opgenomen voor een operatie, waarbij INH op voorschrift van de chirurg wederom werd voorgeschreven. Na ontslag naar een verpleegafdeling van een verzorgingshuis werd de INH voortgezet. De genoemde ziekenhuisapotheek leverde de medicijnen van alle bewoners. Twee jaar lang vroeg niemand zich af waarom deze dame nog steeds INH kreeg. Speurtocht GGD Na bestudering van de oude gegevens werd eerst contact gezocht met een van de longartsen van het betreffende ziekenhuis. 14 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012
De betrokken longarts was al vele jaren met pensioen en er zouden geen oude gegevens meer zijn, zodat ook niet kon worden achterhaald of er daadwerkelijk een stopdatum was aangegeven. De ziekenhuisapotheker die het verhaal voorgelegd kreeg, was totaal verbaasd en kon niet geloven dat hun systeem niet zou aangeven dat een patiënt chronisch INH gebruikte. Toch bleek dit, net als in de plattelandsapotheek die dit middel eerder had voorgeschreven, zo te zijn. Dossiers De huisarts kon zich echt niet herinneren hoe het zat met de medicatie. Mevrouw kreeg een heleboel medicatie voor haar reuma en mogelijk heeft hij gedacht dat INH daar ook toe behoorde. Verder vertelde hij dat hij in 1989 de praktijk had overgenomen van zijn voorganger, die geen enkel dossier had van zijn patiënten. De huisarts wist niet dat deze patiënte vroeger voor tuberculose was behandeld. Brieven van de toenmalige arts tbc-bestrijding en van de longarts waren overigens wel naar de oude huisarts verstuurd. De verstrekkende apotheek had de INH steeds afgeleverd zonder dat er een waarschuwing werd afgegeven. Vervolgactie Deze casus heeft ertoe geleid dat de verpleeghuisarts met haar collega s afspraken gaat maken over een betere controle van de medicatie op de verpleeghuisafdeling. De apotheker van het ziekenhuis bezint zich op het controlesysteem en past dit zo mogelijk aan. De huisarts heeft het medisch dossier van patiënte aangevuld met de correspondentie uit het medisch archief van de GGD en zal voortaan de herhalingsrecepten beter controleren. Conclusie Regelmatige controle van medicatie, vooral bij ouderen, is geen overbodige luxe (2). Ook het signaleringssysteem voor chronisch geneesmiddelengebruik in een apotheek kan falen. Herhalingsrecepten moeten op indicatie worden voorgeschreven en niet blindelings (telefonisch) worden herhaald. Tot slot heeft een historisch archief van tbc-patiënten zijn voordelen, evenals een alert opererende (jonge) arts. Literatuur 1. Postema CA, Bilkert-Mooiman MAJ, Heesbeen K, et al. Een explosie van voornamelijk extrapulmonale tuberculose in een artsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2475-80. 2. Brouwers JRBJ, Jansen PAF. Staken en onderbreken van chronische medicatie. Geneesmiddelenbulletin, 2011; 45 (8):85-90. ONDERZOEKSNIEUWS Recent tbc-gerelateerd onderzoek Nieuws over recent aan tuberculose gerelateerd onderzoek wordt regelmatig gepubliceerd op www.kncvtbc.nl. Hieronder een zeker niet volledige greep uit de berichten van de laatste maanden. Prevalentie Bangladesh Dit artikel beschrijft de resultaten van de nationale prevalentiestudie voor tuberculose in Bangladesh. In de survey leverden 52.000 personen twee sputummonsters in voor microscopie. De gevonden prevalentie (79 per 100.000 personen) is veel lager dan verwacht. (Redactie: De geschatte prevalentie van alle tbc-gevallen in Bangladesh is volgens de WHO 411 per 100.000). Tuberculose werd vooral gezien bij mannen, mensen van het platteland en bij ouderen. Het nationale tbc-programma wordt aanbevolen om maatregelen te nemen voor een verbeterde opsporing van patiënten. Zaman K, Hossain S, Banu S, Quaiyum MA, Barua PC, Salim MA, Begum V, Islam MA, Ahmed J, Rifat M, Cooreman E, Van der Werf MJ, Borgdorff M, VAN Leth F. Prevalence of smear-positive tuberculosis in persons aged >_15 years in Bangladesh: results from a national survey, 2007-2009. Epidemiol Infect. 2011;31:1-10. LQAS De studie beschrijft een nieuwe benadering voor het schatten van de prevalentie van geneesmiddelenresistentie. De 'lot quality assurance sampling'-benadering (LQAS) is in staat om lokale verschillen in de prevalentie vast te stellen, wat niet mogelijk is met het gebruik van de conventionele methoden. In deze benadering zijn over het algemeen minder kweken nodig waardoor een besparing in tijd en geld mogelijk is. Hedt BL, van Leth F, Zignol M, Cobelens F, van Gemert W, Nhung NV, Lyepshina S, Egwaga S, Cohen T. Multidrug Resistance Among New Tuberculosis Cases: Detecting Local Variation Through Lot Quality-assurance Sampling. Epidemiology. 2012 Mar;23(2):293-300. Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012 15
CASUS ZUID-AFRIKA S. Schulz arts sanatorium Brewelskloof, Worcester, Zuid-Afrika Empirische besliskunde noodzakelijk bij een ernstig zieke patiënt Ook in een tbc-ziekenhuis, waar iedereen verondersteld wordt tuberculose te hebben, kan het moeilijk zijn om de diagnose te stellen bij een patiënt in respiratoire nood. Dat wordt nog complexer als de patiënt hiv-positief is. De beperkte diagnostische en therapeutische middelen in Zuid-Afrika maken empirische besliskunde noodzakelijk bij een ernstig ziek iemand, zoals deze casus laat zien. ademgeruis hoorbaar, zonder crepitaties en rhonchi. De thoraxfoto toont consolidaties in het rechter onderveld en verspreid over de linkerlong (foto 1). s Nachts wordt ze bewusteloos gevonden. Haar zuurstofsaturatie is lager dan 70 procent; temperatuur, circulatie en bloedsuikers zijn normaal. Na tien minuten zuurstof is ze bij bewustzijn, goed georiënteerd, en heeft ze geen neurologische afwijkingen. Het voorval wordt geïnterpreteerd als een gegeneraliseerd insult als gevolg van zuurstofgebrek. Een abdominale echo toont een dag later echoarme laesies in de milt, vergrote klieren, ascites en pericarvocht, waarop de diagnose gedissemineerde tuberculose wordt gesteld. Op basis van de thoraxfoto stelt de longarts bovendien ook de diagnose Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Naast tuberculostatica wordt patiënte behandeld met hoge doses cotrimoxazol en Een 28-jarige vrouw wordt sinds vier maanden behandeld voor normaalgevoelige longtuberculose. In plaats van zwaarder te worden, is ze afgevallen en weegt nog maar 35 kilo, 20 kilo minder dan haar normale gewicht, bij een lengte van 1 meter 48. Ze klaagt over misselijkheid en zwakte, en houdt vol dat ze haar tuberculostatica dagelijks inneemt. Ze was hiv-positief bij de start van de behandeling met een CD4-aantal van 150/ml. Ze is echter niet naar de Infectieziektenkliniek gegaan en nooit gestart met antiretrovirale (ARV-)therapie. Bij opname in het Brewelskloofziekenhuis is ze erg ziek en kortademig. Over de longen is verminderd Foto 1: Thoraxfoto bij opname 16 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012
Foto 2: Thoraxfoto, acht dagen na opname Foto 3: Thoraxfoto, tien dagen na ARV-therapie prednison en lage dosering heparine en Ceftriaxon. Binnen een week verbetert haar conditie drastisch, evenals haar thoraxfoto (foto 2). Het sputum toont een normaalgevoelige M. tuberculosis-bacterie. Ceftriaxon wordt na vijf dagen gestopt, de prednison wordt afgebouwd, en cotrimoxazol wordt na twee weken in een onderhoudsdosering voortgezet. Na twee weken is zij stabiel, een aantal keren gecounseld en start ze met ARV-therapie. Negen dagen later is ze opnieuw ernstig ziek, met een droge hoest, tachypnoe, en linkszijdige pleurale borstpijn. De zuurstofsaturatie is 78 procent, haar thoraxfoto is verslechterd (foto 3). Nu wordt de diagnose immuunreconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) gesteld. Patiënt is in ernstige respiratoire nood en wordt behandeld met prednison (1,5 mg/kg), een hoge dosis cotrimoxazol (gedurende drie weken) en profylactisch heparine. Binnen een week is er opnieuw een opmerkelijke verbetering. Patiënte geeft nu voor het eerst aan de tbc-medicatie thuis niet zo regelmatig genomen te hebben. Vijf dagen later is ze wederom in respiratoire nood, meteen aan het begin van de opname, nu met hoge koorts. De prednison wordt opnieuw opgehoogd. Deze derde levensbedreigende periode duurt tien dagen, Tbc-bestrijding in Zuid-Afrika Sigrid Schulz is een Duitse arts die sinds zes jaar in het Zuid- Afrikaanse Brewelskloof-ziekenhuis werkt, honderd kilometer ten oosten van Kaapstad, in de provincie Western Cape. Tijdens een werkbezoek aan Nederland in 2010 bood ze aan om periodiek een casus te sturen uit het land met de hoogste tbc-incidentie in de wereld. Dit is aflevering drie. De levensverwachting in Zuid- Afrika is met nog geen 50 jaar meer dan 30 jaar minder dan in Nederland. In dit land met bijna 50 miljoen inwoners is de tbc-incidentie waarna de toestand van de patiënte geleidelijk verbetert. Na vijf weken opname is ze minder kortademig, loopt rond en neemt haar gewicht toe. Haar behandeling wordt poliklinisch voortgezet, waarbij de corticosteroïddosering heel voorzichtig wordt afgebouwd. meer dan 100 keer hoger dan in Nederland. Zuid-Afrika telt jaarlijks 500.000 tbc-patiënten. Deze tbcepidemie wordt mede veroorzaakt door de hiv-epidemie: 30 procent van de volwassenen is met hiv geïnfecteerd. Onder volwassen tbcpatiënten is dat percentage 60 tot 80 procent; 20 procent van de kinderen met tuberculose is hiv-positief, meestal met een zeer laag CD4-getal. De mortaliteit ten gevolge van tuberculose in Zuid-Afrika bedraagt 230 per 100.000 inwoners. Ter vergelijking: in Nederland is dat 0,2 per 100.000. Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012 17
A.M.M. Borkus sociaal verpleegkundige GGD Gooi & Vechtstreek V. Brozius sociaal verpleegkundige GGD Twente Congres Lille 2011: tuberculose en zijn behandeling van alle kanten bekeken Twee leden van de Nederlandse Werkgroep Internationale Contacten van sociaal verpleegkundigen in de tbc-bestrijding (NWIC) bezochten vorig jaar het vierdaagse Wereldcongres van de Union in Lille. Daar werden de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van vaccins, diagnostiek, apparatuur en behandelingen gepresenteerd en kwamen talloze actuele onderzoeken en projecten over de meest uiteenlopende aspecten van tuberculose aan bod. Hierbij hun impressie van een aantal symposia en posterpresentaties. Massale therapie-uitval In een onderzoek naar de redenen van massale therapie-uitval werd bekeken waarom multiresistente (MDR) tbc-patienten hun behandeling weigeren. In Namibië stopten 19 van de 32 MDR-tbc-patiënten afkomstig van een nomadenstam binnen een maand hun behandeling en vertrokken uit het Grootfontein District Hospital. Deze patiënten en hun familie werd gevraagd waarom ze de behandeling staakten. Als redenen werd opgegeven de onbeschoftheid van het personeel in het ziekenhuis (36%) en de afstand tot het ziekenhuis (36%). Op de vraag wanneer ze terug zouden keren naar het ziekenhuis antwoordden ze: als er een voorziening dichterbij zou zijn (64% patiënten, 94% familie), bij een betere begeleiding (21% patiënten) of als de symptomen zouden terugkomen. Vrij snel na dit onderzoek keerden alle patiënten terug naar het ziekenhuis want ze voelden zich gehoord. Er kwam een faciliteit dichterbij met meer psychosociale begeleiding en beter opgeleide medewerkers. Ruswa N, Uukunde P, Platt G, et al. Ministry of Health and social services, Windhoek, Namibia, KNCV Tuberculosis Foundation, Windhoek, Namibia. Posterpresentaties (Fotografie bij dit artikel: San Borkus) 18 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 1, 2012