Zenderen, 18 juni 2013 Gerard Hageman, (kinder)neuroloog
Epidemiologie Definities Welke kinderen insturen naar S.E.H.? Welke kinderen CT of opname? Kindercontusie- migraine Welke kinderen lopen geen risico? Wekadvies? Schedelfoto? Posttraumatische klachten
Verkeerstrauma in auto aangereden Met hoofd tegen dashbord Enkele minuten buiten kennis Daarna uit de auto geholpen Hoofdpijn, amnesie, herhaalt steeds Naar SEH? CT? Opname?
Jaarlijks 12000 kinderen met traumatisch hersenletsel op de E.H. E E. Hermans et al, Medisch Contact, 2006
Schedel-hersenletsel 1933 Gemiddelde leeftijd 30 jaar Uitersten 0-97 jaar Jonger dan 15 jaar 29% Man 67% Opname 11% Hoofdletsel 1440 (74%) Licht hersenletsel 467 (24%) Matig tot ernstig 26 (1%)
472 kinderen/ jong volwassenen met traumatisch hoofdletsel Leeftijd 1 maand-24 jaar, 317 M, 155 V Licht: 342 Matig: 50 Ernstig: 80 Opname: 343 Overleden: 24 Incidentie: 113,9 per 100.000 E.D.van Pelt et al, EJPN 2011;15:519-526
Overleden 24 patiënten Ernstig traumatisch hoofdletsel: 22 Waarvan polytrauma: 14 Door verkeer: 19 Licht traumatisch hoofdletsel: 2 Hemofilie, intracerebraal hematoom: 1 Cerebraal oedeem : 1
N=472 0-3 jaar: 95 vooral door val thuis 4-11 jaar: 121 vooral door buitenspel 12-18 jaar:140 vooral door verkeer, sport 19-24 jaar:116 vooral door mishandeling/ alcohol
EPIDEMIOLOGIE HOOFDTRAUMA S BIJ KINDEREN 22772 kinderen, 65% jongens, 56% onder de leeftijd van 5 jaar Afwijkende CT- scan bij 281 kinderen Neurochirurgische ingreep: 137 kinderen Overleden: 15 kinderen Dunning, et al Arch Dis Child 2006; 91: 885-891
526 kinderen met schedel/hersenletsel Leeftijd 5-15 jaar (gemiddeld 9,8 jaar) Licht: 419 Matig: 58 Ernstig: 49 Hawley et al, JNNP, 2004
Licht Matig Ernstig n=419 n=58 n=49 Val 193 16 4 Verkeersongeval Voetganger 48 15 29 Fiets 22 4 6 In voertuig 8 4 8 Val van fiets 44 3 0 Sport 17 5 0 Overigen 87 11 2
In Nederland 18 miljoen fietsen 67000 fietsongevallen per jaar 26000 van 0-18 jaar Opnamen: 2000 kinderen Overlijden: 31 Fietsongeval 0-5 jaar: 60 % hoofdtrauma Fietsongevallen vooral bij 4-5, 7 en 12-14 jaar WLM Kramer et al, Medisch Contact 2010
Licht: GCS 13-15, bewustzijnsverlies korter dan 30 minuten, posttraumatische amnesie minder dan 24 uur Matig: GCS 9-12, bew.zijnsverlies meer dan 30 minuten Ernstig: GCS 3-8, bew.zijnsverlies meer dan 6 uur
Children s coma scale (onder 4 jaar): Glasgow coma scale (van 4-15 jaar): Alert, babbelt, kirt 5 Georiënteerd 5 Woordjes minder dan gebruikelijk, geprikkeld huilen 4 Gedesoriënteerd 4 Huilt alleen op pijn 3 Onsamenhangende woorden 3 Kreunt op pijn 2 Onbegrijpelijke geluiden 2 Geen reactie op pijn 1 Geen reactie op pijn 1
Alle kinderen met tekenen van hersen-letsel (korte bewustzijnstoornis, amnesie) Risico intracraniële afwijking Spoedverwijzing met ambulance of reguliere verwijzing?
Persisterende bewustzijnsdaling Focale uitval (bijv. afasie, visus, motoriek) Verdenking schedel(basis)fractuur Post-traumatisch insult Hoog-energetisch trauma Ouders niet capabel om kind te vervoeren? NICE 2003, 2007
Uit de auto geslingerd Ongeval met dodelijke slachtoffers Val van grote hoogte (meer dan 3 meter, bij kleine kinderen minder) Ongeval met snelheid boven 65 km/uur Auto versus fietser of voetganger Bedolven onder puin
Veranderd gedrag Aanhoudende hoofdpijn Braken Onbekende toedracht of verdenking kindermishandeling Sociale factoren (geen adequate zorg in de thuissituatie) NICE 2003, 2007
Licht of matig schedel-hersenletsel Acute verslechtering binnen enkele uren Verward, braken, hemibeeld, insulten, bewustzijnsverlies, corticale visusstoornis Hersenoedeem? Activatie n. trigeminus vezels, vaso-dilatatie, hyperaemie, conform migraine Haas DC et al, J Neurosurg 1988
Meisje, 10 jaar, achterover gevallen van schouders van vader Hoofdpijn + duizelig, continueert les (dictee!) ± 45 min na val Slingerend op fiets Klaagt over visusverlies, hoofdpijn, praat met dubbele tong, hevig geagiteerd, verminderd bewustzijn en oriëntatie Per ambulance naar SEH Zwolle Tijdens rit: misselijk, braken, fecale incontinentie Neurologisch onderzoek: Anisocorie (dilatatie re pupil) CT cerebrum: geen afwijkingen Opname kinderafdeling, na ± 2 uur plotseling weer helder, volledig herstel, ontslag volgende dag
37 patiënten met een kindercontusie ± 2,8% van totale aantal kinderen (n=1342) gezien op SEH met LTH 24 13 Leeftijd tussen 2-17 jaar Mediaan: 7,0 jaar [4,0-10,0] EJM van der Veek, et al JNNP 2013 (acc.)
Relatie met migraine (cortical spreading depression)? Binnen onderzoeksgroep: Geen patiënten met migraine Bij eerste- en tweedegraads familieleden: 16 patiënten 1 e graad familielid met migraine (44,4%) 22 patiënten 1 e en/of 2 e graad familielid met migraine (61,1%) 3 familieleden met migraine met motorische aura verschijnselen (FHM?)
Onderzoek 25 SEH s USA 42412 kinderen van 0-18 jaar, EMV 14-15 10718 kinderen < 2 jaar 31694 kinderen 2 jaar of ouder CT scans bij 14969 kinderen (35,3 %) N. Kuppermann, Lancet 2009; 374: 1160-1170
Geen risico op CT/ opname, <2 jaar (100 %): Normale mentale status Normaal gedrag (volgens ouders) Geen schedelhematoom (behalve frontaal) Geen of zeer kort bewustzijnsverlies) Niet ernstig ongeval- mechanisme Geen palpabele schedelfracturen
Geen risico op CT/ opname, 2 jaar en ouder, (99,95 %): Normale mentale status Geen of zeer kort bewustzijnsverlies Geen braken of hoofdpijn Niet ernstig ongeval- mechanisme Geen tekenen schedel(basis)fractuur
Percentage CT-scans bij schedelhersen-letsel in 1995: 12,8 %, in 2003: 22,4 % Bij matig of ernstig letsel: CT Bij licht schedel hersenletsel: onnodige stralenbelasting voorkomen Prevalentie intracraniële afwijkingen:0-7 % Niet altijd klinische betekenis Opname even effectief, maar iets duurder A Norlund et al, BMJ 2006;333:469-472 DJ Brenner, EJ Hall. NEJM 2007; 357: 2277-2284
271 kinderen CT scan bij 79,2 % Afwijkend: 26.2% (72 kinderen)
Focale afwijkingen bij neurol. onderzoek Klinische aanwijzingen voor een schedel- (basis)fractuur Meer dan 2 keer braken Een GCS score van minder dan 15, 2 uur na het trauma Afwijkende mentale status (gedrag) Een retrograde amnesie langer dan een half uur Gevaarlijke toedracht (auto vs voetganger, val van bepaalde hoogte) Dunning J et al, Arch Dis Child 2006
Schedelhematoom Volle fontanel Braken Afwijkend gedrag Tekenen verhoogde intracraniële druk Epileptisch insult Schutzman SA et al, Pediatrics 2001
Alleen in Nederland Waarschijnlijk niet effectief Na normale CT scan niet zinvol Voor kinderen onder de 6 jaar: niet bekend De Louw et al, NTvG 1994
Klinische tekenen schedelbasisfractuur: brilhematoom, blauwe verkleuring mastoïd, hematotympanum Growing fracture: onder de 2 jaar, zelden, duraweefsel tussen de fractuurranden, weke zwelling op het hoofd Schedelfoto bij kindermishandeling?
Comateus op de EH Van de trap gevallen Enorme zwelling links temporaal Beweegt spontaan en na pijnprikkels rechts minder Spoed-CT
Enkele dagen opname kinder-ic (Zwolle) Daarna langdurige opname afd. kindergeneeskunde MST Gesprekken met ouders: Oppas heeft kind na lang huilen van de trap gegooid Achterstand in psychomotore ontwikkeling, gezichtsveldstoornis, gedragstoornis
Eventueel in het kader van screening bij verdenking kindermishandeling Verder geen indicatie meer
Afhankelijk van: Aard, ernst, locatie trauma Duur bewustzijnstoornis, amnesie Leeftijd Persoonlijkheidskenmerken vóór het ongeval Copingvaardigheden patiënt Reacties van de omgeving
Hoofdpijn 87 Onhandigheid 41 Duizeligheid 17 Moeheid 73 Woedeaanvallen 87 Evenwichtstoornis 22 Stemmingswiss. 110 Begripstoornis 38 Angst 50 Woordvindingst. 28 Nachtmerries 22 Aandachtstoornis 87 Agressief gedrag 63 Geheugenstoornis 67 Depressie 44 Onaangepast gedrag 41 Hawley CA,et al, JNNP 2004
Lange termijn gevolgen vooral bij ernstig hoofdletsel groep Meer bij de leeftijd 12-18 jaar, gemiddeld 13,2 jaar
Kans op epilepsie na een traumatisch hoofdletsel, tot 10 jaar erna Onderzoek onder 1,6 miljoen Denen Risico op epilepsie na matig hoofdletsel: 1,5x Bij schedelfractuur: 2x Bij ernstig hoofdtrauma: 7x J. Christensen, Lancet, 2009
Longitudinale studie, 115 kinderen, 3-12 jaar LTH 42, MTH 70, ETH 38 Follow-up 30 maanden: Relatie ernst trauma- somatische klachten/ cognitie Gedrag: geen relatie met ernst trauma Familie: afhankelijk van ernst trauma, neurologische stoornis, gedrag V.A.Anderson, JNNP 2005;76: 401-408
Longitudinale studie 132-154 kinderen Opname: 36, poliklinisch 96 Traumaleeftijd 0-5 jaar: 101 6-10 jaar: 53 Hyperactiviteit, aandacht, gedrag? Vragenlijstonderzoek (moeder, leerkracht), neuropsych.onderzoek, met controle groep Conclusie: Vooral afw. bij opgenomen kinderen en bij trauma< 5 jaar A.McKinlay et al, JNNP, 2002;73:281-288
Langdurige posttraumatische klachten bij LTH: 10-15 % Bellen in de eerste 3 maanden na trauma Preventie klachten na 6 maanden? Gerandomiseerd onderzoek Gebelde groep: minder angst klachten, beter dagelijks functioneren, vaker hervatting van werk en sport, minder cognitieve klachten K.R.Bell, JNNP 2008;79:1275-1281
UMCG, VU Amsterdam, Elisabeth Tilburg, MST Enschede Posttraumatische klachten na licht of matig hoofdtrauma na 2 weken beoordeling Hoog klachten niveau: psychologische interventie, activering Betere uitkomst/ werk/ schoolhervatting na 6 en 12 maanden?
18 trauma patiënten Leeftijd trauma 4-14 jaar, GCS gemiddeld 7 MRI direct na trauma: geen afwijkingen Follow-up MRI met DTI na 7-31 jaar (!), gemiddeld na 19 jaar Controlegroep: 14 Meer detectie witte stof afwijkingen, afwijkingen corpus callosum (axonale schade) L.Porto et al, EJPN 2011; 15: 493-501
50 % van alle schedelhersentraumata op de E.H. zijn kinderen, meer dan de helft is onder de 5 jaar Beperking CT scans door goede indicatie Bij LTH: Observatie is even effectief als CT Geen indicatie meer voor wekadvies boven de 6 jaar Post-traumatische leer en gedragstoornissen komen veel voor, ook bij LTH Preventie mogelijk door goede informatie, activering, geruststelling?