Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Zaaktype B1460 Frmulier vr: rechtspersn bestuurder, vennt, aandeelhuder BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Beslten Venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cöperatieve vereniging Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 1 nvember 2013-1 -
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens bestuurder/aandeelhuder/vennt: 1a Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs(rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). 1b Bent u p dit mment als vennt tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen, gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Bent u p dit mment, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht. Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en) 1c Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, als vennt tevens verbnden geweest aan een f meerdere ndernemingen gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Versie 1 nvember 2013-2 -
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht. Ja Nee Z ja, naam en adres van de nderneming(en) 1d Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Nee Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven? Heeft een van de ndernemingen, bedeld nder 1, in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Ja Nee Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven?.. 1e Heeft u dit jaar, het afgelpen jaar en het jaar daarvr inkmsten genten? Opmerking: Met inkmsten wrden nder andere ln, uitkeringen, winstuitkeringen en pbrengsten uit verhuur bedeld. Nee Ja, namelijk: Als zelfstandig ndernemer Een uitkering van. In lndienst Anders n.l.. Indien ja, lever dan het vlgende in: De inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). 1f Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelpen jaar en/f het jaar daarvr geen inkmsten te hebben gehad, he heeft u in deze peride(s) dan in uw levensnderhud vrzien? Opmerking: Bij beantwrding van deze vraag, kunt u meerdere antwrden geven. Ik heb mijn eigen vermgen (spaargeld etc.) gebruikt. Iemand anders heeft in mijn levensnderhud vrzien, namelijk Achternaam: Vrnamen: Gebrtedatum en -plaats: Burger Service Nummer (BSN): Adres: Versie 1 nvember 2013-3 -
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Op een andere manier, namelijk: 1g Heeft u mmenteel, aan het einde van afgelpen jaar en aan het einde van het jaar daarvr schulden (gehad)? Opmerking: U met hierbij k infrmatie geven ver uw schulden aan de Belastingdienst. Schuldeiser Bedrag nu Bedrag einde afgelpen jaar Bedrag einde jaar daarvr...... Indien ja, lever dan het vlgende in: Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke) 1h Heeft u dan wel uw nderneming leningen? (bijvrbeeld aan: bank, familielid, zakelijke relaties) Ja Nee Indien ja, p bijlage 1 de vlledige gegevens hiervan vermelden en de hierbij gevraagde bewijsstukken inleveren. 2 Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk ptreden 2a Bent u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij één van de vragen nder 1b en 1c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar verrdeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie f anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? Nee Ja, namelijk: Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Verdachte : Land(en) : Strafbare feiten : Eventuele telichting : Indien ja, bijvegen de desbetreffende besluiten/uitspraken 2b Hebben u en/f de rechtspersnen en ndernemingen die bij één van de vragen nder 1b en 1c wrden genemd, de afgelpen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/f fiscaalrechtelijke bete pgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke betes wrden nder andere betes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen. Nee Ja, namelijk: Versie 1 nvember 2013-4 -
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Bebete (rechts)persn/nderneming : Bestuursrgaan : Bebete feiten : Eventuele telichting : Als u ja heeft geantwrd, lever dan het vlgende in: (een kpie van) het besluit waarbij deze betes zijn pgelegd. 2c Heeft u in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 1d, te maken gehad met weigering f intrekking van de vergunning? Ja Nee Z ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Indien ja bijvegen de desbetreffende besluiten. 3. Verklaring en ndertekening 3a De ndergetekende verklaart dat: hij/zij de vragen van dit frmulier vlledig en naar waarheid heeft beantwrd; en de dcumenten die als bijlagen bij de beantwrding van dit frmulier vergelegd wrden, met de werkelijkheid vereenstemmen en juist zijn. Naam aandeelhuder/bestuurder/vennt: Handtekening aandeelhuder/bestuurder/vennt: Datum: Versie 1 nvember 2013-5 -
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn verlegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen u dr de behandelend ambtenaar aanvullende extra vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB). Versie 1 nvember 2013-6 -
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Bijlagen bestemd vr: bestuurder/ vennt/ aandeelhuder in rechtspersn BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming:... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ruimte bestemd vr interne prces. Versie 1 nvember 2013-7 -
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier mdel 4 bestuurder/vennt/aandeelhuder in rechtspersn, vraag 2a. OPGAVE VAN LENINGEN 1. Geleende bedrag : Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats:. Tel. nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. 2. Geleende bedrag : Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats:. Tel. nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. 3. Geleende bedrag : Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats: Tel. nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen: De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Versie 1 nvember 2013-8 -
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Checklist mdel 4 Afhankelijk van het gegeven antwrd kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd beheven te wrden. Vraag 1a Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Vraag 1e De inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) De laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). Vraag 1g Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke) Vraag 1h Per schuldsituatie de schuldvereenkmst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit vrtvleiende aanmaningen en dergelijke). Vraag 2a De desbetreffende besluiten/uitspraken. Vraag 2c De desbetreffende besluiten. Bijlage 1 De pgestelde vereenkmst van schuld f lening met rentetarief en aflssingsschema. Alle reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ntvangen (bijvrbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tt de eventueel aangegeven zekerheden. Versie 1 nvember 2013-9 -