Know your epidemic : de tbc-situatie in Nederland

Transcriptie

1 BBekend is dat driekwart van de Gerard de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds Erika Slump consulent surveillance tuberculose, RIVM/CIb Henrieke Schimmel datamanager tuberculose, RIVM/CIb Connie Erkens arts consulent tbc-bestrijding, KNCV Tuberculosefonds Know your epidemic : de tbc-situatie tuberculose wordt vastgesteld bij immigranten. Minder goed bekend is dat het overgrote deel van deze immigranten hier al vele jaren woont. Vaak betreft het een infectie die opgelopen is voordat de immigrant zich vestigt. Want dat is een kenmerk van tuberculose: een (niet-actief) voorstadium van de ziekte kan vele jaren (latent) aanwezig zijn en later pas in verschijnselen en ziekte tot uiting komen. Als we tuberculose verder willen terugdringen dan zal de bestrijding zich ook moeten richten op het voorkomen van tuberculose bij immigranten die hier al vele jaren gevestigd zijn. Een veel gebezigde term is momenteel know your epidemic. Het Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria vraagt namelijk landen die van deze wereldfinanciering gebruik willen maken om de tbcsituatie in hun land te beschrijven en te analyseren. Weten hoe de epidemie er uitziet, is niet alleen van belang voor landen met een hoge tbc-incidentie maar ook voor landen waar tuberculose veel minder voorkomt, zoals. Die kennis helpt namelijk om het bestrijdingsbeleid aan te passen aan veranderende omstandigheden. Laagterecord In Nederland wordt de tbc-situatie nauwkeurig gemonitord met behulp van gegevens van het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Dit register werd twintig jaar lang onderhouden door KNCV Tuberculosefonds. Sinds 2012 voert RIVM deze surveillancetaken uit. Begin dit jaar verscheen het surveillancerapport Tuberculose 2012 met een analyse van de situatie in dat jaar (1). De (kern)cijfers van 2013 zijn op Wereld Stop Tuberculose Dag (24 maart) bekendgemaakt (2): het aantal meldingen nam met 10 procent af tot een laagterecord van 848 patiënten. Screening rond binnenkomst Driekwart van de tuberculose komt voor bij personen die niet zijn geboren. Immigranten worden bij binnenkomst op actieve tuberculose onderzocht met een thoraxfoto. Dit betreft zowel asielzoekers als reguliere immigranten die zich langer dan drie maanden vestigen vanwege werk, studie of gezinshereniging. Personen uit landen met een tbcincidentie van meer dan 200 per inwoners worden daarna nog gedurende twee jaar halfjaarlijks op tuberculose gescreend. De opkomst bij deze vrijwillige vervolgscreening is met 25 tot 50 procent echter laag (3). Röntgenologische screening heeft daarnaast de beperking dat vele vormen van extrapulmonale (buiten de longen) tuberculose niet worden opgespoord. Opsporen LTBI Op dit moment is de discussie actueel (zie ook het artikel op pagina 10) of screening zich (ook) moet richten op het opsporen en behandelen van latente tbc-infectie (LTBI) bij immigranten. Na een infectie wordt ongeveer 10 procent van de mensen ziek, waarvan 60 procent in de eerste twee jaar na infectie en 40 procent na een langere periode, die soms tientallen jaren kan beslaan (4). Infecties die in het land van herkomst zijn opgelopen, kunnen zo vele (tientallen) jaren na vestiging tot ziekte leiden. 3

2 KNOW YOUR EPIDEMIC Tbc-situatie in 2013 In dit artikel analyseren we de tbc-situatie in 2013 bij verschillende patiëntengroepen en bespreken de mogelijkheden de bestrijding te verbeteren. Methoden Het NTR leverde een databestand met gegevens over leeftijd, land van herkomst en etniciteit, reden van onderzoek en DNA-fingerprint clusterinformatie van patiënten die in 2013 zijn gemeld aan het register. De NTR Registratiecommissie gaf toestemming voor het gebruik van deze gegevens. Patiënten werden onderverdeeld in vier categorieën: I) patiënten geboren, waarvan ouders zelf ook in Nederland zijn geboren (autochtoon); II) patiënten geboren, waarvan tenminste één van de ouders in het buitenland is geboren (tweedegeneratieallochtoon); III) patiënten in het buitenland geboren en korter dan 2 jaar wonend (recente immigranten); IV) patiënten in het buitenland geboren en langer dan 2 jaar wonend (niet-recente immigranten). De redenen van onderzoek zijn als volgt gegroepeerd: klachten; bronen contactonderzoek; screening (van immigranten, asielzoekers en gedetineerden); overig (röntgencontrole bij LTBI, anders of onbekend). Patiënten met een DNA-fingerprint typering volgens de Variable Number of Tandem Repeats (VNTR)-methode zijn ingedeeld in uniek (het VNTRpatroon is niet aanwezig in de VNTR databestand van het RIVM); recente clustering (het VNTR-patroon komt overeen met die van een andere patiënt, waarbij het tijdsinterval tussen afnamedatum van de patiëntenmaterialen korter is dan twee jaar) en niet-recente clustering (het VNTRpatroon komt overeen met dat van een andere patiënt, waarbij het tijdsinterval tussen afnamedatum monsters langer is dan twee jaar). Resultaten In 2013 zijn 848 patiënten gemeld aan het NTR; 221 (26%) zijn in Nederland geboren en 627 (74%) in het buitenland. Eenenzeventig procent van de autochtone patiënten is ouder dan 45 jaar, terwijl tweedegeneratieallochtone patiënten in meerderheid (70%) tussen 15 en 45 zijn (Figuur 1a). Immigranten met tuberculose zijn vooral tussen 15 en 45 jaar (85%) als ze recent verblijven en tussen 25 en 65 jaar (75%) als ze langer dan twee jaar in Nederland wonen (Figuur 1b). Figuur 2 toont het aantal verblijfsjaren van de 550 patiënten die in het buitenland geboren zijn en waarvan bekend is hoe lang zij in Nederland wonen (van 77, ofwel 12 procent was dat niet bekend). Tweeëntwintig procent van deze patiën- Figuur 1. Aantal tbc-patiënten naar leeftijdscategorie: 1a. In Nederland geboren patiënten naar etniciteit 1b. In het buitenland geboren patiënten naar verblijfsduur (Exclusief 77 in het buitenland geboren patiënten met onbekende verblijfsduur ) 4

3 ten is korter dan twee jaar en 78 procent langer dan twee jaar; meer dan de helft van de patiënten die in het buitenland geboren zijn, woont zelfs langer dan vijf jaar. Patiëntencategorieën en mogelijke interventies Hieronder bespreken we de vier patiëntencategorieën met de bijbehorende mogelijke interventies (zie ook Tabel 1 en de Figuren 1 t/m 4). Categorie I Enkele decennia geleden kwam tuberculose het vaakst voor onder autochtone Nederlandse patiënten. Door afnemende transmissierisico s neemt het aantal autochtone patiënten echter sterk af en bestaat dit bovendien in meerderheid uit oudere personen. Bijna de helft is ouder dan 65 jaar. In 2013 is bij slechts 40 autochtone Nederlanders jonger dan 45 jaar tuberculose vastgesteld. Figuur 2. Immigranten met tuberculose naar verblijfsduur, 2013 Veel van de oudere patiënten zijn waarschijnlijk tientallen jaren geleden besmet toen tuberculose nog veel voorkwam. Dit komt tot uiting in het relatief vaak voorkomen van een unieke DNA-fingerprint bij VNTR-typering (59% van patiënten ouder dan 65 jaar). Bestrijdingsmaatregelen zijn het effectiefst als deze zich richten op het opsporen van personen die recent geïnfecteerd zijn (via contactonderzoek) en van geïnfecteerde personen die een hoog risico hebben op tuberculose door weerstandsverlagende ziekten (hiv) en medicatie (anti-tnf-alfa therapie). Categorie II Tweedegeneratieallochtone patiënten zijn relatief jong, worden relatief het vaakst via contactonderzoek Figuur 3. Relatieve verdeling van reden onderzoek van tbc-patiënten naar land van herkomst, etniciteit en verblijfsduur, 2013 Figuur 4. Relatieve verdeling Variable Number of Tandem Repeatstypering van tbc-patiënten naar land van herkomst, etniciteit en verblijfsduur,

4 KNOW YOUR EPIDEMIC Tabel 1. Kenmerken tbc-patiënten naar geboorteland, etniciteit en verblijfsduur, 2013 Geboren Geboren in het buitenland Totaal aantal (percentage) 221 (26%) 627 (74%) 848 (100%) autochtoon (Categorie I) tweede generatie allochtoon (Categorie II) onbekend korter dan 2 jaar (Categorie III) langer dan 2 jaar (Categorie IV) onbekende verblijfsduur n % n % n % n % n % n % n % aantal longtuberculose (± extrapulmonale tuberculose) 92 66% 44 63% 8 73% 79 64% % 40 52% % extrapulmonale tuberculose 48 34% 26 37% 3 27% 44 36% % 37 48% % kweekbevestiging 87 62% 47 67% 8 73% 93 76% % 55 71% % Reden onderzoek klachten % 54 77% 9 82% 67 54% % 63 82% % bron- en contactonderzoek 13 9% 14 20% 2 18% 3 2% 12 3% 0 0% 44 5% screening 4 3% 1 1% 0 0% 52 42% 9 2% 8 10% 74 9% overig 12 9% 1 1% 0 0% 1 1% 21 5% 6 8% 41 5% Resultaat DNA fingerprinting en clusteronderzoek (n=598)* uniek 35 41% 14 30% 3 38% 59 65% % 26 49% % niet-recente clustering 19 22% 11 24% 1 13% 19 21% 60 19% 7 13% % recente clustering 32 37% 21 46% 4 50% 13 14% 92 29% 20 38% % * Van 9 kweekbevestigde tbc-patiënten is geen DNA-fingerprint van de bacterie verricht/bekend. opgespoord en hebben in bijna de helft van de gevallen een recent clusterende bacterie, wat betekent dat veel van deze patiënten zijn geïnfecteerd. De unieke DNAfingerprint bij 30 procent van de patiënten suggereert echter ook dat infecties in het buitenland worden opgelopen, bijvoorbeeld tijdens reizen naar het land van de ouders; het aantal is met 14 patiënten echter te klein om hier conclusies uit te trekken. Contactonderzoek is de belangrijkste interventie voor deze categorie, omdat hiermee naast actieve gevallen van tuberculose ook personen met recente LTBI opgespoord en preventief behandeld kunnen worden (5). Categorie III Recente immigranten met tuberculose worden in iets meer dan de helft van de gevallen (53%) via de screeningsprogramma s van asielzoekers en immigranten opgespoord als zij korter dan 1 jaar verblijven en in slechts 17 procent van de gevallen als zij tussen 1 en 2 jaar wonen (Figuur 3). Deze lage percentages hebben verschillende oorzaken. Om te beginnen komen niet alle migranten in aanmerking voor screening (bijvoorbeeld niet als het verblijf korter is dan drie maanden of als de immigrant afkomstig is uit de Europese Unie of bepaalde andere landen). Verder komen alleen immigranten uit landen met een tbc-incidentie van meer dan 200 per inwoners voor vervolgscreening in aanmerking. Daarnaast is de dekkingsgraad van vervolgscreening laag (3). Tot slot wordt via deze vervolgscreening alleen tuberculose in de thorax opgespoord. Categorie IV Niet-recente immigranten met tuberculose zijn de grootste groep, terwijl bij deze categorie tuberculose het minst vaak actief wordt opgespoord. De helft van deze patiënten heeft een bacterie met een unieke DNAfingerprint wat suggereert dat de infectie in het buitenland is opgelopen en pas vele jaren na vestiging in Nederland reactiveert. Immigranten kunnen ook geïnfecteerd worden met een bacterie met unieke DNAfingerprint bij (regelmatig) bezoek aan hun geboorteland (6). Een kwart van de patiënten heeft een recent clusterende bacterie, wat een aanwijzing is dat een deel van hen recent is geïnfecteerd. Interventies om tuberculose actief op te sporen, beperken zich tot contactonderzoek, screening voorafgaand aan immuunsuppressie of screening als er sprake is van een risicogroep (dakloos, drugsverslaafd of gedetineerd). Algehele screening van deze categorie is niet opportuun omdat het over een groot aantal personen gaat (> 1 6

5 miljoen) en de tbc-incidentie lager is dan de drempelwaarde die gebruikt wordt voor actieve opsporing (50/ ). De helft van deze patiënten heeft bovendien een extrapulmonale tuberculose die meestal niet met röntgenscreening kan worden opgespoord. Samenvattend Om tuberculose verder terug te dringen bij immigranten zal de bestrijding zich moeten richten op het vóórkomen van tuberculose bij immigranten (categorie III en IV). Screening op ziekte bij vestiging met behulp van röntgenonderzoek is onvoldoende, omdat op deze wijze alleen tuberculose in de thorax wordt opgespoord en infecties pas na vele jaren actief kunnen worden. Screening met de tuberculinehuidtest en/of een interferon-gamma release assay biedt een alternatief waarmee personen met een LTBI bij vestiging geïdentificeerd en preventief behandeld kunnen worden. Op deze wijze kan de toekomstige ziektelast bij immigranten worden verminderd, evenals de overdracht van de bacterie naar andere personen. BERICHTEN Conclusies Tuberculose concentreert zich in Nederland steeds meer (74%) tot personen die in het buitenland zijn geboren. Opmerkelijk is dat meer dan driekwart van deze patiënten langer dan 2 jaar en de helft langer dan 5 jaar woont. Bij autochtone patiënten komt tuberculose vooral voor bij oudere mensen. Door een cohorteffect, het opschuiven en uitsterven van de leeftijdsgroepen met veel infecties, zullen deze aantallen steeds kleiner worden. Bij de tweedegeneratie migranten is recente transmissie in Nederland waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van het ontstaan van tuberculose. Contactonderzoek en screening op ziekte zijn de hoekstenen van de Nederlandse tbc-bestrijding, maar om tuberculose nog verder terug te dringen, zou de bestrijding zich meer moeten richten op het opsporen van latente infectie bij immigranten. Wie daarvoor in aanmerking komt (leeftijd, tbc-incidentie in land van herkomst) moet nog nader bepaald worden en is afhankelijk van de effectiviteit en kosten van interventies. Literatuur 1. Tuberculose Surveillancerapport. Bilthoven: RIVM; publicaties/algemeen_actueel/uitgaven/infectieziekten/tuberculose/ Kerncijfers 3. Evaluatie tuberculosescreening immigranten. Resultaten binnenkomst- en vervolgscreening op tuberculose van immigranten in de jaren 2005 t/m Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; Borgdorff MW, Sebek M, Geskus RB, et al. The incubation period distribution of tuberculosis estimated with a molecular epidemiological approach. Int J Epidemiol. 2011;40: Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; Kik SV, Mensen M, Beltman M, et al. Risk of travelling to the country of origin for tuberculosis among immigrants living in a low-incidence country. Int J Tuberc Lung Dis 2011 Jan;15(1): Amsterdam Dennis van Kraaijenoord is vanaf 17 mei 2014 niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Amsterdam. Dordrecht Vanaf half juni 2014 is Gera Clarkson gestopt met haar werkzaamheden als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Zuid Holland Zuid. Enschede Vanaf 1 juli 2014 is Vera Brozius niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbcbestrijding van de GGD Twente. Heerlen Vanwege het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd zal René de Santy vanaf 1 september a.s. zijn werkzaamheden als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbcbestrijding van de GGD Zuid Limburg beëindigen. Nijmegen Vanaf 4 september 2014 stopt Joke van Loenhout met haar werkzaamheden als arts tbc-bestrijding bij de GGD Gelderland Zuid. Tilburg Karine Kamp is begin juni 2014 gestopt met haar werkzaamheden als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Hart voor Brabant. Ook Corine Heessels is niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij deze afdeling. 7