52-Chirurgie 24.1 01-06-2005 11:55 Pagina 423 423 24.1 Braken H.G. Gooszen Een 27-jarige man meldt zich op de afdeling spoedeisende hulp omdat hij gisteravond is gaan braken. Het braken werd voorafgegaan door hevige pijnaanvallen die hem de hele nacht uit de slaap hebben gehouden. Aanvankelijk was hij tussen de aanvallen pijnvrij, de laatste uren is de pijn echter continu aanwezig. In het begin bevatte het braaksel halfverteerde etensresten, enige uren later was het vooral gallig van kleur. De ochtend van de dag waarop het braken begon, heeft hij nog wat ontlasting gehad, hoewel geen normale hoeveelheid. Hij is misselijk, heeft een opgeblazen gevoel en zijn eetlust is duidelijk verminderd. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese Dergelijke aanvallen van braken heeft hij nog nooit eerder gehad, alhoewel het hem de afgelopen weken was opgevallen dat hij zich na het eten opgeblazen voelde, de neiging had zijn broek los te knopen en dat zijn darmen nogal lawaaierig waren. De ontlasting was wisselend van consistentie, variërend van brijig tot halfvast, maar dat was al enige maanden het geval. Vier jaar geleden onderging hij een ileocaecale resectie wegens een stenose van het terminale ileum op basis van de ziekte van Crohn. Sindsdien gebruikt hij 5-ASA-preparaten en heeft hij eigenlijk zeer weinig klachten gehad, tot enkele weken geleden. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek ziet u een niet ernstig zieke man, met een lichaamstemperatuur van 37,8ºC. De ademhalingsfrequentie is niet verhoogd, de polsfrequentie bedraagt 82 slagen per minuut. De buik is opgezet en beweegt weinig mee met de ademhaling. Er zijn geen verkleuringen of doorschemerende verkleuringen van de huid zichtbaar. Er is een mediaan onderbuiklitteken als gevolg van de ileocaecale resectie van vier jaar geleden. Er lijkt geen littekenbreuk te bestaan. Bij auscultatie hoort u duidelijke hyperperistaltiek, met af en toe gootsteengeruisen. De percussie is hol en u neemt geen dempingen waar. De buik is diffuus drukpijnlijk, er is actief spierverzet, geen loslaatpijn en geen passief spierverzet of défense musculaire. Bij rectaal toucher wordt duidelijk dat de ampulla recti leeg is. Er is geen opstootpijn van betekenis. Probleemlijst Actuele problemen: koliekachtige buikpijn; braken; subfebriele temperatuur. Wat is uw differentiële diagnose?
52-Chirurgie 24.1 01-06-2005 11:55 Pagina 424 424 24.1 BRAKEN Differentiële diagnose Braken Differentiële diagnose mechanische ileus op basis van strengvorming recidief van de ziekte van Crohn zeldzame oorzaken als een dunnedarmtumor galsteenkoliek of symptomatisch galsteenlijden niersteenkoliek voedselintoxicatie Beschouwing differentiële diagnose De anamnese is erop gericht inzicht te krijgen in de ware aard en oorzaak van de pijn: wordt de pijn veroorzaakt door een ontstekingsproces (bacterieel of chemisch van origine), een tumor, een darmafsluiting of een vascularisatiestoornis? Bij een ontstekingsproces of tumor is de pijn doorgaans continu van karakter, terwijl pijn door een afsluiting veelal koliekachtig is. Om een indruk te krijgen van de urgentie van het klinische probleem en de noodzaak tot behandeling, is het van belang te weten of dit een eerste aanval is of dat het een terugkerend probleem betreft. De stelregel is dat ernstige pijn die zich nog niet eerder heeft voorgedaan, veelal tot een operatie zal leiden. Intermitterende aanvallen van pijn, die de patiënt meestal wel herkent, zijn minder urgent en duiden veel minder vaak op een bedreigend probleem. Goede informatie over de voorgeschiedenis is in het algemeen belangrijk, maar vooral in geval van buikpijn. Een eerder uitgevoerde laparotomie kan aanleiding zijn tot vorming van verklevingen of strengen die verantwoordelijk kunnen zijn voor darmafsluiting met inklemming (incarceratie) en afknellen van de bloedvoorziening (strangulatie). Alvorens u de buik onderzoekt, moet u een algemene indruk krijgen over de ernst van de kwaal door de algehele toestand van de patiënt te beoordelen. De vragen voelt u zich ziek, en zo ja hoe bedoelt u, kunnen zeer behulpzaam zijn bij het krijgen van een eerste indruk. De lichaams- temperatuur moet altijd worden bepaald in verband met het opsporen van een ontstekingsproces; bij deze patiënt blijkt die 37,8 C te bedragen. Ook al gaat het om de beoordeling van buikpijn, dan zult u toch onderzoek van hart en longen moeten verrichten in verband met de algemene indruk en mogelijke comorbiditeit die van belang is voor de later te volgen behandeling, zeker als dit een operatie zou betreffen. Informatie over medicijngebruik kan zeer nuttig zijn om een indruk te krijgen van begeleidende ziekten, maar ook om medicijnen als oorzaak van buikpijn op te sporen. Bij inspectie valt op dat de buik opgezet lijkt; desgevraagd beaamt de patiënt dit. De buik beweegt weinig mee met de borstademhaling. Er zijn geen opvallende verkleuringen of venentekeningen waarneembaar. Gelet op de klinische presentatie (kolieken, braken, geen defecatie, geen of zeer weinig flatus) en de voorgeschiedenis (buikoperatie, ziekte van Crohn) is een mechanische ileus de beste werkhypothese. Het verdere onderzoek van de patiënt en de besluitvorming over het te volgen beleid dienen gericht te zijn op het aantonen of uitsluiten van incarceratie en strangulatie van de dunne darm. Immers, incarceratie en strangulatie leiden tot ernstige vascularisatiestoornissen in de darmwand, gevolgd door necrose, perforatie en peritonitis. Aangezien een mechanische ileus die wordt geopereerd voor strangulatie en perforatie een volledig andere operatieve strategie vergt dan die zonder dreigende perforatie, is het onderscheid van het grootste belang. Het is hoogst onwaarschijnlijk dat het bij deze patiënt om een galsteenkoliek gaat. De aanvallen van pijn, de misselijkheid en het braken passen wel bij een dergelijke koliek, maar de afwezigheid van flatus en defecatie niet. Bij gastro-enteritis komen misselijk en braken voor, is koliekpijn zeldzaam en staat diarree op de voorgrond.
52-Chirurgie 24.1 01-06-2005 11:55 Pagina 425 24.1 BRAKEN 425 Mechanische ileus Symptomen koliekachtige pijn braken geen defecatie geen flatus Mechanische ileus Lichamelijk onderzoek niet ernstig ziek opgezette buik: ventre ballonné hyperperistaltiek holle percussie Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Laboratoriumdiagnostiek. Aangezien de aanvullende diagnostiek erop gericht is de dreiging van incarceratie en strangulatie te bevestigen of te ontkrachten, worden alleen bepalingen besproken die voor dat onderscheid behulpzaam zijn, te weten: hemoglobine, hematocriet, het leukocytengehalte van het perifere bloed en het C-reactive protein. Strikt genomen zijn alleen het aantal leukocyten en het C-reactive protein werkelijk van belang, terwijl het Hb-gehalte en de daarbij waargenomen hematocriet slechts informatie geven over eventueel geleden bloedverlies en over de hydratietoestand. Ter bepaling van de ernst van uitdroging zijn bepalingen van de hematocrietwaarde, het elektrolytengehalte in het serum en de nierfunctie noodzakelijk. Röntgendiagnostiek. Om de beoogde informatie incarceratie en/of strangulatie te verkrijgen, komen theoretisch een buikoverzichtsfoto, dunnedarmpassageonderzoek volgens Sellink, echografie en computertomografisch onderzoek in aanmerking. Figuur 24.1.1 Buikoverzichtsfoto van een patiënt met een dunnedarmileus die bleek te berusten op een streng na appendectomie die vele jaren geleden werd uitgevoerd. Bij operatie bleek een strangulatie te bestaan met een beginnende necrose. Na resectie van 15 cm dunne darm en een end-to-end-anastomose trad ongestoord herstel op. Op de buikoverzichtsfoto kan worden beoordeeld of er uitgezette darmlissen zichtbaar zijn als uiting van dunnedarmobstructie en mechanische ileus (figuur 24.1.1). Een dunnedarmpassagefoto is theoretisch behulpzaam, maar niet uitvoerbaar bij een brakende patiënt met verschijnselen van een mechanische ileus. Bij dit onderzoek moet veel contrast worden gegeven, dat niet zal worden verdragen en dat bovendien dermate wordt verdund dat, zo het al passeert, geen afbeelding van het afsluitende proces wordt verkregen. Bovendien zal het contrast nooit de afgesloten dunnedarmlis bereiken om een eventuele perforatie aan te tonen of uit te sluiten. Bij een subtotale afsluiting, bijvoorbeeld bij de ziekte van Crohn, kan een dunnedarmpassagefoto zeer zinvol zijn om de omvang van de afwijkingen en de plaats van de stenose te markeren (figuur 24.1.2 en 24.1.3).
52-Chirurgie 24.1 01-06-2005 11:55 Pagina 426 426 24.1 BRAKEN Figuur 24.1.2 Dunnedarmpassagefoto van een jongeman met de ziekte van Crohn. Duidelijk zichtbaar zijn de vernauwing en de zogenoemde prestenotische dilatatie als uiting van een langer bestaande subtotale afsluiting. Bij echografisch onderzoek zal men eveneens stuiten op interpretatieproblemen en met dit onderzoek kan men zeker geen vascularisatiestoornissen in de wand als voorbode van perforatie opsporen. Ditzelfde geldt voor computertomografie, zodat geconcludeerd moet worden dat de bijdrage van radiodiagnostisch onderzoek in de acute fase niet bijdraagt aan de belangrijke differentiatie tussen mechanische ileus met of zonder (dreigende) doorbloedingsstoornis van de darmwand. Mechanische ileus Aanvullende diagnostiek laboratoriumdiagnostiek buikoverzichtsfoto eventueel dunnedarmpassage Beschouwing aanvullende diagnostiek De diagnose mechanische ileus wordt gesteld op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullende diagnostiek levert hieraan geen bijdrage. Bij de beoordeling of (een segment van) de dunne darm beklemd is en of er vascularisatiestoornissen met dreiging van perforatie zijn, speelt de bepaling van het aantal leukocyten in het perifere bloed een rol van betekenis. Is het Figuur 24.1.3 leukocytenaantal normaal, dan is de kans op een dreigende perforatie gering; bij een verhoogd aantal leukocyten is de dreiging reëel en moet dienovereenkomstig worden gehandeld, dat wil zeggen dat operatief moet worden ingegrepen. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Operatieve bevinding bij een langer bestaande mechanische subileus. Let op de enorme dilatatie van de darm (omvang hand in vergelijking met de diameter van de darm), terwijl de kleur en dus de vascularisatie goed zijn gebleven. Expectatief beleid. Indien op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek duidelijk is geworden dat de dreiging van perforatie gering is, is een primair expectatief beleid gerechtvaardigd. Dit bestaat uit: niets per os; infuus, aanvankelijk voor rehydratie en vochtsubstitutie; maagsonde; bedrust; dit is geen wezenlijk onderdeel van de behandeling, maar in de praktijk komt het hier doorgaans op neer; catheter à demeure ; via de urethra wordt een zogenoemde verblijfskatheter ingebracht om de urineproductie te kunnen meten. Dit is van groot belang voor het beoordelen van de vochtbalans en de nierfunctie, die onder deze omstandigheden van vochtverlies gestoord kan raken.
52-Chirurgie 24.1 01-06-2005 11:55 Pagina 427 24.1 BRAKEN 427 Geen van deze maatregelen verdient het predikaat behandeling omdat ze geen bijdrage leveren aan het opheffen van de mechanische ileus. De maatregelen maken het slechts mogelijk de periode van wachten te overbruggen en de mechanische ileus de tijd te gunnen spontaan op te klaren. Indien deze maatregelen niet tot spontane verbetering leiden, hetgeen blijkt uit het aanhoudend hevelen van maag- en darmsappen (> 1 l/24 uur), of bij verergering van symptomen, moet worden overgegaan tot exploratieve laparotomie. Uiteraard wordt ook een laparotomie verricht bij patiënten bij wie primair een verdenking op (dreigende) doorbloedingsstoornissen bestaat. Een goede timing van de interventie is extreem belangrijk en moeilijk, vooral omdat specifieke parameters ontbreken. Intercurrent beloop. Aanvankelijk werd gekozen voor een primair expectatief beleid, gebaseerd op het ontbreken van aanwijzingen voor peritonitis aanwezige peristaltiek, geen défense musculaire en omdat er slechts een lichte stijging van het aantal leukocyten, tot 12 10 9 /l, in het perifere bloed was aangetoond. De volgende ochtend waren de buikpijnklachten toegenomen, de temperatuur was opgelopen naar 38 C. Bij onderzoek was de peristaltiek nagenoeg verdwenen en lokaal was sprake van défense musculaire, ook wel passief spierverzet. U besluit een laparotomie uit te voeren omdat de verdenking bestaat op een beklemd en misschien zelfs wel gestranguleerd segment van de dunne darm. Omdat er vooralsnog slechts sprake is van lokale aanwijzingen voor peritonitis, lijkt er geen perforatie te bestaan. Operatieve behandeling. Tijdens de operatie blijkt dat er niet veel adhesies in de peritoneale holte zijn. In het oude operatiegebied blijkt een defect in het mesenterium te bestaan, waardoorheen een dunnedarmlis beklemd is geraakt. De darmlis is paars verkleurd en vertoont een perforatie die is afgedekt. Besloten wordt het gestranguleerde segment te verwijderen. Op een afstand van 25 cm bevindt zich de anastomose van de voorgaande ileocaecale resectie. Het laatste stukje dunne darm vóór de anastomose toont een aanwijzing voor een recidief van de ziekte van Crohn met stenosevorming. Besloten wordt dit deel eveneens te reseceren. Het deel van de dunne darm tussen het gestranguleerde deel en het door de ziekte van Crohn aangetaste segment wordt mede verwijderd. Er wordt een end-toend-anastomose gemaakt tussen de dunne darm en het colon ascendens en de buik wordt weer gesloten. Mechanische ileus Behandeling geen verdenking op strangulatie maagsonde niets per os afwachten verdenking op strangulatie laparotomie Beschouwing behandeling Achteraf beschouwd is de laparotomie te laat uitgevoerd omdat resectie had kunnen worden voorkomen. Het tijdsinterval tussen beklemming en vascularisatiestoornissen bedraagt ongeveer 8 tot 12 uur, vandaar het gezegde laat over een dunnedarmileus nooit de zon ondergaan. Bij deze patiënt is de beoordeling bemoeilijkt omdat er tevens sprake was van de ziekte van Crohn, die een groot deel van de klachten kon verklaren. Immers, de al weken bestaande klachten van een opgeblazen gevoel na de maaltijd en rommelingen in de buik (borborygmi) zogenaamde subileusklachten passen bij een recidief van de ziekte van Crohn, met neiging tot stenosering van de darm. De bovengenoemde stelregel is van toepassing op patiënten die zich presenteren met een acute dunnedarmileus, die niet is voorafgegaan door intermitterende, op subtotale afsluiting wijzende klachten zoals bij deze patiënt. Intermitterende klachten van een subtotale obstructie of subileus kunnen zich ook voordoen bij patiënten met adhesievorming in de buik na (meerdere) voorgaande laparotomieën. Over het besluit het door de ziekte van Crohn
52-Chirurgie 24.1 01-06-2005 11:55 Pagina 428 428 24.1 BRAKEN aangetaste darmsegment mee te reseceren, is verschil van mening mogelijk; de operatieve behandeling van de ziekte van Crohn wordt besproken in casus 14.1. De behandelaar heeft besloten na resectie een anastomose te maken en geen tijdelijke stoma aan te leggen. Over het aanleggen van een anastomose na acute resectie wordt in dit boek op verschillende plaatsen gesproken. Deze afweging speelt vooral een rol bij acute verwijdering van een deel van de dikke darm (zie casus 24.3). Door de goede vascularisatie van de dunne darm, met daardoor goede vooruitzichten op primaire naadgenezing en lage kans op naadlekkage, in combinatie met de zeer beperkte contaminatie van de peritoneale holte, is het aanleggen van een zogenoemde primaire naad algemeen aanvaard beleid. Kernpunten Een mechanische dunnedarmileus die werkelijk acuut ontstaat, moet binnen 12 uur worden geopereerd. Aanvullende diagnostiek laboratoriumdiagnostiek en röntgenfoto s draagt nauwelijks bij aan de besluitvorming voor de behandeling. Het maken van een primaire dunnedarmnaad onder acute omstandigheden is veelal verantwoord. Literatuur Ottow RTh, Steller EPh. Ileus. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, editors. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 458-65. Schuffler MD, Sinanan MN. Intestinal obstruction and pseudo-obstruction In: Sleisinger MH, Fordtran JS, editors. Gastrointestinal disease. Philadelphia: WB Saunders; 1993. p. 898-916.