ALGEMEEN Polisnummer: Nummer Assurantieadviseur: SCHADEFORMULIER Schadenummer: Cliëntnummer Assurantieadviseur: Soort verzekering: O Brand/uitgebreid O Pleziervaartuigen O Bedrijfsschade O Woonschepen O Instrumenten O Rijwiel O Aansprakelijkheid Particulier O Sieraden/bont/ verzamelingen O Bagage/ kampeeruitrusting O Aansprakelijkheid Bedrijven O Glas O Geldswaarden O Caravan (ontkoppeld) O Beeld en geluid/ antenne O Lichtreclame Verzekeringnemer Postcode/plaats Telefoonnummer overdag E-mail adres Rekeningnummer Is er recht op aftrek BTW (doorhalen wat niet van toepassing is) Is deze schade al gemeld? Zo ja: wanneer en aan wie? Bent u elders voor de schade verzekerd? O Ja, kopie polis bijvoegen O Nee Verzekerd bedrag: Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd O Ja, kopie polis bijvoegen O Nee (bv sieraden, postzegels e.d.)? Verzekerd bedrag: gegevens van de locatie van de schade: Zijn er sporen van braak? Oorzaak van de schade: Geef een zo duidelijk mogelijke omschrijving van de toedracht van de schade en voeg zonodig een situatieschets of toelichting toe op een apart blad:
Gegevens beschadigde of vermiste voorwerpen: Merk, type, naam, evt volgnummer op polis Frame- en motornummer Bouwjaar 1. 2. 3. Aankoopdatum Aankoopbedrag Schatting van de schade 1. 2. 3. Glas/kunsstof Is het glas gebroken en/of anderszins defect en zo ja, waaruit bestaat de beschadiging Is/wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort Werden er noodvoorzieningen aangebracht Is het pand bewoond enkel/dubbel, afmeting: nieuwe glassoort: Is de schade herstelbaar voor welk bedrag: Wie voert de reparatie uit Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen Is de reparatie al uitgevoerd Telefoonnummer voor welk bedrag: Nota s en/of schadebegroting bijvoegen (Plezier-)vaartuigen O Varend onder zeil O Varend op de motor Was het vaartuig O Deelnemend aan wedstrijd O Doorlopend bewoond O Gemeerd O Verhuurd
Door wie werd de schade veroorzaakt Geboortedatum In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.i.d.) Zijn er medeschuldigen zo ja: Geboortedatum Waarmee werd de schade veroorzaakt Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt Bij welke instantie werd aangifte gedaan? O Regiopolitie O Rijkspolitie O Militaire Politie Datum aangifte: Op welk bureau: A.u.b. Verklaring van aangifte bijvoegen, eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d. Wie waren getuige van het gebeurde (volledige namen en adressen) Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? Zo ja, volledige naam, adres en telefoonnummer Waarom meent u dat Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd Telefoon Maatschappij Polisnummer
Schade aan anderen (aansprakelijkheid) Overleggen van ontvangen brieven, nota s e.d. is absoluut noodzakelijk In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld Welke schade werd toegebracht Wie is de benadeelde In welke relatie staat deze tot u, resp. tot de veroorzaker A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en/of materiële schade Waar bevindt zich de getroffene (naam en adres instelling) Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd Zo ja, bij welke maatschappij Is de schade daar gemeld O Particulier O Bedrijfsmatig O Persoonlijk letsel O Materiële schade Telefoon Bankrekeningnr Maatschappij Polisnummer Ondergetekende verklaart - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Datum Handtekening De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing.
In te vullen door de assurantietussenpersoon Gemeld aan maatschappij Is het verzekerde bedrag voldoende Index Zo nee, wat zou het moeten zijn Wat is de reden van onderverzekering Bijlage(n) Datum: Schriftelijk/telefonisch O Bewijs van aangifte O Reparatiebegroting/-nota O Aansprakelijkstelling O Anders, namelijk: Datum Handtekening