Cntinentieplikliniek Uw kind is drverwezen naar de cntinentieplikliniek. Om een ged beeld te krijgen van de prblematiek, vragen wij u deze lijst in te vullen. Meerdere antwrden zijn sms mgelijk. Nadat de lijsten vlledig zijn ingevuld krijgt u een afspraak thuisgestuurd. Z kunnen wij uw kind z ged mgelijk helpen. Let ged p, er zijn lijsten bij die u meerdere dagen bij met huden! Bij plasprblemen: Nteer gedurende drie dagen alles wat uw kind drinkt en plast in de plasdagbeken. De beschrijving vindt u p blz. 8. Nteer gedurende een week de ntlasting van uw kind in het pepdagbek, deze vindt u p blz. 11. Bij prblemen met de ntlasting en/f buikpijn: Nteer gedurende drie weken de ntlasting van uw kind in het pepdagbek, deze vindt u p blz. 11 en 12 Algemene gegevens Vrnaam kind Achternaam kind: Geslacht: Gebrtedatum kind Invuldatum: Telefnnummer: 06 nummer: E-mailadres: Bij plasprblemen en prblemen met de ntlasting en/f buikpijn: Nteer gedurende drie dagen alles wat uw kind drinkt en plast in de plasdagbeken. De beschrijving vindt u p blz. 8. Nteer gedurende drie weken de ntlasting van uw kind in het pepdagbek, deze vindt u p blz. 11 en 12. Zijn alle lijsten vlledig ingevuld, dan kunt u ze psturen in de returenvelp die is bijgevegd. 1/12
Vragen ver urineverlies Urineverlies verdag 1. Verliest uw kind urine in de brek?, indien verdag drg, vanaf welke leeftijd Z ja, p welke leeftijd begnnen de ngelukjes? jaar 2. He vaak per week kmt het vr? Minder dan 3 keer per week 3 7 keer per week Dagelijks 1 keer Elke dag meer dan 1 keer 3. Het nderged is: Drijfnat Vchtig, plekjes Wisselend nat 1 dag drg 4. Is de bvenkleding nat? Altijd Wisselend Nit 5. Wanneer treden de natte breken p? De hele dag dr In de middag Wisselend Bij lichamelijke activiteit Bij hesten, niezen 6. Heeft uw kind alleen in specifieke situaties een natte brek, bijvrbeeld tijdens het spelen? Z ja, wanneer? 7. Lpt uw kind dr met een natte brek? Plasgewnte 8. He vaak plast uw kind verdag? Minder dan 4 keer per dag 4 7 keer per dag Elke dag meer dan 7 keer 9. Plast uw kind direct na het wakker wrden? 10. Met u uw kind meestal naar het tilet sturen? 11. Plast uw kind haastig en slrdig? 12. Perst uw kind mee tijdens plassen? 13. Verlpt de plasstraal nderbrken bijvrbeeld in stukjes en beetjes/lsse scheutjes? 14. Is het plassen weleens pijnlijk? 2/12
Onbekend 15. Bij meisjes: plast zij altijd tegen de vrkant van de wc f tegen de wc-bril aan als zij rechtp zit? 16. Bij meisjes: zijn de bvenbenen en/f billen nat na het plassen? Aandrang en reactie p aandrang 17. Heeft uw kind regelmatig pltseling heftige plasdrang, die meilijk te nderdrukken is? Nit Altijd Z ja, neemt uw kind dan een dranghuding aan m de plas beter p te huden (bijvrbeeld hurkzit, scharen van de knieën, hand in het kruis)? Nit Altijd 18. Geeft uw kind aandrang m te plassen p tijd aan? Nit Altijd 19. Stelt uw kind het plassen uit? Nit Altijd 20. Met uw kind krt na het plassen weer naar het tilet vr een plas? Nit Sms Altijd Onbekend 21. Verliest uw kind urine nderweg naar de wc? Nit Altijd 22. Wrdt uw kind met medicijnen behandeld vr plasklachten f urineverlies? In het verleden wel Z ja, welke medicijnen? Ok graag aangeven bij gebruik in het verleden. Didrase/Oxybutynine Detrusitl Vesicare Anders, namelijk 23. Welk effect hadden de medicijnen? Geen/weinig verbetering Klachten verdwijnen ten dele Geen klachten meer Last van bijwerkingen Bedplassen 24. Plast uw kind in bed/in de luier? (indien nee, sla niet relevante vragen ver) Z ja, he vaak per week? Z ja, he nat is het beddenged/luier? Vchtig, kleine natte plek Drijfnat / grte plek / vlledige plas f meer Z ja, is uw kind langer dan een half jaar drg geweest?, p welke leeftijd begn het 3/12
bedplassen? Nee 25. Kmt het bedplassen in uw gezin f familie vaker vr? 26. Wrdt uw kind uit zichzelf wakker m te plassen? 27. Is uw kind meilijk te wekken, wanneer u het pneemt m te plassen? Z nee, vanaf welke leeftijd is uw kind s nachts zindelijk? (in maanden) Urineweginfecties f blaas- en nierbekkenntstekingen 28. Is uw kind bekend met blaasntstekingen? Ja Nee, ga verder met de vragen ver ntlasting 29. He vaak heeft uw kind blaasntsteking gehad? Minder dan 3 keer 3 10 keer Meer dan 10 keer 30. Wanneer was de eerste blaasntsteking? (maand jaartal) 31. Wanneer was de laatste blaasntsteking? (maand jaartal) 32. Had uw kind krts bij een blaasntsteking? Eenmaal Enkele keren Altijd 33. Zijn de infecties bewezen middels een urinekweek? Altijd Nit 34. Wrdt uw kind mmenteel behandeld met een lage dsering antibitica m nieuwe blaasntstekingen te vrkmen? Z ja, met welke medicijnen? Furadantine/Nitrfurantine Mntrim/Trimethprim Nrxin/Ciprxin Anders, namelijk Vragen ver ntlasting Ontlastingspatrn 35. Wanneer werd uw kind zindelijk vr de ntlasting? leeftijd in jaren / niet zindelijk geweest. 36. He vaak heeft uw kind in de afgelpen twee weken p de wc gepept? gemiddeld aantal per week f niet van tepassing 37. He vaak heeft uw kind in de afgelpen twee weken in de luier gepept? gemiddeld aantal per week f niet van tepassing 38. He ziet de ntlasting er meestal uit? Nrmaal Keutels/knikkers Keienvlaai 39. He is de samenstelling van de ntlasting meestal? Nrmaal Hard 4/12
Zacht Waterdun 40. Perst uw kind tijdens het pepen? 41. Heeft uw kind bled bij de ntlasting? 42. Heeft uw kind slijm bij de ntlasting? 43. Is de ntlasting eens in de 7-30 dagen z veel dat er tenminste tweemaal met wrden drgespeld? 44. Heeft uw kind buikpijnklachten? 45. Op welk tijdstip heeft uw kind meestal buikpijn? Vr het eten Na het eten Vr het pepen Na het pepen Tijdens het pepen 46. Wrdt de buikpijn minder na het pepen? 47. Heeft uw kind wel eens ntlasting in de nderbrek (vegen)? Z ja, he vaak: per week, vanaf welke leeftijd Welk tijdstip meestal? s Ochtends Tijdens schl s Middags s Avnds s Nachts Z ja, met de nderbrek m hem schn te krijgen in de: Wasmachine Eerst in een emmer 48. Velt uw kind de ntlasting aankmen (aandrang)? 49. Hudt uw kind de ntlasting tegen/p? Z ja, he det uw kind dit? Gekruiste benen Op de hurken zitten Anders 50. Heeft u een verklaring vr het ntstaan van de klachten? Pijn Angst Speciale f schkkende gebeurtenis Anders 51. Heeft uw kind een klfje bij de anus gehad?, p welke leeftijd? jaar. 52. Is er een peride geweest dat uw kind geen klachten had?, helang duurde dat? maanden. 5/12
53. Dr wie werd uw kind tt nu te behandeld? (meerdere antwrden mgelijk) Huisarts Kinderarts Psychlg Fysitherapeut Anders 54. Wat deed u zelf aan behandeling? (meerdere antwrden mgelijk) Vezelrijk dieet Belning Tilettraining Anders Niet 55. Wat vr medicatie gebruikt uw kind nu? Laxantia Klysma Allebei Geen 56. He lang krijgt uw kind al medicijnen vr de ntlasting? maanden Algemene vragen 57. Heeft uw kind een gede eetlust? Ged Matig Slecht 58. Eet uw kind vldende vezelrijke veding? (bruin brd, grenten, fruit elke dag) 59. Is uw kind bekend met een allergie? Z ja, welke allergie? Nee 61. Heeft uw kind last van hfdpijnklachten? 62. Is uw kind wel eens pgenmen in het ziekenhuis? Z ja, waarvr? Sciale situatie 63. Wrdt uw kind wel eens gepest met zijn ntlasting- en/f urineprbleem? 64. Hebben de eventuele plas- en incntinentieklachten effect p het functineren p schl, sciaal gebied f in het gezin? Regelmatig Vaak/ernstig 65. Heeft uw kind recent een stressvlle gebeurtenis meegemaakt? Indien ja, zals Brertje f zusje gekregen Verhuizing Nieuwe schl Schlprblemen Misbruik (seksueel/geweld) Gezinsprblemen (scheiding/ verlijden) Ongeval/peratie Iets anders 60. Heeft uw kind last van vermeidheidsklachten? 6/12
Gezinssamenstelling: Naam schl: Grep: Leerkracht: He is de cncentratie: Zijn er prblemen p schl: Hud schl rekening met het prbleem? He is hij/zij p sciaal en emtineel vlak? Zijn er andere prblemen? Cntinentieplikliniek kinderen Wij zijn bereikbaar p alle dagen behalve vrijdag p: Telefnnummer 088 708 53 15 f e-mail: plasenpeppli@zgt.nl 7/12
Plasdagbeken Het is van belang dat u drie hele dagen de plasdagbeken invult. Het heven geen drie peenvlgende dagen te zijn, want het is natuurlijk meilijk m bijvrbeeld p schl alle plassen te meten. Vang de plassen afznderlijk p in een maatbeker en nteer per keer de heveelheid die uw kind geplast heeft en het tijdstip. Plasdagbek 1 Naam: Datum: Dag van de week: Tijd Drinken srt en in ml. Plassen in ml. Aandrang ja/nee Nat 1=druppels 2=nderbek 3=bvenbrek Bijznderheden Ttaal 8/12
Plasdagbek 2 Naam: Datum: Dag van de week: Tijd Drinken srt en in ml. Plassen in ml. Aandrang ja/nee Nat 1=druppels 2=nderbe k 3=bvenbr ek Bijznderheden Ttaal 9/12
Plasdagbek 3 Naam: Datum: Dag van de week: Tijd Drinken srt en in ml. Plassen in ml. Aandrang ja/nee Nat 1=druppels 2=nderbek 3=bvenbrek Bijznderheden Ttaal 10/12
Pepdagbek Naam: Week 1 Datum Tijd Gepept p WC, heveelheid en type Gepept in brek/luier heveelhei d en type Pepveeg in brek/luier Heveel zakjes laxantia Buikpijn/pijn bij pepen Tilet efening en Overig 11/12
Pepdagbek Naam: Week 2 Datum Tijd Gepept p WC, heveelheid en type Gepept in brek/luier heveelhei d en type Pepveeg in brek/luier Heveel zakjes laxantia Buikpijn/pijn bij pepen Tilet efening en Overig Pepdagbek Naam: Week 3 Datum Tijd Gepept p WC, heveelheid en type Gepept in brek/luier heveelhei d en type Pepveeg in brek/luier Heveel zakjes laxantia Buikpijn/pijn bij pepen Tilet efening en Overig 12/12