Tussen wil en wet ligt De weg naar integrale jeugdgezondheidszorg

Tussen wil en wet ligt De weg naar integrale jeugdgezondheidszorg Aanbevelingen voor gemeenten, GGD en en thuiszorgorganisaties Eindrapportage Task Force Jeugdgezondheidszorg November 2005

Inhoud De knip is eruit! 2 1. Integrale jeugdgezondheidszorg: wat een verandering! 3 2. Regisseren en geregisseerd worden: hoe doet u dat? 9 3. Succesvol samenwerken in de integrale JGZ 16 4. Van beleid naar uitvoering: belemmeringen op macro- en microniveau 23 5. Samenvatting en aanbevelingen 29 Bijlage: Voorbeeld competentieprofiel voor een projectleider 31 Taskforce JGZ 32 Integraal We werken momenteel aan integrale jeugdgezondheidszorg. Maar wat verstaan we onder integraal? Als ik de startnotities en beleidsstukken lees die overal gemaakt zijn, kom ik allerlei definities tegen. Voor de één is een integrale JGZ het samensmelten in één organisatie, voor de ander is het het ineenvoegen van het primaire proces, de knip eruit, een goede overdracht naar een volgende instantie. Of afstemming tussen het maatwerk en de uniforme taken. Voor weer een ander betekent integraal dat de gemeenten de regie krijgen. Mijn ervaring is dat het hanteren van verschillende definities een goede samenwerking belemmert en daarmee veel tijd kost. Anders gezegd: om succesvol samen te werken, is het nodig dat je eerst helderheid hebt over wat integrale jeugdgezondheidszorg inhoudt. Waar werken we naar toe? Wat integreren we eigenlijk? Het samen eens worden hierover is natuurlijk een begin. Maar zoals we in Nederland zeggen: een goed begin Lineke Jonkers (uit: nieuwsbrief Task Force, mei 2003) 1

De knip is eruit! Vanaf 1 januari 2003 wordt in Nederland gewerkt aan de integrale jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. De knip qua leeftijd is eruit gehaald. Doel: zoveel mogelijk kinderen bereiken en elk kind de zorg geven die het nodig heeft. Gemeenten hebben de regie gekregen over de integrale jeugdgezondheidszorg (JGZ). Zij hebben immers goed zicht op de lokale situatie en kunnen vanuit die voorsprong de integrale jeugdgezondheidszorg zo goed mogelijk regisseren. Maar is dat ook zo? Wat betekent dat voor de andere partijen die zich bezig houden met de jeugdgezondheidszorg: de GGD en en thuiszorgorganisaties? En wat betekent het handelen van de GGD en thuiszorg voor gemeenten? Op 1 juni 2003 is de Task Force Jeugdgezondheidszorg kortweg Task Force JFZ - ingesteld om voor een periode van twee jaar de invoering van de integrale jeugdgezondheidszorg te begeleiden. Niet als scheidsrechter, maar als oliemannetje dat praktische oplossingen aandraagt om de uitvoering van het basistakenpakket gesmeerd te kunnen laten verlopen. Durf Durven gemeenten de regie over de JGZ op zich te nemen? Soms vraag ik me dat wel eens af. Er zijn gemeenten, vooral de kleinere, die niet altijd goed weten hoe ze om moeten gaan met die regierol. Je ziet dan dat andere partijen, de thuiszorg of GGD, de leiding overnemen. Dat is natuurlijk niet de bedoeling. De gemeenten hebben de regie gekregen en daarbij het budget om de JGZ uit te voeren. Dat betekent dat gemeenten de regierol zelf op moeten pakken. Hoe? Regie begint met weten wat je moet doen en weten wat je wilt doen. Een eigen visie bepalen, is belangrijk. Vervolgens kun je afspraken maken met de thuiszorg en GGD. Veel thuiszorgorganisaties hebben moeite met de regierol van de gemeente. Ze hebben immers geen historische band met gemeenten. Des te belangrijker is het om te zorgen voor goede samenwerkingsrelaties, maar daarbij wel met een scherp oog voor ieders positie. Het is ook belangrijk dat je als gemeente zegt dat je uiteindelijk de lead hebt. In mijn ogen heeft regie daarom ook met durf te maken. Met dit boekje rondt de Task Force Jeugdgezondheidszorg haar opdracht af. Deze rapportage is gemaakt voor gemeenten, GGD en en thuiszorgorganisaties die bezig zijn met de invoering. U vindt hierin aanbevelingen voor de implementatie in de lokale praktijk, gebaseerd op datgene wat de Task Force afgelopen twee jaar is tegengekomen. Hoe verloopt zo n proces, wat kunt u verwachten, waar liggen hobbels en waar dreigen valkuilen? De ervaringen kunnen desgewenst ook voor andere beleidsterreinen worden gebruikt. Sandra Korthuis (nieuwsbrief Task Force JGZ, april 2004) Het soepel laten verlopen van de processen, dat was de opdracht. Nu, twee jaar later, concludeert de Task Force Jeugdgezondheidszorg dat er van soepelheid nog zelden sprake is. In deze eindrapportage worden daarom, naast de procesmatige aanbevelingen, enkele inhoudelijke aanbevelingen gegeven. 2

1. Integrale jeugdgezondheidszorg: wat een verandering! Lineke Jonkers Haal de knip uit de jeugdgezondheidszorg. Het klinkt eenvoudig, maar in de praktijk betekent deze opdracht een ingrijpende verandering voor alle partijen. GGD en thuiszorgorganisaties moeten hun aanbod voortaan geïntegreerd leveren. En gemeenten krijgen er ineens een regietaak bij. In dit hoofdstuk staan aanbevelingen om de implementatie effectief op te pakken. Gezamenlijk optrekken = gezamenlijk stilstaan De implementatie van de integrale jeugdgezondheidszorg betekent in de praktijk een nieuwe manier van kijken naar het eigen werk, een nieuwe manier van werken en een nieuwe manier van kijken naar klanten ( de gemeente is ook klant ). Niet altijd zijn de betrokken partijen zich van deze nieuwe verhoudingen bewust, merkte de Task Force JGZ afgelopen periode. Dit heeft tot gevolg dat de voorbereiding op de integratie vaak onvoldoende zorgvuldig is verlopen. Het blijkt in de voorbereiding van groot belang om eerst gezamenlijk met elkaar stil te staan bij twee vragen: 1 Wat wordt er nu eigenlijk van ons verwacht? 2 Wat betekent dat voor ieders positie, taken en verantwoordelijkheden? Het besluit om de jeugdgezondheidszorg voortaan integraal aan te bieden, is op z n zachts gezegd even wennen. Het werk op routine uitvoeren ( zo doen we dat allang en dat gaat goed ) gaat niet meer. GGD en thuiszorg moeten de handen ineen slaan en gezamenlijk optrekken richting gemeenten. Ook wennen, vooral voor de thuiszorg: de resultaten van het werk moeten voortaan input geven voor lokale maatregelen en interventies. En gemeenten gaan vragen stellen, inhoudelijke vragen die soms de grenzen van de professionele of organisatorische autonomie lijken te overschrijden. Veranderen is een kunst Effectieve verandering vraagt om een gevoel van urgentie, een heldere visie en doelstellingen, verandervermogen van de betrokken organisaties en een duidelijk actieplan. Als één van deze elementen ontbreekt, is de kans dat de integratie slaagt, kleiner. Het gevoel van urgentie wordt in het geval van de JGZ sterk bepaald door externe factoren, zoals de wet- en regelgeving en veranderende financieringsstromen. Succesvolle verandering is echter het beste gebaat bij zowel externe als interne druk. Als de noodzaak van een integrale jeugdgezondheidszorg op de werkvloer sterker gevoeld wordt, is de bereidheid om mee te doen groter. Als er geen gevoel van urgentie is, verdwijnen de plannen in de la. Een heldere visie bepaalt de richting van het veranderingsproces. Het ontbreken van een visie, en vooral een door alle partijen gedeelde visie, heeft op veel plaatsen de implementatie van een integrale JGZ belemmerd. Men is vaak aan de slag gegaan onder de noemer er moet niet gepraat worden maar er moet iets gebeuren. De Task Force heeft echter ervaren dat er zonder visie stuurloos wordt rondgedobberd. Terwijl visieontwikkeling niet veel tijd hoeft te kosten. 3

Het verandervermogen van de betrokken organisaties maakt het mogelijk daadwerkelijk geïntegreerd te gaan werken, gezamenlijk problemen te bespreken en bijvoorbeeld epidemiologisch onderzoek uit te voeren. De systemen van een organisatie moeten daarvoor toegerust zijn. En het personeel moet bereid en in staat zijn de veranderingen in het dagelijks handelen te integreren. Tot slot is een actieplan nodig om de intenties en plannen in daden om te zetten. In dit actieplan staan mijlpalen, rollen, taken, bevoegdheden en een tijdpad. Je kunt pas verbouwen als je gereedschap hebt Als je beleid maakt als rijksoverheid of als gemeente is het van belang dat al het gereedschap in de kist zit voordat men aan de slag moet. Het instrumentarium dat het veld meekrijgt van de landelijke overheid lijkt groot, maar gedurende het proces blijkt dat er ook een aantal zaken ontbreekt. Zo is er geen sprake van eenduidige interpretatie van de regelgeving ten aanzien van de financiering, er is geen helder implementatieplan en geen centrale regie op de invoering van de verandering. Het veld moet zelf aan de slag, zelf het wiel uitvinden en eigen instrumenten ontwikkelen: van een productbegroting en convenanten tot samenwerkingsafspraken. Voor het belangrijkste instrument dat de integratie tot een succes kan maken, het elektronisch dossier, bestaat geen landelijk plan en zijn onvoldoende middelen beschikbaar. Integrale jeugdgezondheidszorg is voor meerdere uitleg vatbaar Op een conferentie van de Task force JGZ zei een deelnemer: Wat een onzin om van integrale JGZ te spreken, de JGZ is toch per definitie integraal. Er blijken verschillende definities in omloop van wat integrale JGZ is. Ook blijkt dat die verschillende definities niet altijd uitgesproken worden. Sommigen spreken alleen van integraal als de hele JGZ in één organisatie wordt uitgevoerd of als het basistakenpakket keurig wordt uitgevoerd. Anderen hebben het juist over de samenhang met het lokale jeugdbeleid. Het niet uitspreken van die verschillende definities is een belemmerende factor voor de integratie. Daarbij kan onderscheid worden gemaakt tussen de visie op integrale jeugdgezondheidszorg als aanbod, op het beleid, op de vereiste kwaliteit van het aanbod, op de regie door de gemeenten en op de samenwerking of fusie tussen partijen. Voor integrale JGZ is eerst een missie nodig Om die integratie tot een succes te maken, is het nodig om eerst de missie, de toegevoegde waarde, van de JGZ vast te stellen. Wat maakt de JGZ uniek, waarin onderscheidt de JGZ zich van alle andere voorzieningen en activiteiten in de volksgezondheid? Het platform JGZ formuleert het zo: Het uitgangspunt voor de missie van de JGZ is dat ieder kind recht heeft op een zo gezond mogelijke ontwikkeling en op bescherming en hulp als die gezonde ontwikkeling wordt bedreigd (conform de rechten van het kind). De integrale jeugdgezondheidszorg voorziet in een professioneel, gecoördineerd en preventief aanbod voor een zo gezond mogelijke ontwikkeling van alle jeugdigen van 9 maanden naar 19 jaar. Elementen voor de visie en missie: Het belang van de jeugdige staat centraal. Maatschappelijke verantwoordelijkheid (van ouders en opvoeders tot instanties en voorzieningen) voor bescherming en bewaking van de ontwikkeling van de jeugd. Een samenhangend, afgestemd en gecoördineerd aanbod. Professionele (ook op wetenschappelijke kennis gebaseerde) ondersteuning van de jeugdige en zijn omgeving, gericht op het versterken van de eigen kracht van de jeugdige en zijn omgeving. Missie en visie moet je lokaal vertalen Hoe kom je nu van zo n visie en missie voor de JGZ tot een hanteer- 4

baar aanbod voor de lokale en regionale situatie? Dit is minder makkelijk dan het misschien klinkt. Het gaat meestal direct om de beschikbare middelen. Er zijn lokale politici die beweren dat het budget in eerste instantie altijd richtinggevend is voor wat er uitgevoerd moet worden. In het tweede hoofdstuk van dit boekje over regie kunt u lezen hoe regisseur en geregisseerde elkaar kunnen helpen om ieders rol op een juiste manier te spelen in het lokale beleid. Raamwerk uit West-Brabant Visie op de jeugdgezondheidszorg in West-Brabant Motto: In het belang van het kind en de samenleving. 1. Visie op het beleid De jeugdgezondheidszorg draagt bij aan het realiseren van integrale gezondheid, welzijn en sociaal beleid van de gemeente. Centraal daarbij staat het kind in de context van het gezin, de school en de wijk. Ieder invoeringstraject voor de integrale JGZ op lokaal en regionaal niveau zal moeten beginnen met een discussie over de visie. Dit is nodig om het lokaal te kunnen vertalen. De volgende vragen zijn daarbij richtinggevend: Wat moet de JGZ opleveren? Welke problemen leven er bij de doelgroep, welke problemen moet de JGZ voorkomen of oplossen? Bij welke lokaal beleid sluit de JGZ aan: lokaal jeugdbeleid of lokaal gezondheidsbeleid? Gemeente / Stad Wijk Buurt Gezin / Kind Onderwijs Arbeid Het algemene integrale beleid is erop gericht dat iedere inwoner zonder beperkende factoren onbelemmerd moet kunnen participeren in de samenleving. Dit betekent dat elk kind zo onbelemmerd mogelijk moet kunnen opgroeien en zich lichamelijk, psychisch en sociaal moet kunnen ontwikkelen. De JGZ moet hier een bijdrage aan leveren: De gemeente kan geen garanties bieden voor gezondheid maar is wel verantwoordelijk voor de organisatie en uitvoering van het preventieve aanbod voor de 0-19 jarigen, namelijk zorgen dat tijdig gesignaleerd wordt welke belemmerende en bevorderende factoren belangrijk zijn voor het gezond kunnen opgroeien van de jeugd en zorgen dat er de noodzakelijke preventieve activiteiten plaatsvinden. De gemeente is niet verantwoordelijk voor de organisatie van de curatieve zorg en opvang maar kan en moet wel bevorderen dat deze voorzieningen er zijn en dat de inwoners gebruik maken van de voorzieningen. Gemeenten bepalen op grond van deels eigen beleid en deels gezamenlijk beleid en op grond van wettelijke bepalingen wat het aanbod is dat nodig is voor de realisering van het beleid. Daarvoor voeren zij onderhandelingen met de uitvoerende organisaties en maken heldere afspraken over prestaties, kosten en verantwoording. 5

De uitvoerende organisaties geven daarbij duidelijk aan wat zij bieden, met welke inzet en welk resultaat voor welke prijs, zonodig in vergelijking met organisaties in andere regio s. 2. Visie op het aanbod Het JGZ-aanbod moet voldoen aan de wettelijke vastgestelde eisen en voorwaarden (basistakenpakket d.w.z. uniform en maatwerk jeugdgezondheidszorg). De jeugdgezondheidszorg moet leiden tot een sluitende aanpak voor de jeugd, er moet sprake zijn van een doorgaande lijn. Door monitoring en epidemiologisch onderzoek moeten trends zichtbaar gemaakt worden. Over de frequentie en doelgroepen van onderzoek worden meerjarenafspraken gemaakt. Er wordt een actieve adviesrol van de uitvoerende organisaties verwacht. Maatwerk wordt ook vastgesteld op grond van signalen en trends. Na signalering en beleidsadvisering wordt effectieve actie verwacht. Het in elkaar vlechten van de individuele benadering (kenmerk OKZ) en de collectieve en epidemiologische benadering (kenmerk GGD) is een kenmerk van integrale JGZ. 3. Visie op de kwaliteit van het aanbod Bij voorkeur HKZ-gecertificeerd. Efficiency. Standaardisatie en uniformering. Variatie in het maatwerkaanbod. Samenhang met cure en care. Epidemiologische gegevens en registratie, elektronisch cliëntendossier als meest gewenst. Behouden van goede ervaringen/kwaliteit en continuïteit van bestaand aanbod. Inbedding in en aansluiting op lokale netwerken en lokaal beleid, lokale herkenning en erkenning is van groot belang, laagdrempelig. Uitvoering moet gedaan worden door professionals met de juiste opleiding en juiste competenties. Uitvoering moet gedaan worden met de daarvoor beschikbare middelen, conform de afspraken die gemaakt zijn met het Rijk en met de gemeenten onderling. De basis voor goede afspraken over financiering zijn heldere productbeschrijvingen en een transparante begroting. Uitvoering moet gedaan worden met de juiste/geschikte rapportagesystemen. 4. Visie op samenwerking tussen gemeenten Wat moet elke gemeente zelf? Lokaal beleid (gezondheidsbeleid en jeugdbeleid, eigen prioriteiten). Wat lokaal kan, lokaal doen; wat regionaal moet, regionaal doen. Wat willen/kunnen de gemeenten samen? Uitwisselen over de uitvoering van het uniforme pakket. Uitwisselen hoe het maatwerkdeel ingevuld kan worden. Benoemen van kaderstellende thema s. Een visie ontwikkelen en gemeenschappelijkheid vaststellen. Een aanspreekpunt creëren voor de uitvoerende organisaties. Efficiënter werken, in ambtelijk vooroverleg en/of ander overleg, praktische zaken verdelen. Gezamenlijk beoordelen van de aangeleverde informatie. Deze visie vormt het uitgangspunt voor het vormgeven van de integrale JGZ in West-Brabant. Deze visie is niet statisch, maar wordt eens in de twee à drie jaar geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. 6

Integratie is nog lang niet klaar Verticale integratie Verticale integratie wil zeggen: de continuïteit in de preventieve zorg voor de jeugdige van 0 (misschien zelfs al vanaf 9 maanden) tot 19 jaar op het gebied van lichamelijke, geestelijke en sociale gezondheid. Dat betekent dat uitvoeringsorganisaties de opdracht krijgen om de uitvoering te doen op grond van één visie, helder beleid over risicokinderen, één registratiesysteem, gezamenlijke scholing etc. De Task Force ontkomt niet aan het idee dat er op dit terrein nog te weinig is gerealiseerd. In veel regio s zijn wel inhoudelijke projectgroepen gestart en wordt het basistakenpakket voor het grootste deel uitgevoerd. Maar de werkelijke longitudinale bewaking van de gezondheidssituatie van de jeugdigen, zowel op uniforme wijze als met behulp van maatwerk, is nog niet goed ingevoerd. Het proces is nog in volle gang. Verder heeft er nog geen evaluatie plaatsgevonden over wat de klanten van het aanbod vinden, of de preventieve zorg beter is geworden en of er doelmatiger wordt gewerkt. Horizontale integratie blijkt in de regio s goed te realiseren als er uitgegaan wordt van de vijf functies van gemeenten op het terrein van opvoedingsondersteuning en psychosociale problematiek: Informatie en advies Signalering Beoordeling en toeleiding Licht pedagogische hulp Coördinatie van zorg Aanbevelingen voor gemeenten Zorg voor een helder implementatieplan waarin de rollen, taken en bevoegdheden duidelijk zijn weergegeven. Instrumenteer de implementatie adequaat. Zorg voor draagvlak voor de urgentie van de verandering. Organiseer de succesfactoren voor verandering: goede bestuurlijke argumenten, een goed projectplan, een competente projectleider. Organiseer in het begin een visiediscussie en gezamenlijke visieontwikkeling. Horizontale integratie Onder horizontale integratie wordt verstaan: afstemming met alle lokale en regionale voorzieningen die bij de ontwikkeling van de jeugdige een rol spelen. Denk aan medische en psychosociale zorg, onderwijs, vrijetijdsbesteding, sport, welzijn en werk. Het gaat om afstemming die erop gericht is om tijdig signalen op te kunnen vangen van jeugdigen die risico s lopen, zodat zij optimale steun of hulp krijgen. Horizontale integratie is zelden gerealiseerd. Er is onvoldoende regie van gemeenten op dit punt. Hier en daar zijn wel enkele goede voorbeelden van lokale initiatieven, zoals opvoedwinkels en de ouder- en kindcentra in Amsterdam, Rotterdam en Almere. 7

Afstemming Er is momenteel veel aandacht voor de jeugd. Overgewicht bij kinderen, kindermishandeling, lastige jongeren Het risico is dat iedere betrokken partij prioriteiten gaat stellen, zonder dat die worden afgestemd met de andere partijen. Dat kan weer tot gevolg hebben dat iets dubbel wordt gedaan of dat er juist iets tussen wal en schip valt. Dat is niet efficiënt. Ik denk dat zowel de gemeente als de provincie op beleidsniveau moeten overleggen, samen met uitvoerende instanties, om te kijken: wat doen we, wat moeten we doen en hoe? Neem de JGZ. Mensen die in de JGZ werken, zien heel veel kinderen. Zij moeten weten waar ze hun signalen beleidsmatig neer kunnen leggen. Andersom is het voor beleidsmakers handig om hen bepaalde aandachtspunten vanuit het beleid mee te geven. Als je dit goed organiseert, heeft iedereen daar voordeel van, óók de jeugd. En daar gaat het uiteindelijk om. Hans van Scheyen, directeur Icare: Ik wil sneller. Het beste moment? De visiebijeenkomst met portefeuillehouders op het stadhuis van Zwolle. Aan het eind van deze bijeenkomst was ineens duidelijk dat iedereen bereid was om samen te werken. Dat vond ik een mijlpaal. Wat ik echt lastig heb gevonden en nog steeds lastig vind, is het cultuurverschil tussen onze organisatie en de gemeente. Soms wil je snelheid maken maar dan loop je tegen de verschillende vormen van besluitvorming aan waardoor er vertraging optreedt. Wat ik zou doen als ik wethouder was van een gemeente? Ik zou meer formaliseren. Bij het portefeuillehoudersoverleg merk ik dat het allemaal omzichtig wordt benaderd. Maak duidelijke keuzes, denk ik dan, dan heb je meer rendement. Sandra Korthuis (nieuwsbrief Task Force JGZ, april 2005) 8

2. Regisseren en geregisseerd worden: hoe doet u dat? Sandra Korthuis Dit hoofdstuk biedt tips voor het hanteren van zowel de rol van regisseur als van geregisseerde. Deze handreiking is in principe toepasbaar op elk inhoudelijk vraagstuk. Het uitgangspunt bij het voeren van regie is immers: voortdurend bouwen aan vertrouwen. Regisseren betekent leiding nemen Regisseren is kort en goed het sturend handelen omtrent een afgebakend onderwerp of beleidsterrein. Daar hoort ook bij: het stimuleren van samenwerking met een gerichte doelstelling. Gemeenten krijgen steeds vaker de rol van regisseur. Recente voorbeelden zijn de integrale jeugdgezondheidszorg en de Wet maatschappelijke ondersteuning. Soms trekken gemeenten de regierol naar zich toe zonder dat daar een wettelijke opdracht aan verbonden is, zoals bij buurtbeheer en veiligheidsbeleid. De regierol houdt voor gemeenten in dat zij beleidsvorming en beleidsuitvoering tot stand laten komen. Zij brengen partijen bij elkaar en hebben daar een leidende, stimulerende rol in, uiteraard met respect voor de positie en rol van de verschillende betrokken partijen. De Task Force JGZ merkte afgelopen twee jaar dat de interactie tussen regisseur en geregisseerde niet altijd voorspoedig verloopt. Een regisseur krijgt op het toneel soms te maken met onwillige, veeleisende en eigenwijze acteurs. Aan de andere kant zien acteurs dat hun regisseur steken laat vallen door wispelturig gedrag. Beide situaties kwam de Task Force in de praktijk tegen. Zowel gemeenten als thuiszorgorganisaties en GGD en hebben soms moeite om met de regierol om te gaan. Regie begint met visie De inhoud dient bij de regisseur voorop te staan. Op basis van de inhoud worden de beleidsdoelen bepaald, inclusief een bijbeho- rende visie. De gemeente is als regisseur de grondlegger van die visie. Bij de totstandkoming van die visie kan de gemeente goed gebruikmaken van de inbreng van betrokken partijen. Een interactieve beleidsvorming mits zorgvuldig gedaan kan bijdragen aan een succesvol regietraject. Let wel, bij zo n interactieve beleidsvorming is het van belang dat de betrokken partijen zich bewust zijn van het feit dat zij wel input kunnen leveren, maar uiteindelijk niet beslissen. Dat doet de gemeenteraad. Regisseren is meer dan organiseren Bij het invullen van de regierol is het verstandig om de verschillende functies goed te onderscheiden: 1. De interventiefunctie: het organiseren van de keten van betrokken organisaties en een goed (nieuw) aanbod creëren. 2. De controlefunctie: toezien op de uitvoering en het organiseren van de verantwoording. 3. De financieringsfunctie: het effectief en efficiënt inzetten van de beschikbare middelen. Door die drie functies te onderscheiden en daar ook duidelijk over te zijn, wordt bijgedragen aan transparantie in het proces en kunnen misverstanden worden voorkomen. Overigens kan het nog ingewikkelder worden als de gemeente binnen hetzelfde traject ook een opdrachtgevende rol heeft. 9

Een goed regisseur kent het krachtenveld De regierol kan door de gemeente alleen succesvol worden vervuld als de volgende zaken helder zijn: 1. De inhoud: waarover gaat het? 2. De taak: wat moet er gedaan worden? 3. Visie: welke visie wordt als uitgangspunt genomen? 4. Doelstellingen en resultaat: wat moet er bereikt worden? 5. Partijen: wie zijn van belang? 6. Proces: is er voldoende duidelijkheid hierover? Als de gemeente start met de regie, moeten deze zes vragen eerst worden beantwoord. Tegelijk is het van belang om een omgevingsanalyse te maken van alle betrokken partijen en hun belangen. Daarmee krijgt de gemeente zicht op het krachtenveld. Op basis hiervan kunnen partijen worden aangezocht en wordt ieders plek en verantwoordelijkheid afgebakend. Tip Houd rekening met autonome posities, belangen en strategieën van betrokken partijen. Dit betekent niet dat in het proces aan alle verlangens tegemoet moet worden gekomen. Dat is een utopie, zeker als er sprake is van tegengestelde belangen. Onderkenning van de autonome posities en belangen kan echter wel bijdragen aan de acceptatie van zaken die voor die partij niet direct van belang zijn. Zonder overtuigingskracht komt een gemeente er niet Alvorens tot samenwerking te kunnen komen, zullen partijen gemobiliseerd moeten worden en worden samengebracht. In deze fase van het proces is overtuigingskracht nodig. Zonder steun van de verschillende partijen voor het doel en de koers is het namelijk niet haalbaar een proces met goed gevolg te beëindigen. Overtuigingskracht is ook handig om een voor het proces essentiële partij die het doel niet ziet of de rol en (wettelijke) positie van de gemeente niet erkent over de streep te trekken. Dat kan met name optreden als er geen historische relatie is tussen deze partij en de gemeente. Tip Voor de betrokken partijen kan het om grote belangen gaan. Als het proces door een partij op voorhand als bedreigend wordt gezien, vraagt dit extra aandacht van de gemeente. Het kan voorkomen dat een partij er uiteindelijk toch voor kiest om mee te doen, niet van harte, maar omdat ze geen andere keuze denkt te hebben. Dit negatieve uitgangspunt vraagt in het proces extra alertheid van de gemeente, niet om toe te geven maar om tijdig te kunnen onderkennen dat er verstoringen in het proces optreden. De regisseur is als een springveer In het hele proces van regisseren moet de gemeente faciliteren en randvoorwaarden scheppen. Als door de gemeente de ideale omstandigheden zijn gecreëerd, zullen betrokken partijen ook zelfstandig willen investeren in het proces. Dat investeren kan in financiële middelen, maar ook in menskracht of in een combinatie van beiden. Het regieproces heeft een eigen dynamiek: onverwachte ontwikkelingen en wentelingen kunnen zich voordoen en nieuwe inzichten kunnen naar voren komen. Ruimte voor flexibiliteit inbouwen is noodzakelijk. De regisseur moet actief inspelen op de ontwikkelingen in het proces. Dit betekent dat er tijdens het proces verschillende houdingen aangenomen moeten worden: soms wel en soms niet op de voorgrond tredend, soms door anderen boodschappen te laten uitzenden, soms motiverend, dan weer dempend. 10

Tip Er kunnen in het proces spanningen optreden. Dat is inherent aan de totstandkoming van samenwerkingsverbanden. De belangen kunnen immers tegengesteld zijn. Onderken dat er spanningen zijn en probeer die bespreekbaar te maken. Voor wat, hoort wat Regisseren is ook strategisch handelen. Een strategie is een plan dat beleid en acties integreert tot een samenhangend geheel met het oog op het behalen van de vastgestelde doelen. Per fase in het totale proces kunnen deelstrategieën noodzakelijk zijn om het doel te verwezenlijken. Maak onderscheid tussen deze deelstrategieën. Het is trouwens geenszins een schande om gebruik te maken van het voor wat, hoort wat -principe. Dat is immers een kenmerk van wederkerige samenwerking. In de processen waar het hier om gaat, zijn het juist wederkerige processen. Professionals en regisseur doen het samen In de rol van regisseur krijgt de gemeente te maken met professionals. Mensen die veel verstand van hun vak hebben en daarbij ook grote betrokkenheid tonen. Het is verstandig om gebruik te maken van de kennis en kunde van professionals zonder op de stoel van de professionals te gaan zitten. Tegelijkertijd is er ook een valkuil. De gemeente kan te horen krijgen: Wij zijn de professional en wij weten wat goed is. Hiermee kan een regieproces onder druk komen. Daarom is het van belang om aan professionals duidelijk aan te geven wat er inhoudelijk belangrijk wordt gevonden en welke taken met welk resultaat uitgevoerd moeten worden. Het is vervolgens aan de professional om aan te geven of dat mogelijk is en welke middelen daarvoor nodig zijn. Feit is dat tussen gemeentelijke organisaties en professionele uitvoeringsorganisaties grote cultuurverschillen kunnen bestaan. Deze cultuurverschillen zijn in de praktijk te overbruggen, mits er oog en aandacht voor is. Dezelfde taal spreken is belangrijk. Investeren in het kennen van elkaars cultuur, gebruiken en gewoonten is daarnaast een goede zaak. Een regisseur is een regelaar Het vervullen van de regietaak is niet eenvoudig. Er wordt veel van de gemeente gevraagd. Om de regietaak goed te kunnen vervullen, moet aan een aantal randvoorwaarden in organisatorische zin zijn voldaan. Allereerst dient er voldoende bestuurlijke dekking te zijn. De tweede belangrijke voorwaarde is dat er vanuit de gemeente voldoende kwalitatieve en kwantitatieve capaciteit beschikbaar is. Regisseren is, net als bij de film, een taak die om voortdurende aandacht vraagt. Het proces en de daarin actieve partijen dienen continu in de gaten te worden gehouden. Dat klinkt alsof regisseren bestaat uit regelen. Dat is het ook: alleen door voortdurend de actieve betrokkenheid van de gemeente als regisseur te laten zien, met een op alle fronten pro-actieve houding, kan de regie daadwerkelijk in handen worden gehouden. Let wel: de gemeente moet vanuit haar regisseursrol ook het goede voorbeeld geven. Het is zaak dat de gemeente het eigen huis op orde heeft voordat in een regieproces aan partijen inzet en offers wordt gevraagd. Heeft de gemeente de zaken zelf niet goed geregeld, dan werkt dat demotiverend voor andere partijen en kan dat een argument zijn om af te haken of minder actief mee te doen. Voldoende ambtelijke capaciteit is nodig Het is redelijk dat de gemeente vanuit haar regierol kwalitatieve en kwantitatieve voorwaarden stelt aan de door de partijen te leveren producten. De gemeente vraagt de partners in het proces het eigen huis op orde te hebben. Daartegenover staat dat vervolgens ook van de gemeente verwacht mag worden de eigen huishouding goed georganiseerd te hebben. Dat betekent dat er voldoende adequate ambtelijke capaciteit beschikbaar is om het regieproces te ondersteunen. Tevens moeten ook de bevoegdheidsverdelingen 11

binnen de gemeente geregeld zijn. Wordt niet aan deze randvoorwaarde voldaan bij de start van een proces, dan zet de gemeente zich daarmee op voorhand op achterstand. De gemeente kan een regierol delegeren Moet een gemeente de regie altijd zelf doen? Overdracht van de regietaak aan een derde (niet betrokken) partij zou kunnen, maar is meestal niet gewenst. Het is eigenlijk alleen een optie bij regionale samenwerking tussen meerdere gemeenten. Indien ervoor gekozen wordt, dienen in ieder geval de volgende zaken helder te zijn geformuleerd en bestuurlijk te worden afgedekt: De inhoud: waarover gaat het? De taak: wat moet er gedaan worden? Visie: welke visie wordt als uitgangspunt genomen? Doelstellingen en resultaat: wat moet er bereikt worden? Partijen: wie zijn van belang? Proces: is er voldoende duidelijkheid hierover? Is die helderheid er niet en ontbreekt de bestuurlijke afdekking, dan is het begin van een regieproces niet goed afgerond en is het niet verstandig de regietaak aan een derde partij over te dragen. Overdracht van de regierol naar een betrokken partij gaat fout Overdracht van de regietaak kan alleen aan de orde zijn als er sprake is van overdracht van de regietaak aan een andere gemeente of aan een hoger liggend bestuursorgaan in de regio of provincie. In een dergelijke situatie dienen de bevoegdheden van de uitvoerend regisseur goed te zijn vastgelegd. Dit geldt ook voor de momenten waarop terugkoppeling en aanvullende besluitvorming plaats dienen te vinden. Overdracht van de regierol naar één van de andere betrokken (te regisseren) partijen gaat fout. Indien daarvoor wordt gekozen, zal dat tot gevolg hebben dat de verhoudingen tussen partijen worden vertroebeld en dat er geen sprake meer kan zijn van een zuiver proces. Tip De Task Force heeft meerdere keren gemerkt dat gemeenten hun regierol, inclusief de beantwoording van de inhoudelijke, taaken visievragen, overdragen aan de GGD. Daarmee krijgt de GGD een dubbele positie: die van regisseur en die van geregisseerde. Zo wordt een positie gecreëerd waarvan andere betrokken partijen terecht kunnen zeggen dat de GGD een dubbele pet heeft. Er ontstaat dan onnodige druk op het proces. Dit kan voorkomen worden als de gemeente de verantwoordelijkheid op zich neemt. Ambtenaren zijn dienaren van B&W Tot nu toe is steeds gesproken over de gemeente. Binnen de gemeente zijn natuurlijk verschillende spelers actief met verschillende posities en taken. Een proces van gemeentelijke regie kan alleen slagen als binnen de gemeente bij de verschillende actoren helderheid bestaat over de te behalen doelen en de daaraan ten grondslag liggende visie. Het college van B&W heeft de bestuurlijke lead, al dan niet op basis van door de gemeenteraad vastgestelde kaders. Ambtenaren zijn dienaren van het bestuur. In het regieproces hebben ambtenaren verschillende rollen en posities te vervullen. Ook hier geldt dat het van belang is per activiteit de rol en positie bewust te bekijken. Dat is mede een garantie voor succes. Het is daarnaast belangrijk dat de bestuurder definieert wat de ruimte van het ambtelijk apparaat is om te kunnen handelen. Het is niet efficiënt als voor iedere kleine tussenstap terugkoppeling moet plaatsvinden naar de bestuurlijke tafel. Nog een tip: waak ervoor dat de angstcultuur toeslaat. Als angst het handelen gaat domineren, is het proces ten dode opgeschreven. Daarom is het essentieel dat er helderheid is over taken en bevoegdheden. Consequentie in het handelen, zowel van bestuurder als van ambtenaar, is essentieel. Ook hier geldt dat een vertrouwensrelatie de basis is. 12

Geld en inhoud zijn in evenwicht In het hele proces gaat het om het vinden van evenwicht. Evenwicht tussen inhoud en financiën, evenwicht in de belangen van de verschillende partijen, evenwicht in inbreng etc. Met name het evenwicht tussen de inhoud en de financiën is niet altijd eenvoudig te vinden. Of de inhoud domineert, waardoor het risico bestaat dat er een financieel niet gezonde situatie ontstaat. Of de financiën domineren en op basis van de (beperkt) beschikbare middelen worden inhoudelijke beslissingen genomen. In een evenwichtig proces is het aan te bevelen om eerst te bepalen wat inhoudelijk minimaal noodzakelijk is en wat daarenboven wenselijk is. Door daar vervolgens de beschikbare budgetten naast te leggen, kan worden toegewerkt naar een evenwichtige besluitvorming. Aanbevelingen voor gemeenten Wees duidelijk over de rol die bij de verschillende handelingen wordt vervuld: de rol van regisseur (geef aan vanuit welke functie) of de rol van opdrachtgever. Maak gebruik van de kennis en kunde van professionals, spreek professionals aan op hun kwaliteiten, maar ga niet op hun stoel zitten. Draag de regietaak nooit over aan een andere geregiseerde partij. Zorg voor kwalitatief en kwantitatief voldoende menskracht en middelen in eigen huis. Zorg dat het eigen huis op orde is. Een slimme geregisseerde kent en erkent de regisseur Ook voor de geregisseerde partij geldt een aantal spelregels. Deze spelregels zijn nodig om het proces goed en open te laten verlopen. Voor de geregisseerde is het allereerst van belang de regisseur te kennen en diens rol te accepteren. Dat laatste is geen vanzelfsprekendheid. Indien er binnen een beleidsterrein forse veranderingen in verantwoordelijkheden hebben plaatsgehad, zijn er partijen die ineens met de gemeentelijke regie worden geconfronteerd. Dan blijkt de gemeente een onbekende grootheid te zijn en onbekendheid levert onzekerheid op. Het is zaak deze onbekendheid zo snel mogelijk te elimineren. Kennen en gekend worden is het adagium. Naast het kennen van de regisseur is het van belang te weten wat de doelstelling van de regisseur is. Weet wat de regisseur wil, maar ken ook de interne verhoudingen en de procedures van de gemeente. De vraag: wie gaat waarover en wanneer is in dit verband dus essentieel. Kansen voor geregisseerden Door de intensievere samenwerking wordt meer reële aandacht voor het betreffende beleidsdoel gerealiseerd. Het doorbreken van schotten. Het vinden van nieuwe partners die ook voor andere onderwerpen en processen van belang kunnen zijn. Het combineren van dossiers. Een geregisseerde gaat niet tot het gaatje De rol van geregisseerde betekent niet dat er lijdzaam moet worden afgewacht totdat er iets gebeurt. Integendeel, pro-actief handelen kan juist heel positief werken. Op deze wijze wordt betrokkenheid getoond en is er een natuurlijke gelegenheid gecreëerd om de eigen visie in te brengen. Verder is het zaak dat de goede verhoudingen niet onnodig op het spel worden gezet, ook als een partij niet direct een positief belang heeft. In de toekomst zullen gemeente en de betrokken partij weer met elkaar te maken hebben. Het is jammer als in een nieuw proces eerst de scherven uit het verleden opgeruimd moeten worden. Dat is ook een reden om in het gehele proces helder te zijn over wat wel en wat niet door de gemeente verwacht mag worden van de geregisseerde. 13

Angst is een slechte raadgever Voor de geregisseerde is de uitkomst van het proces niet altijd vooraf helder. Er kan bovendien sprake zijn van een bedreigende situatie. Het is verstandig om toch niet uit angst te handelen. Financieringsstromen kunnen op het spel staan, maar dat kan ook een maatschappelijke realiteit zijn. Juist dan is het zaak om dit alles vroegtijdig te onderkennen en daar pro-actief op te reageren. Goede omgangsvormen zijn essentieel Zoals gezegd: regisseren is bouwen aan vertrouwen. Dat bouwen aan vertrouwen mag van alle betrokken partijen gevraagd worden. Daarvoor zijn goede omgangsvormen essentieel. Dit lijkt logisch, maar al te vaak gebeurt het dat er misverstanden tussen partijen ontstaan omdat er zaken worden vergeten, informatie niet wordt gedeeld of afspraken niet worden nagekomen. Daarom is het goed om een aantal omgangsvormen of spelregels met elkaar af te spreken: Valkuilen De inhoud wordt op de verkeerde momenten ter discussie gesteld. Het JGZ-dossier en de onderlinge relaties worden gedomineerd door het geld. De vraag: wie krijgt wat? beheerst het proces. Partijen gaan op elkaars stoel zitten. Er zijn dubbele agenda s. Inhoudelijke strategische discussies worden niet gevoerd. Angst als raadgever is nooit productief. Gezondheidsnota Sinds 2002 maakt iedere gemeente een gezondheidsnota. Op zich is het een goede zaak dat gemeenten de regie hebben gekregen: de gezondheid van alle burgers moet iedere gemeente ter harte gaan. Maar maken gemeenten zich druk om de jongste burgers? Afspraak = afspraak. Wees duidelijk over de doelstellingen. Wees duidelijk in de bedoelingen en wensen. Spreek heldere verantwoordingskaders af, die voor zoveel mogelijk betrokken partijen gelijk zijn en zo mogelijk meerjarig zijn. De gemeente gaat niet op de stoel van de uitvoerder zitten en de uitvoerder biedt inzicht in de geleverde producten/prestaties en kosten. Ga niet invullen voor een ander. Durf u kwetsbaar op te stellen. Ken uw eigen rol/positie en cultuur alsmede die van de andere partners. Ken elkaar en elkaars interne procedures. Ken elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden. Zoek het betere bij de ander. Als er iets is: maak het bespreekbaar. Als Task Force hebben wij regelmatig gesprekken met gemeenten. Wat mij opvalt, is dat de regietaak van de gemeenten weinig oplevert voor de jeugdgezondheidszorg. Regie betekent aansturen, maar de meeste gemeenten beperken zich tot financiële aansturing. Inhoudelijk wordt er nauwelijks aangestuurd. De ontwikkeling van kinderen is een taak die wordt overgelaten aan de professionals. Ik denk dat dit een bedreiging is voor de jeugdgezondheidszorg en eigenlijk voor de totale jeugdzorg. Ouders zijn niet verplicht om met hun baby naar het consultatiebureau te gaan. Dat betekent dat een gemeente ervoor moet zorgen dat ouders meedoen. Daar is inhoudelijke betrokkenheid voor nodig. En dat wil ik teruglezen in gezondheidsnota s. Wie durft? Ad van Helvoort (nieuwsbrief Task Force JGZ, december 2004) 14

3. Succesvol samenwerken in de integrale JGZ Lineke Jonkers Het vormgeven van de integrale jeugdgezondheidszorg is een boeiend, intensief en ook ingewikkeld proces. In veel regio s loopt de samenwerking redelijk tot goed. Maar er zijn gebieden waar de samenwerking nog niet goed op gang is gekomen of nog niet veel effect heeft opgeleverd. Experimenteren is niet nieuw Het proces van samenwerking in de jeugdgezondheidszorg is op veel plaatsen al jaren geleden ingezet in de vorm van overdracht van dossiers, besprekingen over signalen en zorggevallen en samenwerken in netwerken. Gemeenten, thuiszorgorganisaties en GGD en zitten al ruim drie jaar aan tafel. Eerst vanwege de Tijdelijke regeling vroegsignalering, sinds 2003 vanwege de implementatie van de integrale JGZ. Het tempo van samenwerking is versneld toen de integrale jeugdgezondheidszorg om de hoek kwam kijken. Samenwerking was een must geworden, alleen al om de financiële middelen binnen te kunnen halen. Met relatief weinig centrale regie, veel onhelderheid over de interpretatie van de regelgeving en minimale faciliteiten, is het proces gestart. Het ministerie geeft vier experimenteerregio s de gelegenheid om met de samenwerking te experimenteren. Resultaten uit deze gebieden zijn bedoeld voor de overige regio s om van te leren. In de praktijk hebben die andere regio s niet op de uitkomsten van deze pilots gewacht, maar zijn ze meteen aan de slag gegaan om de regelgeving te implementeren. Voor succesvolle samenwerking is een projectmatige aanpak nodig Een projectmatige aanpak levert meer rendement op dan ad hoc handelen. Door doelen en gewenste uitkomsten te stellen, rollen en taken te bepalen en mijlpalen te formuleren (inclusief tijdpad) worden inspanningen beloond en gewenste resultaten neergezet. Cruciale besluitvorming moet nadrukkelijk gepland worden, go/no go -beslissingen hebben voorbereidingstijd nodig en besluiten moeten duidelijk gemarkeerd worden. Projectmatig werken is niet hetzelfde als tijdelijk ergens aan werken. Het is een planmatige gestructureerde manier van werken die erop gericht is resultaten te bereiken op afgesproken momenten. Het is een manier van werken die goed bruikbaar is om een structureel programma uit te voeren. Succesfactoren voor samenwerking Een gezamenlijk (helder, eenduidig en gezamenlijk gedeeld) doel. Elkaar kunnen vinden en het met elkaar kunnen vinden: managers en medewerkers op de werkvloer en bestuurders. Duidelijkheid over financiële randvoorwaarden. Planmatige en systematische aanpak, evaluatie en bijstelling als noodzakelijk onderdeel. Een werksfeer waarin zaken open besproken worden en gezamenlijk naar oplossingen van problemen gezocht wordt. Op het gebied van horizontale integratie afstemming met alle lokale en regionale voorzieningen zijn initiatieven genomen, maar feit is dat de regie nog geen vaste plek gekregen heeft. 15

Tips voor het organiseren van implementatieprojecten Besteed aandacht aan een zorgvuldige fasering van het project. Benoem per fase de resultaten die behaald moeten worden en de partijen die verantwoordelijk zijn. Maak een projectbegroting waarin de extra inzet van de medewerkers serieus wordt meegeteld. Samenwerking vergt extra tijd. Actief bezig zijn in werkgroepen en werken aan integratie kan er niet zomaar even bij worden gedaan. Het going concern is minstens zo belangrijk. Er is een gedeelde visie nodig op de integrale JGZ: wat wordt er geïntegreerd, welke keuzen worden gemaakt, hoe ver wil men gaan? Staat iedereen achter de keuzen en verstaat iedereen hetzelfde onder de visie? Er is een gedeelde visie nodig op de besturingsfilosofie van de organisatie en met name de aansturing van het primaire proces. - Wat wordt er gemeentelijk/subregionaal/regionaal of op wijkniveau uitgevoerd? - Welke functies moeten centraal en welke decentraal worden uitgevoerd? - In hoeverre worden de principes van integraal management gehanteerd en systematisch doorgevoerd? - De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden moeten op alle niveaus helder zijn en niet voor meerdere interpretaties vatbaar. Voer de integratie in met ondersteuning van een onafhankelijke competente projectleider (zie bijlage). Voorwaarden voor succesvol samenwerken zijn: - Eén kostprijs systematiek (een offertesystematiek die voor alle partijen geldt). - Elkaars cultuur leren kennen (dat betekent ook de thuiszorg de tijd geven om te wennen aan de politiek bestuurlijke context). - Eén visie op de toekomst. - Samen één beleidsplan maken. - Wat betreft de financieringsovergang: eerst schotten zetten en dan via semi-permanente wandjes de schotten weghalen. - Aandacht voor de positie van de wethouders en de ambtenaren. Deze moeten een duidelijke plek hebben die recht doet aan hun rol (de gemeenten hebben immers de regie). 16

Als de financiën domineren, komt de inhoud in de knel In veel gevallen blijkt het een belemmering in de samenwerking dat er niet een eenduidige, door de partijen gedragen financieringssystematiek/methode voor kostprijsberekening is ontwikkeld. Sommige regio s meestal de draagkrachtige - hebben geïnvesteerd in de ontwikkeling van zo n systematiek. In de meeste regio s heeft dit echter tijd gekost omdat men wachtte op modellen vanuit de koepelorganisaties. Ook belemmerend zijn de interpretatieverschillen over de financiële regelgeving. Tot slot speelt een rol dat meerdere gemeenten en regio s niet uitkomen met het beschikbare geld. De Task Force merkte dat in sommige regio s de discussie over het geld zodanig domineert dat de integratie in de knel komt. Overigens ligt soms ook het gevaar van het omgekeerde op de loer: als de inhoud domineert, komen de financiën in de knel. Als de vorm domineert, komt de inhoud in de knel De overgrote meerderheid van de gemeenten en regio s heeft pragmatisch gekozen voor de organisatievorm van de JGZ: eerst de inhoud, dan volgt het organisatiemodel vanzelf. In de praktijk betekent dit dat de huidige uitvoerders ook in de nabije toekomst de uitvoerende organisaties zullen blijven. In een beperkt aantal regio s is al wel vroegtijdig de keuze gemaakt voor een andere optie, namelijk voor één uitvoeringsorganisatie voor de JGZ. Dat betekent een fusie tussen de uitvoerende organisaties ofwel een integratie in de GGD van de ouder- en kindzorg. Deze keuze wordt vaak niet op inhoudelijke gronden gemaakt, maar op grond van motieven van bedrijfsmatige aard of uit oogpunt van sentimenten en eerdere ervaringen. Een dergelijke keuze op voorhand, en veelal zonder alle partijen erbij te betrekken, heeft in een aantal regio s tot conflicten geleid en negatief uitgewerkt voor de samenwerking. Slechts in drie regio s is deze keuze ook daadwerkelijk gerealiseerd: in Nijmegen, Gooi en Vechtstreek en Amstelland en Meerlanden. Elders kiezen de partijen eieren voor hun geld en is een ander samenwerkingmodel gerealiseerd. De Task Force heeft gemerkt dat de proceskant van de implementatie van grote importantie is voor het succes. Vorm volgt inhoud moet in principe het adagium zijn, hoewel ook als de inhoud voorop staat regelmatig getoetst moet worden of een bepaalde structuur, een bepaald model, haalbaar en betaalbaar is. De Task Force heeft zelf een duidelijke voorkeur voor één uitvoeringsorganisatie. De weg daar naar toe is er een van geleidelijkheid en blijkt niet te forceren. Omgangsvormen zijn medebepalend voor het succes van de implementatie Onder omgangsvormen verstaan we al die zaken die te maken hebben met vertrouwen, respect en gelijkwaardigheid/partnership. Als de condities hiervoor niet aanwezig zijn, vergt het een geweldige inspanning om de samenwerking te laten groeien. Vaak is er sprake van (ver)oordeling van de mening en het standpunt van de ander. Ook is er wantrouwen over de goede bedoelingen. Beelden die organisaties van elkaar hebben, spelen daarbij een rol. Bijvoorbeeld de gemeentelijke stroperigheid, de politieke waan van de dag, arrogantie van de thuiszorg, gebrek aan transparantie bij de GGD. Beelden en wantrouwen veroorzaken spanning en conflicten. Om daar uit te komen, is het van belang steeds te analyseren wat er aan de hand is, procesmatig te werk te gaan, uitermate veel aandacht te besteden aan communicatie en last but not least simpelweg te accepteren dat het tijd kost om draagvlak te krijgen voor integrale jeugdgezondheidszorg. 17

Samengaan of samendoen vraagt om zorgvuldige afweging De keuze voor een definitieve organisatievorm is in veel regio s nog niet gemaakt. Wat er ook gekozen wordt, het is raadzaam de volgende vijf stappen zorgvuldig te doorlopen: 1. Strategiebepaling door de afzonderlijke organisaties Zorg eerst voor helderheid of de samenwerking past binnen de doelen en uitgezette koers. Dit betekent een strategische oriëntatie door zowel de gemeenten en de thuiszorg als de GGD. 2. Oriëntatie op de gezamenlijkheid Wat is de gezamenlijke visie op de integrale jeugdgezondheidszorg? Wat is het gezamenlijke idee over de samenwerking? Een haalbaarheidsonderzoek ligt voor de hand: een toets op wat er mogelijk is, plus de voor- en nadelen en de randvoorwaarden voor de samenwerking. Is er sprake van een fit en zo ja welke? Kan die in een intentieverklaring omgezet worden? 3. Ontwerpen en uitwerken van de plannen Wat is de doelstelling van de samenwerking? Formuleer de plannen in heldere en meetbare doelen. Zet een globale samenwerkingsvorm op met een globale begroting. Gedurende de planontwikkeling worden ideeën uitgewisseld, wordt er onderhandeld over belangen en wordt draagvlak gecreëerd. Het plan krijgt vorm in een projectstructuur. Veel regio s hebben een project voor één of twee jaar opgezet en kiezen te vroeg voor het opheffen van een projectvorm. Terwijl die vorm het vaak mogelijk maakt om naast het gewone werk toch iets nieuws te ontwikkelen. 4. Projectmatig invoeren van de gekozen samenwerkingsvorm Voor een succesvolle invoering is het van belang de lijn te kiezen. De medewerkers van het primaire proces (de professionals die het echte werk doen) zijn degenen die nieuwe werkwijzen en taakverdelingen aan de lijve ondervinden. Van hen worden veranderingen gevraagd. 5. Definitieve keuze voor samendoen of samengaan Deze keuze zal bepaald moeten worden door de resultaten van een evaluatie aan het eind van het project. Een evaluatie op grond van de van tevoren gestelde doelen. In welke vorm heeft de integrale jeugdgezondheidszorg de meeste kans van slagen in deze regio? Naarmate een van de organisaties meer opteert voor zelfstandigheid, voor eigen identiteit, voor eigen cultuur en ook over de middelen beschikt om zelf risico s af te dekken, zal samendoen de voorkeur hebben boven samengaan. Samen gaan is eerder aan de orde als een steviger positie op de markt nodig is, als bedrijfsrisico s te groot worden, als integratie van bedrijfsprocessen nodig is, als afzonderlijke investering in kwaliteit teveel kost en als schaalvoordelen behaald kunnen worden. Factoren die samenwerken beïnvloeden 1. Samenwerking is mensenwerk, mensen bepalen hoe ze met elkaar om willen gaan in het streven naar samenwerking. 2. Het samenwerkingsproces is primair een sociaal-psychologisch proces. Overeenkomsten en contracten zijn hoogstens formele sluitstukken van de samenwerking. Dus is het nodig om: a. Elkaar te leren kennen b. Elkaar en elkaars belangen te begrijpen c. Vertrouwen te winnen d. Elkaar te respecteren e. Gemeenschappelijke doelen helder te krijgen. 3. Win/win-situaties creëren. Het is belangrijk om elkaar te leren kennen en te proberen bij te dragen aan de belangen van de ander. Steun de gemeenten in de zoektocht naar de beste manier om regie te voeren. Respecteer het belang van de GGD die het aandeel van de JGZ in de bedrijfsvoering niet kan missen. Waardeer op een positieve manier het standpunt van de thuiszorgorganisaties dat zij een rol willen spelen in de openbare gezondheidszorg en garanties willen voor behoud van de kwaliteit van de jeugdgezondheidszorg. 18

4. Vertrouwen ontwikkelen. Terwijl elke organisatie vanzelfsprekend een eigen belang heeft, is het toch zaak om het vertrouwen te verdienen. Dit wordt niet zomaar gegeven. Een open relatie zonder verborgen agenda s heeft de meeste kans op succes. Interactie en openheid over doelen en motieven helpen. 5. Gelijkwaardigheid in de samenwerking. Doelen, belangen en motieven van de ander zijn evenveel waard. Dit is vaak moeilijk te accepteren. Het betekent niet dat iedereen het met elkaar eens moet zijn, maar dat iedereen tijd en gelegenheid moet krijgen om de doelen en belangen en motieven uit te leggen. Informatie en beeldvorming dienen vooraf te gaan aan oordeelvorming en vervolgens definitieve besluitvorming. 6. Informatie voor en door de juiste mensen op het juiste moment. Vooral in het begin van een samenwerkingstraject gaat de aandacht sterk uit naar het bestuurlijke niveau. Medewerkers, de ondernemingsraad en de cliëntenraad worden vaak te laat geïnformeerd en betrokken. Zowel de medewerkers als de bestuurders moeten tijdig, helder en regelmatig geïnformeerd worden. 7. Een door alle partijen geaccepteerde trekker van de samenwer- king. In samenwerking moet voortdurend geïnvesteerd worden, verwachtingen gemanaged, afspraken bewaakt, doelen gehaald en vertrouwen getoetst. Dat kan niet iedereen. Te vaak wordt iemand vanzelfsprekend vanuit een formele positie of vanuit een van de organisaties benoemd als trekker. Terwijl een zorgvuldige afweging van welke competenties nodig zijn voor zo n functie gepast is. Een verkeerde keus kan zowel de samenwerking als de persoon zelf schade toebrengen. 8. Een gedeelde strategie voor de samenwerking. Er is een gedeelde visie nodig op de inhoud van de zorg en dienstverlening en de maatschappelijke functie op lokaal niveau. De kans op succesvolle integratie is het grootst als de JGZ uitgevoerd wordt vanuit één organisatie De Task Force heeft op verschillende momenten in deze eindrapportage aangegeven welke voorkeur bestaat voor een organisatievorm. Hieronder volgen de verschillende keuzes die gemaakt kunnen worden. Model 1: de GGD als uitvoerder Voordelen: Eenduidigheid naar gemeenten en klanten en andere financiers. Gemeenten meer grip op integrale JGZ. Bestuurlijke verankering eenvoudig. Relatie met totale openbare gezondheidszorg en lokaal jeugd- en gezondheidsbeleid vanzelfsprekend. Integratie eenvoudiger. Epidemiologie en GVO direct bij de hand. Gezamenlijk personeelsbeleid mogelijk. Aansturing van en samenhang in de uitvoering efficiënt en effectief. Implementatie van producten die integrale JGZ betreffen, stuiten minder op weerstand. Nadelen: Frictiekosten en fusiekosten. Verandering rechtspositie. Afbreukrisico bestaande infrastructuur en kwaliteit. Afbreuk van huidig lokaal circuit van de thuiszorg. Kritische succesfactoren: Vermijden van de knipdiscussie. De gevolgen voor de medewerkers betrekken in de overwegingen en besluitvorming. De interne communicatie gelijk laten verlopen in de betreffende organisaties. Aandacht voor cultuurverschillen. Tijd inruimen voor de fusieactiviteiten naast het gewone werk van de medewerkers. 19